Катетеризация центральных вен. П. Латто у шэнг Нг Чрескожная катетеризация центральных вен
 Скачать 1.16 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
  Рис. 6.15. Низкий центральный доступ по Hall и Geefhuysen, 1977 [6}. Основная методика. длина 20 мм. Минимальная длина катетера 80 мм. Для детей постарше могут потребоваться инструменты большего размера. Анатомические ориентиры. Треугольник, образованный гру-динной и ключичной головками грудиноключично-сосцевидной мышцы и ключицей. Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях, используя местную анестезию, за исключением экстренных ситуаций. Предосторожности и рекомендации. Во избежание прободения стенки предсердия и тампонады сердца конец катетера должен располагаться в верхней полой вене, над предсердием. Место пункции (рис. 6.15. б). У вершины треугольника, образованного двумя головками грудиноключично-сосцевидной мышцы. Предварительное определение местонахождения вены с помощью тонкой иглы. Вену находят с помощью тонкой иглы, которую вводят согласно описанной ниже методике. Затем тонкую иглу извлекают и вводят большую иглу, к которой присоединяют шприц с изотоническим раствором хлорида натрия. Направление введения иглы и методика катетеризации. Острие иглы помещают в место пункции на коже, направляя шприц с иглой каудально (А). Шприц с иглой разворачивают немного кнаружи (из положения А в положение Б). Шприц приподнимают над поверхностью кожи на 30" (из положения Б в положение В). Иглу вводят, создавая в шприце небольшое разрежение. Игла попадает в вену позади медиального края ключичной головки грудиноключично-сосцевидной мышцы сразу над ключицей. После пункции вены шприц отсоединяют и устанавливают центральный венозный катетер. Иглу из вены извлекают и катетер надежно фиксируют. Катетер соединяют с инфузионной системой, и, если ее расположить ниже уровня головы, должно происходить затекание крови в систему. Частота успешных катетеризации. Здесь представлены результаты катетеризации при использовании основной и запасной методик. Катетеризация выполнена у 100 детей в возрасте 2 нед — 9 лет в условиях палаты, многие находились в тяжелом состоянии. Успешными были 90% попыток. Если не удавалось выполнить катетеризацию с помощью основной методики, применяли запасную методику. Осложнения. Тяжелых осложнений не было. В 3 случаях пунктировали артерию (3%). Посевы с конца катетера на бактерии после его удаления были положительными в 10% случаев, но лишь у одного больного это сочеталось с положительным посевом крови. С другой стороны, иногда культуры крови были положительными при отрицательных посевах с конца катетера. Высокий латеральный доступ по Hall и Geefhuysen, 1977 [16]: запасная методика Категория больных. Дети и новорожденные. Преимущества и недостатки. Методику применяли при неудачной попытке катетеризации с помощью основной методики. Число попыток катетеризации, выполненных с помощью основной и запасной методик, не указано. Предпочтительная сторона. Правая. Положение больного (рис. 6.16. а). Головной конец стола опущен на 25°. Шею больного разгибают, подложив под плечи небольшое полотенце и повернув голову в сторону, противоположную месту пункции. Если манипуляция выполняется в палате, голову больного опускают вниз, через край кровати. Руки больного вытянуты вдоль туловища. Положение оперирующего (см. рис. 6.16. а). Стоя за головой больного или со стороны пункции. Инструменты, указанные в авторском описании. Катетер (со стилетом) для введения через иглу. Рекомендации по подбору инструментов. Новорожденные. Игла или расширитель вены №18 или 20, минимальная длина 20 мм. Минимальная длина катетера 80 мм. Для детей постарше могут потребоваться инструменты большего размера. Анатомические ориентиры. Треугольник, образованный гру-динной и ключичной головками грудиноключично-сосцевидной мышцы и ключицей. Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях, используя местную анестезию (за исключением экстренных ситуаций). Предосторожности и рекомендации. Во избежание прободения стенки предсердия и тампонады сердца конец катетера должен располагаться в верхней полой вене, над предсердием. Место пункции (рис. 6.16, б). На середине наружного края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Предварительное определение местонахождения вены с помощью тонкой иглы. Вену находят с помощью тонкой иглы, которую вводят согласно описанной ниже методике. Затем тонкую иглу извлекают и производят пункцию большой иглой, к которой присоединяют шприц с изотоническим раствором хлорида натрия. Направление введения иглы и методика катетеризации (рис. 6.16. в, г, д). Острие иглы устанавливают в месте пункции на коже, направляя шприц с иглой каудально (А). Шприц с иглой разворачивают, чтобы игла была направлена в яремную вырезку (из положения А в положение Б). Шприц немного приподнимают (из положения Б в положение В). Иглу вводят, создавая в шприце небольшое разрежение. После попадания в вену дальнейшие действия как при выполнении основной методики.  Частота успешных катетеризации. См. описание основной методики. Осложнения. См. описание основной методики. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Основные характеристики методик катетеризации внутренней яремнонвены для удобства их сравнения приведены в табл. 6.1, Ь.2 и Ь.З. Хотя некоторые методики применяются во время наркоза, объективных причин, в силу которых они не могут применяться у больных в сознании под местной анестезией, нет Помимо описанных в этой главе, существуют и другие методики катетеризации внутренней яремной вены [18—28]. Факторы, влияющие на частоту успешных катетеризации Описан ряд факторов, обусловливающих успешное выполнение канюляции вены и введение катетера. К ним относят квалификацию оперирующего [4], возраст больных (выполняется катетеризация у взрослых или у детей [4, 14, 24], особенно у детей старше 2 лет [14] с массой тела, превышающей 10 кг l15!)' центральное венозное давление выше 10 см вод ст [15], применение короткой иглы длиной 4 см № 18 и методики Сельдингера[8], выполнение катетеризации во время наркоза l^J, выполнение катетеризации с правой стороны [8, 15 241 использование ультразвукового допплеровского детектора кровотока [28]. г Известны также некоторые факторы, затрудняющие канюля-цию вены и установку центрального венозного катетера К ним относят ожирение [19, 22], короткую толстую шею [21 22] наличие трахеостомического разреза [19], выполнение катетеризации слева [25, 8, 15, 24] и гиповолемию [20]. Установка конца катетера в центральную позицию Описано много методик канюляции внутренней яремной вены. Лишь в некоторых из них производили определение положения конца катетера (табл. 6.4). Частота случаев успешной установки катетера в центральную вену колеблется от 100 до 64% При выполнении катетеризации справа успешными были 100— 94,3 /о попыток. При использовании правой внутренней ярем-кои вены частота успешной установки катетера в центральную позицию наибольшая. Функционирование центрального венозного катетера Ситуация, при которой становится невозможным аспириро-вать кровь через катетер или правильно измерить центральное венозное давление, может возникнуть не только в случае введе- ния катетера через вены руки. Если катетер имеет одно дисталь-ног отверстие, существует возможность его закрытия в результате прижатия к стенке вены. . Как только катетер занимает правильное положение, кровь может быть без труда получена из катетера. В одном из сообщений [56] указывается, что в 10% случаев при катетеризации через наружную яремную вену правильное измерение центрального венозного давления было невозможным, пока катетер не был установлен в нужное положение. Мы не сталкивались с подобными проблемами при катетеризации правой внутренней яремной вены, возможно, потому, что при этом доступе катетер проходит прямо в верхнюю полую вену и его конец не упирается в стенку вены. Вероятность возникновения непроходимости катетера меньше, если на дис-тальном конце сбоку имеются дополнительные отверстия [57]. Осложнения Частота и характер осложнений при различных методиках катетеризации приведены в табл. 6.1, 6.2 и 6.3. Наиболее характерным осложнением является пункция сонной артерии, его частота в среднем составляет 2% и колеблется при различных методиках от 0 до 30%. Возникновение пневмоторакса отмечено только при использовании 2 из 11 методик, причем обе выполнялись из низкого доступа. Частота этого осложнения в первом случае составила 0,2% [4], а во втором — 0,3% [7]. К остальным осложнениям относились неправильное положение катетера в центральной вене, воздушная эмболия, инфекция в^ результате катетеризации, тромбофлебит внутренней яремной вены, инфузия жидкости в плевральную полость или в средостение, травмирование легкого, наджелудочковая тахикардия, пункция грудного протока, синдром Горнера и послеоперационное венозное кровотечение. Из 2700 случаев не было ни одного летального исхода. Имеются сообщения и о других осложнениях при катетеризации внутренней яремной вены [12, 32—55]. Эти осложнения приведены в табл. 6.5. Важно иметь представления о возможности возникновения этих осложнений, чтобы уметь их диагностировать и применить при необходимости соответствующее лечение. Некоторых осложнений можно избежать, зная их этиологию и применяя методики с высоким доступом. Из публикации известно о 2 летальных исходах, связанных с катетеризацией внутренней яремной вены [40, 41]. Во избежание развития тампонады сердца конец катетера должен располагаться не более чем на 2 см ниже линии, соединяющей нижние концы ключиц. Выводы Катетеризация внутренней яремной вены может быть выполнена как в плановом порядке, так и в экстренных ситуациях. Катетер может находиться в вене в течение как непродолжительного, так и длительного периода времени. Вероятность успешной катетеризации больше при использовании правой вены, чем левой. Общая частота возникновения осложнений при катетеризации внутренней яремной вены значительно ниже, чем подключичной, очень низка и частота тяжелых осложнений. Практически всех тяжелых осложнений можно избежать, используя методики с высоким доступом. Приобрести опыт катетеризации нетрудно. Катетеризация внутренней яремной вены выполняется в настоящее время все чаще, занимая позиции, удерживаемые до недавнего времени методиками катетеризации подключичной вены. Бедренная вена Методика введения катетера в нижнюю полую вену посредством чрезкожной пункции бедренной вены, внедренная в практику [1] (1949), вначале была популярной. Она применялась, когда требовалось длительное внутривенное введение лекарств или введение гипертонических растворов сахаров больным с острой почечной недостаточностью. Эти растворы обычно вызывали тромбоз периферических вен, в то время как было обнаружено, что лечение можно проводить в течение длительного времени, используя катетер, введенный в нижнюю полую вену через бедренную вену [2—4]. Некоторые авторы сообщили, что при катетеризации бедренной вены опасность ранних и тяжелых поздних осложнений относительно невелика [1, 4, 6, 7]. Другие отметили случаи тяжелого тромбоза, тромбоэмболии и тромбофлебита [8, 9]. Методика была подвергнута резкой критике со стороны Bansmer и соавт. [10], хотя они и считают, что катетеризация нижней полой вены представляет собой достижение в клинической медицине. По их данным, из 24 больных, которым катетер в нижнюю полую вену был введен через бедренную вену, у 11 возникли тяжелые осложнения, 3 из которых закончились летальным исходом. Вследствие большого числа осложнений, а также трудности соблюдения стерильности в месте введения катетера на практике предпочтение чаще отдается использованию других вен. В случаях, когда другие доступы неприемлемы, выполняется катетеризация бедренной вены. Gilston [11] рассматривает бедренную вену в качестве альтернативы при невозможности использования подключичной или внутренней яремной вен, особенно в неотложных ситуациях и сердечной хирургии. Возможно, что последние достижения в создании материалов для изготовления катетеров и разработке методик катетеризации позволяют снизить риск инфекционных осложнений при использовании бедренной вены. По данные Hohn и Lambert [12], длительность пребывания тефлоновых катетеров, введенных через бедренную вену, у 8 детей составила от 2 до 6 нед при отсутствии осложнений. Использование катетеров из силастика (кремниевого эластомера) может привести к еще лучшим результатам. Кроме того, при длительных инфузиях эффективным может быть создание подкожного туннеля для удаления места введения катетера от промежности. АНАТОМИЯ Венозный отток от нижних конечностей осуществляется через систему поверхностных и глубоких вен. Поверхностные вены располагаются непосредственно под кожей, а глубокие вены сопровождают основные артерии. Большая подкожная вена ноги с ее притоками обеспечивает основной отток из системы поверхностных вен: вена начинается на стопе и поднимается вверх на медиальной поверхности бедра, проходит через подкожное отверстие и заканчивается, впадая в бедренную вену. Бедренная вена — основная глубокая вена — сопровождает бедренную артерию на бедре и заканчивается на уровне паховой связки, где она переходит в наружную подвздошную вену. В бедренном треугольнике (рис. 8.1) бедренная вена располагается медиальнее артерии. Здесь она занимает среднее положение между бедренной артерией и бедренным каналом. Большая подкожная вена ноги впадает в нее спереди, чуть ниже паховой связки. В бедренном треугольнике в бедренную вену впадают несколько менее крупных поверхностных вен. Латеральное бедренной артерии расположен бедренный нерв. От кожи бедренная вена отделяется глубокой и поверхностной фасциями бедра, в этих слоях расположены лимфатические узлы, различные поверхностные нервы, поверхностные ветви бедренной артерии и верхний отрезок большой подкожной .вены ноги перед ее впадением в бедренную вену. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ БЕДРЕННОЙ ВЕНЫ ПО DUFFY, 1949 [1] Категория больных. Взрослые и дети. Преимущества и недостатки. Катетеризация бедренной вены часто сопровождается тяжелыми осложнениями (табл. 8.1), поэтому ее следует использовать только в тех случаях, когда катетеризация через другие вены невозможна.   Рис. 8.2. Методика катетеризации по Duffy, 1949 [1}. Предпочтительная сторона. Катетеризацию можно выполнять с любой стороны. Положение больного (рис. 8.2.а). Лежа на спине. Под ягодицы подкладывают подушку, чтобы паховая область выступала кверху, бедро отводят и поворачивают немного кнаружи. Положение оперирующего (см. рис. 8.2.а). Стоя со стороны пункции, лицом к голове больного. Если оперирующий правша, выполнять катетеризацию левой бедренной вены удобнее, стоя с правой стороны от больного. Инструменты, указанные в авторском описании. Полиэтиленовый катетер для введения через иглу № 14 (у взрослых). Рекомендации по подбору инструментов. Взрослые. Игла или расширитель вены № 14, минимальная длина 40 мм. Минимальная длина катетера 600 мм. Новорожденные. Игла или расширитель вены № 20 или 18, минимальная длина 20 мм. Минимальная длина катетера 200 мм. Анатомические ориентиры (рис. 8.2.6). Бедренную артерию находят ниже паховой связки посредством пальпации. Вена расположена медиальнее артерии. Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости применяют местную анестезию. Предосторожности и рекомендации. Венепункцию выполняют осторожно, избегая попадания в артерию, что может привести к кровотечению или спазму артерии. Место пункции (см. рис. 8.2,6). Взрослые. На 1 см медиальнее бедренной артерии, непосредственно под паховой связкой. Новорожденные и дети. У медиального края артерии, непосредственно под паховой связкой. Направление введения иглы и методика катетеризации (рис. 8.2,в, г, д). Взрослые. Острие иглы помещают в место пункции на коже (А), направляя шприц с иглой к голове больного; шприц с иглой поворачивают немного кнаружи (из положения А в положение Б). Шприц с иглой приподнимают над поверхностью кожи на 20—30° и вводят иглу. Во время введения иглы в шприце создают небольшое разрежение. Обычно в вену попадают на глубине 2—4 см. Вводят катетер. Дети. Методика та же, что и у взрослых, только шприц с иглой должны составлять с поверхностью кожи меньший угол (10—15°), так как вена у детей располагается более поверхностно. Частота успешных катетеризации. 100% (28 случаев). Осложнения. Отсутствовали. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ БЕДРЕННОЙ ВЕНЫ. МЕТОДИКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРОВОДНИКА ПО HOHN И LAMBERT, 1966 [12] Категория больных. Дети старше 3 лет. Преимущества и недостатки. Данный способ представляет собой модификацию методики катетеризации Сельдингера по проводнику. В исследование дети с массой тела менее 10 кг включены не были. Предпочтительная сторона. Катетеризацию можно выполнять с любой стороны. Положение больного (рис. 8.3.а). Лежа на спине. Под ягодицы подкладывают подушку, чтобы приподнять паховую область. Бедро отводят и немного разворачивают кнаружи. Положение оперирующего (рис. 8.3,6). Стоя со стороны пункции, лицом к голове пациента. Инструменты, указанные в авторском описании. Игла № 19 длиной 40 мм. Нейлоновая нить (сплошной нейлон, леска, выдергивающая тестовую нагрузку 18 кг). Тефлоновый катетер № 19 или 17. Длина 500 мм. Рекомендации по подбору инструментов. У детей — игла или проводящая канюля № 20 или 18. Катетер длиной 200—300 мм, у детей постарше-длиннее. Проводник или нейлоновая нить. Анатомические ориентиры (рис. 8.3.в). Бедренную артерию находят ниже паховой связки посредством пальпации. расположена медиальнее артерии. Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости применяют местную анестезию. Предосторожности и рекомендации. Венепункцию выполняют с осторожностью, избегая попадания в артерию, что может вызвать кровотечение или спазм артерии. Место пункции (см. рис. 8.3.а). Непосредственно медиальнее артерии под паховой связкой (у 7-летнего ребенка приблизительно на 2 см ниже паховой связки). Направление введения иглы и методика катетеризации (рис. 8.3.г). Острие иглы помещают в место пункции на коже (А), направляя шприц с иглой к голове больного. Затем шприц с иглой разворачивают немного кнаружи (из положения А в положение Б). Шприц приподнимают над поверхностью кожи на 10—15°. Для определения момента попадания в вену в шприце во время введения иглы создают небольшое разрежение. Через иглу в вену вводят нейлоновую нить или проводник. Место пункции на коже с помощью кончика скальпеля расширяют на 1—2мм по обе стороны иглы, чтобы катетер мог свободно пройти через кожу. Иглу извлекают. Катетер надевают на нейлоновую нить (или проводник) и нить вместе с катетером вводят на необходимое расстояние. Нить (или проводник) удаляют. Положение катетера определяют при рентгенографии грудной клетки. Частота успешных катетеризации. Сообщается об успешном выполнении катетеризации у 8 пациентов в возрасте 3— 15 лет. Частота успешных катетеризации не указана. Срок пребывания катетера в вене составлял в среднем 28 дней (от 15 до 43 дней). Осложнения. Отсутствовали.   перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |