Н. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород Изд-во нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 2.75 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
с. 78. 32 * H.Legrand du Saulle. La folie du doute (avec delire du toucher) Paris 1875, p. 12. 33 3-587 Навязчивый счет (арифмомания) — навязчивое состояние, проявляющееся либо одним счетом, либо счетом со стремлением запом- нить число каких-либо попадающих на глаза больному предметов. На- пример, больной едет в автобусе и стремится успеть подсчитать число этажей в домах, встречающихся ему по пути. Счет может касаться са- мых различных предметов и явлений. Считают число пройденных ша- гов, встречающихся лиц, определенным образом одетых, проезжающие мимо автомобили, их марки, номера и т.д. Нередко в уме производят самые различные счетные операции. При навязчивых воспоминаниях помимо желания стре- мятся припомнить какие-либо бывшие ранее незначительные жизненные события. Частой разновидностью навязчивых воспоминаний является ономатомания — навязчивое припоминание имен собственных, дат, на- званий предметов, редких или странных слов и т.п. Термин введен J.Charcot и V.Magnan'oM (1885, 1892 гг.). К отвлеченным навязчивос- тям относят разложение слов на слоги, составление фраз из слов, каж- дое из которых должно состоять из определенного числа слогов или букв. Отвлеченные навязчивости необходимо дифференцировать с ритуа- лами (см. ниже). В тех случаях, когда отвлеченные навязчивости сопро- вождаются определенным значением, ограждающим больного от непри- ятностей — речь идет о ритуале. ОБРАЗНЫЕ НАВЯЗЧИВОСТИ очень разнообразны. По частоте первое место занимают навязчивые страхи (фобии). Фобия — страх, бо- язнь, опасение или тоскливое отвращение, возникающее по отношению к одушевленным или неодушевленным предметам, а также к ситуаци- ям, собственному физическому или психическому состоянию, явлениям природы. Описано бесчисленное число фобий, названия которых чаще всего образуются с помощью корней греческих слов, которые обозна- чают предмет страха и сочетаются со словом "страх", предшествуя ему. Вот почему терминологию, обозначающую фобии, по словам Devaux и Logre, называют "сад греческих корней в полном цвету".* Преоблада- ющее число приводимых в психиатрической литературе фобий встре- чается очень редко и представляет таким образом казуистику. Вместе с тем существует определенное число навязчивых страхов, с которыми психиатр сталкивается часто и даже постоянно. Агорафобия — страх открытых пространств (улиц, площадей, поля, покрытой льдом водной поверхности и т.д.). Таких больных час- I.Sutler. Phobic. Manuel alphabetique de psychiatria. Paris, 1969, p. 457. то приходится сопровождать близким или сослуживцам при их нахож- дении вне помещений. В противном случае они часто самостоятельно не могут из них выйти. Айхмофобия (оксифобия) — страх острых режущих или ру- бящих предметов. В одних случаях боятся этих предметов вообще; в дру- гих, более частых, больные считают, что могут применить их против ок- ужающих, чаще всего близких им людей, или же самих себя. Акрофобия (гипсофобия) — страх высоты, возникающий при нахождении больного на балконе, мосту, в самолете и т.д. Антропофобия (гомилофобия) — страх толпы — боязнь поте- рять сознание и быть задавленным массой людей. Бациллофобия — страх заражения микробами. Гаптефобия — страх прикосновения к больному окружаю- щих людей. Обычно сопровождается страхом заражения или загрязнения. Дисморфофобия — страх мнимого уродства, в частности, в связи с неправильным развитием частей тела (нос, подбородок, руки, фигура в целом и т.д.); нередко сопровождается предположениями или убежденностью, что окружающие могут заметить или замечают "суще- ствующие" физические отклонения. Канцерофобия — навязчивый страх заболевания злокаче- ственным новообразованием. Кардиофобия — навязчивый страх умереть от сердечного заболевания. Клаустрофобия — страх замкнутых помещений в связи с возможностью почувствовать здесь себя плохо или просто умереть. Лиссофобия (маниофобия) — страх психического заболева- ния. Мизофобия — страх загрязнения при прикосновении самого больного к окружающим одушевленным и неодушевленным предметам. Монофобия — страх оставаться одному. Нозофобия — страх заболевания тяжелой болезнью, обычно влекущей за собой смертельный исход. Ономатофобия — страх услышать или произнести самому определенные слова. Пантофобия — безотчетный страх всего окружающего. Боль- ной боится всего — любой ситуации, любого предмета. Петтофобия — страх упустить кишечные газы. Сидеродромофобия — страх быстрой езды на транспорте в связи с ожиданием его крушения. 34 35 Сифилофобия — страх заболеть сифилисом. Скоптофобия — страх показаться окружающим людям смешным. Танатофобия — страх смерти вообще. Тафеофобия — страх быть заживо погребенным. Туберкулофобия (фтизиофобия) — страх заразиться или за- болеть туберкулезом. Фагофобия (ситофобия) — страх проглотить пищу, из-за воз- можности ею подавиться. Фобофобия — страх возникновения навязчивого страха — "страх страха". Фонофобия — страх звуков и в том числе собственного голоса. Эритрофобия (эрейтофобия) — страх покраснеть в присут- ствии посторонних лиц. У одних больных наблюдаются одновременно самые различные фо- бии, у других только какая-нибудь одна (монофобия). Навязчивые сомнения — отсутствие уверенности в правильности и законченности выполненных (совершенных) действий. Впервые описа- ны J.F.Falret (fill), 1866. Больной, страдающий навязчивыми сомнения- ми, постоянно неуверен в том, что он сделал все так, как это необходи- мо. Если он совершил какое-либо действие, которое проверить нет воз- можности, например, опустил письмо в почтовый ящик, он долго будет думать о том, заклеил ли он конверт, правильно ли он надписал почто- вый адрес, не попала ли на конверт вода при опускании его в почто- вый ящик, не смыла ли вода при этом указанного им на конверте адре- са и т.д. Если же совершенное действие можно проверить, больной де- лает это неоднократно, вплоть до изнурения. При навязчивых сомнени- ях постоянны аффекты тревоги и опасения; в ряде случаев может возни- кать отчетливый страх. Близки к навязчивым сомнениям и навязчивым страхам навязчивые,) опасения невозможности совершить привычное, профессиональное, в| том числе автоматизированное действие: лектор боится забыть содер жание хорошо знакомого материала, чтец-декламатор — запнуться пр произнесении хорошо знакомого текста, больной во время еды боится что не сумеет проглотить пищу и т.д. В этих случаях иногда может дей ствительно произойти нарушение произвольного или автоматизирован ного действия. Навязчивые влечения — желание совершить бессмысленное, опао ное, непристойное действие, сопровождаемое тревогой или страхом. больной, находящейся на работе среди большого числа сослуживцев, внезапно возникает интенсивное желание закричать петухом; у мате- ри — ошпарить кипятком своего ребенка; у мужчины — цинично вы- ругаться и т.д. Несмотря на всю свою интенсивность, навязчивые вле- чения почти никогда не реализуются. Существуют только отдельные на- блюдения французских психиатров, показывающие возможность пере- хода навязчивых влечений в импульсивные действия, соответствующие бывшим ранее навязчивостям (Levy-Valensi, 1948). Так, у женщины, страдавшей тревожной депрессией, последняя сопровождалась посто- янным навязчивым влечением перерезать себе бритвой вены на руке. Существовавшее длительное время влечение соответствовало всем кри- териям, свойственным навязчивым явлениям вообще. В один из перио- дов усиления симптомов депрессии больная внезапно схватила бритву и перерезала себе вены на предплечье. Позже она сообщила врачу, что она не могла противостоять существовавшему у нее влечению и дей- ствовала как бы автоматически. Навязчивые воспоминания — возникновение в сознании больного неотвязных, нередко образных мыслей, относящихся к какому-либо бывшему в действительности, нередко преувеличенному больным не- прятному, порочащему или мучительному для него событию. Контрастные представления и хульные мысли имеют своим содер- жанием темы, несовместимые с мировоззрением и этическими установ- ками больного. Это обычно мысли, противоречащие убеждениям или вере (в том числе религиозной), ругательства преимущественно в адрес близких или чтимых больным людей, пожелания им всякого рода непри- ятностей и несчастий, скабрезные представления о них. Овладевающие представления — возникновение в сознании боль- ного неправдоподобной или просто невероятной мысли, связанной с со- бытием, происходившим в действительности. А.В.Снежневский* приво- дит следующий пример. У больного от туберкулезного менингита умер сын; его похоронили. Спу- стя некоторое время у отца ребенка возникла мысль, что его сына похорони- ли живым. Больной ярко представлял себе (см. ниже галлюцинаторные обсес- сии), как ребенок проснулся в гробу, кричал и в конце концов задохнулся. Эта мысль и соответствующие ей представления были настолько сильны и му- чительны, что больной неоднократно ходил на кладбище, прикладывал ухо к могиле и подолгу слушал, не донесутся ли из могилы крики. Этим дело не ог- раничилось. Отец обратился к администрации кладбища с просьбой вскрыть могилу и проверить, не изменилось ли в гробу положение тела. * Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 67. 37 36 Навязчивые действия — непреодолимое стремление совершать оп- ределенные движения или действия. Расстройство не является в психо- патологическом отношении однородным. Существуют навязчивые дви- жения близкие к отвлеченным навязчивостям, т.е. они не сопровожда- ются отчетливым аффективным компонентом, например, совершение не- нужных мимических движений (надувание щек, скашивание в сторону подбородка), навязчивое напевание мелодий, потирание рук, передер- гивание плечами и т.п. Усилием воли эти движения на короткое время перебарывают, но затем они возникают сызнова. Их форма обычно сте- реотипна. В других случаях навязчивые действия связаны с навязчивы- ми сомнениями: бесконечная проверка того, выключил ли больной газ, правильно ли закрыл дверь на замок и т.п. К навязчивым действиям от- носятся и ритуалы —простые или сложные движения или действия, выполняемые против воли и вопреки разуму для предотвращения во- ображаемого несчастья или с целью его преодоления. Ритуалы воз- никают при фобиях, навязчивых сомнениях, контрастных представ- лениях и других навязчивых состояниях. Невыполнение ритуально- го действия вызывает у больного тревожное состояние и усиление имеющейся навязчивости. При этом больной обычно не может чем- либо заниматься, думать о постороннем, будучи всецело поглощен мыслью о ритуале. Формы ритуалов очень разнообразны: поворот туловища вокруг вертикальной оси, проделываемый определенное число раз; при ходьбе по тротуару больной не наступает на стыки цементных плит; отправляясь в командировку, берет с собой опреде- ленные, хотя и совершенно ненужные вещи и т.д. Ритуалами являют- ся и различные защитные словесные выражения. В некоторых случа- ях ритуалы приобретают такую сложность, что становятся своего рода церемониями, из-за которых больной зачастую почти ничем за- няться не может. Иллюзии Иллюзии (illusiones; лат. illusio,— ошибка, заблуждение) — оши- бочное восприятие реально существующих в данный момент предметов или явлений.* Иллюзии подразделяют в зависимости от того, в каком органе чувств они возникают (зрительные и слуховые иллюзии) и (или) на основе пред- полагаемого механизма их развития. Так, K.Jaspers (1965), основываясь на психологическом критерии возникновения иллюзий, разделяет их на * Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. I, 1982, с. 407. аффективные, парейдолические и иллюзии, связанные с нарушением внимания. Во всех этих случаях наряду с иллюзиями существуют и дру- гие психопатологические расстройства. Аффективные иллюзии возникают, как правило, на фоне пониженного аффекта, сопровождаемого тревогой, а то и страхом. При зрительных аффективных иллюзиях неодушевленные предметы или жи- вые существа воспринимаются как совершенно иные, способные обыч- но так или иначе повредить больному. Столб воспринимается как поджи- дающий с недобрыми целями больного человек, какой-либо предмет в руках рядом находящегося лица — как орудие убийства, собака воспри- нимается в качестве страшного зверя и т.д. Возникновению зрительных аффективных иллюзий часто способствует нечеткость восприятия окру- жающего, обусловленная освещением, например, полумраком или про- тивоположными световыми эффектами — солнечные блики и т.п. При аффективных слуховых иллюзиях различные обыденные посторонние звуки (стуки, шум шагов, хлопанье дверьми) воспринимаются как при- готовления к чему-то страшному, например, к пытке, осуждению, рас- праве и т.д., слышат отрывки траурной музыки или похоронного пения. При словесных иллюзиях в разговорах или отдельных репликах ок- ружающих слышат обвинения, угрозы, насмешки, циничные замечания в свой адрес или в адрес своих близких, слышат, как близкие зовут на помощь, как они плачут или стонут. Вербальные аффективные иллюзии, существующие в форме фраз, составляющих в своей совокупности пусть краткое, но законченное по смыслу повествование, называют иллю- зорным галлюцинозом. Слуховые, но особенно зрительные ил- люзии, возникающие при ухудшении внимания, могут быть совсем ли- шены аффективного компонента. Такие иллюзии встречаются при асте- нии и психоорганическом синдроме. В частности, больные с астеничес- кими расстройствами нередко жалуются на то, что в незнакомых людях они в первый момент узнают знакомых лиц. В ряде случаев в возникнове- нии зрительных иллюзий принимают участие и ухудшение внимания, и аффективные расстройства — больные с алкогольным делирием. Парейдолические иллюзии (парейдолии) — зрительные иллюзии фантастического содержания. В рисунках обоев, пятен или бли- ков света на стенах, облаках и т.д. видят необычные, подчас экзоти- ческие растения, необыкновенные картины различного содержания, ар- хитектурные сооружения, несуществующих в природе животных. Па- Реидолии возникают на фоне снижения активности психического тону- а. например, в состояниях опьянения некоторыми наркотическими сред- 38 39 ствами (препараты опия, гашиш и т.д.), при состояниях помрачения сознания (делирий, онейроид), при измененном настроении, в частности, при экстазе. Иллюзии следует дифференцировать с бредовыми интерпретациями, галлюцинациями слуха и зрения. При бредовых интерпретациях боль- ной видит, что о нем говорят, но обычно не слышит произносимых слов. При иллюзиях слуха и зрения всегда существует ошибочно восприни- маемый слухом или зрением объект; при галлюцинациях объект отсут- ствует. Это положение нашло свое отражение в известном афоризме Ch.Lasegue*: "Иллюзии — злословие (сплетни, пересуды); галлюцина- ции — клевета" (порочащая ложь). Иллюзии, в первую очередь слуховые, обычно усиливаются в днев- ное время, когда существует много всяких звуков; к вечеру и в ночное время с появлением тишины они обычно исчезают. Слуховые (вербаль- ные) галлюцинации, как правило, усиливаются в своей интенсивности в вечернее и ночное время. Существуют, однако, случаи, где дифферен- циальный диагноз между слуховыми иллюзиями и галлюцинациями очень труден или невозможен. Увеличивающиеся в числе и усложняющиеся в содержании зритель- ные иллюзии начинают сочетаться со зрительными галлюцинациями и могут быть вытеснены ими. Вербальные иллюзии нередко сменяются ил- люзорным галлюцинозом, и в ряде случаев (при экзогенно-органичес- ких психозах) дальнейшее утяжеление клинической картины влечет по- явление истинного вербального галлюциноза. Галлюцинации Галлюцинации (мнимовосприятия, обманы чувств) — расстройство восприятия в виде образов и представлений, возникающих без реально- го раздражителя, реального объекта. В тех случаях, когда эти мнимо- восприятия приобретают предметность и не отличимы от объектов дей- ствительности, говорят об ИСТИННЫХ ГАЛЛЮЦИНАЦИЯХ. На- ряду с ними выделяют также псевдогаллюцинации (см. ниже). Термин "галлюцинации" без того, однако, чтобы дать ему точное определение, впервые использован в психиатрии Boissier de Sauvage'eM (1767). Первое четкое, наиболее простое и, возможно, лучшее клиничес- кое определение галлюцинаций дал J.Esguirol (1817), впервые выделив- ший это психопатологическое расстройство. "Человек, — писал он, — * Цитировано по Н.Еу, P.Bernard, Ch.Brisset. Manual de psychiatric. Paris, 1967, p. 112. 40 который полностью убежден в том, что испытывает в данный момент ощущение, в то время как никакой внешний объект не способен такого ощущения возбудить воздействием на его органы чувств, такой человек находится в состоянии галлюцинирования".* Позже В.Ball (1883) дал афористическое определение галлюцинациям, обозначив их как "вос- приятия без объекта". И хотя данное определение в последующем на основании различных научных фактов многократно опровергалось, им продолжают пользоваться и сегодня. J.Esguirol первым подчеркнул тот факт, повторяемый вслед за ним всеми исследователями вплоть до на- стоящего времени, что при галлюцинациях мнимовосприятия (слуховые, зрительные и т.д.) являются для больных объективной реальностью. Для подтверждения такого положения J.Esguirol привел следующее выска- зывание наблюдаемого им больного, страдающего галлюцинациями: "Я видел, я слышал так же четко, как вижу и слышу вас в данный мо- мент".** Непреложность галлюцинаций для больных настолько очевид- на, что даже в тех случаях, когда галлюцинаторные образы противоре- чат действительности, они охотнее признают ошибочным или просто ложным то, что для здоровых людей реально. Отношение больных к галлюцинациям как к объективной реальности очень часто не зависит и от степени их выраженности (яркости): неотчетливые галлюцинации воспринимаются ими как явление действительно существующее. При ин- тенсивно выраженных галлюцинациях, в частности, на высоте разви- тия психоза, мнимовосприятия не только объективная реальность. С их содержанием больной не может не считаться. Вместе с тем не так уж и редко больные узнают галлюцинации. Они для них объективная реаль- ность, но реальность несколько необычная. О таком качестве последней больные судят по особенностям содержания галлюцинаций, по появле- нию новых и необычных ощущений, сопутствующих мнимовосприятиям. Галлюцинации различаются по содержанию, образности (яркости), реакции больных на их появление, особенностям проекции, локализа- ции в пространстве, условиям возникновения. Галлюцинации возника- ют в любом органе чувств, в связи с чем их еще со времени исследова- ний данного расстройства N.I.Baillarger*** чаще всего подразделяют * Цитировано по G.Seglas. Semeiologie des affections mentales. Traite de Pathologie Mentale. Paris, 1903, p. 195. ** Цитировано по I.Seglas. Semeiologie des affections mentales. p. 196. *** Baillarger N.I. Extrait d'un mimoire intitule des hallucination, des causes qui les produisent et des maladies qu'elles caracterisent. De I'influence de 1'etat a la veille et au sommeil sur la production et la marche des hallucination. Meroire de 1'Academie de medicine. Paris, 1846, p. 476. 41 на слуховые или акустические, зрительные или оптические, обонятель- ные, вкусовые, тактильные (осязательные) и галлюцинации общего чув- ства. В одних случаях возникают галлюцинации, связанные лишь с одним органом чувств (анализатором), в других появляются галлюци- нации, захватывающие два и более органов чувств. Так, у больного могут существовать одновременно слуховые и зрительные галлюцина- ции; галлюцинации слуха, зрения, обоняния и общего чувства — слож- ные или комплексные галлюцинации. Слуховые галлюцинации. Вместе со слуховыми псевдогаллюци- нациями (см. ниже) являются самой частой формой галлюцинаторных расстройств. Слуховые галлюцинации в форме шума, свиста, шипе- ния, треска и т.п. называют акоазмами и относят к элементарным гал- люцинациям. В тех случаях, когда слышат междометия, обрывки слов, отдельные слова или разговорную речь, говорят о фонемах — словесных (вербальных) галлюцинациях. Последние очень часто оп- ределяются самими больными как "голоса". И акоазмы, и особенно фонемы могут иметь самую различную громкость. В частности, вер- бальные галлюцинации могут проявляться в форме шепота, выска- зываний, произносимых с громкостью, обычной для повседневного разговора, быть неестественно громкими — вплоть до оглушающих больного. Слуховые, в первую очередь вербальные галлюцинации, обычно локализуются в пределах "слуховой досягаемости": в сосед- ней комнате, на лестничной клетке, за окном, за стеной соседней квартиры, на чердаке, на крыше дома, в котором живут, или сосед- него дома и т.д. "Голоса" могут сохранять по отношению к больно- му неизменное расстояние, удаляться или, напротив, приближаться. В последнем случае больной способен слышать их так, как если бы они находились почти рядом с ним. Обычно в этих случаях между "голосами" и больным существует что-либо их разделяющее, напри- мер, дверь, стена и т.п. Много реже вербальные галлюцинации доно- сятся издали, с неопределенно-далекого расстояния. Вербальные галлю- цинации могут принадлежать одному, двум и большему числу людей. В последнем случае больные нередко говорят, что слышат "хор голосов". "Голоса" могут принадлежать мужчинам, женщинам, детям, знакомым и незнакомым больному лицам. Содержание словесных галлюцинаций са- мое разнообразное: угрозы, обвинения, приказы (императивные галлю- цинации); насмешки, поддразнивание или передразнивание (дразнящие галлюцинации); увещевание, ободрение, поддержка, защита, успокоение, поучение (телеологические галлюцинации);* обсуждение поступков и * Блейлер Э. Руководство по психиатрии Пер. с нем. Берлин, 1920 с. 48. высказываний больного с соответствующим определением того, что больной говорит и делает в данный момент: "вот он выругался, про- шептал про себя, хочет одеться, подошел к двери" и т.д. (комментиру- ющие галлюцинации); сообщения о различных событиях настоящей и прошлой жизни больного (повествовательные галлюцинации); галлю- цинации могут иметь сменяющееся, в частности, противоположное по смыслу содержание — то обвинять, то защищать больного (антагони- ческие галлюцинации). У одного больного могут наблюдаться как галлюцинации одного, так и самого различного содержания. В тех случаях, когда в содержании галлюцинаций последовательно разви- вается определенная тема, например, связанная с судопроизводством (следствие, сам суд, осуждение и обсуждение наказания) — говорят о сценоподобных слуховых галлюцинациях. Обычно слуховые гал- люцинации воспринимаются больным обоими ушами; изредка — од- ним ухом (унилатеральные вербальные галлюцинации). Галлюцина- ции слуха нередко колеблются в своей интенсивности в зависимости от внешних акустических феноменов. Например, они ослабевают при шуме в отделении, неизбежном в дневное время. Их усиление, а в ряде случаев и появление происходит обычно в тишине, предпочтительно в вечерние и ночные часы. Вербальные галлюцинации возникают преимущественно на фоне непомраченного сознания. Их появление сочетается обычно с различными аффективными расстройствами — не- доумением, раздражением, тревогой, страхом, паникой, гневом, по- вышенным настроением, экстазом. Многие больные, особенно впер- вые заболевшие, при возникновении у них слуховых, в первую оче- редь вербальных галлюцинаций, пытаются выяснить место, откуда исходит слышимое ими. С этой целью они обследуют помещение, в котором находятся, поднимаются на чердак, на крышу, выходят на улицу и т.п. В тех случаях, когда появление вербальных галлюцина- ций не сопровождается отчетливым аффективным компонентом и больные говорят о них, как о чем-то привычном, речь идет о много- летнем существовании психической болезни. Зрительные галлюцинации разделяют на элементарные — лишен- ные четкой формы: дым, пламя, искры,пятна, полосы — фотопсии и сложные. В последнем случае возникают видения, имеющие фор- му конкретных предметов, сцен или картин. Они могут появляться и в общем виде, и отличаться обилием деталей. Зрительные галлюцинации могут быть бесцветными, напоминая черно-белые фотографии, и окра- шенными в самые различные цвета — в один или во многие. Эти цвета 43 42 могут быть обычными, в частности, присущими в жизни данному пред- мету, но нередко они меняют свой тон, становясь то более блеклыми, то неестественно яркими. В зависимости от субъективной оценки больным размеров галлюцинаций зрения,выделяют нормоптические гал- люцинации — галлюцинаторный образ соответствует в своих размерах предмету в его обыденном представлении; микроптические (лили- путские), т.е. галлюцинации уменьшенных размеров; макроптичес- к и е (гигантские), т.е. галлюцинации увеличенных размеров. Зритель^ ные галлюцинации могут быть неподвижными и неменяющимися (ста- бильные галлюцинации) или, напротив, изменчивыми по содержанию и подвижными. Одной из форм подвижных галлюцинаций, преимуществен- но в виде быстро перемещающихся мелких животных и насекомых, яв- ляются т.н. "снующие" галлюцинации. Зрительные галлюцинации мо- гут находиться от больного на одном и том же расстоянии, могут уда- ляться или приближаться к нему. В ряде случаев множественные зри- тельные образы, обычно люди, надвигаются на больного, приближаясь к нему — теснящие галлюцинации. Зрительные галлюцинации в форме подвижных, последовательно сменяющихся картин, изобража- ющих то или иное событие, называют сценоподобными или кинематографическим и. В тех случаях, когда зрительные галлю- цинации изображают пейзажи, говорят о панорамических галлюцинациях. В ряде случаев больные видят не целый зрительный образ, а только его часть (лицо, ухо, глаз, руки и т.п.), но воспринима- ют эти фрагменты как части, принадлежащие реально существующему лицу. Не во всех случаях зрительные галлюцинации проецируются в привычно воспринимаемое пространство — впереди или чуть сбоку от зрительной оси. Зрительные образы могут возникнуть вне поля зрения (сбоку, сзади) — экстракампииные галлюцинации. Приге- мианопсиизрительные галлюцинации (гемианоптические) воз- никают в отсутствующей у больного части поля зрения. Зрительные гал- люцинации в виде собственного образа (двойника) называют а у т о - или дейтроск опи чески м и. При эндоскопических гал- люцинациях больные видят находящиеся внутри организма инородные тела или происходящие в организме физиологические процессы. J.Seglas (1914) описал зрительные вербальные галлюцинации — видение слов, "написанных" на стенах, в пространстве, на облаках. Разновидностью зрительных вербальных галлюцинаций являются буквенные гал- люцинации: больной видит в пространстве буквы, обладающие особым значением. При полиопических зрительных галлюцинациях воз- никают множественные, стереотипного содержания видения. 44 Зрительные галлюцинации обычно возникают на фоне помраченно- го сознания. В виде исключения, например, при зрительных галлюци- нациях Ch.Bonnet сознание у больных остается ясным (см. Синдромы пси- хических болезней). Кроме зрительных галлюцинаций выделяют еще и галлюцинои- ды. К ним относят начальные или остаточные проявления зрительных галлюцинаций в виде фрагментарных образов с экстрапроекцией. От- ношение больных к галлюциноидам нейтральное и созерцательное. По мнению Е.А.Попова (1941)*, галлюциноиды представляют собой фено- мен промежуточный между простым представлением или образом вос- поминания и зрительной галлюцинацией. Когда последняя возникает или исчезает быстро, выявить галлюциноиды трудно или просто невоз- можно. Их обнаруживают при медленном развитии или редукции гал- люцинаторных расстройств. М.И.Рыбальский (1983)** выделяет так- же и слуховые галлюциноиды — неясные, неотчетливые, лишенные оп- ределенного содержания и половой принадлежности слуховые обманы, слышимые извне, но без определенной локализации. Приведенные М.И.Рыбальским клинические описания зрительных и слуховых галлю- циноидов в части случаев совпадают с фотопсиями и акоазмами. Тактильные (осязательные) галлюцинации возникают в форме не- приятных, а чаще мучительных ощущений наличия одушевленных (на- секомые, черви и т.д.) или неодушевленных (стекло, металлическая пыль, песок) объектов на поверхности кожи, внутри нее или под кожей. Тактильные галлюцинации следует дифференцировать с сенестопатия- ми. При тактильных галлюцинациях всегда существует предметность патологического ощущения — больные способны достаточно точно описать ряд физических признаков того, что вызывает ощущение: это жучки, такой-то величины, с ножками и усиками, такой-то длины и тол- щины и т.д. Вариантом (разновидностью) тактильных галлюцинаций являются термические и гигрические галлюцинации. При первых испытывают ощущения холода, тепла или жара на поверхности кожи, прикосновения к ней холодных или горячих предметов. При вто- рых возникает ощущение появления влаги на поверхности тела. В ряде случаев к тактильным галлюцинациям относят гаптические гал- люцинации — внезапное ощущение хватания, давления на поверхности тела или прикосновения к нему. ' Попов Е.А. Материалы к клинике и патогенезу галлюцинаций. Харьков, 1941. ** Рыбальский М.И. Иллюзии и галлюцинации. Баку, 1983, с. 74—76. 45 Висцеральные (энтероцептивные, телесные, интероцептивные) гал- люцинации проявляются ощущениями наличия во внутренних органах и полостях тела инородных предметов или живых существ — то непод- вижных, то передвигающихся по организму. В ряде случаев такое пе- редвижение происходит в определенной последовательности. Например, висцеральные галлюцинации возникли первоначально в подчревье, далее они переместились в область груди, затем шеи и т.д. Обонятельные галлюцинации — мнимовосприятия запахов несуще- ствующих веществ. Чаще такие запахи носят неприятный или вызыва- ющий отвращение характер: запах гнили, мочи, горелого; реже — при- ятного, например, запах цветов. Вкусовые галлюцинации — появление в ротовой полости непри- вычных вкусовых ощущений, обычно неприятных (горького, соленого, жгучего) без приема пищи или жидкостей. Часто обонятельные и вкусо- вые галлюцинации сосуществуют. Некоторые виды галлюцинаций выделяют в зависимости от усло- вий их возникновения. Психогенные галлюцинации возникают под влиянием острой пси- хической травмы. Обычно это слуховые или зрительные галлюцина- ции. Их содержание отражает психотравмирующую ситуацию. Фон настроения определяется напряженной тревогой, страхом, реже по- давленностью. Разновидностями психогенных галлюцинаций являют- ся: а) галлюцинации воображения (обычно зрительные или слу- ховые), возникающие при наличии длительно существующего эмоцио- нального напряжения^ своем содержании они отражают имеющиеся в действительности тягостные переживания. Примером могут служить зрительные или слуховые галлюцинации у лиц с истерическими чер- тами характера, возникающие спустя несколько лет после тяжело пе- режитой и продолжающей оставаться актуальной психической трав- мы, например, смерти супруга; б) галлюцинации индуцирован- ные (коллективные) — преимущественно зрительные и значительно реже слуховые галлюцинации, возникающие под влиянием острой сильной эмоциональной охваченности группы лиц (несколько чело- век— толпа народа); в) галлюцинации отрицательные (не- гативные), возникающие под влиянием гипноза. Нарушение зритель- ного восприятия проявляется при них в том, что больной не видит от- дельных предметов, находящихся в поле его зрения, и вместе с тем правильно воспринимает другие здесь же находящиеся предметы. Тер- мин "отрицательные галлюцинации" должен быть принят лишь ус- 46 ловно: при нем отсутствует мнимовосприятие. Как считает В.П.Оси- пов: "Отрицательная галлюцинация есть внушенное невосприятие".* О наличии галлюцинаций судят не только по тому, что больной сам о них рассказывает, но также по его внешнему виду и поведению. При слуховых галлюцинациях, особенно возникающих остро, больной к чему-то прислушивается, его мимика и пантомима изменчивы и выра- зительны. При некоторых психозах, например, алкогольных, на словес- ное обращение врача к больному он может жестом или короткой фра- зой попросить не мешать ему слушать. О наличии слуховых галлюци- наций может говорить факт сообщения больным окружающим лицам каких-либо необычных фактов, например, о начале войны. Очень час- то при слуховых галлюцинациях больные стремятся выяснить источник (место), из которого доносятся "голоса". При галлюцинациях угрожа- ющего содержания больные могут спасаться бегством, совершая импуль- сивные поступки — выпрыгнуть из окна, спрыгнуть с поезда и т.п. или, напротив, перейти к обороне, например, забаррикадироваться в том помещении, в котором они в данный момент находятся (ситуация осад- ного положения), оказывая упорное, подчас сопряженное с агрессией сопротивление, направленное против мнимых врагов или самих себя. Некоторые больные, обычно с длительно существующими слуховыми галлюцинациями, затыкают ватой уши, прячутся под одеяло. Однако очень многие больные с длительно существующими слуховыми галлю- цинациями ведут себя, особенно на людях, совершенно правильно. В ряде случаев некоторые из таких больных способны годами выполнять профессиональные обязанности, требующие значительного, а то и про- сто большого умственного и душевного напряжения, приобретать но- вые специальные знания. Обычно речь идет о больных зрелого возрас- та, страдающих шизофренией. При зрительных галлюцинациях, обычно сопровождаемых помра- чением сознания, поведение больного всегда дезорганизуется в той или иной степени. Чаще больной становится неусидчивым, внезапно обора- чивается, начинает пятиться, от чего-то отмахивается, что-то стряхива- ет с себя. Значительно реже появляется двигательная неподвижность или же двигательные реакции ограничиваются лишь изменчивой мимикой: страх, изумление, любопытство, сосредоточенность, восхищение, отча- яние и т.д., возникающие то обособленно, то сменяющие одно другое. Особенно резко меняется поведение больных с интенсивными так- тильными галлюцинациями. В острых случаях они ощупывают себя, что- * Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин, 1923, с. 231. 47 то сбрасывают или стряхивают с тела или одежды, пытаются раздавить, снимают одежду. При длительно существующих тактильных галлюци- нациях больные постоянно ощупывают участок тела, где, по их мнению, находится инородный предмет или живое существо. В других случаях они скребут, давят, трут это место — вплоть до явных экскориаций, сма- зывают "пораженные" участки различными лекарственными средства- ми или изготовленными ими самими снадобьями. В ряде случаев боль- ные начинают дезинфицировать окружающие их предметы: моют и гла- дят нательное и постельное белье, дезинфицируют различными спосо- бами пол и стены комнаты, в которой живут и т.п. Нередко они пред- принимают ремонт своего жилого помещения. Очень часто больные, страдающие длительно существующими тактильными галлюцинациями, обращаются к врачам-дерматологам, но не за тем, чтобы те облегчили их страдания, а чтобы те сумели определить, какое существо (какие предметы) вызывают у них мучительные ощущения. При обращении к врачам больные нередко приносят с собой различные мелкие предметы, соскобы со своей кожи, в которых, по их мнению, находится источник страдания. Деятельность по борьбе и выявлению того, что мучает, в ряде случаев приобретает у больных прямо-таки исступленный характер. • При обонятельных галлюцинациях больные зажимают или затыка- ют чем-либо нос. Некоторые постоянно держат перед носом какой-либо пахучий предмет, например, мыло, чтобы "отбить" неприятный запах. При вкусовых галлюцинациях часты отказы от пищи. ПСЕВДОГАЛЛЮЦИНАЦИИ — расстройства восприятия в виде ощущений и образов, непроизвольно возникающих без реального объек- та, — но отличаются от истинных галлюцинаций отсутствием у больно- го чувства объективной реальности этих ощущений и образов. Впервые псевдогаллюцинации под названием "психические галлюцинации" были выделены N.I.Baillarge (1846) из обширной группы истинных или, как он называл их сам — "полных галлюцинаций". Психические галлюци- нации в последующем были изучены В.Х.Кандинским (1885, 1890, 1952)*, использовавшим для их определения предложенный I.Hagen'oM (1868) термин "псевдогаллюцинации". Всесторонность, с какой В.Х.Кандинский подошел к исследованию и описанию дан- ного расстройства, полнота приведенных им клинических фактов, в ча- стности, дифференцировка псевдогаллюцинаций от других психопато- логических феноменов, явились причиной того, что вскоре псевдогал- люцинации в его понимании получили безоговорочное признание пси- хиатров различных стран мира. Сам же термин "псевдогаллюцинации" с конца XIX в. получил эпонимическое название "псевдогаллюцинации Кандинского". Не будет преувеличением сказать, что и определение псевдогаллюцинаций, данное самим В.Х.Кандинским, является до на- стоящего времени наиболее всеобъемлющим. Вот что писал он сам по этому поводу: "Псевдогаллюцинации в тесном смысле слова или про- сто псевдогаллюцинации... являются весьма живые и чувственные до крайности определенные образы (т.е. конкретные чувственные пред- ставления), которые, однако, резко отличаются для самого восприни- мающего сознания от истинно-галлюцинаторных образов тем, что не имеют присущего последним характера объективной действительности, но, напротив, прямо сознаются как нечто аномальное, новое, нечто весь- ма отличное от обыкновенных образов воспоминания и фантазии".* Таким образом, псевдогаллюцинации четко разграничиваются больны- ми не только от истинных галлюцинаций, но и от реально существую- щих предметов и явлений. Больные, страдающие псевдогаллюцинация- ми, всегда отличают их от истинных галлюцинаций, но, однако, счита- ют псевдогаллюцинации существующими в действительности образами восприятия и относятся к их появлению без критического отношения. Обычно появление псевдогаллюцинаций сопровождается ощущением их сделанности с помощью воздействия извне: "Голоса передают, застав- ляют вспоминать прошлое, вызывают образы представлений, делают сновидения" и т.д. Если истинные галлюцинации всегда проецируются вовне, то псевдогаллюцинации возникают по преимуществу в сфере представлений. Не случайно для характеристики псевдогаллюцина- ций страдающие ими больные постоянно используют такие выраже- ния, как "мысленные разговоры, передача мыслей на расстояние, звучание мыслей, мысленные видения" и т.д. Разделение псевдогаллюцинаций так же, как и истинных галлюци- наций, производится по органам чувств. Самыми частыми являются слу- ховые и в меньшей степени — зрительные псевдогаллюцинации. Слуховые псевдогаллюцинации почти всегда являются словесны- ми (вербальными). Они могут быть беззвучными, тихими, громкими, при- надлежать конкретным людям или незнакомым лицам, проявляться от- дельными словами, фразами или же представлять собой повествования, в которых одно событие связывается с другим по смыслу. Их содержа- * Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. СПб. Изд. Е.К.Кандинской, 1890. Он же. О псевдогаллюцинациях. Москва, Медгиз, 1952, с.174. 48 * Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. СПб. Изд. Е.К.Кандинской, 1890. с. 164. Он же. О псевдогаллюцинациях. Москва, Медгиз, 1952, с. 44. 4-587 ние во многом, если не полностью соответствует тому, что встречается и при истинных слуховых вербальных галлюцинациях. Зрительные псевдогаллюцинации могут быть бесцветными, одно- цветными, многоцветными, необычных цветов. Они могут быть лише- ны четкой формы или же, напротив, обладают ею. Зрительные псевдо- галлюцинации могут представлять единичное видение, например, лишь  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |