При экстремальных состояниях
 Скачать 1.84 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Глава 7. Неотложные состояния в хирургии Ожоги Ожог – это повреждение кожи и подлежащих тканей, возникающее от местного теплового, химического, электрического или радиационного воздействия. Ожоги возникают под действием высоких температур (термические ожоги), химических веществ (химические ожоги), проникающей радиации (лучевые ожоги), электрического тока и солнечных лучей. Термические поражения возникают чаще всего в результате неосторожности в быту (обваривание кипятком), пожаров и вследствие производственных травм. Химические ожоги вызываются кислотами, щелочами, солями некоторых металлов (ляпис, медный купорос), различными видами напалма. Лучевые ожоги возникают в результате действия ионизирующей радиации (рентгеновское и гамма-излучение) и солнечных лучей (в основном ультрафиолетовая часть спектра). Встречаются и сочетанные термические и химические повреждения при воздействии различных зажигательных смесей на основе нефтепродуктов. Термические ожоги При воздействии высоких температур происходит коагуляция белков кожи. Клетки кожи погибают и подвергаются некрозу. Чем выше температура травмирующего агента и продолжительнее его воздействие, тем глубже поражение кожи. По глубине поражения различают 4 степени ожогов. I степень проявляется поверхностным повреждением кожи в виде покраснения, отека и жгучей боли. Через 2–3 дня серозный выпот рассасывается, покраснение исчезает, поверхностные слои кожи слущиваются, и к концу 1-й недели наступает заживление места ожога. При II степени на фоне резко выраженного отека и покраснения кожи появляются разных размеров пузыри, наполненные прозрачной жидкостью. Поверхностные слои кожи легко снимаются, при этом обнажается ярко-розовая влажная блестящая раневая поверхность. Выраженные боли отмечаются в первые 2–3 дня. Через 3–4 дня воспалительные проявления уменьшаются и начинается восстановление ожоговой поверхности. Полное заживление наступает на 8–10-й день. Рубцов ожоги II степени, как правило, не оставляют, но краснота и пигментация могут сохраняться несколько недель. При ожогах IIIа степени образуется тонкий сухой светло-коричневый влажный струп. Могут появляться толстостенные нагнаивающиеся пузыри. Болевая чувствительность в месте ожога снижена или отсутствует. Заживление протекает с нагноением. После очищения раны начинается островковая эпителизация из сохранившихся участков кожи. Полное заживление наступает через 4–6 недель, нередко с образованием в дальнейшем рубцов. При ожогах IIIб степени струп сухой, плотный, темно-коричневого цвета; местами сквозь него просвечивают поверхностные тромбированные вены. При действии горячих жидкостей, пара струп имеет серовато-мраморный цвет. Развивается гнойное воспаление. Ожоги третьей степени характеризуются выгоранием всех слоев кожи. Через 3–5 дней ожоговая рана очищается от омертвевших тканей и выполняется грануляциями. IV степень представляет собой обугливание не только кожи, но и подкожной клетчатки и глубже лежащих структур. Местные изменения при этом такие же, как и при ожогах IIIб степени, но струп более плотный и толстый, иногда с признаками обугливания. Омертвевшие ткани отторгаются медленно. Часто возникают гнойные осложнения. После ожогов IIIб–IV степени, даже в случае успешного оперативного лечения, нередко развиваются гипертрофические и келоидные рубцы, контрактуры и другие деформации. Тяжесть состояния больного зависит не только от глубины поражения, но и от распространенности ожога. Ожог 25 % поверхности тела уже считается опасным. Размеры ожоговых ран (общая площадь поражения и площадь глубоких ожогов) определяют в процентах по отношению ко всей поверхности тела при помощи использования «правила девяток» и «правила ладони». Площадь кожных покровов частей тела и конечностей составляет: головы и шеи – 9 % поверхности тела, груди – 9, живота – 9, спины – 9, поясницы и ягодиц – 9, рук – по 9 каждая, бедер – по 9, голеней и стоп – по 9, промежности и наружных половых органов –1 % поверхности тела. «Правило девяток» целесообразно применять при определении площади обширных ожогов. Если же ожоговые поверхности сравнительно невелики, то их площадь измеряют ладонью (площадь ладони взрослого человека равна приблизительно 1 % поверхности тела). Основным фактором, определяющим тяжесть ожоговой травмы, ее прогноз и исход, является не столько общая площадь ожога, сколько площадь глубокого поражения (ожоги Шб и IV степени). Ожоговая болезнь Обширные ожоги закономерно вызывают комплекс клинических синдромов – ожоговую болезнь. В течении ожоговой болезни выделены четыре периода: ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия и период реконвалесценции. Ожоговый шок – патологическое состояние, возникающее в ответ на термическую травму. В его основе лежат нервно-болевой фактор и массивное тепловое поражение тканей. К основным патогенетическим факторам ожогового шока относится уменьшение объема циркулирующей крови (гиповолемия). При обширных ожогах объем циркулирующей плазмы может уменьшаться на 30–40 %. В первые сутки пострадавшие с глубокими ожогами на площади более 20 % поверхности тела теряют до 6–8 л воды (за счет испарения влаги с поверхности ожога, с дыханием и рвотными массами). В результате ухудшения почечного кровотока уменьшается выделение мочи – возникает олигурия (мало мочи), степень которой может считаться объективным критерием тяжести поражения. Нарушение функции почек приводит к накоплению токсических продуктов обмена, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Характерными проявлениями ожогового шока являются снижение на протяжении нескольких часов АД ниже 95 мм рт. ст., стойкая олигурия (менее 30 мл мочи в час), субнормальная температура тела, упорная рвота. По тяжести клинических проявлений выделяют легкий, тяжелый и крайне тяжелый ожоговый шок. Легкий ожоговый шок возникает, как правило, при площади глубоких ожогов не более 20 % поверхности тела. Сознание у пострадавшего сохранено, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Отмечаются озноб, мышечная дрожь и тахикардия. Возможны тошнота и рвота. Суточное количество мочи в пределах нормы. При своевременно начатом лечении всех пострадавших этой группы удается вывести из шока к началу 2-х сут. Тяжелый ожоговый шок развивается при глубоких ожогах 20–40 % поверхности тела. Общее состояние обожженных тяжелое. Отмечаются возбуждение и двигательное беспокойство в первые часы, сменяющиеся затем заторможенностью при сохранении сознания. Наблюдаются сильный озноб, жажда и многократная рвота. Кожные покровы необожженных участков бледные и сухие, температура тела нормальная или пониженная. Значительная тахикардия, одышка, лабильное АД. Нарушается функция почек – олигурия. Продолжительность шока – 48–72 ч. При правильном лечении подавляющее большинство пострадавших могут быть выведены из состояния шока. Крайне тяжелый шок возникает при глубоких ожогах более 40 % поверхности тела. Характеризуется тяжелыми нарушениями функций всех органов и систем. Кратковременное возбуждение вскоре сменяется заторможенностью и прострацией. Сознание может быть спутанным. Кожные покровы бледные, сухие и холодные на ощупь. Наблюдаются выраженная одышка, цианоз слизистых, сильная жажда, озноб, многократная рвота; рвотные массы часто бывают цвета кофейной гущи. АД уже с первых часов ниже 100 мм рт. ст., отмечается тахикардия. Выраженная олигурия (сниженное количество мочи) скоро сменяется анурией (отсутствием мочеотделения). Суточное количество мочи не превышает 200–300 мл; моча темно-бурого, почти черного цвета, с большим осадком и запахом гари. Летальность при крайне тяжелом шоке достигает 90 %; большинство пострадавших умирают в течение нескольких часов или 1-х суток после травмы. Острая ожоговая токсемия развивается в результате интоксикации продуктами распада белков, токсическими веществами, поступающими из обожженных тканей. В зависимости от глубины поражения ожоговая токсемия продолжается от 2–4 до 10–14 суток. Для клинического течения острой ожоговой токсемии характерно развитие мозговых симптомов, являющихся следствием интоксикации центральной нервной системы: спутанность сознания, бред, психомоторное возбуждение, бессонница, апатия. У 85–90 % пострадавших с глубокими ожогами, превышающими 20 % поверхности тела, уже на 2–5-й день развиваются токсико-инфекционные психозы. Наиболее характерным симптомом этого периода является лихорадка с подъемом температуры до 38–39°С. При наиболее тяжелых формах ожоговой токсемии развивается вторичная почечная недостаточность. Ее окончание совпадает с появлением клинически выраженного нагноения ран, что означает переход в III стадию – ожоговую септикотоксемию. Ожоговая септикотоксемия – это проявления раневых гнойных осложнений. Такое состояние обусловлено нагноительным процессом в омертвевших и отторгающихся тканях. Особую опасность при ожоговой септикотоксемии представляет генерализация инфекции – сепсис. В периоде реконвалесценции (восстановления) происходит постепенное восстановление всех функций организма. При глубоких ожогах период реконвалесценции наступает при полном восстановлении утраченного в результате ожогов кожного покрова. Однако следует иметь в виду, что даже успешное восстановление утраченных кожных покровов не означает для многих лиц с ожогами полного выздоровления. От 20 до 40 % пострадавших с глубокими ожогами нуждаются в последующих восстановительных операциях по поводу контрактур, рубцов, трофических язв. Алгоритм оказания неотложной помощи
Поражение зажигательными смесями Ожоги, получаемые в результате воздействия зажигательных смесей, имеют свои специфические особенности. Современные огнесмеси подразделяют на 4 группы: смеси на основе нефтепродуктов – напалмы; металлизированные смеси – пирогели; термитные зажигательные составы; самовоспламеняющиеся огнесмеси. Как правило, зажигательное оружие вызывает у пострадавших многофакторные поражения. Основными из них являются пламя, вызывающее ожоги кожных покровов; тепловая радиация, приводящая к общему перегреванию организма; токсические газообразные продукты горения. Наиболее распространенным из известных зажигательных средств является напалм – смесь бензина с загустителем, в качестве которого используют смесь алюминиевых солей нафтеновой, олеиновой и пальмитиновой кислот, полистерол. Напалм – вязкая, разбрызги-вающаяся при горении масса, легко прилипающая к одежде и поверхности тела и трудно удаляемая. В процессе его горения выделяются токсические продукты горения и оксид углерода. Окружающий воздух при этом раскаляется и вызывает ожоги верхних дыхательных путей с последующим развитием отека верхних дыхательных путей и легких. Высокая летальность при поражении напалмом и очень тяжелое течение ожоговой болезни объясняются влиянием на пострадавшего нескольких факторов: распространенного глубокого термического поражения и, как следствие, тяжелого ожогового шока; удушья от ожога верхних дыхательных путей; отравления окисью углерода; отрицательного воздействия на психику. Во втором и третьем периодах ожоговой болезни у пораженных напалмом быстро развивается опасная ожоговая кахексия; идет медленное отторжение некротизированных тканей; тяжело протекают инфекционные процессы в ожоговой ране; нарастает вторичная анемия; нарушается функция желез внутренней секреции. После заживления напалмовых ожогов остаются обезображивающие келоидные рубцы. Последствия поражения напалмом можно смягчить, если пострадавиему быстро и правильно оказать первую помощь. Вынося обожженного из очага горения, следует снять с него одежду. Необходимо помнить при этом, что горящий напалм нельзя удалять голыми руками, следует засыпать его мокрой землей, покрывать влажной тканью и т. п. Если пострадавшего погрузить в нее, напалм всплывет и будет гореть в воде, а погруженные в воду горящие участки поверхности тела погаснут. Поражения огнесмесями обычно протекают значительно тяжелее термических, вызываемых другими агентами. Пострадавших следует как можно скорее доставлять в специализированные лечебные учреждения. Химические ожоги Агрессивные химические вещества (растворы кислот и щелочей, соли тяжелых металлов и др.) при попадании на кожу и слизистые оболочки вызывают химические ожоги. Их особенностью является длительное действие химического агента, если своевременно не оказана первая помощь. Его распространению способствует пропитанная кислотой или щелочью одежда. При химических ожогах редко возникают пузыри, так как в большинстве случаев они относятся к ожогам III и IV степеней. Поражающее действие химических веществ продолжается до завершения химических реакций. Клиническая картина. По глубине поражения химические ожоги подразделяются на 4 степени. При ожоге I степени воспалительные явления выражены умеренно и проявляются покраснением и отеком тканей. Ожог II степени влечет за собой омертвение верхних слоев кожи; пузыри образуются очень редко. Омертвение всех слоев кожи наблюдается при ожогах III степени. Поражение всей толщи кожи и глубжележащих тканей (клетчатка, фасции, мышцы и т. д.) бывает при ожогах IV степени. Точное определение глубины поражения становится возможным только после отторжения омертвевших тканей. Раневой процесс при химических ожогах отличается замедленным отторжением омертвевших тканей и замедленным заживлением, что связано со значительными изменениями в тканях под влиянием химических агентов. Химические ожоги чаще бывают ограниченными, и в большинстве случаев их площадь не превышает 10 % поверхности тела. Для них характерны также четкость границ поражения. Изменения цвета кожи при химических ожогах зависят от вида агрессивного вещества. При ожогах серной кислотой участки поражения коричневые, азотной кислотой – желто-зеленые, соляной – светло-желтые, концентри-рованной перекисью водорода – белые. Иногда может ощущаться харак-терный запах вещества, вызвавшего повреждение. Общие изменения при химических ожогах наблюдаются реже. Ожоговый шок возникает редко и протекает нетяжело. При диагностике важно определить не только степень и площадь ожога, но и выяснить, относится ли химический агент, вызвавший поражение, к кислотам или щелочам, а также установить, не обладает ли он общим отравляющим воздействием на организм. Алгоритм оказания неотложной помощи
 перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |