Катетеризация центральных вен. П. Латто у шэнг Нг Чрескожная катетеризация центральных вен
 Скачать 1.16 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
  Рис. 6.6. Высокий медиальный доступ по Mostert и соавт., 1970 [б]. Обнаружено, что эта методика удобна для использования у взрослых во время наркоза и у детей. Предпочтительная сторона. Левая. Авторы руководства считают, что правше удобнее выполнять пункцию с правой стороны. Положение больного (рис. 6.6.а). Головной конец стола опущен на 25°. Шею больного разгибают, положив под плечи небольшое полотенце и повернув голову в сторону, противоположную месту пункции. Руки вытянуты вдоль туловища. Положение оперирующего (см. рис. б.б.а). Стоя за головой больного или на стороне, противоположной месту пункции. Инструменты, указанные в авторском описании. Игла № 14 с рентген-контрастным катетером № 15 длиной 525 мм (метод введения катетера через иглу). Рекомендации по подбору инструментов. Взрослые. Мгла или расширитель вены №14 или 16, минимальная длина 40мм (для некоторых модификаций методики — 70 мм). Минимальная длина катетера 200 мм. Длинная канюля на длинной игле, минимальная длина иглы 130 мм. Анатомические ориентиры. Сонная артерия и середина грудиноключично-сосцевидной мышцы. Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости применяют местную анестезию. Предосторожности и рекомендации. Правше удобнее выполнять пункцию правой яремной вены. Место пункции (рис. 6.6.б). Вдоль медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на уровне ее середины, непосредственно кнаружи от сонной артерии. Эта точка располагается выше уровня перстневидного хряща. У взрослых место пункции должно располагаться не менее чем на 5 см выше ключицы. Предварительное определение местонахождения вены с помощью тонкой иглы (№21). Вену находят с помощью тонкой иглы, которую вводят согласно описанной ниже методике. Затем тонкую иглу извлекают и вводят большую иглу, к которой присоединяют шприц с изотоническим раствором хлорида натрия. Направление введения иглы и методика катетеризации (рис. 6.6. в, г, д). Указательным и средним пальцами левой руки разделяют грудино-ключично-сосцевидную мышцу и сонную артерию. Пульсация артерии должна ощущаться кончиками пальцев. Острие иглы помещают в место пункции на коже, чтобы шприц с иглой располагались в каудальном направлении (А). Шприц приподнимают на 45° относительно фронтальной плоскости тела (из положения А в положение Б) и поворачивают, чтобы острие иглы указывало на границу медиальной и средней трети ипсилатеральной ключицы. Иглу вводят, создавая небольшое разрежение в шприце, пока появление в нем крови не укажет на попадание в вену. Авторы предпочитают вовремя пункции направлять иглу по средней линии или незначительно отклонять ее кнаружи, как Hermosura и соавт. Иногда игла протыкает вену насквозь, и тогда попасть в просвет вены можно при медленном извлечении иглы. После попадания в просвет вены шприц отсоединяют и вводят центральный венозный катетер. Затем иглу из вены извлекают к катетеру присоединяют инфузионную систему и надежно его фиксируют. Частота успешных катетеризации. У 133 больных возрасте от 15 до 81 года успешными были 97,7% катетеризации (130 из т) В трех случаях не удалось провести катетер за пределы иглы и использовали подключичную вену. Осложнения. Дважды была пунктирована сонная артерия Л 5% случаев). В 34,5% случаев при осмотре, предпринятом через 24ч после пункции, отмечалась болезненность в месте введения катетера. Случаев болезненности в месте введения катетера при его нахождении в вене более 36 ч было больше. ВЫСОКИЙ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ДОСТУП ПО Civetta И СОАВТ., 1972 [10] Категория больных. Взрослые. При описании методики авторы не указали на возможность ее использования у детей, однако это не означает, что методика неприменима у данной возрастной группы. Преимущества и недостатки. Использование тонкой иглы для спинномозговой пункции с целью определения местонахождения вены позволяет избежать излишнего травмирования, однако относительно большая длина иглы может затруднять манипуляции. Методика применяется также для введения плавающего катетера (Сван - Ганса) в легочную артерию через расширитель вены №12. Длина иглы 90 мм может оказаться недостаточной. Предпочтительная сторона. Правая. Положение больного (рис. 6.7.а). Головной конец стола опущен на 25° Шею пациента разгибают, подложив под плечи небольшое полотенце и повернув голову в сторону, противоположную месту пункции. Руки больного вытянуты вдоль туловища. Инструменты, указанные в авторском описании Игла для спинномозговой пункции №22, входящая в иглу №14. Рекомендации по подбору инструментов. Взрослые. Игла или расширитель вены № 14 или 16, минимальная длина 40 мм (для некоторых случаев - 70 мм). Минимальная длина катетура 200 мм. Анатомические ориентиры. Грудинная и ключичная головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости применяют местную анестезию.  Предосторожности и рекомендации. Иглу не следует вводить слишком глубоко. Место пункции (рис. 6.7.6) .-На 5 см выше ключицы и на 1 см медиальное наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Предварительное определение местонахождения вены с помощью иглы для спинномозговой пункции. Нахождение вены с помощью иглы для спинномозговой пункции, вставленной в иглу № 14, производят согласно описанной ниже методике. Направление введения иглы и методика катетеризации (рис. 6.7. в, г, д). К игле для спинномозговой пункции присоединяют шприц с изотоническим раствором. Острие иглы устанавливают в месте пункции на коже, чтобы шприц с иглой располагались в каудальном направлении (А). Шприц с иглой разворачивают кнаружи так, чтобы они были направлены параллельно медиальному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (из положения А в положение Б). Шприц приподнимают над фронтальной плоскостью тела на 30° (из положения Б в положение В). Затем вводят иглу для спинномозговой пункции, создавая в шприце небольшое разрежение, пока появление крови в нем не укажет на попадание в вену, после чего по этой игле в вену вводят иглу № 14. Первую иглу извлекают и вводят центральный венозный катетер. Затем из вены извлекают иглу и катетер надежно фиксируют. Частота успешных катетеризации. Не указана. Осложнения. Не указаны. НИЗКИЙ ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ДОСТУП ПО Jernigan и соавт., 1970 [11] Категория больных. Взрослые. Преимущества и недостатки. Катетеры, введенные по этой методике, оставляли в вене на 2—3 нед без осложнений. Особые показания для введения катетера во внутреннюю яремную вену были у больных с обширными ожогами, потому что место пункции в этой области было единственным необожженным участком, пригодным для катетеризации. Другим авторам очень часто не удавались попытки пункции внутренней яремной вены по этой методике, и ими были разработаны другие способы катетеризации [9]. Опубликовано сообщение о развитии ложной аневризмы артерии в результате использования подобной методики [12]. Авторы утверждают, что прием Вальсальвы, выполненный в положении Тренделенбурга, приводит к увеличению диаметра вены приблизительно до 2,5 см. Другие исследователи отмечают затруднения при введении центрального венозного катетера, потому что при этом доступе пункцию выполняют почти под прямым углом к вене. Предпочтительная сторона. Правая.  Положение больного (рис. 6.8. а). Головной конец стола опущен на 25°. Шею больного разгибают, подложив под плечи небольшое полотенце и повернув голову в сторону, противоположную месту пункции. Руки больного вытянуты вдоль туловища. Положение оперирующего (см. рис. 6.8. а). Стоя за головой больного или со стороны пункции. Инструменты, указанные в авторском описании. Набор для введения катетера через иглу. Рекомендации по подбору инструментов. Взрослые. Игла или расширитель вены № 14 или 16, минимальная длина 40 мм (для некоторых случаев—70 мм). Минимальная длина катетера 200 мм. Длинная канюля на длинной игле, минимальная длина иглы 130 мм. Анатомические ориентиры. Грудинная и ключичная головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключица. Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости применяют местную анестезию. Предосторожности и рекомендации. Для уменьшения опасности пневмоторакса следует избегать сильного раздувания легких. Место пункции (рис. 6.8, б). По латеральному краю ключичной головки грудиноключично-сосцевидной мышцы, выше ключицы на ширину двух пальцев. Предварительное определение местонахождения вены с помощью тонкой иглы (№ 21). Для нахождения вены можно пользоваться тонкой иглой, которую вводят по описанной ниже методике. Затем тонкую иглу извлекают и выполняют пункцию большой иглой, к которой присоединяют шприц с изотоническим раствором хлорида натрия. Направление введения иглы и методика катетеризации (рис. 6.8. в, г, д). Острие иглы помещают в место пункции на коже, чтобы шприц с иглой располагались в каудальном направлении (А). Шприц с иглой разворачивают кнаружи так, чтобы они были направлены в сторону яремной вырезки (из положения А в положение Б). Шприц приподнимают над фронтальной плоскостью тела на 15° (из положения Б в положение В). Затем иглу вводят по направлению к яремной вырезке, создавая в шприце слабое разрежение. После попадания в вену шприц отсоединяют и вводят центральный венозный катетер. Иглу извлекают из вены и катетер надежно пришивают к коже шелковой нитью 4-0. Проксимальный конец катетера укрепляют на лбу. Частота успешных катетеризации. Не указана. Осложнения. За три года применения методики у 1000 больных отмечено 3 случая тяжелых осложнений (0,3%). Всех этих осложнений можно было избежать. У одного больного произошла воздушная эмболия. У другого пациента развились тромбофлебит внутренней яремной вены и септицемия. Была произведена экстирпация инфицированной вены. При появлении на коже признаков инфекции катетер следует удалять. У третьего больного была перфорирована центральная вена и инфузируемая жидкость попала в средостение и плевральную полость. Все больные выздоровели. Частота незначительных осложнений не указана. Низкий центральный доступ по Daily и соавт., 1970 [13] Категория больных. Взрослые и дети. Преимущества и недостатки. Для катетеризации авторы предпочитают использовать внутреннюю яремную, а не подключичную вену. Внутренняя яремная вена расположена более поверхностно и у тучных пациентов она доступнее. Пяти пациентам, которым производили пересадку сердца, перед катетеризацией внутреннюю яремную вену перевязали. Катетер вводили ниже места перевязки. Обычно катетеризацию выполняют при горизонтальном положении больного на спине. Предпочтительная сторона. Правая. Положение больного (рис. 6.9. а). Головной конец стола опускают только в том случае, если в горизонтальном положении вены шеи спадаются во время вдоха. Шею больного разгибают, положив под плечи небольшое полотенце и повернув голову в сторону, противоположную месту пункции. Руки больного вытянуты вдоль туловища. Положение оперирующего (см. рис. 6.9. а). Стоя за головой •больного или со стороны, противоположной месту пункции. Инструменты, указанные в авторском описании. Набор для введения катетера через иглу. Рекомендации по подбору инструментов. Взрослые. Игла или расширитель вены № 14 или 16, минимальная длина 40 мм (для некоторых случаев—70 мм). Минимальная длина катетера 200 мм. Длинная канюля на длинной игле, минимальная длина иглы 130 мм. Новорожденные. Игла или расширитель вены № 18 или 20, минимальная длина 20 мм. Минимальная длина катетера 80 мм. Для детей постарше могут потребоваться инструменты большего размера. Анатомические ориентиры. Грудинная и ключичная головки грудиноключично-сосцевидной мышцы и ключица. Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости применяют местную анестезию. Предосторожности и рекомендации. Для уменьшения опасности пневмоторакса следует избегать сильного раздувания легких. Место пункции (рис. 6.9. б). В центре треугольника, образованного снизу внутренним краем грудинной головки и наружным краем ключичной головки, а сверху—соединением обеих головок грудиноключично-сосцевидной мышцы. Предварительное определение местонахождения вены с по-   Рис. 6.9. Низкий центральный доступ по Dally и соавт., 1970 [13}. мощью тонкой иглы (№21). Для нахождения вены можно пользоваться тонкой иглой, которую вводят согласно описанной ниже методике. Затем тонкую иглу извлекают и выполняют пункцию большой иглой, к которой присоединяют шприц с изотоническим раствором хлорида натрия. Направление введения иглы и методика катетеризации (рис. 6.9. в, г, д). Острие иглы помещают в место пункции на коже, чтобы шприц с иглой располагались в каудальном направлении (А). Шприц приподнимают над фронтальной плоскостью тела на 30° (из положения А в положение Б). Иглу вводят, создавая в шприце небольшое разрежение. После попадания в вену шприц отсоединяют и вводят катетер. Если с первой попытки попасть в вену не удалось, при следующей попытке иглу направляют на 10—15° латеральное. Направлять иглу меди-альнее нельзя, потому что в этом направлении расположена артерия. Иглу удаляют и катетер надежно подшивают к коже. Если во время фиксации катетера оставить иглу в вене, это позволит избежать пережатия просвета катетера. Частота успешных катетеризации. Методика применялась приблизительно у 100 больных. У 9 пациентов пункция правой внутренней яремной вены не удалась. У 8 из них в последующем удалось выполнить пункцию левой внутренней яремной вены. Осложнения. Одному пациенту во время операции была выполнена катетеризация левой внутренней яремной вены катетером длиной 50 мм. На рентгенограмме грудной клетки, произведенной после операции, обнаружены расширение средостения и левосторонний гидроторакс. Это было расценено как следствие попадания жидкости в средостение. По этой причине использование короткого катетера противопоказано. Случаев пневмоторакса или воздушной эмболии не было. Длительность пребывания катетера в вене составляла от 2 сут до 3 нед, местные или общие признаки инфекции отстутствовали. В нескольких случаях была пунктирована артерия. Высокий центральный доступ по Vaughan и Weygandt, 1973 [14] Категория больных. Взрослые и дети. Преимущества и недостатки. Голова больного расположена по средней линии. Очень высокая частота неудачных катетеризации у детей в возрасте до 2 лет (86,5%) при этой методике вынудила авторов отказаться от чрескожной пункции и применять для нахождения вены разрез. Для выявления вызываемых присутствием катетера нарушений ритма сердца во время катетеризации рекомендуется проводить мониторное наблюдение за электрокардиограммой. У некоторых больных положение конца катетера определяли методом внутрисосудистой электрокардиографии. Предпочтительная сторона. Правая. Положение больного (рис. 6.10.а). Головной конец стола опущен на 15—20°. Шею больного разгибают, подложив под плечи небольшое полотенце. По 'опыту авторов, голова больного должна располагаться по средней линии тела, руки вытянуты вдоль туловища. Положение оперирующего (см. рис. 6.10. а). Стоя за головой больного или со стороны, противоположной месту пункинп. Инструменты, указанные в авторском описании/Набор для введения катетера через иглу. Рекомендации по подбору инструментов. Взрослые. Игла или расширитель вены № 14 или 16, минимальная длина 40 мм (для некоторых случаев—70 мм). Минимальная длина катетера 200 мм. Длинная канюля на длинной игле, минимальная длина иглы 130 мм. Анатомические ориентиры. Грудинная и ключичная головки грудиноключично-сосцевидной мышцы и ключица. Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости применяют местную анестезию. Предосторожности и рекомендации. Для уменьшения опас-.ности пневмоторакса следует избегать избыточного раздувания легких. Место пункции (рис. 6.10. б). Вершина треугольника, образованного внизу внутренним краем грудинной головки и наружным краем ключичной головки, а вверху — соединением обеих головок грудиноключично-сосцевидной мышцы. Предварительное определение местонахождения вены с помощью тонкой иглы (№21). Для нахождения вены можно использовать тонкую иглу, которую вводят согласно описанной ниже методике. Затем тонкую иглу удаляют и вводят большую иглу, к которой присоединяют шприц с изотоническим раствором хлорида натрия. Направление введения иглы и методика катетеризации (рис. 6.10. в, г, д). Острие иглы помещают в место пункции на •коже, чтобы шприц с иглой располагались в каудальном направлении (А). Шприц приподнимают над фронтальной плоскостью тела на 30° (из положения А в положение Б). Иглу вводят, создавая в шприце небольшое разрежение. В момент прокола шейной фасции и вены отмечается характерный щелчок. После попадания в вену шприц отсоединяют и вводят катетер. Иглу вынимают и катетер надежно фиксируют. Если с первой попытки попасть в вену не удалось, при следующей попытке иглу направляют более латерально. Частота успешных катетеризации. Методика применялась начинающими и опытными анестезиологами у 242 кардиологических больных в возрасте от 0 до 65 лет, и в среднем успешными были 93,8% попыток (15 были неудачными). Из 15 попыток 13 были предприняты у детей в возрасте от 1 до 2 лет, и с тех пор авторы избегают применения чрескожной катетеризации у этой  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |