Н. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород Изд-во нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 2.75 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
16 Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. Ill, M., 1984, 17 сильным аффектом тоски или страха, называют раптусом.В тех слу- чаях, когда такое возбуждение сопровождается нанесением или попыт- кой нанесения самоповреждения или попыткой совершить самоубий- ство, говорят о меланхолическом раптусе. Скорбное бесчувствие (anaesthesia psychica dolorosa) — тоскливое настроение, сочетающееся с ощущением душевной опусто- шенности в связи с временной утратой эмоционального резонанса. Дисфория — гипотимия в сочетании с раздражительностью, не- приязнью или злобой. При субдепрессиях легко возникают обидчивость, придирчивость, вздорность, ворчливость, недовольство. В ряде случа- ев, особенно у лиц с шизоидным радикалом в характере, возникает иро- ния и (или) язвительность. Перечисленные расстройства то относитель- но парциальны, то касаются всего, с чем бы или с кем бы больной ни соприкасался. Легкие формы дисфории легко просматриваются. Их при- нимают за присущие индивидууму характерологические черты. В вы- раженных случаях дисфория определяется тоской и злобой. Тоска мо- жет сочетаться с тревогой, отчаянием, безысходностью, страхом; зло- ба, обычно напряженная, может перемежаться эпизодами ярости. Дисфории, особенно выраженные, сопровождаются двигательными расстройствами, степень которых колеблется от непоседливости или легкой заторможенности до психомоторного возбуждения или субсту- пора. Возбуждение при дисфории обычно лишено гиперэкспрессив- ности ("скупое") и проявляется в форме однообразных движений. При выраженных дисфориях могут возникать раптусы. Чаще возбужде- ние "молчаливое". В некоторых случаях его сопровождают выкри- ки или произносятся отдельные короткие фразы. Дисфория может усложняться различными психопатологическими расстройствами: бредом различного содержания (преследование, ущерб, ипохондрия), растерянностью, измененным сознанием (сумерки). Дисфории, возни- кающие у лиц с последствиями органических поражений головного мозга (например, перенесших черепно-мозговую травму), постоянно сопровождаются гиперестезией, вплоть до гиперпатии*, нередко — сенестопатиями. При дисфориях, особенно возникающих при эпилеп- сии, возможны различные импульсивные явления — как в форме поступ- ков, так и влечений (бродяжничество, алкогольные и сексуальные экс- цессы и т.д.). Дисфории — аутохтонное расстройство. Однако в ряде случаев их начало может совпадать с психогенней. Обращает на себя внимание * Гиперпатия — ощущение, восприятие внешних радражителей, сопро- вождаемое неприятным, иногда мучительным чувственным тоном. 18 несоответствие глубины психических расстройств поводу, за кото- рым они последовали. Начало дисфории обычно внезапное. Продол- жительность колеблется от часов до недели и более. В последнем слу- чае возникают соматические расстройства, свойственные гипотимии вообще — похудание, вегетативные нарушения и т.д. Непродолжитель- ные дисфории кончаются критически, затянувшиеся — в ряде случа- ев литически. Если дисфория сопровождалась симптомами манифес- тного психоза — растерянностью, измененным сознанием, в части случаев — импульсивными явлениями, — наблюдается та или иная степень амнезии бывших продуктивных расстройств. ГИПЕРТИМИЯ (маниакальный аффект, мания) — повышенное на- строение, сопровождаемое усилением двигательной и психической ак- тивности. Больные веселы, довольны собой, чувствуют себя счастли- выми. Их оптимизм охватывает настоящее, прошедшее, будущее. Су- ществуют лишь приятные переживания. Они распространяются на все, в первую очередь — на физическое состояние, интеллектуальные спо- собности. Представления о своих возможностях преувеличены. Такая переоценка может смениться бредом величия. Говорят много, легко ов- ладевают инициативой в разговоре. Речь быстрая и громкая. Постоян- но отмечается гипермнезия. Несмотря на остроумие, находчивость в ответах, способность оперировать метафорами и афоризмами, преобла- дают поверхностные суждения. Всегда существует отвлекаемость вни- мания, зависящая и от внутренних причин, и — чаще — от внешних впечатлений. Изменяется грамматический строй устной речи. Все в боль- шей степени используют короткие и несложные предложения. В выра- женных состояниях гипертимии может появиться "телеграфная" речь (см. расстройства речи), или "маниакальный стиль телеграмм" — P.Berner, R.Nashe,1973. Благодаря живой мимике, быстрым и нередко порывистым движе- ниям, больные обычно выглядят моложе своих лет. Витальные влече- ния повышены. Спят мало, но крепко. Периодически может наблю- даться бессонница. Нередки вегетативные расстройства. В тех слу- чаях, когда гипертимия выражена слабо, говорят о гипомании. В этом состоянии больные напоминают веселых, предприимчивых, компанейских, деловитых, хотя и несколько разбросанных в своей Деятельности людей. Мор и я — веселое возбуждение с дурашливостью, детскостью, паясничаньем, склонностью к плоским и грубым шуткам; всегда со- провождается симптомами интеллектуального снижения, нередко вы- раженными. 19 Рауш-мания — маниакальное или гипоманиакальное состояние, сочетающееся с обнубиляцией сознания. Больные похожи на лиц, нахо- дящихся в состоянии опьянения. Экстаз — гипертимия с преобладанием восторга, вплоть до исступ- ленного восхищения, чувства прозрения, способности постичь смысл не только всего происходящего, но и того, что вообще является недоступ- ным пониманию людей. Часто сочетается с растерянностью, кататоническими симптомами, сумеречным помрачением сознания, оней- роидом, сверхбодрствующим сознанием.* Экстаз очень част при возник- новении псевдогаллюцинаторных воспоминаний (см. Синдромы психичес- ких болезней). Эйфория — повышенно-беспечное настроение с пассивностью, отсутствием или слабостью речевого возбуждения. Сопровождается не- достаточностью критики и интеллектуальным снижением. Аффект патологический — кратковременное психическое расстройство, возникающее в ответ на внезапную, интенсивную психи- ческую травму. Проявляется сумеречным помрачением сознания, содер- жанием которого является травмирующее переживание. Сопровождается неистовым двигательным возбуждением, бесцельным или агрессивным. В последнем случае действия носят "характер сложных произвольных актов, но производимых с жестокостью автомата или машины".** Па- тологический аффект сопровождается вегетативными симптомами — побледнением или, напротив, покраснением кожных покровов, в пер- вую очередь лица, учащенным дыханием и т.д. Заключительная фаза проявляется резким истощением психических и физических сил, которое влечет за собой сон или прострацию. Последняя определяется речевой и двигательной заторможенностью — вплоть до ступора, выраженным снижением или отсутствием реакций на внешние раздражители. В слу- чае совершения противоправного деяния к нему относятся с безразли- чием. Воспоминания о происшедшем или отсутствуют (амнезия), или носят отрывочный характер. Г1атологический аффект является одной из редких форм исключительных состояний. Аффект физиологический — состояние выраженного аф- фекта гнева, не сопровождаемого помрачением сознания. Может наблю- даться лишь сужение круга представлений, концентрирующихся на событиях, связанных с возникающим аффектом; эпизод не завершается * Сознание сверхбодрствующее — сочетание облегченного ассоциатив- ного процесса, образности и живости мыслей и представлений со сниже- нием — обычно выраженным, но преходящим — интеллектуальных воз- можностей. ** Корсаков С.С. Курс психиатрии. М, 1901, с. 736. 20 сном, резким психофизическим истощением и амнезией. В состоянии фи- зиологического аффекта часто совершаются противоправные деяния — так наз. affectdelict. Аффект застойный (аффективное оцепенение) — состояние резкого эмоционального напряжения на фоне тревоги или страха, не получающее разрядки в действиях. Аффект вязкий — сильный и длительный аффект (раздраже- ния, неприязни, злобы или — реже — расположения, довольства, радо- сти), не поддающийся отвлечению при новых впечатлениях. Харак- терен, в первую очередь, для больных эпилепсией. ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ СЛАБОСТЬ (эмоционально-гиперестети- ческая слабость) — состояние легко колеблющегося настроения, от по- ниженно-слезливого до несколько повышенного с умиленностью и (или) сентиментальностью. Сопровождается утомляемостью, раздражительно- стью, капризностью, гиперестезией к акустическим, зрительным и т.п. феноменам. Выраженная степень эмоциональной слабости, сопровожда- емая насильственным смехом или плачем, называется аффективным не- держанием (аффективной инконтиненцией). ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ОБЕДНЕНИЕ — снижение аффективного резонанса на события окружающего и собственное состояние. В на- чальной стадии может сопровождаться повышенной ранимостью (пси- хэстетическая пропорция — E.Kretschmer, 1922). Полное равнодушие и безразличие называют аффективной (эмоциональной) тупостью. АПАТИЯ (анормия, атимормия) — выраженное или полное безраз- личие (паралич эмоций) к себе, окружающим людям и событиям с от- сутствием желаний, побуждений, бездеятельностью. Первоначально воз- никает к тем явлениям, которые непосредственно не затрагивают инте- ресы личности — такова, например, апатия у старых людей. Апатия может быть преходящим (апатический ступор и др.) или необратимым (болезнь Пика и др.) расстройством. ПАРАТИМИЯ (аффект неадекватный) — несоответствие эмоцио- нальных реакций содержанию переживания или ситуации. Например, шут- ливое, сопровождаемое смешком замечание в ответ на сообщение о несча- стном случае: "Здорово, так-таки и умер старый хрыч?" (больной об отце). Расстройства самосознания Самосознание — осознание человеком себя как личности с прису- щим ей мировоззрением, целями, интересами и мотивами поведения.* ' Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. III. 1984, с. 67. 21 Самосознание всегда сопровождается целостной оценкой самого себя. Наибольшее значение имеют такие расстройства самосознания, как де- персонализация* и дереализация. ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ — расстройство самосознания, проявля- ющееся ощущением измененности некоторых или всех психических и физических процессов — чувств, мыслей, представлений, воспоминаний, отношения к окружающему, речи, движений и т.д. В наиболее легких случаях деперсонализации возникает ощущение своей измененности из-за ослабления или утраты образного компонен- та в сферах восприятия и представлений. Появляется ощущение своей обособленности, трудности или просто невозможности вчувствоваться в окружающее. Больным кажется, что они живут только умом, как "хо- лодные наблюдатели" — "люди, обстановка, события становятся отвле- ченными понятиями, представляют собой лишь мысль", "воспринима- ются разумом". Уменьшается или теряется способность сопереживания, т.е. меняется восприятие эмоциональных реакций других людей; возни- кает "отсутствие интимности" (G.Berze,1926). Нравственные категории добра, зла, справедливости и т.д. ощущаются лишь как абстрактные понятия. Воспоминания, мысли воспринимаются изолированными фено- менами, утратившими в той или иной степени связь с другими явления- ми. Испытывают ощущение неполноты, недостаточности, незавершен- ности не только в сфере чувств, но и ума. Появляется ощущение своего эмоционального и интеллектуального оскудения. Кажется, что выска- зывания и поступки совершаются неосознанно, как бы автоматически. В ряде случаев одновременно появляется ощущение, что различные фи- зиологические отправления — дыхание, сон, аппетит и т.д. тоже как-то изменяются. Перечисленные симптомы обычно сочетаются с субдепрес- сивным настроением, повышенной тревожностью за свое состояние, ве- гетативными нарушениями, в связи с чем подобную деперсонализацию часто называют невротической. У таких больных сохраняется не толь- ко сознание болезни, но часто и критическое отношение к своему со- стоянию. Более тяжелые формы деперсонализации проявляются или отчуж- дением представления о своем "я", или отчуждением высших эмоций. В первом случае собственное духовное "я" теряет свое единство и цельность — расстройство самосознания цельности (K.Iaspers, 1965). Собственное "я" ощущают как бы состоящим из отдельных частей. Мно- гие больные говорят о раздвоении своего "я". Может возникать ощу- *Симптом описан Морозовым Г.В. 22 щение, что собственное "я" исчезло. В таких состояниях убеждены в том, что лишены собственных мыслей, взглядов, мировосприятия, говорят о себе, как о безликих людях, "я" которых как бы растворилось в окру- жающих. Часто возникает ощущение мучительной зависимости от других людей с одновременным ощущением непонимания их выска- зываний и поступков. Исчезает представление о своем прошлом, а то, что еще остается, воспринимается отдельными фрагментами, не имеющими связи с настоящим. K.Haug (1939) называет подобную де- персонализацию аутопсихическо и. Сознание болезни обычно со- хранено, но критическая оценка своего состояния в целом значитель- но нарушена. Отчуждение высших эмоций первоначально проявляется тягостно переживаемым чувством ослабления эмоционального реагирования на события окружающей жизни, природу, людей, увиденное и услышанное, самого себя. Ослабленные, "притупленные" чувства переживаются боль- ными как тягостное расстройство. С усилением деперсонализации "при- тупленные чувства" сменяются ощущением полной утраты чувств с од- новременно возникающим ощущением мучительности такого состояния. Это "скорбное бесчувствие" — anaesthesia psychica dolorosa. Харак- теризуя свое душевное состояние, больные с психической анестези- ей, как и вообще все больные с деперсонализацией, используют час- то различные определения или сравнения: "Я окаменела, преврати- лась в дерево, в бесчувственное существо" и т.д. В наиболее тяже- лых случаях anaesthesia psychica dolorosa усложняется расстройством, которое можно обозначить как "симптом потери мысленного зрения" — невозможность не только чувствовать, но и мысленно представлять себе то, о чем думают. Обычно это расстройство распространяется на близ- ких, дом, обстановку, в которой приходилось находиться ранее, а в ряде случаев на все прежние представления, сопровождаясь ощущением му- чительности. Выраженной психической анестезии может сопутствовать и другое расстройство— симптом соматопсихической депер- сонализации (K.Haug, 1939), или анестезия витально-со- матических ощущений. Перестают ощущать чувство боли, ды- хания, сердцебиения, актов мочеиспускания и дефекации, веса тела и т.д. Отчуждению высших эмоций всегда сопутствует выраженный деп- рессивный аффект, сочетающийся обычно с тревогой и ажитацией. При выраженной психической анестезии в ряде случаев сознание болезни ис- чезает. Деперсонализация требует дифференциального диагноза с психи- ческим автоматизмом. При деперсонализации больной переживает 23 свою измененность как чисто субъективное состояние. Ощущение влияния, воздействия извне отсутствует. ДЕРЕАЛИЗАЦИЯ — расстройство самосознания, сопровождаемое чувством измененности одушевленных и неодушевленных предметов, обстановки, явлений природы. При дереализации окружающее воспри- нимается измененным, странным, неотчетливым, чуждым, призрачным, тусклым, застывшим, безжизненным. Оно воспринимается как бы "сквозь туман, молоко, пленку, малопрозрачное стекло" и т.д., часто утрачивает объемность и перспективу — "как на фотографии". В дру- гих случаях сравнивают окружающее с декорацией. Видоизменяются акустические феномены: голоса и звуки отдаляются, становятся неот- четливыми, глухими. Изменяются краски окружающих предметов, их цвет становится тусклым, серым и т.п. — "свет померк, листва поблек- ла, солнце стало светить менее ярко". В ряде случаев при дереализа- ции, напротив, окружающее воспринимается необычно четким, ярким, красочным: "Мир расцвел, предметы сделались более объемными, крас- ки буйными, слышимое — звучным". При дереализации часто наруша- ется чувство времени. В ряде случаев оно одно может исчерпывать все расстройство. Время замедляется, останавливается, исчезает — "его больше нет". В других случаях испытывают ощущение, что время дви- жется необычно быстро. Дереализация может возникать в особых формах. К ним относятся deja vu (уже виденное), d ej a eprouve (уже испытанное), d ej a v е с и (уже пережитое), deja entendu (уже слышанное), deja г е s s e n t i (уже прочувствованное) и аналогичные феномены, при ко- торых вместо слова "уже" (deja), стоит слово "никогда" (jamais): j a m a i s v u и т.д. Наиболее часто встречается расстройство deja vu — впечатление, представление, чувство, что все видимое (или какая-то его часть) уже виделись больным в прошлом. Группа расстройств, от- носимых к deja vu, может возникать изолированно, но нередко входя- щие сюда симптомы появляются не только вместе с дереализацией, но и подобно последней способны возникать в структуре сложных синдро- мов (онейроид, парафренный синдром, синдром Котара, состояния по- мрачения сознания типа особых (М.О.Гуревич, 1946) или сноподобных состояний — dreamy state). Некоторые психиатры относят группу рас- стройств типа deja vu к парамнезиям (см. ниже). Дереализация требует дифференциального диагноза с рядом психо- патологических симптомов. От галлюцинаций ее отличает отсутствие мнимовосприятия; от иллюзий — правильное определение окружающе- 24 го; от психического автоматизма — принадлежность расстройства к своему "я" и отсутствие чувства сделанности. Симптомы deja, jamais и другие входящие в эту группу расстройства в тех случаях, когда они представляют собой нарушение близкое или идентичное дереализации, следует дифференцировать с воспоминаниями. От последнего их отли- чает то, что при воспоминаниях у индивидуума не возникает представ- ления (впечатления), что он живет (как при deja vu и др.) фрагментами прошлой жизни. Невротическая и аутопсихическая деперсонализация и часто сопут- ствующая им Дереализация чаще всего возникают в пубертатном и юно- шеском возрасте; значительно реже — в молодом и среднем возрасте. Деперсонализация высших эмоций наблюдается в самые различные воз- растные периоды, но в наиболее выраженной форме — начиная со вто- рой половины жизни и в позднем возрасте. В эти же периоды возникает обычно и депрессивная Дереализация. При расспросе больных с деперсонализационно-дереализационными расстройствами, особенно в случаях с невротической и аутопсихичес- кой деперсонализацией (которые часто сочетаются с дереализацией, а не выступают изолированно), следует учитывать ряд обстоятельств. Как правило, у таких больных существуют отчетливые черты психического инфантилизма. Поэтому их психика очень напоминает психику подрос- тков. У таких больных встречается категоричность суждений, повышен- ная ранимость, реакция оппозиции и т.д. В случаях, когда деперсона- лизационно-дереализационные расстройства возникают у больных ши- зофренией, при ее вялом течении (на всем протяжении болезни или на начальном ее этапе) почти всегда можно выявить симптомы психэсте- тической пропорции.* Весьма характерным бывает внешний облик та- ких больных. Они серьезны, корректны, немногословны, с чувством соб- ственного достоинства или отчетливо выраженного своего превосход- ства над окружающими, холодные и отчужденные. Многие из них об- • ладают достаточно хорошими, а порой даже высокими интеллектуаль- ными способностями. Существует и другое обстоятельство, затрудняю- щее расспрос этой группы больных и вообще очень многих больных с деперсонализационно-дереализационными расстройствами. От них по- стоянно можно слышать жалобы, что они испытывают трудности сло- * .Кречмера психэстатическая пропорция — сочетание психической ги- перестезии (повышенная чувствительность и ранимость) с психической ги- пестезией (эмоциональная бедность); аллопсихический эмоциональный ре- зонанс угасает раньше, чем аутопсихический.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |