Н. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород Изд-во нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 2.75 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
57 ров, таких как эпоха, социальная среда, уровень культурного развития и т.д. "В бредовых идеях прежде всего выступает душевная связь боль- ного с окружающим" (E.Kraepelin, 1912). По этим причинам могут ис- чезнуть совсем или сделаться крайне редкими бредовые идеи одного со- держания и, напротив, появиться бредовые идеи с новым или видоизме- ненным против прежнего содержанием. Так, распространенные в про- шлом веке религиозно-магические представления о способах нанесения вреда — идеи колдовства, порчи, одержимости и т.д., к настоящему вре- мени встречаются очень редко, в связи с чем их обозначают как архаи- ческие формы бреда. Частый в XIX веке депрессивный бред "совес- ти " — самообвинения и особенно греховности, почти вытеснен к середи- не XX века бредом обнищания и бредом болезни. Совсем не случайно W.Mayer-Gross (1932) считал, что при определении бреда помимо трех критериев, сформулированных K.Iaspers'oM, всегда необходимо учиты- вать среду воспитания и возраст пациента. Вместе с тем психиатры и по сегодняшний день постоянно используют в своей повседневной деятель- ности обозначения форм бреда, выделяемых по его содержанию. Пожа- луй, главное здесь — практическая целесообразность. Содержание бре- да помогает предварительной быстрой ориентировке врача в оценке ме- дицинских особенностей и возможных социальных последствий того или иного бредового состояния. Так, диагностика бреда супружеской невер- ности, бреда преследования, бреда отравления, ипохондрического бре- да, особенно сопровождаемых симптомом преследуемого-преследовате- ля, сразу же заставляет врача подумать о возможности агрессивных дей- ствий со стороны больного; диагностика бреда самообвинения, само- унижения, обвинения, отрицания и громадности — о возможности совер- шения больным суицидальной попытки и т.д. Содержание бредовых идей помогает в ряде случаев предварительному определению структуры и особенностей развития бреда. Содержание бредовых идей в ряде случа- ев тесно связано с возрастом, в котором началась болезнь. Если у боль- ного существует бред чужих родителей или дисморфофобический бред (бред физического недостатка, дисморфомания), с достаточной уверен- ностью можно сказать, что речь идет о раннем начале болезни. Появле- ние бреда ущерба, распространяющегося на лиц ближайшего окружения (бред малого размаха; бред "лестничной площадки") характерно для развития бреда в позднем возрасте. С начала текущего столетия, наряду с подразделением бреда по его содержанию, возникает тенденция выделения отдельных форм бреда, основанная на предполагаемых психологических механизмах его раз- вития. Немецкие психиатры вслед за K.Iaspers'oм выделяют две основ- ные формы бреда — бред первичный и бред вторичный. Основу первич- ного бреда, по K.Iaspers'y составляют: 1) бредовое восприятие — переосмысление значения воспринимае- мого; оно преобретает новый смысл и представляется непонятным, за- гадочным, внушающим чувство тревоги и страха; его всегда сопровож- дает сознание особого значения воспринимаемого; 2) бредовое представление — внезапное появление необычной мыс- ли, своего рода наитие, озарение, придающее жизненным воспоминани- ям новое значение, которое влечет за собой переосознание смысла пре- жней жизни; 3) бредовое осознание — интуитивное убеждение в постижении смыс- ла и истинности фактов, которым нет обоснования. К первичному бреду относят также (K.Iaspers, 1923; H.Gruhle, 1929) бредовое настроение — жуткое, беспредметное предчувствие надвигающейся катастрофы, со- провождаемое тревогой, тоской или страхом и ощущением своей изме- ненности. Так как здесь содержание "ощутимо лишь в рудиментарной форме" (K.Iaspers, 1923), то некоторые авторы (K.Schneuder, 1962) отно- сят бредовое настроение не к собственно первичному бреду, а к его "подготовительному полю". Вторичный бред, отвечая критериям бреда, выделенным K.Iaspers'oM, отличается от первичного "понятностью" сво- его возникновения — "производностью" от других психопатологических феноменов—галлюцинаций, аффекта, психического автоматизма и т.д. Отечественные психиатры, так же как и немецкие, выделяют две ос- новные формы бреда — бред первичный и бред вторичный. Основу пер- вого составляет нарушение абстрактного познания — "расстраивается отражение каузальных, причинных связей"*; основу второго — наруше- ние чувственного познания, возникающего в результате "галлюцинаций, расстройства аффекта, помрачения сознания".** Основываясь на психологических механизмах бредообразования, французские психиатры выделяют четыре основные формы бреда: 1) бред, возникающий при наличии галлюцинаций, — галлюцина- торный бред; 2) бред, развивающийся внезапно и спонтанно, сразу же принимаю- щий форму непоколебимой убежденности в действительности того или иного события, — бред интуиции; 3) бред, основу которого составляют ложные интерпретации дей- ствительных событий, — интерпретативный бред; * Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 44. ** Там же, с. 45. 58 59 4) бред, развивающийся на основе фабулирования (конфабуляций, согласно терминологии отечественных и немецких психиатров), — бред воображения. Кроме галлюцинаторного бреда, в качестве его разновидностей, французские психиатры выделяют бредовые состояния, возникающие одновременно с развитием других психопатологических расстройств — помрачением сознания, измененным аффектом и т.д., а также бред, в ге- незе которого ведущее значение имеет психогенный фактор. Если отвлечься от теоретических предпосылок, являющихся осно- вой выделения отдельных форм бреда, и, частично, от используемой представителями каждой национальной школы терминологии, то нетруд- но заметить, что очень часто немецкие, отечественные и французские психиатры выделяют очень сходные картины бредовых состояний. Это означает, что методологические принципы, исторические традиции на деле часто уступают место реальным фактам. Особенно это относится к немецким и отечественным психиатрам, в меньшей степени — к пред- ставителям французской психиатрии. Приведенные ниже формы бреда, выделяемые по особенностям психопатологической структуры и меха- низму развития, включают не только традиционно описываемые в оте- чественной психиатрии за последние десятилетия, но и некоторые фор- мы, выделенные французскими психиатрами. ПЕРВИЧНЫЙ БРЕД (примордиальный бред (делирий) — W.Griesinger, 1868; бред интерпретации — P.Serieux и J.Capgras, 1909; первичный (истинный) бред — K.Iaspers, 1913; H.Gruhle, 1929). Ос- нову первичного бреда составляют ложные интерпретации (толкова- ния). Своей отправной точкой они имеют или реальные факты внеш- него мира (экзогенные интерпретации), или внутренние ощущения и переживания (эндогенные интерпретации). При первичном бреде все- гда существует способность к неправильным умозаключениям (кри- вая логика). Ложные интерпретации и "кривая логика" в извращен- ной форме соотносят явления внешнего мира и субъективные пережи- вания с "я" больного. При первичном бреде самым неожиданным образом истолковыва- ется (интерпретируется) поведение окружающих людей, их жесты, выс- казывания, интонации голоса, или, напротив, их молчание. То же про- исходит и по отношению окружающих больного неодушевленных пред- метов: их цвета, формы, расположения и т.д., прочитанного, увиденно- го или услышанного в телевизионной передаче или по радио — всего того, с чем больному приходится сталкиваться в повседневной жизни. Нередко ложно интерпретируется лишь одна какая-нибудь группа фак- тов. Так, существуют больные, которые в первую очередь обращают внимание на все написанное или напечатанное. Стремление проникнуть в скрытый смысл текстов отражается на действиях больных. Со сверля- щим остервенением они начинают терзать подозрительные тексты — расчленяют фразы, отдельные слова, переставляют в словах слоги, конструируют анаграммы (перестановка букв в слове для образова- ния новых слов; прочтение слова с конца), добиваются игры слов — и все это с целью выявить их особый, скрытый смысл. Подобная "бредо- вая работа" может распространиться на любой предмет, любое явление; в каждом из них больные способны видеть что-либо, не только что-то, имеющее к ним отношение, двойной смысл, но прежде всего нечто кле- ветническое и порочащее их репутацию. Со временем больные начина- ют требовать от окружающих разделять с ними их патологические убеж- дения. С этой целью они приводят "колющие глаза" доказательства, не принять которые, по их мнению, преступление, на которое способен лишь тот, кто настроен против больного и сам невольно или с умыслом явля- ется соучастником враждебных замыслов. Постепенно увеличивающий- ся клубок интерпретаций создается обычно на основе одной или не- скольких бредовых идей (преследование, супружеская неверность, от- равление и т.д.). Преследуемый видит угрозы своей жизни или своему благополучию в жестах и поведении окружающих; ревнивец подверга- ет анализу оттенки мимики брачного партнера, замечает и оценивает особенности употребляемой им косметики, туалета, форму прически и т.п. Очень часто интерпретации захватывают не только события насто- ящего времени, но и принимают ретроспективный характер, вовлекая в бред как отдельные эпизоды прошлого, так и всю предшествующую жизнь больного. Ни при одной форме бреда не происходит такой интен- сивной, порою исступленной "бредовой работы", как при первичном бреде. Бредовые интерпретации могут реализоваться в форме бредово- го восприятия, бредового представления, бредового осознания (см. выше). Во многих случаях, особенно если первичный бред является параноидным по своему содержанию (см. ниже), больной длительное время и очень искусно способен скрывать его и не обмолвиться о своих патологических переживаниях ни единым словом. Диссимуляция бреда, т.е. утаивание симптома болезни с целью ввести окружающих в заблуж- дение относительно своего психического здоровья, может длиться здесь годы. Это форма защиты. Ведь подозрительность преследуемого застав- ляет его думать, что причина несчастий находится не в нем самом, а в 60 61 мыслях, намерениях и поступках других. Отсюда его настороженность и выжидательная позиция человека, который вынужден защищаться и которому большая часть событий представляется результатом и знаком враждебности окружающих. Скрывая свои переживания, бредовый боль- ной почти никогда не в силах полностью скрыть своего опосредован- ного бредом поведения. Это, в частности, проявляется в его связях с внешним миром, в межличностных отношениях, в поступках (см. ниже). Интерпретации и "кривая логика" — основной механизм бре- дообразования при первичном бреде. Основной, но не единственный. Во многих случаях, особенно в тех, в которых бред носит характер притязания — эротический, религиозный бред, бред величия, изоб- ретательства, реформаторства и т.д., а также в случаях, где первич- ный, интерпретативный бред возникает в структуре приступов, в меньшей степени при хроническом развитии бреда, можно с постоян- ством наблюдать сочетание "кривой логики" — рационального ком- понента с компонентом образным, в частности, с выдумкой и "ло- жью", к которым прибегает больной для обоснования своих бредо- вых построений, т.е. отмечаются черты, постоянно присутствующие при бреде "воображения" (см. ниже). "Надо сказать, что больные с паранойяльным бредом (т.е. с бредом, основу которого составляет первичный бред) — отличаются склонностью к фантазированию, мечтательности, незрелостью мышления".* Эти-то черты и придают развивающемуся первичному бреду столь нередкую при нем об- разность. Во многих случаях первичный бред представляет собой хроничес- кое расстройство. В этом случае его развитие происходит исподволь, малозаметно, носит "ползучий" характер. Дополнительные вредности, например, психическая травма, могут создать впечатление, что такой бред появляется достаточно остро и развивается в сжатые сроки. Как правило, речь идет об экзацербации подспудно существовавшего рас- стройства. Раз начавшись, хронический первичный бред способен затем сохраняться на протяжении всей жизни больного. Условно в развитии такого первичного бреда выделяют следующие периоды: 1) инкубации; 2) кристаллизации (систематизации); 3) стереотипизации; 4) терминальный период (J.P.Falret, 1864). В период инкубации возникают догадки, предположения, самые раз- нообразные сопоставления; патологически истолковываются происхо- дящие в данный момент события, человеческие взаимоотношения, соб- ственные ощущения и чувства. Возникают самые различные, разрознен- * Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 45. ньге, зачастую непонятные и неясные, порою противоречивые умозак- лючения. У многих больных постоянно существует недоверие и насто- роженность ко всему, что окружает. Фон настроения определяется здесь напряженностью, тягостными предчувствиями, глухой тревогой, угне- тенностью. Состояние подобных больных французские психиатры срав- нивают с тем состоянием, которое существует у лиц, находящихся под следствием. Существует категория больных, ищущая в этот период сво- его избавления от мнимых бед или даже спасения жизни в миграции — "пассивные преследуемые — преследователи". Правда, скоро обнару- живается, что и на новрм месте они попадают в "сети наблюдения и вражды". Окружающее по-прежнему остается для них полным замаски- рованными врагами и шпионами. В период инкубации бреда у больно- го еще нет постоянной непоколебимой уверенности в правильности сво- их болезненных предположений. В отдельные моменты он подвергает их преходящим сомнениям. Может возникать чувство, что в чем-то им допущена ошибка. Но это лишь вначале. Позже сомнения отметаются. В периоде инкубации время от времени появляется мучительное пред- чувствие грозящей катастрофы. Окружающее кажется исполненным новым и непонятным смыслом. Все таит угрозу. Это бредовое настрое- ние. Возникая в форме эпизодов, бредовое настроение может явиться важным симптомом перехода начального периода, инкубации, в следую- щий период развития первичного бреда — в период его кристаллизации. В начальный период кристаллизации бреда нередко испытывают остро возникающее чувство "озарения", "прозрения", "откровения". Исчезает гнетущее состояние неясности и неопределенности: "Все ста- новится понятным". Начинается объединение в одно целое прежних разрозненных фактов, становящихся отныне непреложной истиной. Создающаяся бредовая система расширяется за счет интерпретации самых различных фактов настоящего и прошлого. Создается разра- ботанная и в целом, и в деталях бредовая концепция. Одновременно явно меняется и поведение больных. Оно теперь во многом может оп- ределяться особенностями бреда. Если раньше избегали открытых столкновений с мнимыми недоброжелателями, предпочитая выжидать, то теперь переходят к действиям против них — симптом "активного преследуемого — преследователя". Все может ограничиться лишь сутяжничеством или просто психопатическим поведением. Изредка, особенно в случаях употребления больными алкоголя, в частности, в состояниях опьянения, пытаются физически уничтожить своих против- ников. Бредовое поведение больных с первичным бредом, особенно 62 63 параноидного содержания, определяется некоторыми французскими психиатрами следующей формулой: "Он избегает, он защищается, он нападает". Чаще бредовое поведение в форме нападения встречается при бреде ревности, преследования и ипохондрическом бреде. В период стереотипизации содержание бреда как бы отливается в одну форму, его усложнение или не происходит, или же отдельные видо- изменения касаются второстепенных деталей. Значительно ослабевает аффективная насыщенность бреда. Однако периодически могут возни- кать обострения, во время которых усиливается бредовая продукция и возникают отчетливые аффективные расстройства. В терминальном периоде, наступающем спустя многие годы и даже десятилетия после начала болезни, происходит постепенный распад бре- довой системы. Последняя становится фрагментарной. Однако полного исчезновения бреда обычно не происходит. Первичный бред может возникать и остро, в случаях развития болез- ни в форме приступов. Здесь бредовая система образуется в сжатые сро- ки, но не достигает той детальной разработки, как это наблюдается при хроническом развитии первичного бреда. Постоянны отчетливые аффек- тивные расстройства, в ряде случаев могут появиться элементы образно- го бреда. Измененный аффект может оставаться после того, как бред подвергся полной редукции. Первичный бред имеет самое различное содержание. В части случа- ев он на всем протяжении болезни остается монотематическим, услож- няется лишь фабула первоначального содержания. Обычно же проис- ходит не только усложнение фабулы первоначально возникшего бре- да определенного содержания, например, преследования, ревности, ущерба и т.д., но и возникают бредовые идеи нового содержания. Так, бредовые идеи ревности усложняются идеями отравления, ущерба, бредом "чужих детей" и т.п. Возникает политематический бред. Ус- ложнение содержания происходит в первую очередь за счет появле- ния или усиления бредовых идей параноидного характера (т.е бреда, в котором доминирует неблагоприятное воздействие на больного из- вне), объединяемых таким словом, как преследование. Если же бред преследования, как в "чистом" виде, так и в своих разновидностях (отравление, материальный или моральный ущерб, слежка и т.д.), су- ществовал с самого начала, то чаще всего он усложняется за счет бреда величия. Немецкие и отечественные психиатры отождествляют первичный бред с систематизированным интерпретативным бредом. Французские психиатры также считают интерпретативный бред основной формой первичного бреда. Вместе с тем в рамках последнего они выделяют в качестве особого варианта атипичную форму первичного бреда — бред притязания. Термин "бред притязания" предложен P.Serieux et I.Cap- gras (1909)*. Бред притязания — бред, содержащий идеи, обусловли- вающие активную борьбу больного за восстановление якобы попран- ной справедливости, за осуществление необыкновенных стремлений и желаний, например, признание отвергаемых открытий и изобретений, или изменение существующих общественных институтов (полити- ческих, религиозных, экономических и т.д.)**. P.Serieux и J.Capgras отметили два основных признака, свойственных бреду притязания: 1) наличие таких идей, которые полностью овладевают сознанием больного, неотвязны и подчиняют себе его поступки, — т.н. "превалиру- ющие идеи"***, 2) постоянное существование измененного аффекта, обычно в форме гипомании. Оба эти расстройства являются важными составными час- тями т.н. страстного состояния или состояний страсти — etatspassionells. Последние представляют собой такую же основу для возникновения бреда притязания, какую интерпретация для развития первичного интерпрета- тивного бреда. Можно сказать, что для французских психиатров выяв- ление etats passionells имеет даже большее значение, чем использование термина "бред". Именно "состояние страсти" определяет в первую оче- редь, по их мнению, и содержание "доминирующих" бредовых идей и особенности поведения таких больных — упорную борьбу за достижение поставленной себе цели. Правомерность выделения бреда притязания в отдельную форму из группы первичного интерпретативного бреда обусловливается не толь- ко механизмами его возникновения и особенностями поведения больных. В противоположность первичному интерпретативному бреду, при кото- ром с течением времени появляются новые, до того времени не свой- ственные больному черты характера, при бреде притязания личность больного за время болезни качественно существенно не меняется. На- * P.Serieux et I.Capgras. Le delire d'interpretation. Paris, 1909, p.246. ** Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. I, 1982, с. 161. *** В данном контексте термин "превалирующие идеи" соотносится не с термином "сверхценные идеи" в понимании этого расстройства большин- ством отечественных психиатров, а с терминами "сверхценные бредовые идеи" (K.Birnbaum, 1915, 1928) или "сверхценный бред" (А.Б.Смулевич, 1966). "Пре- валирующие идеи" при бреде притязания занимают как бы промежуточное место между сверхценными идеями и бредом, более тяготея к последнему.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |