Катетеризация центральных вен. П. Латто у шэнг Нг Чрескожная катетеризация центральных вен
 Скачать 1.16 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
 возрастной группы. У 14 взрослых после неудачной попытки катетеризации правой яремной вены катетер "удалось ввести с противоположной стороны. Осложнения. Было 4 случая (1,6%) тяжелых осложнений. и d случаях потребовалось хирургическое вмешательство. А 2 взрослых пациентов отмечалось упорное кровотечение из левой яремной вены, потребовавшее операции с целью гемо-стаза. У 13-месячного ребенка в результате пункции легкого возникло кровотечение в правую плевральную полость. У 4-летнего ребенка с дефектом межжелудочковои перегородки развилась поджелудочковая тахикардия, спровоцированная присутствием катетера. У 26 больных (11%) была пунктирована сонная •артерия. Низкий центральный доступ по Rao и соавт., 1977 [7] Категория больных. Взрослые и дети. Преимущества и недостатки При этой методике нет необходимости в определении местонахождения грудиноключи"но-сос- •цевидной мышцы, которую нелегко увидеть или пропальпиро-вать у тучных пациентов и детей. Необходимо найти выоезкуна передней поверхности медиального конца ключицы, которая •обычно легко пальпируется. Методика обеспечивает наибольшую частоту успешных катетеризации, но вследствие низкого расположения доступа имеется некоторый риск повреждения жизненно важных структур и пневмоторакса. На основании -сравнительной оценки применения у детей данной методики и двух других, выполняемых из высокого доступа [4, 15] авторы рекомендуют высокий доступ, поскольку это связано с меньшей вероятностью возникновения тяжелых осложнений [26] Cote и соавт., применяя описываемую методику, получили меньший процент успешных катетеризации и больше тяжелых осложнении, чем Rao и сотр. [7]. Сообщается об одном летальном исхо-.де v ребенка в результате использования низкого доступа Предпочтительная сторона. Правая п"^0*6"^ болънм0 (Р^- 6-11- а). Головной конец стола -опущен на 25 . Шею больного разгибают, подложив пот плечи небольшое полотенце и повернув голову в сторону, противопо-. ложную месту пункции. Руки вытянуты вдоль туловища Положение оперирующего (см. рис. 6.11. а). Стоя за головой больного или со стороны, противоположной месту пункции Инструменты, указанные в авторском описании/Игла №19 и катетер № 22 для детей в возрасте до 3 мес. Игла № 17 и катетер № 9 для детей в возрасте 4 мес-6 лет. Игла №14 и катетер № 17 для пациентов старше 6 лет. Рекомендации по подбору инструментов. Взрослые Игла или расширитель вены № 14 или 16, минимальная длина 40 мм (для некоторых случаев - 70 мм). Минимальная длина ка^е  Рис. 6.11. Низкий центральный доступ по Rao. Wong и Salem, 1977 [7]. тера 200 мм. Длинная канюля на длинной игле, минимальная длина иглы 130 мм. Новорожденные. Игла или расширитель вены № 18 или 20, минимальная длина 20 мм. Минимальная длина катетера 80 мм. У детей постарше могут потребоваться инструменты большего размера. Анатомические ориентиры (рис. 6.11. е). Вырезка на медиальном конце ключицы (на расстоянии 0,25—1 см от края ключицы) ограничена медиально верхним изгибом ключицы, а снизу ее верхней поверхностью. Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях,. при необходимости применяют местную анестезию. Все катетеризации в этом исследовании выполнены под эндотрахеальным наркозом. Предосторожности и рекомендации. Для уменьшения опасности пневмоторакса переходят на вентиляцию вручную, не допуская избыточного раздувания легких. Место пункции (рис. 6.11. б). Непосредственно над вырезкой на верхней поверхности ключицы. Предварительное определение местонахождения вены с помощью тонкой иглы. Для нахождения вены можно использовать тонкую иглу, которую вводят согласно описанной ниже методике. Затем тонкую иглу извлекают и пункцию выполняют большой иглой, к которой присоединяют шприц с изотоническим раствором хлорида натрия. Направление введения иглы и методика катетеризации (6.11. в, г, д). Вырезку на ключице нащупывают большим пальцем левой руки. Острие иглы устанавливают в место пункции на коже так, чтобы конец иглы был направлен каудально, а ее срез повернут кнутри (А). Шприц приподнимают над фронтальной плоскостью тела на 30—40° (из положения А в положение Б). Затем вводят иглу, направляя ее каудально и кзади. В момент прокола шейной фасции, а также стенки вены на глубине 2—4 см может отмечаться характерный щелчок. Шприц. отсоединяют и вводят центральный венозный катетер. Затем иглу извлекают и катетер надежно фиксируют. Если попасть в вену не удалось, пункцию повторяют, направив иглу немного латеральное по отношению к сагиттальной плоскости тела. После введения катетера для исключения пневмоторакса делают рентгенограмму. Частота успешных катетеризации. Катетеризацию выполняли врачи-консультанты и врачи, обучающиеся анестезиологии. У 192 детей в возрасте от 21 дня до 12 лет с первой попытки удалось выполнить катетеризацию в 93% случаев, со второй— в 97% случаев. У 124 взрослых катетеризация была выполнена с первой попытки в 94%, в 99% случаев со второй попытки. Осложнения. Общая частота осложнений составила 2% (6 случаев из 316). У одного больного (0,3%) развился пневмоторакс, у 2 больных пунктировали грудной проток (0,6%), у 3 больных (1%) пунктировали сонную артерию. Высокий центральный доступ по English и соавт., 1969 [4]: основная методика Категория больных. Взрослые. Методика редко применяется у детей, поскольку у них трудно нащупать вену. Преимущества и недостатки. Для основной методики необходима релаксация мышц, поэтому ее предпочтительно выполнять во время наркоза. Необходимо пропальпировать сонную артерию и внутреннюю яремную вену. Если пальпировать вену не удавалось, авторы пользовались запасной методикой (см. ниже). Некоторым больным вводили 2 катетера: один по основной, другой по запасной методике. Предпочтительная сторона. Правая. Положение больного (рис. 6.12. а). Головной конец стола опущен на 25°. Шею больного разгибают, подложив под плечи небольшое полотенце и повернув голову в сторону, противоположную месту пункции. Руки больного вытянуты вдоль ту- .ловища. Положение оперирующего (рис. 6.12, а). Стоя за головой •больного. Инструменты, указанные в авторском описании. Катетер длиной 200 мм для введения через иглу № 14. Для обеспечения возможности наблюдения за попаданием крови в катетер рекомендуется использовать катетеры без стилета. Рекомендации по подбору инструментов. Взрослые. Игла •или расширитель вены № 14 или 16, минимальная длина 40 мм (для некоторых случаев—70 мм). Минимальная длина катетера 70 мм. Длинная канюля на длинной игле, минимальная дли- •на 130 мм. Анатомические ориентиры. Внутренняя яремная вена, сонная артерия и грудиноключично-сосцевидная мышца. Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях, лри необходимости применяют местную анестезию. Предосторожности и рекомендации. Необходимо убедиться в полноте мышечной релаксации. Во время канюляции поддерживают положительное внутригрудное давление, чтобы расширить вену. Место пункции (рис. 6.12, б). Ближе к голове и меднальнее места, где вена лучше всего пальпируется. Предварительное определение местонахождения вены с помощью тонкой иглы (№21). Вену находят с помощью тонкой иглы, которую вводят согласно описанной ниже методике. Затем тонкую иглу извлекают и выполняют пункцию большой иг- •лой, к которой присоединяют шприц с изотоническим раствором хлорида натрия. Направление введения иглы и методика катетеризации (рис. 6.12, в, г, д). Сначала пальцами левой руки нащупывают «сонную артерию и внутреннюю яремную вену. Острие иглы помещают в место пункции на коже, чтобы шприц с иглой рас-  полагались в каудальном направлении (А). Шприц разворачивают, чтобы игла была направлена немного кнаружи (из положения А в положение Б). Шприц приподнимают над поверхностью кожи на 30—40° (из положения Б в положение В). Если внутренняя яремная вена прощупывается латеральное внутреннего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, то игла может пройти через мышечный слой. Во время введения иглы в шприце создают небольшое разрежение. Обычно при протыкании шейной фасции и попадании в вену отмечается ощущение «податливости». После введения иглы шприц отсоединяют и вводят центральный венозный катетер. Иглу извлекают и катетер надежно фиксируют. Частота успешных катетеризации. Здесь представлены результаты катетеризации при использовании основной и запасной методик. Было выполнено 500 катетеризации внутренней яремной вены больным различного возраста всеми врачами отделения анестезиологии. Неудачными были 26 попыток (5,2%); 9,4% неудачных попыток было у 85 пациентов в возрасте от О до 15 лет и 4,3% —у 18 больных старше 15 лет. По мере накопления опыта частота неудач уменьшалась. В 12 случаях после пункции вены катетер ввести в нее не удалось. Осложнения. В 3 случаях была пунктирована артерия (0,6%). В 1 случае возник пневмоторакс (0,2%). Случаев тромбоза внутренней яремной вены не было. У одного пациента вену пунктировали 4 раза, и это не привело к ее повреждению. Продолжительность пребывания катетера в вене в среднем составила 48 ч. Низкий центральный доступ по English и соавт., 1969 [4]: запасная методика Категория больных. Взрослые и дети. Преимущества и недостатки. При этой методике не требуется мышечной релаксации и пальпации вены, она может применяться под местной анестезией, у больных в сознании, а также во время неотложных ситуаций, например, остановки сердца. Методику используют, если попытка катетеризации с помощью основной методики была неудачной или не удалось пальпировать внутреннюю яремную вену, обычно у детей. Предпочтительная сторона. Правая. Положение больного (рис. 6.13, а). Головной конец стола опущен на 25°. Шею больного разгибают, подложив под плечи небольшое полотенце и повернув голову в сторону, противоположную месту пункции. Руки больного вытянуты вдоль туловища. Положение оперирующего (см. рис. 6.13, а). Стоя за головой больного. Инструменты, указанные в авторском описании. Катетер длиной 20 мм (без стилета) для введения через иглу, для взрос-  •лых и большинства детей используют иглу № 14, у маленьких детей и новорожденных—иглу J\"9 17. Рекомендации по подбору инструментов. Новорожденные. Игла или расширитель вены №18 или 20, минимальная длина 20 мм. Минимальная длина катетера 80 мм. У детей постарше может потребоваться инструментарий большего размера. Анатомические ориентиры. Ключица и ключичная и грудин-ная головки грудиноключично-сосцевидной мышцы. Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости применяют местную анестезию. Предосторожности и рекомендации. Для уменьшения опасности пневмоторакса следует избегать избыточного раздувания легких. Место пункции (рис. 6.13, б). У вершины треугольника, образованного грудинной и ключичной головками грудиноключично-сосцевидной мышцы и ключицей. Предварительное определение местонахождения вены с помощью тонкой иглы (№21). Вену находят с помощью тонкой иглы, которую вводят согласно описанной ниже методике. Затем тонкую иглу извлекают и пункцию выполняют большой иглой, к которой присоединяют шприц с изотоническим раствором хлорида натрия. Направление введения иглы и методика катетеризации (рис. 6.13. в, г, д). Острие иглы помещают в место пункции на коже, чтобы шприц с иглой располагались в каудальном направлении (А). Шприц с иглой разворачивают кнаружи (из положения А в положение Б). Шприц приподнимают над поверхностью кожи на 30—40°. Иглу вводят по направлению к внутренней границе переднего конца I ребра, расположенного позади ключицы. После попадания в вену в нее вводят катетер. Частота успешных катетеризации. См. описание основной методики. Осложнения. См. описание основной методики. Высокий центральный доступ по Prince и соавт., 1976 [15] Категория больных. Взрослые и дети. Преимущества и недостатки. Методику выполняют под наркозом. У детей в возрасте до 2 лет пункцию внутренней яремной вены выполнить сложнее, поскольку анатомические ориентиры менее выражены, кроме того, нередко возникают трудности во время введения в вену катетера. Авторы считают, что у маленьких детей предпочтительнее выполнять пункцию внутренней яремной вены, чем подключичной. Методика напоминает предложенную Daily и соавт. [13], которые настоятельно рекомендуют перед катетеризацией находить вену с помощью тонкой иглы. Предпочтительная сторона. Правая.  Положение больного (рис. 6.14, а). Головной конец стола опущен на 15—20°. Шею больного разгибают, подложив под. плечи небольшое полотенце и повернув голову в сторону, противоположную месту пункции. Руки больного вытянуты вдоль туловища. Положение оперирующего (см. рис. 6,14, а). Стоя за головой больного. Инструменты, указанные в авторском описании. Набор для введения катетера через иглу. Рекомендации по подбору инструментов. Новорожденные. Игла или расширитель вены №20 или 18. Минимальная длина катетера 80 мм. У детей постарше могут потребоваться инструменты большего размера. Анатомические ориентиры. Грудинная и ключичная головки грудиноключично-сосцевидной мышцы и ключица. Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях. Предосторожности и рекомендации. Для уменьшения опасности пневмоторакса следует избегать значительного раздувания легких. Нельзя травмировать структуры, расположенные в предпозвоночной области, так как это может привести к синдрому Горнера. Место пункции (рис. 6.14, б). В вершине треугольника, образованного грудинной и ключичной головками грудиноключично-сосцевидной мышцы и ключицей. Предварительное определение местонахождения вены с помощью тонкой иглы (№21). Вену находят с помощью тонкой иглы, которую вводят согласно описанной ниже методике. Затем тонкую иглу извлекают и выполняют пункцию большой иглой, к которой присоединяют шприц с изотоническим раствором хлорида натрия. Направление введения иглы и методика катетеризации (рис. 6.14. в, г, д). Острие иглы помещают в место пункции на коже, направляя шприц с иглой каудально (А). Шприц с иглой разворачивают, чтобы игла была направлена к ипсилатералыю-му соску (из положения А в положение Б). Шприц приподнимают над поверхностью тела на 45° (из положения Б в положение В). Затем вводят иглу, создавая в шприце небольшое разрежение. Снижение сопротивления введению иглы на глубине 1—2 см обычно свидетельствует о попадании в вену. Шприц отсоединяют и вводят центральный венозный катетер. Затем извлекают иглу и катетер надежно фиксируют к коже нейлоновой нитью 4-0. Для определения положения конца катетера делают рентгенограмму. Частота успешных катетеризации. Методику выполняли опытные специалисты, хорошо владеющие техникой канюляции внутренней яремной вены у взрослых. Если не удавалось катетеризировать правую внутреннюю яремную вену, попытку предпринимали слева. Если и это не удавалось, выполняли катетеризацию наружной яремной вены. Методику применяли у 52 па- циентов в возрасте 6 нед — 14 лет. Катетеризацию правой или левой яремной вен удалось выполнить у 40 больных (77%): у 31 пациента справа и у 9—слева. У детей в возрасте 6 нед— 2 лет удачными были 68% попыток, а у 33 пациентов в возрасте 2—14 лет—82%. Более успешной была катетеризация у детей с массой тела, превышающей 10 кг, и центральным венозным давлением выше 10 см вод. ст., хотя различия статистически недостоверны. После 9 из 12 неудачных попыток катетеризации внутренней яремной вены удалось катетеризировать наружную яремную вену. В одном случае катетер прошел через левую внутреннюю яремную вену в левую подключичную вену. В остальных случаях при рентгенографии конец катетера находили в верхней полой вене или правом предсердии. Осложнения. У 12 больных была пунктирована сонная артерия, что в 3 случаях (5,7%) привело к образованию гематомы на шее. Синдром Горнера развился у 2 пациентов, но оба в последующем полностью выздоровели. Низкий центральный доступ по Hall и Geefhuysen, 1977 [16]: основная методика Категория больных. Дети и новорожденные. Преимущества и недостатки. Методика применялась во время реанимационных мероприятий по меньшей мере у 20 больных, хотя и было отмечено, что не все больные в состоянии находиться в положении с опущенным головным концом. Рекомендуется отработать технику катетеризации во время плановых манипуляций, прежде чем применять ее в экстренных ситуациях (следует отметить, что некоторые авторы вообще не рекомендуют выполнять катетеризацию подключичной вены в экстренных ситуациях [17]). Освоить методику нетрудно. Во избежание развития инфекции у ослабленных пациентов время пребывания катетера в вене было ограничено сроком в 6 дней, по истечении которого катетер удаляли, а на его место устанавливали новый. Предпочтительная сторона. Правая. Положение больного (рис. 6.15, а). Головной конец стола опущен на 25°. Шею больного разгибают, подложив под плечи небольшое полотенце и повернув голову в сторону, противоположную месту пункции. Если манипуляция выполняется в палате, голову больного опускают вниз, через край кровати. Руки больного вытянуты вдоль туловища. Положение оперирующего (см. рис. 6.15. а). Стоя за головой больного или на стороне, противоположной месту пункции. Инструменты, указанные в авторском описании. Катетер (со стилетом) для введения через иглу. Рекомендации по подбору инструментов. Новорожденные. Игла или расширитель вены №18 или 20, минимальная  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |