Н. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород Изд-во нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 2.75 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| часть объекта; они способны возникать в форме множественных обра- зов и целых сцен, сменяющих одна другую в определенной последова- тельности. Содержание зрительных псевдогаллюцинаций бывает самым разнообразным. Чаще зрительные псевдогаллюцинации возникают при непомраченном сознании. Если же они сочетаются с помрачением со- знания, то это обычно, если не как правило, онейроид. В зависимости от интра- или экстрапроекции, а также от существо- вания феномена сделанности, слуховые и зрительные псевдогаллюци- нации можно разделить на три группы: 1) псевдогаллюцинации, локализующиеся внутри головы (интрап- роекция) и сопровождаемые чувством сделанности (насильственности); 2) псевдогаллюцинации, локализующиеся внутри головы, но не со- провождаемые чувством сделанности; 3) псевдогаллюцинации, локализующиеся в пространстве, т.е. об- ладающие экстрапроекцией и сопровождаемые чувством сделанности. Первая и третья группы являются наиболее частыми. Особой разновидностью зрительных и слуховых псевдогаллюцина- ция являются гипнагогические галлюцинации. Они возникают при засыпании, в состоянии промежуточном между сном и бодрствова- нием. Гипнагогические галлюцинации могут быть единичными и про- стыми по содержанию, но нередко (особенно зрительные) принимают сценоподобный характер с последовательной сменой различных кар- тин — как если бы больному показывали киноленту. Как правило, боль- ные не отождествляют возникающие у них видения и голоса с реальны- ми явлениями. Это и дает право относить их (еще со времени исследо- вания В.Х.Кандинского) к псевдогаллюцинаторным расстройствам. Псевдогаллюцинации осязательные (тактильные), висцеральные, обонятельные и вкусовые сопровождаются чувством, что их вызыва- ют насильственным путем — их "делают". Разновидностью тактильных псевдогаллюцинаций являются сенестетические псевдогаллюци- нации. Они проявляются в форме трудно описываемых тягостных ощуще- ний в различных областях тела, возникающих, по мнению больного, в результате физического воздействия извне. 50 Псевдогаллюцинации кинестетические (моторные, проприоцептив- ные) сопровождаются чувством насильственно производимых действий или насильственной речи — мысленной и произносимой вслух — речед- вигательные галлюцинации, а правильнее — речедвигательные псевдо- галлюцинации. При них в наиболее легких случаях больной принуж- ден помимо воли производить языком артикуляционные движения; при выраженных речедвигательных псевдогаллюцинациях возникает насиль- ственное говорение вслух. Для наглядной иллюстрации различных видов псевдогаллюцина- ций, в частности, отличия некоторых из них от истинных галлюцина- ций ниже приводится выдержка из истории болезни больного, наблю- давшегося В.Х.Кандинским. "Д.Перевалов, 37 лет... стал жертвой "упражнений токистов". "Токисты" суть не что иное, как корпус тайных агентов, уподобляемый нашему пресло- вутому 3-му отделению собственной е.и.в. канцелярии для выведывания на- мерений и мыслей лиц, опасных правительству, и для тайного наказания этих лиц... Перевалов постоянно находится под влиянием тридцати токистов, сто- ящих на разных ступенях служебной иерархии и разделяющихся на несколь- ко поочередно работающих смен. Подвергши еще в 1876 г. голову Перевалова действию гальванического тока, они привели Перевалова в "токистическую связь" (нечто вроде магнетического rapporta) с собой, и в такой же связи они состоят и между собой во время работы над ним. В силу такой связи все мысли и чувства Перевалова передаются из его головы в головы токистов; эти же последние, действуя по определенной системе, могут по своему произ- волу вызывать в голове Перевалова те или другие мысли, чувства, чувствен- ные представления, а также разного рода ощущения в сфере осязания и общего чувства. Кроме того, эти невидимые преследователи, будучи скры- ты поблизости от Перевалова, досаждают последнему, между прочим и "прямым говорением", причем произносимые ими (более или менее гром- ко) слова и фразы прямо, т.е. обыкновенным путем, через воздух, перено- сятся к Перевалову и воспринимаются им через посредство внешнего орга- на слуха. В частности, способы действия токистов на Перевалова весьма разнообразны: сам больной различает восемь таких способов: а) "прямое говоренье" ругательных фраз, насмешливых замечаний, не- цензурностей и пр. (галлюцинации слуха); б) "искусственное вызывание разного рода ощущений" в его коже, как- то: ощущение зуда, царапанья, щекотания, жжения, уколов и пр. (галлюци- нации осязания). Больной полагает, что как при этом, так и при всех последу- ющих способах токист, состоящий в данную минуту в таинственной связи с ним, должен в самом себе вызвать посредством тех или других приемов изве- стное ощущение (respective — представление, чувствование и т.д.) с тем, чтобы передать последние ему, Перевалову; для этого токист царапает себя булав- кой, жжет себе руки и лицо горящей спичкой или огнем папиросы и т.п.; 4* 51 в) "искусственное вызывание" у него токистами разного рода чувствова-' ний равно как и общих ощущений, как-то: чувства недомогания, неохоты работать, сладострастия, злобы, "беспричинных испугов" и пр.; г) "искусственное вызывание" у него неприятных вкусовых и обонятель- ных ощущений. Например, взяв в свой рот вещество противного вкуса, дей- ствующий в данную минуту токист заставляет Перевалова испытывать ощу- щение этого вкуса; нюхая из склянки, наполненной загнившей мочой или поднося к своему носу захваченный на палец кал, токисты заставляют Пере- валова страдать от зловония и пр. (галлюцинации вкуса и обоняния); д) токисты, как говорит Перевалов, фабрикуют для него мысли, т.е. они искусственно (приемами, понятными из вышесказанного) вводят в его голо- ву различного рода представления, по преимуществу навязчивого, мучитель- ного свойства (насильственное мышление); е) токисты заставляют самого Перевалова "мысленно говорить", даже в то время, когда он употребляет все усилия, чтобы удержаться от такого "внут- реннего говорения"; при этом токисты усиленно иннервируют свой язык, произнося мысленно определенного содержания фразу (всего чаще тенденци- озную) и "переводят" эту двигательную иннервацию на Перевалова; тогда последний не только сознает, что ему искусственно "навязана" мысль в резко определенной словесной форме, но и должен пускать в ход сознательные уси- лия, чтобы подавить в себе насильственную двигательную иннервацию орга- на речи и не сказать вслух того, что его "заставляют выговорить токисты"; ж) далее токисты, как выражается больной, насильственно приводят у него в действие воображение, причем заставляют его видеть не внешним орга- ном зрения, а "умственно", различного рода образы, почти всегда весьма' живые и ярко окрашенные. Эти образы одинаково видны как при закрытых, так и при открытых глазах. Сам больной отлично знает, что это ни что иное, как яркие продукты непроизвольной деятельности его воображения; но так как эти образы (их-то я и называю собственно псевдогаллюцинациями зре- ния) большей частью отвратительны и мучительны для Перевалова, так как они появляются и держатся перед его душевными очами не только независи- мо от его воли, но даже наперекор ей, так что при всех своих усилиях он не в состоянии от них отделаться, то больной убежден, что это явление искусст- венное. Он объясняет себе дело так: для пущего его мучения токисты нарочно раздражают искусственными средствами свое воображение и вызывают в себе определенные, весьма яркие зрительные образы с тем, чтобы перевести их на него. Наконец, кроме "прямого говорения", токисты устраивают Пере- валову "говорение посредством тока"; при этом больной должен внутренне (а не ушами, как при "прямом говорении") слышать то, что хотят его заста- вить слышать токисты, хотя бы в данную минуту о соответственных вещах ему совсем нежелательно было думать; весьма часто при этом Перевалов слы- шит внутренне повторение слов, раньше действительно слышанных им от врачей, или слов, когда-то давно произнесенных в его присутствии кем-либо . из лиц, его окружавших (это внутреннее слышание есть собственно псевдо- 52 галлюцинирование слухом)... Врачи, больничная прислуга, окружающие боль- ные не причисляются Переваловым к преследователям; но власть врачей недо- статочна для того, чтобы помешать токистическим упражнениям. Последние в настоящее время-ведутся постоянно, не прерываясь даже и по ночам: Но- чью, если Перевалов спит неполным сном, то токисты продолжают действо- вать всеми выше перечисленными приемами, употребляемыми ими днем, между прочим, даже "прямым говорением", ибо в стоянии неполного сна Перева- лов, по его объяснениям, может слышать ушами все раздающиеся около него звуки, а потому слышит и фразы, прямо произнесенные токистами. Если же Перевалов заснет очень крепко, то токисты действуют всеми прежними спо- собами, за исключением "прямого говорения", в особенности же любят ему "делать сладострастные сны", "устраивать поллюции" и т.п. Различные при- емы токистического оперирования идут вперемежку один с другим".* В приведенном отрывке из истории болезни даны примеры всех су- ществующих псевдогаллюцинаций, а также описаны многие расстрой- ства, входящие в структуру синдрома психического автоматизма (см. Синдромы психических болезней). Следует подчеркнуть впечатляющую наглядность клинического описания В.Х.Кандинского. Оно как бы само врезается в сознание и память врача. Функциональные и рефлекторные галлюцинации Обе эти формы нарушения чувственного познания отличаются той особенностью, что для их возникновения необходимы реальные раздра- жители. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ — вербальные и зна- чительно реже зрительные галлюцинации — обманы восприятия, возни- кающие на фоне реального индифферентного, стереотипного и монотон- ного раздражителя (капающая вода, тиканье часов, стук колес вагона, шум ветра и т.п.), сосуществующие с ним не сливаясь и исчезающие од- новременно с прекращением его действия. При функциональных галлю- цинациях раздражитель действует на тот анализатор, в области кото- рого возникает галлюцинация. Наряду с функциональными галлюцина- циями изредка встречаются функциональные псевдогаллюцинации, опи- санные впервые В.И.Рудневым.** В этом случае, например, больной, страдающий паранойяльным бредом, слушая голос лектора, помимо воли начинает вести "мысленные" разговоры со своими преследовате- лями и не может их прекратить до тех пор, пока лектор не замолчит. * Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. Медгиз, М., 1952, с. 45—47. ** Руднев В.И. О галлюцинациях и псевдогаллюцинациях. Неврологичес- кий вестник. Т. XVIII, 1911, с. 356. 53 РЕФЛЕКТОРНЫЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ (K.Kahlbaum)* — возник- новение мнимовосприятия в одном анализаторе при наличии раздраже- ния в другом анализаторе: больной начинает слышать "голос" при виде определенного лица или в определенной ситуации: "Я разговаривал с больным в то время, когда мимо нас пронесли помои. Вдруг он закри- чал: "Я вам это запрещаю!" На мой вопрос, что он хочет сказать, он ответил: "Вы меня сейчас назвали отравителем пищи". Здесь первич- ным явлением было впечатление от собранных остатков пищи, но оно тот час же перебросилось с перцептивного центра зрительного чувства на центр слухового нерва и вызвало в нем сходную по содержанию гал- люцинацию".** В отличие от иллюзий, при которых реальный предмет и ошибоч- ное его восприятие сливаются воедино, при функциональных и рефлек- торных галлюцинациях происходит двойственное восприятие: реальное и мнимое сосуществуют. Сверхценные идеи Сверхценные идеи (доминирующие, превалирующие, фиксирован- ные идеи) — мысли или группа мыслей, возникающие под влиянием дей- ствительных обстоятельств, но, благодаря сильной аффективной окрас- ке, получающие в сознании на длительное время не соответствующее их реальному значению преобладающее положение. Термин предложен C.Wernicke (1892). Содержание сверхценных идей разнообразно. Наиболее часто встречаются сверхценные идеи изобретательства, сутяжничества (кве- рулянтства), реформаторства, супружеской неверности, ипохондричес- кие сверхценные идеи, сверхценные идеи, связанные с семейными и мате- риальными потерями, с совершением неблаговидных поступков и т.д. В одних случаях сверхценные идеи возникают и получают свое доминиру- ющее положение в сроки, исчисляемые днями или неделями, в других — развиваются исподволь, на протяжении месяцев и лет. Раз возникнув, сверхценные идеи способны дополняться новыми фактами и расширять- ся в своем содержании, подвергаться систематизации как за счет соб- ственных домыслов, так и за счет привходящих обстоятельств. То, что противоречит сверхценным идеям, либо игнорируется индивидуумом, * Kahlbaum К. Die Hallucination. Allgemeine Zcitschift fur Psychiatrie. Bd. XXIII, 1866, s.l. ** Шюле Г. Руководство по душевным болезням. Пер. с нем. Харьков, 1880, с. 115. 54 либо получает значение прямых или косвенных доказательств его пра- воты. Сверхценные идеи подчиняют себе в различной степени и духов- ную жизнь и деятельность человека. Длительно существующие система- тизированные сверхценные идеи способны повлечь за собой появле- ние совершенно новых ценностных ориентации и установок личнос- ти — сверхценное мировоззрение. Сверхценные идеи обычно сопровождаются стойкими изменениями настроения. Содержание сверх- ценных идей часто коррелирует с его особенностями. Для гипоманиа- кальных состояний типичны идеи сутяжничества, реформаторства, изоб- ретательства — экспансивные сверхценные идеи; для субдепрессий — ипохондрия, а также идеи морального несовершенства или моральных потерь (например, смерть супруга) — депрессивные сверхценные идеи. Систематизированным экспансивным сверхценным идеям в ряде случа- ев сопутствуют противоправные деяния; депрессивным, например, свя- занным с семейными потерями, ипохондрией — создание культа памя- ти умершего или разработка методов самолечения с помощью трав, диеты, образа жизни и т.д., в некоторых случаях — самоубийство. Сверхценные идеи при усложнении сменяются бредом; в случаях ре- дукции — состояниями, близкими к навязчивым явлениям. Последние особенно характерны для редуцирующихся ипохондрических сверхцен- ных идей. Поэтому дифференциальный диагноз сверхценных идей дол- жен проводиться в первую очередь с этими двумя психопатологически- ми симптомами. В тех случаях, когда речь идет о выраженных сверхценных иде- ях, их дифференциальный диагноз с навязчивостями несложен. При сверхценных идеях "я" больного всегда защищает их; при навязчи- вых явлениях "я" больного всегда противоборствует расстройству. Дифференциальный диагноз этих двух групп расстройств становит- ся трудным и даже невозможным в тех случаях, когда сверхценные идеи редуцируются и лишаются своей аффективной насыщенности. В этих случаях "я" больного может начать противостоять существую- щему расстройству, и оно сближается с навязчивостью. Дифференциаль- ный диагноз сверхценных идей и бреда (см. Бред). Сверхценные идеи встречаются чаще всего в рамках реакций и патологического развития личности у лиц с психопатическими чер- тами характера или психопатическим личностным складом. В ряде случаев сверхценные идеи возникают при мягко развивающихся эн- догенных заболеваниях или на фоне ремиссий с остаточными психо- патоподобными расстройствами. 55 Развернутые и стойкие сверхценные идеи, в частности, сверхценное мировоззрение, возникают, в первую очередь, у лиц зрелого и более по- зднего возраста. Существует точка зрения, что сверхценные расстрой- ства возникают уже в детском возрасте (В.В.Ковалев, 1979). Бред Бред— совокупность идей, суждений и выводимых из них умозак- лючений, не соответствующих действительности, полностью овладева- ющих сознанием больного и не корригируемых при разубеждении и разъяснении. Основными признаками бреда являются: 1) субъективная убежденность больного в правильности своих умо- заключений; 2) невозможность коррекции бреда с помощью опыта и вытекающих из него выводов; 3) несоответствие субъективных убеждений объективной реальнос- ти (K.Iaspers, 1913). Сам K.Iaspers считал, что выделенные им критерии бреда являются неточными, а потому непригодными для верного определения сущности расстройства. По его мнению, перечисленные критерии отражают собой лишь поверхностный аспект явления, который можно понять только с помощью метода, выходящего за границы простого описа- ния. Таким методом являлась для K.Iaspers'a основанная на филосо- фии существования (экзистенциализме) "феноменологическая интуи- ция". С ее помощью исследователь способен "вжиться в мир больно- го" и, опираясь на основные критерии бреда, прийти к выводу, что исследуемое расстройство (переживание) выступает как чуждое и не- понятное, исключающее возможность соучастия в нем. В последнем слу- чае, по мнению K.Iaspers'a, налицо стержневое (основное) расстройство — "первичный феномен", характеризующий подлинный бред. Стремле- ние охватить бред в его стержневой части — невозможности "вжива- ния" — повлекли за рубежом многочисленные исследования. Одни из них опирались в рассмотрении этого феномена на психоанализ, по- нимающую психологию, антропологию и т.д.; другие (H.Gruhle, 1929, K.Schneider, 1962) — на клинико-психопатологический метод. В оте- чественной психиатрии феноменологический метод K.Iaspers'a, при- мененный им для разработки проблемы психопатологии и, в частно- сти бреда, неоднократно подвергался критической оценке. "Идеали- 56 стические позиции Ясперса в основном гносеологическом вопросе предрешили познавательную бесплодность его концепций в про- блеме бредообразования".* Теоретические положения K.Iaspers'a объяс- няющие возможность понимания генеза "первичного феномена", свой- ственного истинному бреду, не были приняты отечественными психиат- рами. Однако описание выделенных K.Iaspers'oM вариантов истинно- го, или, как его еще называют, первичного бреда является для ряда оте- чественных психиатров несомненной клинической реальностью.** В практической психиатрии термины "бред" и "бредовые идеи" упот- ребляются обычно в качестве синонимов. Лишь в тех случаях, когда бредовые высказывания немногочисленны, выступают в изолированном виде, не формируясь в комплекс, предпочитают говорить об "отдельных бредовых идеях". Бред наряду с галлюцинациями считается несомнен- ным признаком выраженной степени психической болезни — психоза. Эта точка зрения нашла, в частности, свое отражение в той излишней фразе, которую психиатры очень часто используют при описании психи- ческого статуса больного: "бредовых идей не высказывает, галлюцина- ции отрицает".*** Бред может занимать доминирующее положение в клинической картине; в других случаях он представляет лишь компо- нент психопатологических состояний, сочетающих в себе самые различ- ные психические расстройства — позитивные и негативные. Существу- ют различные классификации бреда. Первоначально, на протяжении второй половины XIX века, бред классифицировался исключительно по содержанию. Первой формой такого бреда явился бред преследования, выделенный Ch.Lasegue'oM (1852). В последующем были выделены еще две другие основные формы бреда — бред величия и депрессивный бред, или бред уничижения. Одновременно шло выделение многочисленных разновидностей этих трех основных форм, в основе которых лежало со- держание бредовых идей. Классификация бреда по содержанию не отра- жала в достаточной мере ни психопатологических, ни клинических, ни патогенетических его особенностей. Кроме того, содержание бреда в гораздо большей степени, чем содержание всех других психопатологи- ческих симптомов, меняется в зависимости от самых различных факто- * Кербиков О.В. Острая шизофрения. Медгиз, М., 1949, с. 38. ** Снежневский А.В. Клиническая психопатология. Руководство по пси- хиатрии. Т. I. M., Медицина, 1983, с. 30—31. *** Эта фраза является лишней по той простой причине, что при описа- нии психических болезней следует констатировать то, что есть, а не то, чего нет (см. «Клиническое исследование психически больных»).  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |