Катетеризация центральных вен. П. Латто у шэнг Нг Чрескожная катетеризация центральных вен
 Скачать 1.16 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Выбор вены и методики катетеризации Катетер Сван — Ганса можно ввести в любую вену, пригодную для выполнения катетеризации центральных вен. Для этого следует произвести венесекцию вен локтевой ямки или проксимальной части медиальной подкожной вены руки [78], однако чрескожное введение катетера проще и у большинства больных оно возможно [79]. Если пациент в сознании, предпочтение отдается чрескожной пункции вен локтевой ямки [80], однако диаметр вены может быть недостаточно велик для введения катетера Сван — Ганса или могут возникнуть трудности в проведении катетера через плечевую область 181]. При соответствующей квалификации оперирующего предпочтение отдают доступам через наружную яремную, подключичную или бедренную вены, но наиболее удобной является катетеризация через внутреннюю яремную вену, так как она обеспечивает наиболее короткий и прямой путь в правое предсердие [81, 82]. Выбор доступа для катетеризации определяется квалификацией оперирующего, пригодностью вены и наличием необходимых инструментов. Чтобы установить катетер Сван—Ганса, в вену необходимо ввести канюлю соответствующего размера. Канюля может быть сразу введена в вену, однако предпочтительнее и безопаснее применять усовершенствованную методику Сельдингера (по проводнику) и венозный расширитель (см. выше), особенно при катетеризации глубоких вен, например, внутренней яремной или подключичной [79, 82, 83]. В связи с особенностями конструкции катетер Сван—Ганса нельзя ввести, используя обычную методику катетеризации по проводнику. Инструментарий Плавающий катетер. У взрослых используется катетер 6 F (наружный диаметр 1,8мм) или 7 F (наружный диаметр 2,1 мм), у детей — 5 F (наружный диаметр 1,5 мм). Проводящая канюля. Проводящая канюля должна быть на один размер больше катетера Сван—Ганса, чтобы через нее мог пройти сдутый балон. Инструменты для введения катетера Сван — Ганса через канюлю. Канюля № 12 для прохождения катетера 5F. Длина канюли зависит от избранной для катетеризации вены. Усовершенствованная методика катетеризации по проводнику (Сельдингера) с использованием венозного расширителя. Диаметр широкопросветной канюли 8F для введения катетера Сван — Ганса 7F и 6F для введения катетера Сван — Ганса 5 F. (Выпускаются наборы инструментов, содержащие подходящий проводник, расширитель вены и широкопросветную канюлю.) Раствор для заполнения катетера. Изотонический раствор хлорида натрия (500 мл), содержащий 5 мг (500 ЕД) гепарина. Инструменты и приспособления общего назначения. Тележка, укомплектованная для катетеризации центральных вен в асептических условиях. Два шприца (20 мл), заполненные гепаринизированным изотоническим раствором хлорида натрия. Скальпель для разреза кожи, если выполняется методика катетеризации по проводнику. Оборудование для регистрации давления крови. Электрокардиограф. Дефибриллятор. Тележка с набором для сердечно-легочной реанимации. Меры предосторожности Не следует использовать повторно катетер Сван — Ганса. Во время катетеризации обязательно тщательное соблюдение правил асептики. Дистальный конец катетера, используемый для раздувания баллона, определяют до начала катетеризации. Методика катетеризации 1. Определяют целостность баллона, раздув его необходимым объемом воздуха. Жидкость в отверстие для раздувания баллона вводить нельзя. 2. Заполняют катетер гепаринизированным изотоническим раствором хлорида натрия. 3. Выбранную вену канюлируют. 4. Катетер Сван — Ганса вводят в вену, и павильон катетера, предназначенный для измерения давления, присоединяют к регистрирующей аппаратуре. 5. Катетер проводят в вены грудной полости. Этот момент определяют по появлению синхронных с дыханием колебаний давления. Если попросить больного покашлять, давление внезапно увеличивается приблизительно до 40 мм рт. ст. 6. Катетер проводят дальше (в нижнюю часть верхней полой вены, к правому предсердию). Длина вводимого катетера зависит от используемого доступа. Для взрослого расстояние до правого предсердия составляет в среднем: от вены в правой локтевой ямке 35—40 см; от вены в левой локтевой ямке 45—50 см; от внутренней яремной вены 10—15 см; от подключичной вены 10 см; от бедренной вены 36—45 см; 7. Баллон раздувают рекомендуемым объемом воздуха и катетер медленно продвигают, создавая возможность для его перемещения по току крови. По мере продвижения катетера по полостям сердца наблюдается характерная динамика кривой давления крови (рис. 3.3). Правый желудочек. Кривая предсердного давления переходит в высокоамплитудную кривую внутрижелудочкового давления (при этом нередко отмечаются желудочковые экстрасистолы). Легочная артерия. Кривая изменяется. Систолическое давление остается прежним, а диастолическое увеличивается. Давление заклинивания в легочной артерии. Форма кривой  Рис. 3.3. Введение плавающего катетера: характерные изменения формы кривой давления по мере продвижения катетера по правым отделам сердца (ПП — правое предсердие, ПЖ — правый желудочек, ЛА — легочная артерия. ДЗЛА — давление заклинивания в легочной артерии). изменяется, и давление становится приблизительно равным диастолическому давлению в легочной артерии. 8. Как только получена кривая давления заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА), дальнейшее введение катетера следует прекратить. После сдувания баллона должна вновь регистрироваться характерная кривая давления в легочной артерии. С этого момента раздувание баллона производят время от времени на короткий период, лишь в целях измерения ДЗЛА. Если катетер не достиг легочной артерии после введения его на 60 см, его извлекают до уровня правого предсердия и предпринимают новую попытку катетеризации легочной артерии. 9. На оставшуюся снаружи часть катетера накладывают стерильную повязку, и катетер временно закрепляют с помощью липкого пластыря. 10. Проверяют положение катетера в грудной клетке с помощью рентгенографии. Идеальным считается положение катетера, при котором его конец расположен в одной из главных ветвей легочной артерии (рис. 3.4). Если появляются единичные желудочковые экстрасистолы, возможно, это результат «забрасывания» катетера в правый желудочек. В этом случае перед фиксацией катетер следует продвинуть вперед на 1—2 см. 11. Катетер фиксируют с помощью кожного шва, и на место пункции накладывают стерильную повязку. Широкопросветную канюлю, если ее использовали, из просвета вены удаляют. Уход за катетером Сван — Ганса 1. Кривая давления в легочной артерии должна непрерывно регистрироваться, чтобы можно было быстро диагностировать спонтанное заклинивание, если оно появилось. Это происходит при размягчении конца катетера, когда конец катетера попадает в небольшую ветвь легочной артерии и затем в позицию заклинивания. Если после сдувания баллона катетер остается в положении заклинивания, его подтягивают на 1—2 см. 2. Повторное раздувание баллона для измерения ДЗЛА производят с осторожностью. Существует возможность попадания конца катетера в дистальную ветвь легочной артерии, и тогда раздувание баллона в полном объеме может привести к разрыву сосуда. По этой причине раздувание баллона производят медленно, дробными порциями воздуха по 0,1—0,2 мл до тех пор, пока будет получено ДЗЛА. Если для получения ДЗЛА требуется введение очень малого объема воздуха, катетер подтягивают на 1—2 см до тех пор, пока для получения давления заклинивания не потребуется раздувания баллона в полном объеме. Перед тем как сместить катетер, находящийся в положении заклинивания, всегда необходимо сдуть баллон. 3. Катетер непрерывно промывают гепаринизированным изотоническим раствором хлорида натрия, а каждый час производят быстрое промывание с помощью шприца. Если нет возможности для непрерывного промывания катетера, его промывают каждые 10 мин. 4. При любых манипуляциях с катетером или его осмотре соблюдают стерильность. 5. Рентгенографию грудной клетки производят по меньшей мере один раз в день.  Рис. 4.1. Анатомия вен руки. Рис. 4.2. Анатомия подмышечной вены.. Рис. 4.3. Доступы при катетеризации вен руки..1 — авторская методика; 2 — Bridges и соавт., 1979 [20] (только медиальная подкожная вена руки); 3—SprackIen и соавт., 1967 [12]; 4—Ayim, 1977 [13]. У взрослых применяются методики 1, 2, 3 или 4; у детей младшего возраста — 1 или 4.    Рис 4 5 Доступ через локтевую ямку по Bridges и соавт., 1979 [20}.    Рис. 4.6. Катетеризация подмышечной вены и проксимальной части медиальной подкожной вены руки по Spracklen и соавт., 1976 [12].    Рис. 4.7. Катетеризация подмышечной вены и проксимальной части медиальной подкожной вены руки по Ayim, 1977 [13}. Подключичная вена Впервые методика пункции подключичной вены из подключичного доступа была описана в 1952 г. Aubaniac [1]. Он обратил внимание, что эта крупная вена связана с окружающими тканями, препятствующими ее спадению при коллапсе. Wilson и его коллеги в 1962 г. [2] применили подключичный доступ для введения катетера в верхнюю полую вену. С этого времени катетеризация подключичной вены стала широко использоваться для диагностических исследований и лечения. Кроме наиболее широко распространенного мониторного слежения за венозным давлением, катетеризация подключичной вены применяется для электрокардиостимуляции [3, 4] и ангиографии легочной артерии [5]. Катетеризация подключичной вены играет важную роль при восполнении кровопотери и восстановлении жидкостного баланса [2, 6], а также при длительном парентеральном питании [7]. Yoffa [8] в 1965 г. внедрил в клиническую практику надключичный доступ для катетеризации центральных вен через подключичную вену и парентерального питания. В последующем в целях повышения вероятности успешной катетеризации и уменьшения риска осложнений были предложены различные модификации надключичного и подключичного доступов. Таким образом, подключичная вена считается удобным местом для центральной венозной катетеризации, если периферические вены для этого непригодны. Популярность катетеризации подключичной вены у взрослых не уменьшается, несмотря на большое число сообщений о значительной частоте тяжелых осложнений и летальных исходов (табл. 5.1, 5.2 и 5.3). У детей и новорожденных катетеризация подключичной вены не столь популярна. Хотя некоторые клиницисты применяют подключичный доступ с хорошей частотой успешных катетеризации и незначительными осложнениями, у новорожденных и маленьких детей условия для возникновения осложнений более благоприятны, поэтому новички должны выполнять эту методику только под строгим контролем опытных специалистов [7, 9, 10]. Катетеризация через внутреннюю яремную вену поколебала позиции, которые занимала катетеризация через подключичную вену, ввиду ее несомненно большей безопасности. АНАТОМИЯ Подключичная вена расположена в нижней части подключичного треугольника (рис. 5.1). Медиальной границей треугольника является задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы, каудальной — средняя треть ключицы и латеральной — передний край трапециевидной мышцы. Подключичная вена является продолжением подмышечной вены и начинается от нижней границы I ребра. Вначале вена огибает сверху I ребро, затем отклоняется кнутри, вниз и немного кпереди у места прикрепления к I ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость, где позади грудиноключичного сочленения соединяется с внутренней яремной веной. Отсюда уже в качестве плечеголовной вены она поворачивает в средостение, где, соединяясь с одноименной веной противоположной стороны, образует верхнюю полую вену.  Рис. 5.1. Анатомия подключичной вены. Рис. 5.2. Доступы при катетеризации подключичной вены. 1 — Aubaniac, 1962 [I], Wilson и соавт., 1962 [2]; 2 — Mogil, Delaurentis, Rosemond, 1967 [16]; 3-Morgan, Harkins, 1972 [9]; 4 — Yotfa, 1965 [8]; 5—James, Myers, 1973 [17]; 6— Haapaniemi, SIatis, 1974 [12]; 7—Tofield, 1969 [13]. У взрослых применяются методики 1, 2, 3, 4, 5, 6 или 7, у детей младшего возраста — 3. Авторы руководства предпочитают у взрослых использовать методики Aubaniac, 1952 [1] и Wilson и соавт., 1962 [2], Хотя авторы упоминают только методику, предложенную Morgan, Harkins, 1972, для применения у детей, это не означает, что другие методики для них неприемлемы. Спереди на всем протяжении вена отделена от кожи ключицей. Своей наивысшей точки подключичная вена достигает как раз на уровне середины ключицы, где она поднимается до уровня верхней границы ключицы. Латеральная часть вены расположена кпереди и книзу от подключичной артерии, и обе они пересекают верхнюю поверхность I ребра. Медиально вену от лежащей кзади от нее артерии отделяют волокна передней лестничной мышцы. Позади артерии располагается купол плевры. Купол плевры возвышается над грудинным концом ключицы. Подключичная вена пересекает спереди диафрагмальный нерв, слева над верхушкой легкого проходит грудной проток, входящий затем в угол, образованный при слиянии внутренней яремной и подключичной вен – угол Пирогова. ВЫБОР МЕТОДИКИ КАТЕТЕРИЗАЦИИ (рис. 5.2) На основании сравнения частоты успешных катетеризации и осложнений (табл. 5.1 и 5.2) четких рекомендаций о преимуществах надключичного или подключичного доступа дать нельзя. Контролируемых исследований проведено не было. Судя по числу сообщений, подключичный доступ пользуется большей популярностью, однако это может быть следствием более раннего его внедрения в клиническую практику. Для катетеризации центральных вен у новорожденных и маленьких детей применялся только подключичный доступ (см. рис. 5.2—Morgan и Harkins, 1972 [2, 7, 9, 10, II], и все авторы указывают на необходимость тщательного соблюдения мер предосторожности во время манипуляции. Определенную помощь в выборе доступа может оказать рассмотрение некоторых практических моментов. При любом доступе у тучных больных определение анатомических ориентиров может быть затруднено, и в этом случае следует отдавать предпочтение доступу, при котором возможно наиболее четкое определение анатомических ориентиров. Надключичный доступ имеет некоторые практические преимущества. Расстояние от кожи до вены при этом доступе короче и для достижения вены игла должна пройти только через кожу и фасцию [8]; кроме того, вероятность попадания катетера в центральную вену больше [12]. Во время операции надключичная область обычно доступна анестезиологу со стороны головы больного. Однако вследствие того, что форма надключичной ямки непостоянна, надежная фиксация катетера и повязки могут представлять определенные трудности. Кроме того, поверхность надключичной ямки трудно содержать сухой, поскольку в ней скапливается пот. При подключичном доступе может потребоваться игла большей длины, потому что для достижения вены, кроме фасции и кожи, необходимо пройти мышечный слой. Однако данный доступ предпочтительнее для длительной катетеризации, так как закрепить здесь катетер и асептическую повязку намного проще. Условий для развития инфекции при этом доступе тоже меньше. Имеются определенные различия в методиках катетеризации при разных доступах. В описании надключичного доступа обычно указывают одно и то же место пункции кожи, но приводят различные анатомические ориентиры для определения направления иглы. В то же время Haapaniemi и SIatis [12] отстаивают мнение, что место пункции должно располагаться несколько выше на шее, чтобы игла попала в место слияния внутренней яремной и подключичной вен. Авторы утверждают, что при этом облегчается прохождение катетера, однако их результаты не отличаются от полученных при других методиках (табл. 5.2). Для подключичного доступа описаны три методики катетеризации. Они отличаются по месту введения иглы относительно середины ключицы. Большинство авторов предпочитают выполнять пункцию на уровне середины ключицы или немного латеральнее. Более латеральное расположение места пункции предпочитает Tofield [13]. Это уменьшает, по его мнению, риск пневмоторакса, однако автор не приводит результатов катетеризации. Другие авторы [11, 14, 15] считают, что более медиальное расположение места пункции (на границе медиальной и средней трети ключицы) безопаснее с точки зрения возможности травмирования подключичной артерии, плечевого сплетения и плевры. Однако оказалось,, что это существенно не влияет на результаты катетеризации (табл. 5.1). Методика, которую предпочитают авторы руководства. Авторы отдают предпочтение катетеризации подключичной вены через подключичный доступ, методика которой разработана Aubaniac [1] и Wilson и соавт. [2]. Описанная позже методика катетеризации у детей Morgan и Harkins [9] существенно от нее не отличается. При подключичном доступе используются лучше выраженные анатомические ориентиры, поэтому он зарекомендовал себя как более безопасный. Катетеры в подключичной вене обычно используются для длительного лечения, а при подключичном доступе легче избежать инфекционных осложнений, чем при надключичном. ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕСТОНАХОЖДЕНИЯ ВЕНЫ С ПОМОЩЬЮ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ДЕТЕКТОРА КРОВОТОКА. Расположение вены под ключицей можно определить с помощью ультразвукового детектора кровотока [40] (фирмы Sonicaid, Sonicaid Ltd, Hook Lane, Nyettimber, Bogdor Regis, Sussex). Над веной слышится характерный венозный шум, усиливающийся при сильном сжатии руки на стороне исследования. Венозный шум внезапно прерывается при выполнении пробы Вальсальвы (больного просят выдохнуть при закрытой голосовой щели, а если проводится управляемое дыхание, производят задержку дыхания на вдохе). Расположение подключичной артерии определяют по пульсирующему шуму. Ультразвуковая проба проста в применении, и ее можно рекомендовать в качестве предварительного этапа при катетеризации подключичной вены, особенно у тучных больных и пациентов с анатомическими отклонениями. Ее применение не гарантирует успешной катетеризации и уменьшения вероятности осложнений, однако в значительной степени способствует этому. ПОДКЛЮЧИЧНЫЙ ДОСТУП ПО AUBANIAC, 1952 [I], WILSON И СОАВТ., 1962 [2] Категория больных. Взрослые и дети. Предпочтительная сторона. Не указана. Большинство других авторов предпочитают правую сторону. Положение больного (рис. 5.3. а). Головной конец стола опущен на 25°. Больной лежит на спине, руки вытянуты вдоль туловища. Голову больного поворачивают в сторону, противоположную месту пункции. Чтобы область ключицы выступала над плечевой областью, под грудную клетку подкладывают подушку. Положение оперирующего (рис. 5.3.6). Стоя со стороны пункции.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |