Невостребованныехирургические мысли

Оглавление
Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Глава I. Антибактериальная терапия и некоторые вопросы хирургических инфекций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Некоторые замечания относительно антибиотикотерапии хирургических заболеваний . . . . К обсуждению спорных вопросов антибактериальной терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Внутрибольничная инфекция и послеоперационные осложнения с позиции хирурга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Антибактериальная профилактика и лечение послеоперационных осложнений и внутрибольничных инфекций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Абдоминальный сепсис, возможности антибактериальной и иммунокорригирующей терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Глава II. Пластика сегментом тонкой кишки после резекции нижней трети пищевода и проксимального отдела желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Сегментарная тонкокишечная пластика нижнего отдела пищевода после резекции его по поводу рака . . Компенсация нарушений пищеварения после резекции нижней трети пищевода и кардии при интерпозиции тонкой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Пластика сегментом тонкой кишки после резекции нижней трети пищевода и проксимального отдела желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114
Wiederherstellung des Verdaungstraktes nach
Resektion des unteren O
sophagus und proximaler
Magenanteile wegen Karzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Глава III. Дискуссионные вопросы хирургии . . . . . . . . . . . . . . О факторах риска в клинической медицине . . . . . . . .140
Полиорганная недостаточность, или полиорганная несостоятельность, как проявление системной реакции организма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146
Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 5

Некоторые размышления о путях развития эндоскопической хирургии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Глава IV. Синдромный принцип диагностики и лечение на догоспитальном этапе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Синдромы и неотложные состояния при хирургических заболеваниях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162
Синдромный принцип лекарственной терапии неотложных хирургических состояний на догоспитальном этапе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Кровотечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Острая абдоминальная боль алгоритм догоспитальной помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Глава V. О подготовке специалиста хирурга . . . . . . . . . . . . . . Как готовить специалиста хирурга . . . . . . . . . . . . . . . . Правильно ли мы готовим специалиста хирурга . . Глава VI. Немного о себе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217
Фотоархив . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257
Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 6

Предисловие
После 50 лет врачебной, научной и педагогической деятельности, имея за плечами немалый хирургический опыт и более 600 публикаций в научных журналах и сборниках, выступив с большим количеством докладов на научных съездах и конференциях и активно участвуя в них, прочитав немалое количество научных публикаций по хирургии и смежным с ней специальностям, получив более двадцати авторских свидетельств и патентов на изобретения, пытаешься задуматься над результатами и пользой всей этой деятельности.
Нельзя сказать, что сделанное не было реализовано и не принесло определенного удовлетворения. Но иногда остается ощущение, что результаты некоторых работ, высказанных мыслей не нашли должного признания и применения 29.08.2006 12:57 Page 7

Разумеется, сказанное не есть проявление обиды, но иногда кажется, что при большей настойчивости и убедительности эти наработки могли получить гораздо большее развитие и практическую реализацию.
Так появились мысли о повторной публикации ранее выполненных работ без какой либо правки. Эти невостребованные хирургические мысли касаются самых разных аспектов хирургии и медицины, они были опубликованы в разное время в различных научных изданиях, большей частью в научных медицинских журналах,
но не нашли должного признания.
Возвращаясь к этим публикациям в хронологическом порядке,
начну с последней главы своей кандидатской диссертации Побочное действие антибиотиков в хирургической клинике, которая была защищена в 1960 году. Эта глава посвящена рациональному применению антибиотиков. В ней изложены важные положения антимикробной терапии, которые теперь специалистам покажутся очевидными, и, с одной стороны, ставшие рутинными, нос другой не всегда выполнявшиеся в повседневной врачебной практике, а в ряде работ представлены как вновь обретенные и только теперь установленные. Разумеется, в те далекие годы антибиотиков было гораздо меньше, многие из них имеют теперь лишь историческое значение, но принципы, изложенные тогда, ив настоящее время остаются свежими, а некоторые даже основополагаю щими.
Обсуждение вопросов рациональной антибиотикотерапии тесно связано сих применением с целью профилактики послеоперационных осложнений, которые рассматриваются как проявление внутрибольничной инфекции. Однако особенности послеоперационных осложнений и их несомненная связь с микробной флорой из первичного очага и системой защитных механизмов требуют уточнения, это также нашло отражение в наших работах.
Изучение вопросов хирургической инфекции, прежде всего ин траабдоминальной, и роли антибактериальной терапии убеждает,
что в концепции патогенеза интраабдоминальной инфекции значение самого инфекционного агента нередко преувеличено. Следует согласиться с мнением В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда, K. Of fenbarte, K. Bengmar и др, что ведущей в прогрессировании внут рибрюшной инфекции и развитии тяжелых послеоперационных
Предисловие
8
Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 8

гнойно септических осложнений является системная воспалительная реакция организма, которая практически не зависит от вида микроорганизма возбудителя и обусловлена опосредованным действием токсинов, в первую очередь широким спектром ме диаторов.
Развитие и исходы системной воспалительной реакции (СВР) во многом определяются состоянием защитных механизмов, которые можно определить понятием системы адаптации. Многолетний опыт изучения защитных механизмов при перитоните позволил мне совместно с сотрудниками — доктором медицинских наук
З. И. Савченко и ставшей профессором Н. Н. Хачатрян — провести анализ изменений и коррелятивных связей в иммунной, эндокринной и вегетативной нервной системах, выделить различные типы адаптограмм, характеризующих различную степень и характер нарушений системы адаптации. Подробно эти данные изложены на различных научных форумах, обобщены в докторской диссертации Н. Н. Хачатрян (1996), кандидатских диссертациях
О. В. Евстифеевой (1996) и НИ. Некрасовой (1997) и опубликованы в журналах Врач, 1998, № 1, с. 30—33; Хирургия, 2000, № с. 56—61; Хирургия, 2002, № 4, с. Эти работы позволили внести уточнения в понятие сепсиса,
сформированное в решении Согласительной конференции (и считаю возможным пользоваться термином абдоминальный сепсис только тогда, когда имеются достоверные признаки депрессии иммунной системы и полиорганной недостаточности. Эту формулировку можно отнести и к определению хирургического сепсиса любого происхождения.
Введение понятия нарушений системы адаптации и выделение различных типов адаптограмм позволяют обоснованно проводить иммунокорригирующую терапию и различать показания к имму ностимулирующей и иммунозаместительной терапии.
Забвение работ по замещению сегментом тонкой кишки резецированных пищевода и проксимальной части желудка также кажется необоснованным. Несомненно, что эти операции более сложны и продолжительны, хотя и ненамного, чем наложение внутри грудного пищеводно желудочного соустья. Однако их основное достоинство заключается в устранении желудочно пищеводного рефлюкса, приводящего к различной степени выраженности эзо
Предисловие
9
Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 9

фагиту. В последние годы, когда все больше внимания уделяют качеству жизни пациента после хирургической операции, предлагаемая методика представляется достаточно актуальной, тем более что она не противоречит основным онкологическим правилам, поскольку не исключает, а даже дает возможность расширить объем резекции пораженных опухолью органов и удаления регионарных лимфатических узлов.
Иное значение имеют две работы, опубликованные в порядке обсуждения результатов исследований других авторов. При всем различии их объединяет стремление к использованию различных сведений из области патологической физиологии, без чего наши хирургические усилия нередко ограничиваются механическим подходом.
Размышления о путях развития эндоскопической хирургии остаются актуальными, поскольку многие хирурги понимают использование эндоскопической аппаратуры и ее несомненных возможностей и достоинств с чисто технологических позиций и пытаются рассматривать ее как самостоятельный вид хирургии, в то время как это лишь способ оперирования, а хирургия как специальность едина. Отсюда вытекает, что создание и выделение отделений эндохирургии в определенной степени ошибочны. Это способ оперирования, которым должны владеть все квалифицированные хирурги. Формирование молодого врача как чисто эндоскопического хирурга ведет к неумению выполнять операции традиционным способом, правильно выбрать оптимальный способ оперирования в каждом конкретном случае и, что очень важно,
к неумению правильно и качественно устранить последствия возможного осложнения при эндоскопической операции.
Выполняя просьбу проф. А. А. Верткина, на кафедре которого проходят усовершенствование и обучение врачи скорой помощи по тематике лекарственной терапии неотложных состояний, автору пришлось читать лекции по рациональной фармакотерапии неотложных хирургических состояний. В связи с этим подробное знакомство с существующими стандартами по хирургическим заболеваниям показало, что они составлены по нозологическому принципу. Иначе говоря, врач скорой помощи должен поставить диагноз, прежде чем определить лечебную тактику, в том числе и лекарственной терапии. По нашему мнению, такие стандарты на
Предисловие
10
Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 10

догоспитальном этапе, когда врач ограничен временем и диагностическими возможностями, создают ненужные трудности, и их лучше заменить синдромным принципом, который широко применяется, в частности, в практике отделений реанимации и интенсивной терапии. Наши предложения мы апробировали при чтении лекций врачам скорой помощи, изложили на нескольких конференциях и получили полное понимание и одобрение. Некоторые из отдельных положений были опубликованы в медицинских журналах, однако и посей день недавно пересмотренные и утвержденные стандарты, в частности в Москве, по прежнему основаны на нозологическом принципе да еще включают в качестве лечебных мероприятий препараты, которые на догоспитальном этапе применять просто недопустимо. По этой причине мы сочли возможным включить в книгу краткое изложение своей позиции,
где диагноз и лекарственная терапия основаны на синдромном принципе.
Наконец, крайне важен вопрос о подготовке врача хирурга.
Вряд ли можно считать обоснованным то, что одинаковый сертификат специалиста хирурга получает врач после окончания годичной интернатуры и двухлетней клинической ординатуры в хорошей клинике. Здесь очевидная целесообразность вступает в противоречие со сложившимися традициями. Переход на новые правила, более соответствующие международному опыту и традициям отечественной хирургии, требует определенных усилий со стороны административной части организаторов учебного процесса, возможно, изменений в штатном расписании высших учебных заведений и условий их финансирования. Обсуждение и решение вопросов подготовки специалистов хирургов происходят в достаточно узком круге чиновников от медицинского образования без широкого привлечения представителей преподавательского состава и практикующих врачей.
Но наши публикации в журнале Врач № 3 за 1998 год и Медицинской газете № 60 от 7 августа 2002 г. по какой то причине не стали предметом обсуждения. Судьба более развернутой публикации во Врачебной газете от 9 сентября 2003 г. № 9 (48) была аналогичной. Даже если эти предположения ошибочны, они должны быть обсуждены широким кругом врачей хирургов, организаторов здравоохранения и высшего медицинского образования.
Предисловие
11
Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 11

Предисловие
12
По изложенным мотивам считаю возможным опубликовать водном издании эти невостребованные хирургические мысли в надежде на их обсуждение. Даже при неприятии некоторых из них более широкое знакомство сними должно привести к появлению новых соображений, способствующих развитию и совершенствованию нашей хирургической специальности.
Смею надеяться, что прочтение нынешним поколением врачей,
прежде всего хирургов, изложенного в этой небольшой книге позволит им лучше узнать, чем жили их предшественники, еще раз задуматься над не до конца решенными проблемами и еще лучше усвоить необходимость более внимательного отношения к результатам труда своих коллег.
Автор с благодарностью примет все критические замечания и будет рад, если изложенное станет побудительным мотивом к активности опытных и молодых коллег 29.08.2006 12:57 Page 12

Ãëàâà Антибактериальная терапия и некоторые вопросы хирургических инфекций 29.08.2006 12:57 Page 13

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 14

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 15

Некоторые замечания относительно антибиотикотерапии
хирургических заболеваний
1
В период широкого применения антибиотиков не обходится без увлечений. К сожалению, приходится признать, что показания к назначению антибиотиков носят во многих лечебных учреждениях случайный характер и не всегда достаточно обоснованы.
В этом отношении показательны сведения Д. И. Злотникова
(1957), который, ознакомившись с постановкой лечения во многих хирургических отделениях Ленинграда, установил, что в некоторых отделениях антибиотики вводятся в качестве профилактического средства почти при всех операциях и иногда назначаются при таких заболеваниях, как спондилезы, артрозы и т.п.
Естественно, возникает вопрос о том, когда нужно применять антибиотики, какие препараты более эффективны, каковы оптимальные дозировки, и другие не менее важные вопросы, сумму ответов на которые принято называть рациональными основами ан тибиотикотерапии.
Принципам применения отдельных антибиотиков, особенно пенициллина и стрептоцида, или принципам антибиотикотерапии в клинике внутренних, детских, инфекционных и других заболеваний посвящены работы ПЛ. Сельцовского (1948), В. Я. Шланоберского
(1951, 1956), ЕМ. Тареева (1955), Г. П. Руднева (1957), А. Л. Либова
(1958) и др, в которых изложены основные положения рациональной антибиотикотерапии.
Применение антибиотиков в хирургической практике несет много специфического, и мы позволим себе остановиться на некоторых сторонах рациональной антибиотикотерапии хирургических заболеваний. Это тем более важно, ибо разработка вопросов антибиотикотерапии стоит в тесной зависимости от предупреждения воз
1
Побочное действие антибиотиков в хирургической клинике. Дисс. канд. мед. наук, Москва, 1960;
V: 210—232.
Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 16

можных нежелательных побочных явлений, связанных с применением антибиотиков. Многие побочные явления мы расцениваем как следствие непродуманного, подчас шаблонного, без достаточных показаний и контроля применения антибиотиков.
Мы считаем необходимым отметить, что значительная часть осложнений антибиотикотерапии связана нес самим действием препарата,
а с неправильным его применением. При рациональном применении и своевременной профилактике можно избежать многих осложнений.
Вот почему мы позволяем себе остановиться на некоторых вопросах показаний, дозировках и способах введения антибиотиков,
повторяем, применительно к лечению хирургических больных.
Ничто не может так опорочить тот или иной способ лечения, как применение его без достаточных показаний. В связи с этим необходимо еще раз подчеркнуть, что антибиотики не могут быть панацеей в борьбе со всеми заболеваниями. Мы разделяем мнение
Е. М. Тареева, который требует осуждения порочной практики назначения антибиотиков каждому больному с повышенной температурой, плохим самочувствием, ускоренной РОЭ, лейкоцитозом.
Назначение антибиотиков с лечебной целью должно основываться на строгих бактериологических данных, ибо сфера применения антибиотиков уже превысила сферу их реального действия.
Показанием к применению антибиотиков в хирургической клинике являются главным образом различные хирургические инфекции и послеоперационные осложнения инфекционного происхождения.
На заре применения антибиотиков ПЛ. Сельцовский (1946) обращал внимание на тот факт, что показания к применению пенициллина приняли настолько широкие размеры, что легче дать ответ,
при каких заболеваниях не применяется пенициллин, ив этом,
с нашей точки зрения, слабое место пенициллинотерапии». Это высказывание смело можно отнести не только к пенициллину, но и к антибиотикотерапии вообще.
Анализ многочисленных работ, посвященных антибиотикотерапии,
не оставляет сомнений в необходимости и целесообразности применения антибиотиков влечении хирургической инфекции. Но нужно ли применять антибиотики при легких формах хирургических инфекций или достаточно ограниченных воспалительных процессах?
Наш опыт и практика в этом отношении согласуются с мнением
А. Л. Либова (1958), который считает, что легкие и легчайшие (по
Глава I. Антибактериальная терапия и вопросы хирургических инфекций 29.08.2006 12:57 Page 17

начальным симптомам) формы инфекционных заболеваний могут давать затяжное лечение, которое не дает гарантии полного выздоровления (что не будет рецидивов и обострений, осложнений и даже в отдельных случаях смертельного исхода. Между тем при лечении этих форм антибиотиками лечебный эффект почти безотказен, заболевания заканчиваются быстро и без осложнений полным выздоровлением. Уменьшение в эпоху антибиотикотерапии числа перитонитов, развивавшихся нередко из ограниченных воспалительных процессов (В. С. Левит, 1958, ПЛ. Сельцовский,
1958 и др, подтверждает это положение.
Однако положительный ответ на вопрос об антибиотикотерапии ограниченных воспалительных процессов и легких форм местной хирургической инфекции не означает поддержки нами применения биомицина для лечения, например, одиночных фурункулов и других аналогичных примеров чрезмерного расширения показаний к применению антибиотиков, имеющих место, особенно вам булаторной практике.
При выборе антибиотика принято исходить главным образом из природы возбудителя инфекций на основании бактериологического исследования. Однако первоначальное назначение антибиотиков с лечебной или профилактической целью вынуждено основываться только на клинических показаниях о необходимости их применения без бактериологического анализа вида микрофлоры в очаге и без учета ее чувствительности к назначаемым антибиоти кам.
Трудность, а подчас и невозможность выделения возбудителя отличают многие хирургические заболевания и заставляют более тщательно анализировать клинические данные, прежде чем решить вопрос о целесообразности применения антибиотиков ивы боре препарата.
В дальнейшем в зависимости от эффективности применения антибиотиков, результатов определения характера выделенной микрофлоры (если ее выделение окажется возможными чувствительности ее к антибиотикам влечении больных необходимо вносить соответствующие коррективы.
Если при общих инфекционных заболеваниях каждое заболевание, как правило, имеет определенного возбудителя, то хирургические инфекции в большинстве своем характеризуются разнооб
Невостребованные хирургические мысли 29.08.2006 12:57 Page 18

Глава I. Антибактериальная терапия и вопросы хирургических инфекций

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18