рекомендации. Рекомендации по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы

16 или подострых случаях помощи должны использовать некоторую форму маркировки кожи для обеспечения воспроизводимости размещения отведений, когда не возможно оставить должным образом установить электроды на место.
Компьютерная интерпретация ЭКГ
Технология
Два компьютерных процесса требуются для диагностических цифровых программ ЭКГ, которые обеспечивают диагностическую интерпретацию. Первая стадия - подготовка сигнала для анализа посредством методов, которые обсуждались выше. Как обсуждено в предшествующем разделе этого документа, точность измерений используемая в диагностических алгоритмах, определена техническими проблемами
, которые влияют на обрабатываемый сигнал
(9, 23, 28, 42, 146
). Эти обрабатывающие сигнал методы включают обработку сигнала
(осуществление выборки, фильтрация, и формирование шаблона), извлечение особенностей и измерение
(147-151
). Зависимые от времени синхронные данные отведений и конструирование представительного шаблона комплексов важны в отношении надежности извлечения особенностей и измерения; обобщенные измерения интервалов могут быть систематически меньше, когда данные в реальном времени не используются.
Вторая стадия анализа применяет диагностические алгоритмы к обработанной ЭКГ. Диагностические алгоритмы могут быть эвристическими (основанные на опыте правила, которые являются детерминированными) или статистическими (вероятностными) по структуре. Эвристические диагностические алгоритмы были первоначально разработаны с включением дискретного измерения в начале дерева решения или булевые комбинации критериев
(152-155
). Статистические диагностические алгоритмы обходят проблемы диагностической неустойчивости, которые связаны с маленькими последовательностями дискретного разделения, добавляя вероятностные заключения к диагнозу. Они могут базироваться на bayesian логике
(156
). Другие статистические методы используют дискриминантный анализ функции, который может использовать непрерывные параметры ЭКГ в дополнение к дискретным переменным для точечного подсчета
(157 158
). Эти алгоритмы имеют тенденцию быть более воспроизводимыми, чем ранние эвристические методы, даже при том, что они могут перейти к дискретному началу для диагностических заключений. Невральные сети отличаются от обычного дискриминантного функционального анализа в способе обучения, в результирующей классификации и в полученные границах решения
(133, 159, 160
). Статистический методы зависят от базы данных хорошо задокументированных случаев с использованием поиска по оптимальным параметрам ЭКГ. Такая база данных должна быть достаточно большой, что бы результаты были статистически надежны. База данных должна содержать достаточно случаев с различными степенями патологии, в диапазоне от умеренных до тяжелых случаев, и репрезентативное распределение общих смешанных условий
(6, 9, 17, 161
). Статистика хорошо документированных популяций использовались, чтобы создать диагностические алгоритмы, которые не длиннее простого подражаният человеческой расшифровки
(162
). Точно так же было показано, что дополнение критерия векторной петли (или эквивалентная информация, выведенная из одновременных отведений), улучшает диагнозы
ЭКГ в 12 отведениях
(97,98
).
Клиническое значение
Имеются данные о потенциально сильных воздействиях технических факторов на измерения ЭКГ, не удивительно что идентичный диагностический алгоритмы могли бы действовать по-другому, если бы вводимые сигналы ЭКГ подверглись обработке различными методами. Приверженность методологическим стандартам минимизирует эти различия, улулчшает однородность измерения и интерпретации и облегчает последовательное сравнение записей.
Даже при приверженности стандартам могут ожидаться небольшие систематические различия в измерениях между диагностическими инструментами, которые используют различные методы обработки, особенно в отношении диагностики важных общих измерений продолжительности QRS и интервала QT. Исследование 1985 г. европейской группы CSE продемонстрировало, что различия измерений среди 10 стандартных систем ЭКГ могут быть достаточно большими, чтобы изменить диагностические заключения
(17
); однако, нет современных исследований непосредственно сравнивающих шаблон и общие измерения, сделанные современным поколением коммерчески доступного стандарта системы регистрации ЭКГ. Вне технических проблем точность измерения, оценка работы программы ЭКГ трудна
(9, 15, 17, 163
). Программы могут быть сравнены с диагнозами опытного кардиолога или консенсуса опытных кардиологов или с диагнозами, установленными независимыми данными.
Группа CSE оценила 15 ЭКГ и программы анализа векторкардиограмм против базы данных, которая включала зарегистрированные случаи желудочковой гипертрофии и инфаркта миокарда
(15
), диагнозы, которые строго зависят от точного измерения амплитуд и интервалов и могли бы подтвердить компьютерный анализ. В целом, процент ЭКГ правильно классифицированый компьютерной программой (медиана 91.3%) был ниже, чем это делали кардиологи (медиана 96.0%), в то время, как важные различия в точности были найдены между различными алгоритмами. Salerno и др.
(18
) рассмотрели 13 сообщений компьютерной программы ЭКГ и показали, что эти программы, в целом, работают хуже, чем опытные расшифровщики относительно конкретных диагнозов. Даже так, это сообщение показало, что компьютерная помощь была в состоянии улучшить диагностическую работу менее опытных расшифровщиков.
Рекомендации
Компьютерная интерпретация ЭКГ - дополнение к врачу электрографисту
(164
), и все компьютерные заключния требуют перепроверки врача. Точные конкретные шаблоны должны быть сформированы в каждом отвеждении перед заключительным уточнением особенностей и измерениями, используемыми для диагностической

17 интерпретации. Данные в реальном времени от нескольких отведений должны использоваться для того, чтобы обнаружить истинные начало и конец зубца при общих (повсеместных) измерениях, используемых для диагностической интерпретации. Детерминантный и статистический или вероятностный алгоритмы должны быть основаны на хорошо построенной базе данных, которые включают различные степени патологии и соответствующее распределение различных данных. Такие алгоритмы должны быть подттверждены данными, которые не использовались для создания алгоритма. Программы, использующие комплексные диагностические алгоритмы, должен задокументировать в виде ссылок те измерения, которые важны по отношению к диагностическому утверждению, которое может включать синтезируемую векторную петлю или другие новые измерения. Последовательные сравнения повторных ЭКГ должны проводитьчя обученными наблюдателями независимо от того, обеспечивает ли программа ЭКГ последовательное сравнение. Оценка работы различных алгоритмов монут быть облегчены при помощи стандартизированного глоссария интерпретирующих утверждений.
Резюме
Существующий документ обрисовывает в общих чертах отношение современного цифрового электрокардиографа к его технологии (методике). Индивидуальные особенности обработки ЭКГ и ее регистрации рассматриваются в плане их клинического значения. Рекомендации сконцентрированы в направлении оптимального использования
ЭКГ. Есть надежда, что стандарты, изложенные в этом документе, обеспечат дальнейший стимул для усовершенствования регистрации ЭКГ и ее интерпретации.

18
Часть 2: список диагностических заключений ЭКГ
Это
- вторая из 6 статей, разработанных, чтобы модернизировать руководящие принципы для стандартизации и интерпретации ЭКГ. Проект был начат АНА и поддержан АСС, Heart Rhythm Society, and the
International Society for Computerized Electrocardiography. Объяснение для этой модернизации и описание процесса содержавшится частично в части 1 Kligfield и др.
(1
).
Список, содержащийся в настоящем документе, представляет ограниченный набор диагностических заключений ЭКГ, которые являются клинически полезными, в нем нет ненужных повторений или неопределенной терминологии. Некоторые заключеиия, которые обычно используются электрокардиографистами, не включены.
ПОТОМУ ЧТО НЕ НУЖНЫ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ или НЕ СОДЕРЖАТ КЛИНИЧЕСКИ ПОЛЕЗНОЙ
ИНФОРМАЦИИ. Некоторые заключения были исключены, чтобы уменьшить размер набора заключений, так как их значение хорошо представлено в соответствии с включенными терминами.
Группа авторов полагает, что список должна быть оформлен как доступный словарь в виде заключений алгоритмов существующих коммерческих электрокардиографов и часто используемых расшифровщиками ЭКГ.
Использование такого списка должно послужить международному усовершенствованию однородности
Интерпретации ЭКГ. Такая однородность улучшила бы помощь пациенту. Дополнительные преимущества включают помощь в создании единого обучающего учебного плана в электрокардиографии, создание однородного глоссария терминов для поиска заключений и поощрение исследований для улучшения диагностических критериев для определенных терминов в ограниченном словаре.
Хотя мы признаем, что каждый электрокардиографист обладает собственным набором диагностических утверждений и основных критериев, мы надеемся, что этот список заключений будет доступен для каждого врача, чтобы он мог выбрать из списка словарь для использования в интерпретации всех или некоторых ЭКГ. Мы также надеемся, что специалисты будут сотрудничать между собой для униформирования диагностические критерии для этого определенного словаря. Это не противоречит интересам составления полностью независимых, составляющих собственность, диагностических программных обеспечений каждого изготовителя.
Организация и использование
Четыре списка включены в этот документ. Главный список
(Таблица 1
), “Первичные заключения,” показывает 117 диагностических предварительных выборов заключений под 14 категориями. Большинство предварительных выборов заключений являются неописательными и передают клиническое значение без дополнительных утверждений. Второй список
(Таблица 2
),“Вторичные заключения,” обеспечивает дополнительные утверждения, которые могут использоваться для расширения специфики и клинического соответствия как описательных, так и других первичные диагностических заключений. Вторичные заключения разделены на 2 группы. Те, которым предшествует "предполагается", подразумевают клинические диагнозы, при которых, вероятно, необходимо наблюдение ЭКГ. Те, которыми предшествует "рассмотреть", предлагают по крайней мере 1, но иногда > 1, потенциально связанных клинических нарушения. Этот набор первичных и вторичных диагностические утверждений составляет то, что мы могли бы назвать “основной словарь заключений.”
Третий список
(Таблица 3
) содержит прилагательные, которые могут использоваться для изменения диагностических утверждений. Ни один из модификаторов не изменяет значение основного утверждения, а, скорее, служит для уточнения значения. Список содержит общие модификаторы, которые могут использоваться во многих из основных заключений, и специфические модификаторы, предназначенные для отдельной категории заключений.
Четвертый список
(Таблица 4
) является коротким справочником сравнения заключений. Он определяет 6 типов изменений ЭКГ, заслуживающих упоминания в интерпретации ЭКГ и определяет критерии для идентификации изменений в пределах этих 6 категорий. Поскольку многие утверждения могут быть сделаны при сравнении с более чем одной ( или равной одной) предыдущими ЭКГ, группа авторов рекомендует использование эти 6 утверждений, чтобы передать клинически важную информацию, что может повлиять на лечение лечащим врачом, сохраняя краткость и однородность. С другой стороны, группа авторов поощряет читателей добавлять незакодированный текст как, необходимый, к сообщению для более полного сравнения заключений.
Таблицы 5
,
6
, и
7 устанавливают правила для использования первичных, вторичных и модифицированных заключений, одних или в комбинации. Таблица 8 - ряд обычно используемых утверждений, которые могут, по большей части, быть точно воспроизведены при помощи первичных, вторичных заключений и их модификаций.
Эти заключения обычно используются для удобства читателя.
Критерии для диагноза
Эти списки не определяют диагностические критерии для любого из заключений. Единственный набор диагностических критериев, лежащих в основе заключений, был бы большим достижением для лечения и

19 исследования. Хотя группа авторов не верит тому, что универсальный набор критериев может быть разработан в настоящее время, мы поощряем электрокардиографистов, исследователей электрокардиографии и экспертов к сотрудничеству для создания универсального набора критериев и средства для постоянного обновления его.
Некоторые из разделов этого документа поддерживают определенные критерии для некоторых из основных заключений.
Терминология инфаркта миокарда
Современные методы отображения, включая эхокардиографию (
2
) и магнитный резонанс
(3,4
), продемонстрировали потребность в изменении существующей терминологии, описывающей локализацию инфаркта миокарда. Новые диагностические заключения для 6 частых различных локализаций инфаркта миокарда, зарегистрированных контрастным магнитным резонансом, были недавно рекомендованы комитетом
International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiography (
5
). В настоящее время, группа авторов считает количество новых данных недостаточным, чтобы рекомендовать отказаться от существующей терминологии.
Таким образом, традиционные термины перечислены в “Разделе М.: Инфаркт миокарда” первичных заключений
(Таблица 1
); однако, мы призываем повторно вернуться к этой проблеме, когда достаточные данные появятся.

20
Таблица 1. Первичные заключения
А. Общие определения
1 2
3 4
В. Технические условия
10 11 12 13 14 15 16
С. Синусовые ритмы и аритмии
20 21 22 23 24 25 26 27
D. Суправентрикулярные аритмии
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Е. Суправентрикулярные тахиаритмии
50 51 52 53 54 55 56
F. Желудочковые аритмии
60 61 62 63 64 65 66
G. Желудочковые тахиаритмии
70 71 72 73 74 75 76
Н. Атриовентрикулярная проводимость
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89
I. Внутрижелудочковая и внутри-предсердная проводимость
100 101 102 104 нормальная ЭКГ вариант нормальной ЭКГ ненормальная ЭКГ неинтерпретируемая ЭКГ
Отсутствие электрода конечности
Смещение прекардиального электрода (-ов)
Нет отведения (-ий)
Правосторонний прекардиальный электрод (-ы)
Артефакт
Низкокачественные данные
Задний электрод (-ы)
Синусовый ритм
Синусовая тахикардия
Синусовая брадикардия
Синусовая аритмия
Синоатриальный блок, тип I
Синоатриальный блок, тип II
Синусовая пауза или отказ
Неопределенный суправентрикулярный ритм предсердный преждевременный комплекс (-ы) предсердный преждевременный комплекс (-ы), блокированный
Ретроградная предсердная активация блуждающий предсердный водитель ритма эктопический предсердный ритм эктопический предсердный ритм, мультифокальный узловой преждевременный комплекс (-ы) узловой выскальзывающий комплекс (-ы) узловой ритм ускоренный узловой ритм суправентрикулярный ритм суправентрикулярный комплекс (-ы)
Брадикардия, несинусовая фибрилляция предсердий
Трепетание предсердий
Эктопическая предсердная тахикардия, однофокусная
Эктопическая предсердная тахикардия, мультифокусная
Узловая тахикардия
Суправентрикулярная тахикардия
Узкий-QRS тахикардия
Желудочковый преждевременный комплекс (-ы)
Слившийся комплекс (-ы)
Желудочковый выскальзывающий комплекс (-ы)
Идиовентрикулярный ритм
Ускоренный идиовентрикулярный ритм
Фасцикулярный ритм
Парасистолия желудочковая тахикардия желудочковая тахикардия, кратковременная желудочковая тахикардия, полиморфная желудочковая тахикардия, torsades de pointes фибрилляция желудочков
Фасцикулярная тахикардия
Широкий-QRS тахикардия
Короткий PR интервал
AV проводимость отношение N:D
Удлиненный PR интервал
Вторая степень AВ блока, Мобитц тип I (Венкенбах)
Вторая степень АВ блока, Мобитц тип II
2:1 АВ блок
АВ блок, переменная проводимость
АВ блок, продвинутый (высокостепенной)
АВ блок, полный (третьей степени)
АВ диссоциация
Аберрантное проведение суправентрикулярного сокращения (-й)
Левый передний фасцикулярный блок
Левый задний фасцикулярный блок
Блокада левой ножки

21 105 106 107 108 109 110 111
J. Оси и вольтаж
120 121 122 123 124 125 128 131
K. Гипертрофия или расширение полостей
140 141 142 143 144
L. Сегмент ST, зубец Т, зубец U
145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155
М. Инфаркт миокарда
160 161 162 163 165 166 173 174
N. Пейсмекер
180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190
Неполная блокада правой ножки
Блокада правой ножки
Внутрижелудочковое замедление проводимости
Предвозбуждение желудочков
Нарушение проведения по правому предсердию
Нарушение проведения по левому предсердию
Эпсилон волна
Ось отклонена вправо
Ось отклонена влево
Ось вправо вверх (резко вправо)
Ось неопределенная
Электрическая альтернация
Низкий вольтаж
Ненормальное прекардиальное прогрессирование зубца R
Ненормальная ось зубца Р
Расширение левого предсердия
Расширение правого предсердия
Гипертрофия левого желудочка
Гипертрофия правого желудочка
Гипертрофия обоих желудочков
Смещение ST
Cмещение ST с изменениями зубца Т
Ненормальный зубец Т
Удлиненный интервал QT
Укороченный интервал QT
Заметный зубец U
Инвертированный зубец U
ТU слияние
Изменения ST-T из-за желудочковой гипертрофии
Osborn волна
Ранняя реполяризация
Передний ИМ
Нижний ИМ
Задний ИМ
Боковой ИМ
Передне-перегородочный ИМ
Распространенный передний ИМ
ИМ с наличием блокады левой ножки
ИМ правого желудочка
Предсердный вызванный комплекс (-ы) или ритм
Желудочковый вызванный комплекс (-ы) или ритм
Желудоковая стимуляция не из верхушки правого желудочка
Предсердно-чувствительный желудочек-стимулированный комплекс (-ы) или ритм
АВ-двойной вызванный комплекс (-ы) или ритм
Отказ захвата, предсердие
Отказ захвата, желудочек
Отказ задержки, предсердие
Отказ задержки, желудочек
Отказ стимуляции, предсердие
Отказ стимуляции, желудочек
АВ обозначает атриовентрикулярный, ИМ – инфаркт миокарда.

22
Таблица 2. Вторичные заключения
Предполагается…
200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215
Рассмотреть…
220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231
Острый перикардит
Острая легочная тромбоэмболия
Синдром Бругада
Хроническое заболевание легких
Заболевание ЦНС
Воздействие дигиталиса
Дигиталисная интоксикация
Гиперкальцемия
Гиперкалиемия
Гипертрофическая кардиомиопатия
Гипокальцемия
Гипокалиемия, как воздействие лекарства
Гипотермия
Ostium primum ДМПП
Выпотной перикардит или тампонада сердца
Синоатриальные расстройства
Острая ишемия
АВ узловая reentry
АВ reentry
Генетические нарушения реполяризации
Высокое расположение прекардиальных отведений
Гипотироидизм
Ишемия
Аневризма левого желудочка
Нормальный вариант
Болезнь легких
Декстрокардия
Декстропозиция
ЦНС обозначает центральная нервная система, ДМПП – дефект межпредсердной перегородки, АВ – атриовентрикулярный

23
Таблица 3. Модификаторы
Общие
301 303 304 305 306 307 308 309 310 312 313 314 315 316 317 318 321
Общие: соединительные
302 310 320 319 322
Инфаркт миокарда
330 331 332 333 334
Аритмии и тахиаритмии
340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350
Нарушения реполяризации
360 361 362 363 пограничная повышенная промежуточная маркированная умеренная множественная редкая (случайная) единственный частый возможный послеоперационный преобладающий предполагаемый выступающий (заметный)
(указанные) отведения
(указанные) электроды неспецифический рассмотреть, обсудить или и с против
Острый
Недавний
Старый
Неопределенной давности
Развивающийся куплеты бигеминия тригеминия мономорфная мультифокусная однофокусная с быстрым желудочковым ответом с медленным желудочковым ответом с захватом сокращения (-ий) с аберрацией полиморфный
>=0,1 мВ
>=0,2 мВ депрессия подъем (повышение)

24 364 365 366 367 369 максимально в направлении отведения… максимально против от отведения… низкая амплитуда инверсия после записи (анамнестически)
Таблица 4. Сравнение заключений
QTc обозначает корригированный QT интервал; ЧСС – частоту сердечных сокращений;
АВ – атриовентрикулярный; ИВ – интравентрикулярный
Код Заключение
Критерии
400 401 402 403 404 405 406
Нет заметных изменений
Значительные изменения ритма
Новые ишемия или инфаркт или их ухудшение
Новые нарушения проводимости
Значительные изменения реполяризации
Изменения в линическом состочнии
Изменения в интерпретации без заметного изменения в зубцах
Интервалы (PR, QRS, QTc) остаются нормальными или до 10% от предыдущей ненормальной величины
Нет новых или снятых диагнозов за исключением нормальных вариантов диагнозов
Новые или снятые диагнозы ритма
Изменения ЧСС>20 уд в мин и < 50 или > 100 уд в мин
Новый или снятый диагноз водителя ритма
Добавились инфаркт, ST-ишемия или T-зубца-ишемия или ухудшилось смещение ST или изменения Т
Добавились диагнозы АВ или ИВ проводимости
Новый или снятый QT диагноз
Новый или снятый диагноз зубца U
Новый или снятый неишемический диагноз ST или Т
Изменеиия в QTc > 60 ms
Новый или снятый диагноз относительно оси или вольтажа. Гипертрофия или расширение камер категории первичных заключений или
«предполагается…» категории вторичных заключений
Используется, когда первичное или вторичное заключение добавлено или удалено, несмотря на отсутствие каких-либо реальных изменений в записи; то есть, интерпретирующее разногласие существует между читателями первой и повторной ЭКГ

25

перейти в каталог файлов