Лекции по факультетской хирургии 1 часть. Наружные грыжи живота
 Скачать 315.84 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
6. Консервативное лечение гастродуоденальных кровотечений Согласно статистике, около 70% больных с кровотечениями из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки лечатся неоперативными методами. В это число входят подавляющее большинство пациентов с синдромами Меллори-Вейсса и портальной гипертензии, больные с острыми гастродуоденальными язвами и эрозивно-геморрагическим гастритом. Консервативное лечение с применением эндоскопического метода показано во всех случаях легкой степени кровопотери у больных хронической язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, а также многим пациентам, перенесшим язвенное кровотечение средней степени тяжести при условии устойчивого гемостаза. Все возможности неоперативных методов остановки кровотечения необходимо использовать у больных IV и V групп риска по классификации ASA независимо от причины кровотечения. Консервативное лечение гастродуоденальных кровотечений включает в себя целый ряд эндоскопических методик гемостаза, применение зонда Блейкмора (при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода), инфузионную и трансфузионную терапию, препараты, действующие на свертывающую систему крови, центральную и периферическую гемодинамику, средства, подавляющие кислую желудочную секрецию, антигипоксанты и некоторые другие препараты. Эндоскопические методики гемостаза 1. Аргоноусиленная коагуляция является наиболее эффективной из современных эндоскопических методик остановки кровотечения, особенно из хронических и острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки. АУК представляет собой электрохирургический способ воздействия на ткани. Коагуляция осуществляется высокочастотным электрическим током, распространяющимся от активного электрода к точке воздействия (источнику кровотечения) через поток инертного газа. Таким образом, механизм струйной коагуляции обеспечивается высокоионизированным потоком аргона. Сильное термическое воздействие на ткани сочетается с одновременным их охлаждением мощным потоком газа, благодаря чему не происходит глубокого ожога тканей. Кроме того, плотная струя аргона сдувает кровь с раневой поверхности и позволяет хорошо видеть непосредственный источник кровотечения. АУК является единственной эндоскопической методикой, позволяющей с большой вероятностью остановить струйное язвенное кровотечение. 2. Традиционная электрохирургическая коагуляция (диатермокоагуляция) — воздействие высокочастотным электрическим током на ткани при непосредственном контакте с ними активного электрода. Монополярная электрокоагуляция характеризуется значительно большей, по сравнению с АУК, глубиной термического повреждения тканей и величиной зоны бокового коагуляционного некроза. Методика становится безуспешной и опасной, если источник кровотечения прикрыт жидким содержимым или свертком крови. Чем тоньше стенка полого органа и чем интенсивнее кровотечение, тем опаснее применение диатермокоагуляции и ниже ее эффективность. 3. Орошение источника кровотечения раствором капрофера — препарата треххлористого железа. При соединении капрофера с гемоглобином образуется плотный, вязкий и прочно фиксированный к источнику геморрагии и слизистой оболочке сверток крови черного цвета. Данная методика позволяет остановить диффузное или капиллярное кровотечение и не должна применяться при интенсивном кровотечении. Во избежание химического ожога слизистой оболочки официнальный раствор капрофера следует разбавлять физраствором в соотношении 1:3. 4. Эндоскопические вмешательства при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода включают в себя методики лигирования и склерозирующей терапии. Лигирование варикозных вен осуществляется резиновыми эластичными кольцами или синтетическими петлями. Кровоточащий варикозный узел аспирируют с помощью отсоса в камеру специальной насадки на конце эндоскопа. На основание узла сбрасывается с насадки растянутое резиновое кольцо или надевается и лигирующим устройством затягивается синтетическая петля. При продолжающемся кровотечении лигирование варикозно расширенных вен пищевода является методикой выбора. При неустойчивом гемостазе может выполняться склеротерапия с интравазальным и паравазальным (подслизистым) введением этоксисклерола, тромбовара или этилового спирта с помощью эндоскопической инъекционной иглы. Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев продолжающихся кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода первичный гемостаз достигается с помощью зонда Блейкмора. Перечисленные методики эндоскопического гемостаза в настоящее время являются ведущими. Значительно реже в хирургической практике применяются аппликация на источник кровотечения пленкообразующих полимеров и подслизистые инъекции масляных композиций, образующих плотный и медленно рассасывающийся инфильтрат вокруг источника геморрагии. По данным литературы, современные эндоскопические методики позволяют остановить гастродуоденальное кровотечение в 90-95% случаев. Очевидно, что столь высокие показатели могут быть достигнуты только в специализированных стационарах, в которых круглосуточная эндоскопическая служба отвечает всем требованиям. Лечебная эндоскопия предусматривает остановку продолжающегося кровотечения (Forrest IA, IB, IC) или повышение качества гемостаза при кровотечении остановившемся (Forrest IIA, IIB). Продолжительные попытки остановить профузное артериальное кровотечение недопустимы, так как это ведет к задержке оперативного вмешательства. При устойчивом гемостазе (Forrest IIС и Forrest III) лечебное воздействие на источник анамнестического кровотечения, как правило, не проводится. С тактической точки зрения, достигнутый эндоскопическим методом гемостаз может рассматриваться как временный или окончательный в зависимости от того, имеются или отсутствуют показания к неотложной (в течение 2 часов) или отсроченной (в течение 2–24 часов) операциям. При наличии показаний к хирургическому вмешательству временный гемостаз позволяет провести необходимую предоперационную подготовку. К окончательному эндоскопическому гемостазу следует стремиться в подавляющем большинстве случаев гастродуоденальных кровотечений. В их число входят кровотечения — из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки, — при эрозивно-геморрагическом гастрите, — при синдромах Меллори-Вейсса и портальной гипертензии. Окончательная остановка кровотечения эндоскопическим методом показана также — всем больным с высоким и крайне высоким риском оперативного вмешательства (IV–V группы по классификации ASA) независимо от причины кровотечения, — пациентам с генерализованным злокачественным поражением желудка, — больным хронической язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, поступившим с кровопотерей легкой (в ряде случаев и средней) степени, — пациентам с неясной природой патологического процесса, осложнившегося гастродуоденальным кровотечением (редкие заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки). Контрольная фиброгастродуоденоскопия в течение 12 часов после первичного осмотра показана всем больным, подвергшимся лечебной или только диагностической эндоскопии и не требующим неотложной или отсроченной операции. Повторное исследование выполняется немедленно при появлении любых признаков рецидива кровотечения. Принципы инфузионно-трансфузионной терапии Объем и состав инфузионно-трансфузионной терапии зависят в первую очередь от величины кровопотери (табл. 2). Таблица 2 Ориентировочные объем и соотношение средств инфузионно-трансфузионной терапии на этапе коррекции гемодинамических расстройств
Дефицит ОЦК необходимо восполнять в течение 6 часов на 60–70%, а к исходу первых суток — полностью. Инфузионно-трансфузионную терапию следует начинать с кристаллоидных плазмозаменителей. По показаниям назначаются синтетические коллоидные плазмозаменители в дозе 10–14 мл/кг. При недостаточной эффективности проводимой терапии в нее включаются глюкокортикоидные гормоны. При кровопотере тяжелой степени эритроцитарная масса и донорская плазма назначаются после стабилизации гемодинамических показателей на фоне инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов еще до достижения нормоволемического состояния больного. При средней степени кровопотери вопрос о гемотрансфузии решается, как правило, в условиях достигнутой нормоволемии и имеющейся гемодилюции. Согласно современным концепциям, показанием для переливания эритроконцентрата в таких случаях являются показатели гемоглобина ниже 80 г/л и гематокрита менее 30%. В ряде клинических наблюдений приходится делать исключение из этого правила, если у пациента на фоне более высоких показателей имеются признаки гемической гипоксии. Критериями адекватности восстановления ОЦК после тяжелой кровопотери служат: — уровень систолического АД — 100 мм рт. ст. и выше; — величина ЦВД — 5–12 см вод. ст.; — скорость диуреза — 50 мл/час и выше; — насыщение гемоглобина капиллярной крови кислородом не менее 95%. Современная инфузионно-трансфузионная терапия при гастродуоденальных кровотечениях предусматривает применение искусственных переносчиков кислорода (перфторан) и инфузионных антигипоксантов (полиоксифумарин, реамберин). Перечисленные препараты показаны больным с тяжелой кровопотерей и пациентам с высоким и крайне высоким операционным риском независимо от тяжести кровотечения. Использование антигипоксантов целесообразно как в плане консервативной терапии, так и в раннем послеоперационном периоде. С целью коррекции постгеморрагической иммуносупрессии показано применение ронколейкина — иммуномодулятора цитокинового ряда. Антисекреторная терапия Одним из ведущих принципов современного патогенетического лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии является медикаментозное подавление кислой желудочной секреции. Антисекреторная терапия в программе консервативного лечения абсолютно показана больным хроническими и острыми язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, пациентам с эрозивно-геморрагическим гастритом, при кровотечениях из пептической язвы тощей кишки, а также в случаях редких или неустановленных причин гастродуоденальных кровотечений. Максимальное подавление кислой желудочной секреции особенно необходимо при неустойчивом гемостазе и, следовательно, высоком риске рецидива кровотечения. Наибольший антисекреторный эффект достигается комбинацией ингибитора “протонной помпы” (омепразол, лосек), блокатора Н2-гистаминовых рецепторов (квамател, низатидин) и сандостатина или октреотида. Минимальная продолжительность такой схемы составляет 3 суток: омепразол по 40 мг 2–3 раза в сутки в/в, квамател по 40 мг 2 раза в сутки в/в, октреотид по 100 мг 3 раза в сутки в/в или п/к. Одним из вариантов антисекреторного воздействия является внутривенная монотерапия лосеком в течение 72 часов. Независимо от первоначальной схемы с 4-го дня пациентам назначается пероральный прием омепразола в суточной дозе 80–120 мг. Современное консервативное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, предусматривает эрадикацию Helicobacterpylori. При обнаружении инфицированности цитологическим или уреазным методами больным назначаются дополнительно к омепразолу кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день. Гемостатическая терапия и коррекция гемокоагуляционных расстройств В зависимости от тяжести кровотечения и сроков от его начала могут развиваться различные расстройства свертывающей системы крови, лечение которых нередко представляет собой весьма сложную задачу. Консервативная гемостатическая терапия направлена на предотвращение лизиса образовавшегося тромба плазменными факторами фибринолиза и на коррекцию возникающих расстройств в системе гемостаза. Во время острого эпизода кровотечения отмечается достоверное уменьшение времени свертывания крови и усиление спонтанного фибринолиза, которые при тяжелой кровопотере отличаются от контрольных показателей почти в 2 раза и являются признаками I стадии ДВС-синдрома — стадии гиперкоагуляции и компенсаторного гиперфибринолиза. При профузном кровотечении такая активация свертывающей системы и фибринолиза может привести к развитию II и III стадий ДВС-синдрома (II стадия — нормокоагуляция с повышением коагуляционного потенциала и начинающимся потреблением факторов свертывания, III стадия — выраженная гипокоагуляция вследствие коагулопатии потребления и активации фибринолиза). В первые сутки после тяжелой кровопотери отмечается уменьшение числа тромбоцитов, концентрации фибриногена, протромбинового индекса, активности фибринстабилизирующего фактора, повышение спонтанного фибринолиза, появление фибриногена “В” или положительного этанолового теста. В последующем, до 5–7 суток после тяжелой кровопотери, наблюдаются коагуляционные расстройства, которые носят многофакторный характер, но с преобладанием гипокоагуляции. Консервативная гемостатическая терапия показана в первую очередь больным с тяжелой кровопотерей и проводится при условии остановившегося или остановленного эндоскопическим методом кровотечения. Так как в остром периоде у пациентов развивается гиперкоагуляция, то назначение препаратов, стимулирующих свертывающую активность крови, категорически противопоказано. С учетом фазовых динамических изменений в системе гемостаза объем терапии должен корригироваться на основании развернутой коагулограммы в 1, 3 и 5-е сутки постгеморрагического периода. Гемостатическая терапия включает в себя восполнение дефицита ОЦК, повышение реологических свойств крови, профилактику и лечение ДВС-синдрома. Основой гемостатической терапии служит нативная плазма, которая содержит в сбалансированном количестве факторы как свертывающей, так и противосвертывающей систем. При значительном повышении фибринолитической активности целесообразно назначение ингибиторов протеаз — контрикала или гордокса. Таким образом, консервативная терапия при гастродуоденальных кровотечениях может проводиться как основной метод лечения (примерно в 70% случаев), так и в качестве предоперационной подготовки и важнейшего лечебного комплекса в раннем послеоперационном периоде. Как основной метод лечения консервативная терапия принципиально показана: — всем больным, поступившим с устойчивым гемостазом, независимо от причины кровотечения; — пациентам IV-V групп (по классификации ASA) с остановившимся или остановленным эндоскопическим способом кровотечением; — больным с кровотечением неязвенной этиологии, а также с кровотечением из острых гастродуоденальных язв при условии достигнутого гемостаза; — пациентам с хронической язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, кровопотерей легкой степени и неустойчивым гемостазом; — больным, отказавшимся от срочной или отсроченной операции (за исключением случаев продолжающегося кровотечения). Консервативная тактика была предпринята в одном из наших клинических наблюдений (больной Д., 23 лет, поступивший с диагнозом: синдром Меллори-Вейсса, кровопотеря средней степени, гемостаз неустойчивый). С целью повышения качества гемостаза линейный разрыв слизистой оболочки кардиоэзофагеального перехода был обработан раствором капрофера. На фоне инфузионно-трансфузионной, антисекреторной и гемостатической терапии в условиях отделения реанимации рецидива кровотечения не возникло. Через 10 часов выполнена контрольная фиброгастродуоденоскопия: рана слизистой оболочки покрыта фибрином серо-коричневого цвета (вследствие применения капрофера), следов крови в желудке нет, гемостаз признан устойчивым. Больной переведен в хирургическое отделение, продолжена программа консервативной терапии. 7. Хирургическая тактика при острых гастродуоденальных кровотечениях В зависимости от сроков выполнения оперативные вмешательства по поводу различных заболеваний, осложненных гастродуоденальным кровотечением, делятся на неотложные (срочные), которые должны быть начаты в течение 2 часов после поступления больного в стационар; отсроченные, выполняемые в течение 24 часов с момента госпитализации, и плановые операции, оптимальные сроки которых составляют 3–4 недели после перенесенного кровотечения. Хирургическая тактика при хронических гастродуоденальных язвах и пептических язвах тощей кишки, осложненных кровотечением, существенно отличается от тактических принципов лечения данного осложнения неязвенной этиологии и кровотечений из острых язв. Хирургическая тактика при хронических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением Неотложная операция показана: — больным с продолжающимся кровотечением и неэффективной лечебной эндоскопией; — пациентам с рецидивом кровотечения в стационаре (под рецидивом кровотечения понимается его возобновление после спонтанной или эндоскопической остановки). Отсроченная операция показана: — больным с кровопотерей средней или тяжелой степени и неустойчивым гемостазом или эндоскопически остановленным кровотечением; — пациентам с сочетанными или множественными гастродуоденальными язвами, а также язвой двенадцатиперстной кишки со стенозом, неустойчивым гемостазом или эндоскопически остановленным кровотечением независимо от степени кровопотери. Наибольшие трудности возникают в выборе лечебной тактики у больных с высоким и крайне высоким операционным риском. Как уже говорилось, у пациентов этой категории необходимо стремиться к достижению устойчивого гемостаза эндоскопическим методом на фоне интенсивной консервативной терапии. Однако в случаях тяжелой кровопотери при неустойчивом гемостазе следует склоняться к выполнению отсроченной операции в минимально необходимом объеме. Показания к оперативному вмешательству при неустойчивом гемостазе у больных с кровопотерей средней и, особенно, тяжелой степени определяются очень высоким риском рецидива осложнения. По данным многих авторов, более половины всех летальных исходов обусловлено именно повторным кровотечением, при котором операция чаще оказывается запоздалой, а послеоперационная интенсивная терапия — безуспешной. Целесообразность именно отсроченных вмешательств у таких пациентов диктуется необходимостью проведения адекватной в каждом конкретном случае предоперационной подготовки. Значимость данного тезиса тем выше, чем тяжелее кровопотеря и общее состояние больного. Вопрос о плановом хирургическом лечении пациентов, перенесших язвенное кровотечение, решается после завершения консервативной терапии и полноценного обследования, включающего контрольную фиброгастродуоденоскопию, исследования базальной, стимулированной и ночной (или 24-часовой рН-мониторинг) кислой желудочной секреции, оценку моторной и эвакуаторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки, а также морфологическое исследование гастробиоптатов при хронической язве желудка. Показания к плановой операции могут быть абсолютными и относительными. Абсолютными показаниями являются: — субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз двенадцатиперстной кишки или привратника; — малигнизация язвы желудка (рак желудка на фоне язвенной болезни). Относительными показаниями считаются: — сочетанные гастродуоденальные язвы; — множественные язвы желудка или двенадцатиперстной кишки; — неэффективность консервативного лечения (частые рецидивы язвы, неоднократные кровотечения, сочетание кровотечения с пенетрацией язвы или перфорацией в анамнезе). Выбор варианта неотложной или отсроченной операции при кровотечении из хронических гастродуоденальных язв определяется в первую очередь стремлением выполнить патогенетически обоснованное (“радикальное”) вмешательство и излечить пациента от язвенной болезни. Значительно реже, в связи с крайне тяжелым состоянием больного и продолжающимся кровотечением, приходится ограничиваться минимальным объемом вмешательства, направленного на остановку кровотечения и спасение жизни пациента. Патогенетически обоснованными и общепринятыми операциями при хронической язве желудка являются его дистальная резекция в объеме 2/3 — 3/4 и гастрэктомия (при локализации язвы в кардиальном отделе желудка). Такой объем вмешательств объясняется еще и тем, что в 15% случаев на фоне язвенной болезни развивается рак желудка, и это осложнение практически невозможно диагностировать в ургентных ситуациях без срочного морфологического исследования. Показания к некоторым другим “радикальным” операциям носят индивидуальный характер. Так, при локализации язвы в области угла желудка возможно выполнение его поперечной резекции с формированием гастрогастроанастомоза. При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с неосложненной язвой антрального отдела желудка (язва желудка II типа по классификации Джонсона) допустимо выполнение стволовой ваготомии с пилоропластикой и прошиванием дуоденальной язвы. “Паллиативными” (минимальными по объему) вмешательствами являются иссечение язвы передней стенки или прошивание язвы задней стенки желудка у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии. Перевязка левой желудочной артерии в таких случаях не только не обеспечивает гемостаз, но и существенно на него не влияет. Перевязка на протяжении обеих желудочных и обеих желудочно-сальниковых артерий недопустима в связи с высокой вероятностью некроза желудка. При локализации гигантской каллезной язвы на задней стенке или в кардиальном отделе желудка, когда иссечение источника кровотечения представляет значительные трудности, целесообразно сочетать прошивание язвы с тампонадой язвенного кратера пористой гемостатической губкой, состоящей из коллагена на полимерной сетчатой основе. Следует отметить, что прошивание (ушивание) больших каллезных язв сопряжено с риском прорезывания швов и рецидива кровотечения в раннем послеоперационном периоде. Патогенетически обоснованными вмешательствами при хронической дуоденальной язве, осложненной кровотечением, являются поддиафрагмальная стволовая ваготомия с пилоропластикой, прошиванием язвы задней стенки или иссечением язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки и дистальная резекция желудка в объеме 2/3–3/4. Стволовая ваготомия, как органосберегающее вмешательство, представляется операцией выбора в большинстве случаев. Она особенно показана больным, находящимся в тяжелом состоянии. Из дренирующих желудок операций оптимальной является пилоропластика по Финнею. Она позволяет прошить или иссечь язву как в “луковице” двенадцатиперстной кишки, так и в “залуковичных” ее отделах, устранить обнаруженный дуоденальный стеноз и обеспечить хорошую эвакуацию из желудка как в ранние, так и отдаленные сроки после операции. Стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею была выполнена больному Ж., 52 лет, после шестичасовой предоперационной подготовки. Показаниями к отсроченному вмешательству явились средняя степень кровопотери и неустойчивый гемостаз при большой хронической дуоденальной язве. Последняя была прошита тремя z-образными швами. Послеоперационный период протекал без осложнений. Существует и комбинированный вариант вмешательства при хронической язве двенадцатиперстной кишки — стволовая ваготомия с антрумэктомией (дистальной резекцией 1/3 желудка). Эта операция выполняется достаточно редко, практически только в плановом порядке и показана больным с очень высокой кислой желудочной секрецией как альтернатива резекции 3/4 желудка. Практика показывает, что к “паллиативным” операциям при кровоточащей дуоденальной язве (прошивание или иссечение ее) приходится прибегать в исключительных случаях у пациентов в крайне тяжелом состоянии с продолжающимся кровотечением.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |