Катетеризация центральных вен. П. Латто у шэнг Нг Чрескожная катетеризация центральных вен
 Скачать 1.16 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
 с иглой отводят кнаружи на 35° (из положения А в положение Б). Шприц немного отклоняют книзу от фронтальной плоскости (из положения Б в положение В). Во время введения иглы в шприце создают небольшое разрежение. Игла входит в вену на глубине 2—3 см (иногда до 5 см), позади медиального отрезка ключицы, на 1—2 см кнаружи от грудиноключпчного сочленения. Место пункции вены соответствует области слияния подключичной и внутренней яремной вен. Иглу продвигают в вену на 3—4 мм, затем через ее просвет вводят катетер. Для контроля положения конца катетера и исключения пневмоторакса делают рентгенограмму. Частота успешных катетеризации. В первых 171 случаях успешными были 85,4% попыток, в последующих 429—97% попыток. Осложнения. Общая частота осложнений—5%. Каждое из таких осложнений, как пункция артерии, образование гематомы, локальное инфицирование и пункция грудного протока, отмечалось в 0,6—1,0% случаев. Тромбофлебит, пневмоторакс, воздушная эмболия и сепсис составили в отдельности 0,1— 0,5% осложнений. Внутренняя яремная вена Внутренняя яремная вена — это крупная вена, которая может использоваться: 1) для внутривенной инфузии через короткую канюлю; 2) для введения центрального венозного катетера; 3) для взятия проб крови у новорожденных и детей младшего возраста. Benotti и соавт. [1] являются сторонниками использования для парентерального питания катетеризации внутренней яремной вены с созданием подкожного туннеля, чтобы место введения катетера на коже располагалось ниже ключицы. Civetta и Gabel [2] вводили катетер Сван—Ганса через внутреннюю яремную вену, предварительно определяя положение вены с помощью тонкой иглы для спинномозговой пункции № 22. Hess и Tarnow [3] описали методику введения центрального венозного катетера и катетера Сван — Ганса в одну и ту же внутреннюю яремную вену. В Великобритании популяризаторами использования внутренней яремной вены для катетеризации центральных вен были English и его коллеги [4]. Были описаны и другие методики катетеризации внутренней яремной вены, причем некоторые из них имеют дополнительные преимущества. В настоящее время катетеризация внутренней яремной вены стала более популярной, особенно после появления сообщений о тяжелых осложнениях, связанных с катетеризацией подключичной вены. Авторами всех одиннадцати методик, описанных в данной главе, не было отмечено ни одного летального осложнения в результате катетеризации внутренней яремной вены. Доступы для катетеризации можно подразделить на высокие и низкие в зависимости от расположения места пункции относительно верхушки легкого; преимущество высокого доступа заключается в отсутствии риска возникновения пневмоторакса. Мы определяем высокий доступ в вершине треугольника, образованного двумя головками грудиноключично-сосцевидной мышцы и ключицей или несколько выше. Низкий доступ находится ниже вершины этого треугольника. Вершина треугольника расположена приблизительно на уровне перстневидного хряща. Доступы также подразделяются на медиальный, латеральный и центральный в зависимости от расположения относительно грудиноключнчно-сосцевидной мышцы. АНАТОМИЯ Сигмовидный синус проходит через сосцевидный отросток пирамиды височной кости и по выходе из яремного отверстия на основании черепа дает начало внутренней яремной вене. Позади грудинного конца ключицы она сливается с подключичной веной, образуя плечеголовную вену. У места расположения в ней клапана, на 1 см выше ключицы, внутренняя яремная вена расширяется. Внутренняя яремная вена, сонная артерия и блуждающий нерв проходят вместе в сонном влагалище. Перед тем как занять сначала латеральное, а затем переднелатеральное положение относительно внутренней сонной артерии, внутренняя яремная вена располагается позади артерии. Вена обладает способностью к значительному расширению, приспосабливаясь. к увеличению притока крови, в основном за счет податливости ее латеральной стенки. Нижняя часть вены находится позади прикрепления грудинной и ключичной головок грудиноключич-нососцевидной мышцы к соответствующим образованиям и плотно прижата к задней поверхности мышцы фасцией. Позади вены расположены предпозвоночная пластинка шейной фасции, предпозвоночные мышцы и поперечные отростки шейных позвонков, а ниже, у основания шеи, находятся подключичная артерия и ее разветвления, диафрагмальный и блуждающий нервы и купол плевры. В место слияния внутренней яремной и подключичной вен слева впадает грудной проток, а справа— правый лимфатический проток. ВЫБОР МЕТОДИКИ КАТЕТЕРИЗАЦИИ Мнение, что частота и тяжесть осложнений, связанных с катетеризацией внутренней яремной вены, по сравнению с таковыми при катетеризации подключичной вены, значительно меньше, является общепринятым. Вследствие этого в настоящее время популярность катетеризации внутренней яремной вены растет с каждым днем. Если канюляция не удалась с одной стороны, многие авторы предпринимают попытку ее выполнения на противоположной стороне. Этого преимущества лишена методика катетеризации подключичной вены, потому что ввиду опасности двустороннего пневмоторакса попытки пункции вены рекомендуется ограничивать одной стороной. Обычно избирается та методика, с которой оперирующий наиболее хорошо знаком. Однако применение этой методики может оказаться невозможным или нежелательным. Большинство методик основано на нахождении грудиноключично-сосцевидной мышцы и мест ее прикрепления к грудине и ключице (рис. 6.1. а, б), но эта мышца может быть не видна у тучных больных и пациентов с короткой, «бычьей» шеей (рис. 6.2). В этих случаях может потребоваться методика, основанная на пальпации других образований, например, щитовидного хряща [5], сонной артерии [6], внутренней яремной вены и сонной артерии [4] или вырезки на верхней поверхности медиального конца ключицы [7]. При методиках, в которых игла вводится значительно выше ключицы (высокий доступ), вероятность тяжелых осложнений меньше, поэтому они более предпочтительны. Если при высоком доступе длинную иглу вводят под острым углом, это может привести к пневмотораксу, поэтому применение короткой иглы облегчает канюляцию вены и уменьшает вероятность пункции сонной артерии [8]. При низком доступе для уменьшения опасности пневмоторакса больному следует избегать глубокого дыхания во время пункции. При высоком доступе канюляцию вены можно облегчить, попросив больного задержать на некоторое время дыхание на вдохе, или применить прием Вальсальвы, что способствует наполнению вены и уменьшает опасность пневмоторакса. Авторы руководства избрали наиболее типичные из известных методик катетеризации внутренней яремной вены. Некоторые из них в оригинале описаны для применения только у взрослых, однако это не исключает возможности их использования у детей. Методика, которую предпочитают авторы руководства. Авторы отдают предпочтение методике, в которой для нахождения внутренней яремной вены пальпируют сонную артерию [6]. Несмотря на то что в оригинальном описании методики рекомендуется выполнять пункцию слева, авторы считают, что правше гораздо удобнее канюлировать правую яремную вену.  Рис. 6.3. Доступы при катетеризации внутренней яремной вены. 1—Boulanger и соавт., 1976 [5]; 2—Brink-man, Costley, 1973 [9]; 3—Mostert и соавт., 1970 [6]; 4—Clvetta, Gabel, 1972 [2]; 5-Jernlgen и соавт., 1970 [11]; б—Daily и соавт., 1970 [13]; 7—Vaughan, Weygandt, 1973 [14]; 8 — Rao, Wong, Salem, 1977 [7]; 9a — English и соавт., 1969 [4] — основная методика; 96 — English и соавт., 1969 (4) — запасная методика; 10 — Prince, Sullivan, Hackel, 1976 [15]; Ha—Hall, Geefhuysen. 1977 [16] — основная методика; 116 — Hall и Geefhuysen, 1977 [16] — запасная методика. Доступы 1, 2, 3, 4 и 5 были предложены для взрослых, доступы 6, 7, 8 и 9 — для детей и взрослых, доступы 10 и 11 — для детей.  Общие принципы введения иглы во время пункции: Приблизительные направления и места введения иглы при различных доступах показаны на рис. 6.3. При всех доступах манипуляцию можно подразделить на пять этапов (рис. 6.4). 1. Определяют место введения иглы на коже. 2. Конец иглы помещают в место пункции на коже так, чтобы игла была направлена каудально (положение А). 3. В соответствии с инструкцией шприц с иглой разворачивают кнутри или кнаружи, оставляя конец иглы в месте пункции (из положения А в положение Б). 4. Шприц поднимают или опускают на необходимую высоту относительно фронтальной плоскости тела (проходящей параллельно плоскости операционного стола) или поверхности кожи (из положения Б в положение В). 5. Кожу прокалывают и иглу вводят в вену. Затем шприц отсоединяют и в центральную вену продвигают катетер. Общие для всех методик принципы выполнения катетеризации Во избежание излишнего травмирования положение вены можно предварительно определить с помощью тонкой иглы, которой выполняют пункцию согласно избранной методике. Затем тонкую иглу извлекают и вводят большую иглу. Тонкую иглу можно оставить в вене и использовать в качестве проводника вводя большую иглу вдоль нее. После прокола большой иглой кожи просвет иглы очищается в результате инъекции небольшого количества изотонического раствора хлорида натрия. Для предупреждения подвижности катетера его следует надежно фиксировать к коже с помощью швов. Затем катетер прикрепляют ко лбу больного. Кроме того, катетер можно фиксировать к грудной стенке, предварительно свернув его и присоединенную к нему инфузионную систему в петлю, чтобы не ограничивать движений шеи. Расположение катетера определяют с помощью рентгенографии. ВЫСОКИЙ МЕДИАЛЬНЫЙ ДОСТУП ПО Boulanger И СОАВТ., 1976 [5] Категория больных. Взрослые. При описании методики авторы не указали на возможность ее использования у детей, однако это не означает, что методика неприменима у этой возрастной группы. Преимущества и недостатки. Высокий доступ уменьшает вероятность пневмоторакса. Игла направлена кнаружи, что значительно уменьшает опасность попадания в сонную артерию. При данной методике вену насквозь не протыкают, поэтому считается, что методику легко освоить. В месте пункции внутренняя яремная вена имеет наибольший диаметр (13—15 мм). Метод использовали также для введения катетера Сван — Ганса. Предпочтительная сторона. Правая. Положение больного (рис. 6.4.а). Головной конец стола опущен на 25°. Шею больного разгибают, подложив под плечи нЕбольшое полотенце и повернув голову в сторону, противоположную месту пункции. Руки больного вытянуты вдоль туловища. Положение оперирующего (см. рис. 6.4.а). Стоя у головы больного или со стороны, противоположной месту пункции. Инструменты, указанные в авторском описании. Набор для введения катетера через иглу. Рекомендации по подбору инструментов. Взрослые. Игла или расширитель вены № 14 или 16, минимальная длина 40 мм (для некоторых модификаций методики—70 мм). Минимальная длина катетера 200 мм. Длинная канюля на длинной игле, минимальная длина иглы 130 мм. Анатомические ориентиры. Груднноключично-сосцевидная мышца, щитовидный хрящ, наружная яремная вена. Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости применяют местную анестезию. Предосторожности и рекомендации. Для расширения вены во время ее канюляции по возможности поддерживают положительное внутригрудное давление. Место пункции (рис .6.4.6). На уровне верхнего края щитовидного хряща (уровень IV шейного позвонка) у медиального края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Предварительное определение местонахождения вены с помощью тонкой иглы (№21). Вену находят с помощью тонкой иглы, которую вводят согласно описанной ниже методике. Затем тонкую иглу извлекают и производят пункцию кожи большой иглой, к которой присоединяют шприц с изотоническим раствором хлорида натрия. Направление введения иглы и методика катетеризации (рис. 6.4.в, г, д). Путем .пальпации определяют толщину грудиноключично-сосцевидной мышцы. Острие иглы устанавливают в место пункции на коже, чтобы шприц с иглой располагались в кау-дальном направлении (А). Затем шприц с иглой разворачивают кнаружи, чтобы они составляли угол 45° с медиальным краем грудиноключично-сосцевидной мышцы (из положения А в положение Б). Шприц поднимают над поверхностью кожи на 10° (из положения Б в положение В). Иглу вводят под грудино-ключично-сосцевидную мышцу, вдоль ее задней поверхности. После того как игла выйдет на 2 см за латеральный край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ее направляют более поверхностно. Во время введения иглы в шприце создают небольшое разрежение. В вену попадают на глубине 2—4 см от места пункции на коже. Сразу после попадания в вену шприц с иглой направляют вдоль оси вены (т. е. по направлению к срединной линии) и иглу вводят в вену на 1—2 см. Вводят катетер, иглу извлекают и проксимальный конец катетера фиксируют, обернув его вокруг уха. Частота успешных катетеризации. Из 100 попыток катетеризации, предпринятых 9 начинающими врачами под контролем опытных специалистов, успешными были 94%. Осложнения. В 2% случаев имела место пункция сонной артерии. ВЫСОКИЙ ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ДОСТУП ПО Brinkman и Costley, 1973 [9] Категория больных. Взрослые. При описании методики авторы не указали на возможность ее использования у детей, однако это не означает, что методика неприменима у данной возрастной группы. Преимущества и недостатки. Высокий доступ уменьшает опасность пневмоторакса. Методика не может быть выполнена, если внутренняя яремная вена не видна. Если пункция внутренней яремной вены не удалась, из этого доступа можно выполнить канюляцию наружной яремной вены. Поскольку при этой методике катетер вводится на игле, отверстие в стенке вены полностью закрывается катетером. Данная методика была разработана с учетом недостатков, присущих методике Jernigan и соавт. [11]. Предпочтительная сторона. Правая. Положение больного (рис. 6.5.а). Головной конец стола опущен на 25°. Шею больного разгибают, подложив под плечи небольшое полотенце и повернув голову в сторону, противоположную месту пункции. Руки больного вытянуты вдоль туловища. Положение оперирующего (см. рис. 6.5.а). Стоя за головой больного. Инструменты, указанные в авторском описании. Катетер длиной 150 мм для введения на длинной игле № 14. Рекомендации по подбору инструментов. Взрослые. Игла или расширитель вены № 14 или 16, минимальная длина 40 мм (для некоторых модификаций методики—70 мм). Минимальная длина катетера 200 мм. Длинная канюля на длинной игле, минимальная длина иглы 130 мм. Анатомические ориентиры. Латеральный край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, наружная яремная вена, яремная вырезка. Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости применяют местную анестезию. Предосторожности и рекомендации. Для расширения вены во время канюляции по возможности поддерживают положительное внутригрудное давление.  Место пункции (рис. 6.5.6). Вдоль латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы в месте пересечения ее с наружной яремной веной со стороны головы. Предварительное определение местонахождения вены с помощью тонкой иглы (№21). Вену находят с помощью тонкой иглы, которую вводят согласно описанной ниже методике. Затем тонкую иглу извлекают и производят пункцию большой иглой, к которой присоединяют шприц с изотоническим раствором хлорида натрия. Направление введения иглы и методика катетеризации (рис. 6.5. в, г, д). Острие иглы помещают в место пункции на коже, направляя шприц с иглой каудально (А). Затем шприц с иглой разворачивают так, чтобы острие иглы было направлено в сторону яремной вырезки (из положения А в положение Б). Шприц с иглой приподнимают, так чтобы они образовали с фронтальной плоскостью тела угол 10° (из положения Б в положение В). Обычно внутренняя яремная вена располагается на глубине 5—7 см. Во время введения на игле 150-миллиметрового катетера в вену производят инъекцию изотонического раствора хлорида натрия. Для облегчения прохождения широкопросветного катетера на коже делают небольшой разрез длиной около 3 мм. Если с первой попытки попасть в вену не удалось, иглу медленно извлекают. При этом нередко отмечается появление крови в павильоне иглы, свидетельствующее о попадании в просвет вены. После венепункции иглу не извлекают, пока в вену не введен пластиковый катетер, иначе могут возникнуть трудности в проведении катетера. Частота успешных катетеризации. По этой методике произведено 180 катетеризации. Частота успешных катетеризации не указана. ВЫСОКИЙ МЕДИАЛЬНЫЙ ДОСТУП ПО Mostert И СОАВТ., 1970 [6] Категория больных. Взрослые. При описании методики авторы не указали на возможность ее использования у детей, однако это не означает, что методика неприменима у данной возрастной группы. Преимущества и недостатки. Методика основана на пальпаторном определении местонахождения сонной артерии, поэтому необходимость в нахождении головок грудиноключично-сосцевидной мышцы отсутствует. Методика успешно применялась с использованием местного обезболивания у тяжелобольных, находящихся в сознании. Оказалось, что больные хорошо переносят манипуляцию, так как не находят ее чрезмерно болезненной. Жесткий катетер легко продвигается за пределами иглы, потому что игла располагается по оси вены. Это единственный доступ, при котором предпочтительнее выполнять пункцию слева; больной может оставаться в горизонтальном положении.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |