Инструментальная диагностика
Фиброэндоскопия. Фиброэндоскопия является наиболее достоверной диагностической методикой сегодняшнего дня. Причем точность диагностики повысилась с начала использования аппаратов на фиброволоконной оптике с 86% в конце семидесятых годов прошлого столетия до практически 100% — сегодня при дополнении этого исследования биопсией, цитологией, генетическими данными. Следует отметить, что эндоскопия позволяет выполнять широкие скрининговые исследования, обеспечивая высокий уровень диагностики раннего РЖ. И если раньше эти находки были сравнительно редки, то сегодня, например, в США ранний РЖ диагностируется в 4–7% случаев. Эндоскопическая симеотика РЖ общеизвестна.
Наиболее распространенной эндоскопической классификацией рака желудка является предложенная R. Borrmann и R. Ichindler: полиповидный; неинфильтративная раковая язва; инфильтративная раковая язва; диффузный инфильтративный рак. При распространенном опухолевом процессе трудно установить эндоскопический тип рака, в этом случае его считают смешанным.
Полиповидный рак (3–18% наблюдений) желудка представляется четко отграниченной экзофитнорастущей опухолью с широким основанием 3–8 см в диаметре. Основание четко контурирует и отграничено от окружающих тканей. Поверхность опухоли может быть гладкой, бугристой и узловатой. Нередко имеются изъязвления разнообразной формы и размера, покрытые грязно- серым некротическим налетом. Окраска опухоли варьирует от серовато — желтой до красной.
Неинфильтративная раковая язва (10–42% всех типов рака) имеет вид большой глубокой язвы, четко отграниченной от окружающей слизистой оболочки до 4 см в диаметре. Края язвы неровные, подрытые, имеют вид утолщенного вала, возвышающегося над поверхностью атрофичной слизистой оболочки. Высота вала в разных отделах язвы неодинаковая, поверхность ее бугристая, неровная, узловатая. В некоторых участках дно наплывает на край, и он приобретает форму гребня, а вся язва блюдца или чаши. Дно язвы неровное, покрыто грязно-серым или темно- коричневым налетом, нередко выявляются сгустки крови, тромбированные сосуды с повышенной кровоточивостью краев.
Инфильтративная раковая язва встречается в 45–60% случаев. Это язва, расположенная на фоне раковой инфильтрации слизистой оболочки. Края нередко выражены, местами отсутствуют, и бугристое дно язвы непосредственно переходит в окружающую слизистую оболочку. Рельеф ее “застывший” (раковая инфильтрация): складки ригидные, широкие, невысокие, не расправляются воздухом, перистальтические волны не прослеживаются. Отмечается грубая деформация желудка.
Диффузный инфильтративный рак (10–30%) при подслизистом росте основывается на косвенных признаках: ригидность стенки желудка в местах поражения, едва уловимой сглаженности рельефа и бледной окраски слизистой оболочки. При вовлечении последней картина, аналогичная инфильтративной раковой язве, но без границ, т. н. “злокачественный рельеф”.
Цвет пораженного участка может быть ярко-розовым или красным, наблюдаются внутрислизистые кровоизлияния, эрозии и даже язвы. Все это весьма затрудняет дифференциальный диагноз. В целях расширения возможностей эндоскопии используют витальные красители и флуоресцентные материалы, УЗИ, биопсию и цитологические исследования. Следует отметить, что эндоскопия с биопсией и цитологией обеспечивает 99% диагностику рака желудка.
Гистологически выделяют аденокарциному различной степени дифференцировки (пипилярная, тубулярная, муцинозная, перстневидно-клеточный рак), солидный и скиррозный рак. Другие варианты крайне редки (медуллярный, коллоидный, плоскоклеточный рак и т. д.).
На этапе обследования у терапевта — гастроэнтеролога больному выполнена фиброэзофагогастродуоденоскопия, выявившая в антральном отделе желудка на малой кривизне бугристый инфильтрат синюшно-багрового цвета с изъязвлениями размерами 2,0<$E
times
>2,0 см. Опухолевое образование на 2,0 см не доходит до угла желудка. Проходимость в двенадцатиперстную кишку сохранена, ее луковица незначительно деформирована и рубцово изменена как результат ранее перенесенной дуоденальной язвы. Произведены щипковая биопсия опухоли в шести точках с последующим гистологическим исследованием.
Результат — низкодифференцированная аднокарцинома.
Очевидно, в данном случае выявлен полиповидный рак, гистологически подтвержденный. Однако для полноты обследования необходимо использование лучевых методов диагностики, прежде всего, рентгенологического и ультразвукового исследования.
Лучевые методы диагностики. Рентгенологическое исследование при РЖ является одним из ведущих, т. к. позволяет выявить как его прямые признаки: дефект наполнения, обрыв складок слизистой оболочки, так и косвенные: инфильтрация стенок желудка, стеноз его выходного отдела сужение кардиоэзофагеального перехода и т. д. Следует подчеркнуть, что экзофитные формы РЖ проще выявляются при рентгенологическом исследовании в отличие от инфильтративного роста, когда желудок “сморщивается”, малая его кривизна укорачивается и не наблюдается перистальтика. Но в целом, особенно с учетом данных эндоскопии, этот метод остается весьма ценным, взаимно дополняющим эндоскопический.
Ультразвуковая диагностика (УЗИ) приобретает все большее значение в оценке больных РЖ. УЗИ позволяет оценить как сам орган — пораженный раковой опухолью желудок, так и оценить вовлеченность прилежащих органов, т. е. распространенность процесса местно. Кроме того, методика позволяет выявлять метастатическое поражение органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в том числе оценить количество асцитической жидкости, что важно для дооперационного стадирования, принятия тактических решений и прогноза течения заболевания.
Для оценки распространенности опухолевого процесса и моторно-эвакуаторной способности верхних отделов желудочно-кишечного тракта больному выполнено рентгенологическое исследование. Отмечено нарушение контура малой кривизны в виде “дефекта наполнения” привратника не доходя 2 см до угла желудка, в центральной его части имеется “ниша”, свидетельствующая об изъявлении опухоли. Смещаемость желудка в выходном отделе несколько ограничено. Нарушение эвакуации бариевой взвеси не отмечено. Заключение рентгенолога: полиповидная форма рака антрального отдела желудка.
При ультразвуковом исследовании регионарного или отдаленного метастазирования в органы брюшной полости и забрюшинного пространства не выявлено. Оснований для использования дополнительных лучевых методик, за исключением диагностической лапароскопии, не было ввиду безусловности клинического диагноза, который на дооперационном этапе стадировался как рак желудка T2N0M0.
В настоящее время УЗИ применяется и интраоперационно для уточнения особенностей распространенности процесса и обеспечения безопасности оперативного вмешательства, в том числе, его целесообразности.
Более чувствительной методикой сегодняшнего дня является КТ — компьютерная томография, а также позитронно-эмиссионная томография, позволяющая не только оценить характер поражения желудка, но и выявить возможные метастатические очаги.
Спиральная КТ помогает при оценке лимфоузлов, уточняя их величину. Если они имеют диаметр более 14 мм, то в 83% случаев они поражены метастазами.
Ядерно-магнитный резонанс (ЯМР) полезен при оценке экстражелудочного распространения, но менее точен, чем КТ.
В последние годы получила распространение методика эндоскопического УЗИ, позволяющая определить глубину инвазии первичной опухоли в стенку желудка с точностью до 85%, оценить состояние регионарных лимфоузлов — до 80%.
Очевидно, что лучевые методы диагностики в комплексе обследования больных РЖ имеют важное диагностическое, тактическое и прогностическое значение, т. к. получаемые данные имеют важнейшее значение для дооперационного стадирования.
Диагностическая лапароскопия является обязательной для определения операбельности процесса с оценкой поражения желудка, вовлеченности в процесс серозного покрова и выявления метастатического поражения лимфотического аппарата желудка, висцеральной и париетальной брюшины, органов брюшной полости, выявить и оценить количество асцитической жидкости. При этом исследовании лимфоузлы и асцитическая жидкость забирается для соответствующих исследований: гистологического и цитологического.
Завершающим этапом диагностики является плановое морфологическое исследование резецированного желудка.
Патологическая анатомия. Характер роста опухоли отражается в анатомических макроскопических формах и особенностях внутриорганного распространения.
Макроскопически определяют три рубрики: эндофитная, экзофитная и смешанная форма.
В группе экзофитных, экспансивно растущих раковы опухолей выделяют бляшковидный, полипозный или грибовидный и изъязвленный рак.
В группу эндофитных раковых опухолей с преимущественно инфильтративным ростом входят инфильтративно-язвенный вариант и диффузное поражение желудка. В прогностическом отношении эндофитный рак желудка — наиболее неблагоприятная форма.
На начальных этапах своей эволюции экзо- и эндофитная формы рака макроскопически имеют вид соответственно бляшки, полиповидных образований, эрозий и ограниченных участков сглаженности рельефа поверхности, т. е. имеют общие черты. Поэтому макроскопическая характеристика всегда дополняется гистологическим изучением опухоли.
Среди гистологических типов рака желудка выделяют аденокарциному (50% всех наблюдений); карцинома simplex, солидный рак; аденоакантома; плоскоклеточный рак.
Следует подчеркнуть, что результаты исследования резецированного желудка с лимфатическим аппаратом у нашего больного следующие: рак скиррозно-аденоматозного строения с прорастанием всех слоев стенки антрального отдела желудка без опухолевых клеток в удаленных лимфоузлах. Эти данные имеют очень важное значение для послеоперационного стадирования опухолевого процесса.
Следует подчеркнуть, что обычная световая микроскопия позволяет оценить полиморфизм опухолей, однако современная идентификация ракового процесса невозможна без иммуногистохимических и прочих специальных исследований.
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургический метод остается “золотым” стандартом радикального лечения РЖ, позволяющим рассчитывать на полное выздоровление.
Оперативные вмешательства делятся на:
— радикальные (тип А) — отсутствие резидуальной опухоли с высокой вероятностью полного излечения;
— условно — радикальные (тип В) — отсутствие резидуальной опухоли, но при вероятности наличия субклинических опухолевых очагов;
— паллиативные операции (тип С) — наличие резидуалной опухоли.
Адекватность оперативного лечения обеспечивает последующий прогноз течения заболевания, а удаление желудка с зонами регионарного лимфогенного метастазирования позволяет обеспечить достоверное стадирование распространенности процесса на момент лечения. Совокупность этих взаимосвязанных факторов подчеркивают чрезвычайную важность и необходимость понимания и знания классификационных признаков, обязательных для грамотного лечения больных РЖ с позиции тактики и прогноза.
Выбор варианта оперативного вмешательства определяется следующими моментами:
— является ли хирургическое вмешательство у данного пациента радикальным?
— сопоставима ли операционная травма с индивидуальными функциональными возможностями данного пациента?
— какова возможность послеоперационной реабилитации с удовлетворительным сохранением функции желудочно-кишечного тракта?
Именно эти позиции определяют исключительно хирургические составляющие выбора оперативного вмешательства:
— хирургический доступ (эндоскопический, лапароскопический и лапаротомический) с учетом адекватности предстоящего объема операции;
— объем резекции желудка с учетом распространенности процесса по органу и объему удаляемых тканей;
— вариант последующей реконструкции, который определяет послеоперационное восстановление энтерального питания, а также возможность выполнения повторной операции в случае местного рецидива.
Экзофитные локализованные формы роста опухоли (Borrmann I–II) требуют отступления от ее края в проксимальном направлении минимум 3 см для обеспечения достоверной радикальности операции. Инфильтративный рост опухоли (Borrmann III–IV) требуют отступления отхода от ее края минимум 5 см в проксимальном направлении. Поэтому очевидно, что показанием к выполнению дистальный субтотальной резекции желудка является локальный неинфильтративный тип опухоли, локализованный в антральном отделе желудка без перехода на угол последнего (это уже нижняя треть тела). Во всех случаях инфильтративных опухолей, а также при локализованных экзофитных опухолях с переходом на тело желудка обязательным является выполнение гастрэктомии “de principle”.
Расширенная гастрэктомия с комбинированной спленэктомией должна выполняться при наличии пальпаторно выявляемых при ревизии метастатических узлов в связочном аппарате желудка, особенно в паракардиальной области справа и слева при опухолях антрального отдела, даже с учетом небольшого размера экзофитной опухоли. Другим дополняющим фактором в пользу этой операции является наличие метастазов по ходу селезеночной артерии и в воротах печени.
Массивное поражение цепочки лимфоузлов по ходу селезеночной артерии (с перинадальным ростом опухолевой ткани с вовлечением a.colica) является показанием к выполнению расширенной гастрэктомии с комбинированной резекцией поджелудочной железы.
Таким образом, выбор объема хирургического вмешательства зависит от нескольких взаимосвязанных факторов, определяющих показания. Так, показаниями для дистальной резекции желудка являются:
— экзофитные формы роста опухоли, без рентгенологических и эндоскопических признаков инфильтративного рота;
— отсутствие перехода на угол желудка, являющийся нижней третью тела;
— отсутствие массивного выхода процесса на серозную оболочку желудка, как и мультицентрических очагов опухолевого роста;
— отсутствие интраоперационно выявляемых метастатических лимфоузлов в проксимальной области, забрюшинном пространстве, особенно по ходу селезеночной артерии, в воротах селезенки и по ходу чревного ствола.
Радикальной субтотальной резекцией желудка является удаление 4/5 его объема с удалением всей малой кривизны до уровня пищеводно-желудочного перехода с лимфодиссекцией D2.
Проксимальная субтотальная резекция выполняется крайне редко у пациентов с опухолью не более 4 см в кардии без распространения на верхнюю треть тела желудка при условии, что резекция осуществляется на 2 см дистальнее опухоли при поверхностном характере роста, на 3 см — при экзофитном и, наконец, на 5 см — при эндофитном или смешанном росте и отсутствии метастазов в лимфоузлах большой кривизны, а также в супра- и субпилорическом коллекторе. Очевидно, что подобных больных для проксимальной резекции желудка крайне мало.
Во всех остальных случаях, не оговоренных выше, операцией выбора является комбинированная гастрэктомия со спленэктомией с обязательная выполнением лимфодиссекции D2.
Реконструкции после дистальной субтотальной резекции желудка по Гофмейстеру–Финстереру и после гастрэктомии по Ру является наиболее часто используемыми.
Паллиативные операции: циторедуктивная резекция желудка, обходные анастомозы выполняются для удаления основного опухолевого очага или в связи с развившимися осложнениями (кровотечение, стеноз, перфорация) с последующей химиотерапией.
После лапароскопии, при которой утвердились в отсутствии генерализованного опухолевого процесса, выполнена субтотальная резекция желудка и лимфодиссекция в объеме D2 по Гофмейстеру-Финстереру. В культю желудка и отводящую петлю тонкой кишки установлены зонды для декомпрессии и раннего энтерального питания.
Послеоперационное течение без осложнений, зонды удалены на пятые сутки, швы сняты — на седьмые.
Выписан на десятые сутки после операции под наблюдение онколога по месту жительства.
Окончательный диагноз с учетом патоморфологического исследования: рак антрального отдела желудка T3N0M0.
Следует подчеркнуть, что в современных условиях все этапы оперативных вмешательств при РЖ могут быть выполнены как открытым (лапаротомическим), так и закрытым (лапароскопическим) методом при соблюдении хирургических и онкологических принципов.
Представленный клинический пример демонстрирует современный подход к диагностике и лечению больных РЖ, что схематически можно представить следующим образом (pис. 2):
Примечание. во всех случаях — рентгенологическое исследование грудной клетки, исследование крови, функциональные пробы печени и т. д. — оценка риска операции.
Рис. 2. Схема диагностики и тактических решений при раке желудка
Прогноз. Для оценки результатов лечения в онкологии используется определенный критерий — пятилетняя выживаемость.
Несомненно, результаты операций зависят от стадии заболевания, локализации опухоли, ее гистологического строения, возраста, общего состояния больных и ряда других критериев.
Повременный анализ основывается на популяционных таблицах смертности. Для оценки долговременной выживаемости при РЖ, в том числе используется кумуляционный метод, т. е. определение числа живущих после операции и переживших три и пять лет. Обобщенные данные представляются следующим образом: 5 лет — 23,85, 10 лет — 19,4%, 15 лет — 19,0%, 20 лет — 14, 9%. Однако в разных странах эти показатели различаются. Так пятилетняя выживаемость в Японии составляет 50,4%, в США — 21,2%.
Однако наибольшая зависимость результатов пятилетней выживаемости отмечена в зависимости от стадии: I стадия — до 93,0% оперированных, а в Японии — 96%, II стадия — не более 65,0%, III стадия — 35,0%.
Очевидно, что при РЖ можно получить вполне удовлетворительные результаты хирургического лечения при условии ранней диагностики процесса, соблюдении всех онкологических и хирургических принципов. Диспансеризация оперированных больных является неотъемлемой частью работы, как врачей общей практики, так и онкологов, хирургов и других специалистов.
Дальнейшие успехи лечения РЖ зависят от эффективности научно-исследовательских разработок по всем направлениям комплексного лечения больных данной категории.
Рекомендуемая литература:
1. Петерсон Б. Е. Онкология / Учеб. для студ. мед. ин-тов. — М.: Медицина, 1980. — 447 с.
2. Хирургия: пер. с англ. доп. // Гл. ред. Ю. М. Лопухин, В. С. Савельев. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1997. — 1070 с.
3. Краткое руководство по диагностике и стадированию рака в развитых и развивающихся странах / Пер. и ред. проф. Н. Н. Блинова, к.м.н. М. М. Константиновой. — СПб.: Сотис, 2001. — 200 с.
4. Давыдов М. И. Рак желудка / М. И. Давыдов, Б. Е. Полоцкий. — Препр. — М.: РОНЦ РАМН, 2002. — C. 717, [1] с., [12] л. ил., цв. ил.: ил.+ 20 см.
5. Блинов Н. Н. TNM Классификация злокачественных опухолей. Шестое издание. — СПб.: Эскулап, 2003. — 243 с.
 перейти в каталог файлов
| Образовательный портал
Как узнать результаты егэ
Стихи про летний лагерь
3агадки для детей |
Скачать 315.84 Kb.