Лекции по факультетской хирургии 1 часть. Наружные грыжи живота

Название	Наружные грыжи живота
Анкор	Лекции по факультетской хирургии 1 часть.docx
Дата	20.09.2017
Размер	315.84 Kb.
Формат файла
Имя файла	Лекции по факультетской хирургии 1 часть.docx
Тип	Документы #15323
страница	7 из 18
Каталог		Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ... 18

ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

1. Введение
Острые гастро-дуоденальные кровотечения являются сложной и чрезвычайно актуальной медицинской проблемой. Они входят в число пяти наиболее частых неотложных состояний в абдоминальной хирургии наряду с острым аппендицитом, острым холециститом, острым панкреатитом, закрытыми травмами и ранениями живота. Кровотечения из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки составляют почти 90% от всех кровотечений из пищеварительного тракта. Более половины гастро-дуоденальных кровотечений происходит из хронических и острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Согласно данным Минздрава, за последние 20 лет ежегодное число больных, госпитализированных по поводу кровотечений язвенной этиологии, увеличилось более чем в 2,5 раза. Отмечается также достоверный рост частоты кровотечений при эрозивно-геморрагическом гастрите, острых гастродуоденальных язвах, синдромах портальной гипертензии и Меллори-Вейсса.

Летальность при желудочно-кишечных кровотечениях остается достаточно высокой несмотря на современные достижения эндоскопии, хирургии и реаниматологии. Основными причинами высокой летальности являются поздняя госпитализация, ошибки в диагностике источника кровотечения, неправильная тактика лечения и нерациональный выбор оперативного вмешательства, а также неадекватная интенсивная терапия в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, сказывается увеличение доли больных пожилого и старческого возрастов. Тяжелые сопутствующие заболевания у этих пациентов обусловливают низкие резервные и компенсаторные возможности и, следовательно, высокий операционно-анестезиологический риск.

Анализ литературы и повседневная практика показывают, что до настоящего времени бытуют весьма спорные, а иногда порочные принципы лечения острых желудочно-кишечных кровотечений. В частности, существуют несогласованность в понимании срочности оперативного лечения этих больных и путаница в названиях операций в зависимости от сроков их выполнения. Несмотря на повсеместное внедрение фиброгастродуоденоскопии, по сей день существуют различные толкования эндоскопических признаков устойчивости гемостаза, что нередко приводит к неоправданной выжидательной тактике. Во многих лечебных учреждениях по разным причинам не используются современные возможности эндоскопической остановки кровотечения. В такой же мере отсутствует согласие в программах инфузионно-трансфузионной терапии при острых желудочно-кишечных кровотечениях.

Наконец, во многих случаях вид хирургического вмешательства выбирается не в зависимости от причины и тяжести кровотечения, а в соответствии с личными привязанностями хирурга, которые нередко основаны на небольшом опыте и являются ошибочными.

Все сказанное достаточно убедительно свидетельствует о важности проблемы гастро-дуоденальных кровотечений и необходимости ее всестороннего изучения.

2. Краткая историческая справка
Первое сообщение о летальном исходе, причиной которого явилась кровоточащая язва желудка, принадлежит Литтре (1704). В 1829 г. Крювелье описал патологоанатомическую картину и симптомы язвы желудка. По его мнению, боль, рвота и кровотечение составляют главные признаки язвы желудка. Эти симптомы получили название триады Крювелье. В 1880 г. Eiselsberg впервые выполнил иссечение кровоточащей язвы желудка с ушиванием его стенки. Несмотря на неблагоприятный исход эта операция явилась началом нового периода в лечении данной патологии.

В 1886 году Hacker впервые выполнил успешное клиновидное иссечение желудочной язвы, осложненной кровотечением, и в дальнейшем рекомендовал эту операцию ослабленным больным.

Высокая летальность после резекции желудка и даже после иссечения или прошивания кровоточащих язв заставила Kronlein высказаться в 1906 г. о преимуществах выжидательной тактики на высоте кровотечения и рекомендовать операцию только после выведения больного из состояния анемии. В это же время на 6-ом Съезде российских хирургов был провозглашен хирургический метод лечения желудочных кровотечений. В 1928 г. С. И. Спасокукоцкий доложил о семи случаях оперативного лечения острых язвенных кровотечений и четко выразил свои взгляды в пользу немедленной операции при профузном кровотечении. С. С. Юдин писал в 1930 г.: “При наличии достаточных данных, указывающих на язвенный характер острого кровотечения у лиц не слишком молодых и не очень старых, лучше оперировать, чем выжидать. А если оперировать, то лучше всего сразу, то есть в первые сутки. Никакими трансфузиями крови не удается исправить то, что причинит потеря времени”.

Многие годы резекция желудка считалась единственным радикальным оперативным вмешательством при язвенной болезни. В начале 60-х годов в хирургическую практику внедряется органосохраняющая операция — ваготомия, которая в настоящее время признана радикальным вмешательством при язве двенадцатиперстной кишки и чаще других операций выполняется при кровотечениях из хронической дуоденальной язвы и острых гастродуоденальных язв.

3. Клиническая картина острых гастродуоденальных кровотечений
Гастродуоденальные кровотечения возникают неожиданно для больного и проявляются кровавой рвотой или дегтеобразным стулом. Иногда эти симптомы отмечаются почти одновременно.

Общее состояние больного резко ухудшается, развиваются общая слабость и бледность кожных покровов, головокружение, возникают “шум в голове”, “мелькание мушек перед глазами”, холодный липкий пот, сердцебиение, учащается пульс, снижается артериальное давление, нередко случается потеря сознания.

Продолжительность скрытого периода геморрагии и темпы развития клинической картины зависят от характера источника кровотечения, скорости и степени кровопотери, возраста и исходного состояния больного, а также от ряда других факторов.

Рвота с примесью крови и стул черного цвета являются практически патогномоничными признаками желудочно-кишечного кровотечения. Кровавая рвота может быть неизмененной кровью или желудочным содержимым цвета “кофейной гущи”. Обильная и неоднократная рвота неизмененной кровью очень характерна для кровотечений из пищевода и кардиального отдела желудка. При локализации источника геморрагии в более дистальных отделах желудка в рвотных массах преобладает измененная кровь со свертками красного цвета. При кровотечениях из двенадцатиперстной кишки желудочное содержимое в большинстве случаев имеет вид “кофейной гущи”.

Черный стул бывает оформленным, что свидетельствует о легкой степени кровопотери или анамнестическом кровотечении, или жидким дегтеобразным (мелена), что является достоверным признаком более тяжелого кровотечения. Профузные (массивные) кровотечения из больших и глубоких гастродуоденальных язв могут сопровождаться обильным жидким стулом темно-вишневой окраски.

Приводим клиническое наблюдение. Больной Ж., 52 лет, поступил в клинику 16.03.05 по “скорой помощи” с жалобами на сильную общую слабость, головокружение, обильный однократный жидкий стул черного цвета.

Из анамнеза известно, что в октябре 2004 г. впервые появились жалобы на умеренные ноющие боли в эпигастральной области, возникающие через 4–5 часов после еды. Прием пищи, особенно молочных продуктов, быстро купировал болевой синдром. В результате самолечения жалобы исчезли в течение двух недель. Голодные боли вновь появились в конце февраля 2005 г. и стали носить более выраженный характер. За неделю до поступления в клинику пациент обратился в гастроэнтерологический центр, и при фиброгастродуоденоскопии была выявлена хроническая язва “луковицы” двенадцатиперстной кишки. Больному назначено амбулаторное противоязвенное лечение. За 4 часа до госпитализации пациент почувствовал резкую общую слабость и головокружение, появились холодный пот и позывы на дефекацию. Имела место однократная мелена, после чего на короткое время больной потерял сознание. Родственниками была вызвана бригада неотложной помощи.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, больной встает и передвигается с трудом. Кожные покровы бледные, на лице влажные. Пульс — 100 уд/мин, АД — 130 и 80 мм рт. ст., ЧДД — 20 уд/мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот не вздут, при пальпации мягкий, в проекции пилородуоденальной зоны определяется умеренная болезненность. Перистальтические шумы звучные. При пальцевом исследовании прямой кишки обнаружен дегтеобразный кал.

На основании жалоб больного, анамнестических данных и результатов физикального обследования выставлен предварительный диагноз: язвенная болезнь, хроническая язва двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.

Взята кровь из пальца и вены на исследование. Показана срочная фиброгастродуоденоскопия, для чего пациент транспортируется в положении лежа из приемного отделения в эндоскопический кабинет клиники.

В тех случаях, когда больной поступает в тяжелом или крайне тяжелом состояниях с клиническими признаками продолжающегося кровотечения, он направляется сразу в операционную, где и проводится эндоскопическое исследование.

При фиброгастродуоденоскопии у больного Ж. обнаружена большая хроническая язва задней стенки “луковицы” двенадцатиперстной кишки размерами 2,0<$E

times >1,3 см. Дно язвы частично прикрыто рыхлым свертком крови, который обработан через эндоскоп раствором капрофера в разведении 1:3. В желудке имеется около 150–200 мл содержимого цвета кофейной гущи.

Из дежурной лаборатории получен сокращенный общеклинический анализ крови: эритроциты — 2,7<$E times >10??/л, гемоглобин — 89 г/л, лейкоциты — 7,4<$E times >10/л.

Окончательный диагноз: хроническая язва “луковицы” двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. Гемостаз неустойчивый. Кровопотеря средней степени тяжести.

Одним из частых патологических состояний, сопровождающихся кровотечением, является синдром Меллори-Вейсса. Его суть заключается в возникновении при рвоте линейного разрыва слизистой и, возможно, мышечной оболочек в зоне кардиоэзофагеального перехода.

Приводим клиническое наблюдение. Больной Д., 23 лет, поступил с жалобами на неоднократную рвоту с примесью “кофейной гущи” и неизмененной крови, головокружение, сильную общую слабость, жидкий стул черного цвета, кратковременную потерю сознания.

Заболевание началось неожиданно через несколько часов после приема большого количества 40% этилового спирта и пищи. На фоне быстро нарастающей тошноты возникла обильная рвота желудочным содержимым с недавно съеденной пищей без патологических примесей. Два последующих эпизода рвоты с интервалом в 30–40 мин сопровождались выделением значительного объема измененной и свежей крови со свертками. Быстро появились головокружение и мышечная слабость, при попытке встать больной потерял сознание. Через 2–3 часа после начала заболевания возникла мелена. Пациент госпитализирован в клинику по “скорой помощи”.

Общее состояние больного средней степени тяжести, физическая активность резко ограничена. Кожные покровы бледные, на периферии температура их заметно снижена. Пульс — 94 уд/мин, АД — 100 и 70 мм рт. ст., ЧДД — 22 уд/мин. Живот мягкий во всех отделах, безболезненный при пальпации. Перистальтические шумы звучные. При пальцевом исследовании прямой кишки — признаки мелены. Сокращенный общеклинический анализ крови: эритроциты — 2,9<$E times >10??/л, гемоглобин — 92 г/л, лейкоциты — 7,8<$E times >10/л.

При срочном эндоскопическом исследовании на передней стенке кардиального отдела желудка с распространением на пищевод обнаружен линейный разрыв слизистой оболочки размерами 2,5<$E times >0,3 см. Дефект слизистой покрыт фибрином серо-бурого цвета, продолжающегося кровотечения нет. В желудке имеется незначительное количество содержимого цвета “кофейной гущи”.

Окончательный диагноз: синдром Меллори-Вейсса. Гемостаз неустойчивый. Кровопотеря средней степени тяжести.

4. Классификация острых гастродуоденальных кровотечений
I. По этиологическому признаку:

1. Кровотечения язвенной этиологии, источником которых являются:

а) хроническая язва желудка;

б) хроническая язва двенадцатиперстной кишки;

в) острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:

— “стрессорные” (возникают в ранние сроки после больших хирургических вмешательств, обширных ожогов, тяжелой травмы),

— “токсические” (развиваются при тяжелых отравлениях, приеме агрессивных жидкостей, длительном употреблении некоторых лекарственных препаратов),

— возникающие при ряде заболеваний внутренних органов и систем (распространенный атеросклероз, васкулиты, заболевания крови, цирроз печени, хроническая почечная недостаточночсть с уремией, длительная механическая желтуха и другие),

— “эндокринные” (развиваются при некоторых эндокринных заболеваниях: синдроме Иценко-Кушинга, декомпенсированном сахарном диабете, гиперпаратиреозе);

г) пептическая язва тощей кишки (гастроэнтероанастомоза).

2. Кровотечения неязвенной этиологии, причиной которых являются:

а) варикозное расширение вен пищевода и кардии при синдроме портальной гипертензии;

б) синдром Меллори-Вейсс;

в) эрозивно-геморрагический гастрит;

г) доброкачественные и злокачественные опухоли пищевода и желудка;

д) дивертикулы пищевода и двенадцатиперстной кишки;

е) повреждения слизистой оболочки пищевода и желудка инородным телом;

ж) редкие заболевания и синдромы (болезнь Крона, васкулиты, сифилис и туберкулез желудка, синдром Дьелафуа).

II. По локализации источника гастро-дуоденальные кровотечения делятся на пищеводные, желудочные и дуоденальные.

III. По клиническому течению: продолжающиеся (профузные и торпидные) и остановившиеся кровотечения.
Широкое распространение получила классификация J. A. Forrest (1974), основанная на данных эндоскопического исследования:

I. Продолжающееся кровотечение:

I (А) — профузное (артериальное, пульсирующее);

I (В) — умеренное (неструйное подтекание крови);

I (С) — слабое (диффузное, капиллярное).

II. Состоявшееся (остановившееся) кровотечение:

II (А) — источник кровотечения покрыт рыхлым свертком красного цвета;

II (В) — в источнике кровотечения виден тромбированный сосуд;

II (С) — источник кровотечения покрыт фибрином серого цвета с точечными тромбированными капиллярами коричневой окраски.

III. Отсутствие на момент осмотра каких-либо эндоскопических признаков кровотечения.

IV. По величине кровопотерикровотечения бывают легкой, средней и тяжелой степеней.
Частота основных причин гастродуоденальных кровотечений (100%) (усредненные данные)

Острые язвы и эрозивное поражение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки — 32%;

Хроническая язва двенадцатиперстной кишки — 26%;

Хроническая язва желудка — 15%;

Синдром Меллори-Вейсс — 12%;

Злокачественные и доброкачественные новообразования желудка — 7%;

Варикозное расширение вен пищевода — 6%;

Пептическая язва тощей кишки — 0,5%;

Прочие причины — 1,5%.
5. Диагностика гастродуоденальных кровотечений

В процессе диагностики острых гастродуоденальных кровотечений перед врачом стоят следующие задачи:

1) установить факт кровотечения;

2) выявить характер и локализацию источника кровотечения;

3) в случае остановившегося кровотечения оценить степень устойчивости гемостаза;

4) определить величину кровопотери;

5) оценить тяжесть сопутствующих заболеваний;

6) определить группу риска, которой соответствует пациент, согласно классификации ASA (американского общества анестезиологов).

В основе диагностики любого патологического процесса лежит клиническая картина заболевания. По мере совершенствования технического оснащения незаслуженно забываются традиционные приемы обследования больного, в частности тщательное выяснение анамнеза. Следует помнить, что любой метод локальной диагностики не абсолютен, эффективность его зависит от многих факторов, в то время как правильно собранный анамнез нередко решает суть дела. Так, голодные, ночные и сезонные боли в подложечной области почти безошибочно свидетельствуют о язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, и задачи инструментальных методов исследования состоят в определении точной локализации и размеров язвы, а также самого факта кровотечения. Наоборот, короткий анамнез, утрата аппетита, похудание и отсутствие четкой связи болей с приемом пищи заставляют подумать о раке желудка.

Известно, что разрыв слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода происходит, как правило, во время натужных рвотных движений, связанных с алкогольным опьянением, когда нарушается координация между “запирательной” функцией кардиального жома и привратника и сильными антиперистальтическими сокращениями желудка. В этом случае во время рвоты оба сфинктера одновременно замыкаются, в результате чего резко повышается внутрижелудочное давление, что и приводит к разрыву стенки гастроэзофагеального перехода. В редких наблюдениях синдром Меллори-Вейсса возникает в результате сильного физического напряжения при наполненном желудке.

У больных циррозом печени наиболее вероятным источником кровотечения являются варикозно расширенные вены пищевода.

Однако необходимо помнить, что у одного пациента возможны разные заболевания, каждое из которых может осложниться кровотечением. Например, на фоне цирроза печени язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно острые, встречаются во много раз чаще, чем у людей, не страдающих этим заболеванием.

Основанием для предварительного диагноза желудочно-кишечного кровотечения при поступлении больного в приемное отделение являются любое сочетание или даже какой-либо один из следующих признаков:

— рвота малоизмененной кровью или содержимым характера “кофейной гущи”;

— мелена или черный оформленный кал при пальцевом исследовании прямой кишки;

— коллаптоидное состояние и холодный липкий пот в сочетании с язвенным анамнезом;

— бледность кожных покровов, тахикардия и снижение гемоглобина (особенно в сочетании с язвенным анамнезом).

Действия врача при поступлении больного с острым желудочно-кишечным кровотечением должны, во-первых, быть оперативными, во-вторых — отвечать существующим стандартам и, в-третьих, быть рациональными соответственно условиям лечебного учреждения и индивидуальным особенностям пациента.

Диагностический алгоритм при гастродуоденальных кровотечениях:

1) в приемном отделении больные с признаками внутреннего кровотечения или с подозрением на него осматриваются дежурным хирургом в первую очередь;

2) сразу же определяются артериальное давление, частота пульса,
выясняются жалобы и анамнез, производится физикальное обследование с обязательным пальцевым исследованием прямой кишки;

3) выполняется срочный сокращенный общеклинический анализ крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, лейкоциты), определяются время свертывания крови, протромбиновый индекс, глюкоза, общий белок, мочевина, креатинин, общий билирубин, группа крови и резус-фактор, при этом 10 мл крови должны храниться в холодильнике до последующих гемотрансфузий. При подозрении на острое нарушение свертывающей и антисвертывающей систем крови необходимо вызвать дежурную гематологическую бригаду;

4) в срочном порядке всем пациентам назначается ЭКГ. За исключением больных, поступивших в тяжелом и крайне тяжелом состояниях, выполняются рентгеноскопия легких и УЗИ органов живота;

5) последовательность диагностических мероприятий и место их выполнения в значительной степени зависят от тяжести состояния пациента. При удовлетворительном состоянии и состоянии средней степени тяжести диагностический алгоритм реализуется в обычном порядке сначала в приемном покое, а затем в общехирургическом отделении стационара. Больные в тяжелом и крайне тяжелом состояниях максимально быстро эвакуируются из приемного покоя в отделение реанимации и интенсивной терапии, где и выполняются обязательные диагностические мероприятия одновременно с проведением интенсивной терапии;

6) ключевое место в диагностическом алгоритме занимает эндоскопия. Пациенты с легкой и средней степенью кровопотери подвергаются фиброгастродуоденоскопии в эндоскопическом кабинете стационара сразу после осмотра дежурного хирурга, забора крови на анализ, выполнения ЭКГ и УЗИ. Больным с тяжелой кровопотерей ФГДС выполняется в отделении хирургической реанимации и интенсивной терапии. В зависимости от диагноза заболевания (причины кровотечения), тяжести кровопотери и степени устойчивости гемостаза пациентам в дальнейшем проводится консервативное лечение или выполняется оперативное вмешательство (неотложное или отсроченное). Абсолютным противопоказанием к фиброгастродуоденоскопии может быть только терминальное состояние больного.

Если при поступлении у пациента имеются очевидные признаки продолжающегося профузного кровотечения, он направляется сразу в операционную, где в условиях анестезиологического обеспечения выполняется экстренная лечебно-диагностическая эндоскопия с целью временной остановки кровотечения. Но даже в случае успешной манипуляции больному показано неотложное хирургическое вмешательство в связи с тяжелой кровопотерей и неустойчивым гемостазом.

7. Важным компонентом диагностического алгоритма и обязательной составляющей полного диагноза больного является оценка тяжести состояния пациента и выраженности сопутствующей патологии, которая может выступать в роли конкурирующего или даже второго основного заболевания. Адекватная оценка общего состояния больного необходима для определения степени риска возможного оперативного вмешательства и анестезии. Согласно общепринятой классификации Американского общества анестезиологов (ASA), выделяется пять “групп риска” по степени тяжести соматического состояния. Больные IV и V групп имеют, соответственно, высокий и крайне высокий риск оперативного вмешательства в условиях общей анестезии.

Представленная система диагностики и оказания помощи больным с желудочно-кишечными кровотечениями возможна лишь в тех случаях, когда в лечебном учреждении организована круглосуточная эндоскопическая служба или в состав дежурной хирургической бригады включается квалифицированный специалист, владеющий современными методами лечебной эндоскопии.

Одной из задач диагностической фиброгастродуоденоскопии является оценка степени устойчивости гемостаза в случаях остановившегося кровотечения. Понятие устойчивого гемостаза предусматривает отсутствие каких-либо следов крови в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке при наличии на источнике кровотечения (язве, эрозии, трещине слизистой) пленки фибрина белого или серого цвета без видимых тромбированных сосудов.

Диагноз неустойчивого гемостаза ставится при обнаружении хотя бы одного из следующих признаков: свежая или измененная кровь в любом количестве в просвете пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки, источник кровотечения покрыт свертком красного или бурого цвета, на дне источника геморрагии виден тромбированный (иногда пульсирующий) сосуд.

Напомним, что в обоих наших клинических наблюдениях гемостаз был признан неустойчивым.

В целях диагностики гастродуоденальных кровотечений другие инструментальные методы исследования используются крайне редко. К ним прибегают в тех случаях, когда источник остановившегося кровотечения не удается обнаружить даже при повторной фиброгастродуоденоскопии после тщательной санации желудка. В подобных ситуациях, когда по клиническим признакам источник кровотечения подозревается в верхних отделах пищеварительного тракта, следует думать о таких редких патологических состояниях как синдром Дьелафуа, гемангиома желудка или двенадцатиперстной кишки, гемобилия и некоторые другие, а также попытаться исключить локализацию источника кровотечения в проксимальных сегментах тощей кишки. С этими целями могут выполняться зондовая энтерография, фиброеюноскопия, селективная ангиография (целиакография), спиральная компьютерная томография с контрастированием, радиоизотопное исследование. Естественно, что некоторые из перечисленных методов диагностики доступны только в крупных медицинских центрах.

Крайне важным звеном диагностического алгоритма является определение степени кровопотери, которая имеет принципиальное значение для выбора лечебной тактики. Наиболее удобна в практическом отношении трехстепенная классификация тяжести кровопотери (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика кровопотери по степеням

Признаки кровопотери	Легкая степень	Средняя степень	Тяжелая степень
Клинические признаки	Нормальная окраска или легкая бледность кожных покровов. Физическая активность сохранена, больной свободно переносит вертикальное состояние. Резкий переход в него из горизонтального положения не сопровождается снижением АД более чем на 10 мм рт. ст. (ортостатический градиент АД). Возможна однократная рвота свежей или измененной кровью. Оформленный стул черного цвета может быть повторным	Выраженная (хорошо заметная) бледность кожных покровов. Физическая активность значительно ограничена, сопровождается головокружением и одышкой, в вертикальном положении возможен обморок. В анамнезе неоднократная рвота свежей или измененной кровью, мелена, нередко повторная, могла быть однократная потеря сознания. Ортостатический градиент АД составляет более 20 мм рт. ст.	Резкая бледность и снижение температуры кожных покровов, часто имеется холодный липкий пот. Больной адинамичен, нередко нарушено сознание. В анамнезе многократная рвота кровью и обильная повторная мелена с эпизодами потери сознания
Систолическое АД (мм рт. ст.)	Выше 100	90–100	Ниже 90
Частота пульса в 1 мин	Ниже 100	100–120	Свыше 120
Гемоглобин (г/л)	Более 100	80–100	Менее 80
Венозный гематокрит (%)	Более 35	25–35	Менее 25
Удельный вес крови	1,053–1,050	1,050–1,044	Ниже 1,044
Дефицит ОЦК (%)	До 15	15–30	Более 30
Ориентировоч-ный объем кровопотери (мл)	Около 500	Около1000	Более 1500

Если от начала кровотечения прошло 12 и более часов, объем кровопотери целесообразно рассчитать по формуле Мура:
V = P<$E times >q<$E times >(Ht1 – Ht2) / Ht1,
где V — объем кровопотери (мл); P — масса тела больного (кг); q — эмпирическое число, показывающее среднее количество крови в 1 кг массы тела человека (для мужчин — 70 мл/кг, для женщин — 65 мл/кг); Ht1 — гематокритное число в норме (мужчины — 45, женщины — 40); Ht2 — гематокритное число больного.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ... 18

перейти в каталог файлов

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей