рекомендации. Рекомендации по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы

42
Taблица 1. Критерии гипертрофии левого желудочка
Амплитуда
Первый автор
Год публикации
Вольтаж отведений от конечностей
(R I–S I)+(S III–R III)
R I+S III
R I
R aVL
R aVF
Q or S aVR
R+S в любом отведении
Вольтаж прекардиальных отведений
S V1
S V2
S V1+R V5
S V2+R V5,6
S V1,2+R V5,6
S V1,2+R V6
R+S в любом прекардиальном отведении
R V5: R V6
R, в любом прекардиальном отведении
S V2+R V4,5
R V5
R V6
Комбинации вольтажа от конечностей и
прекардиальных отведений
RS aVF+V2+V6 (>30 лет)
RS aVF+V2+V6 (<30 лет)
S V3+R aVL (муж)
S V3+R aVL (жен)
Общий вольтаж 12 отведений
Комбинация вольтажных и
невольтажных критериев
Вольтаж-STT-LAA-ось-QRS продолжит.
(R aVL+S V3)

QRS продолжит.
Общий вольтаж 12 отв.

QRS продолжит.
Критерии, используемые с левой
передней блокадой
S V1+R V5+S V5
S V1,2+R V6+S V6
S III+max R/S в любом отв. (муж)
S III+max R/S в любом отв. (жен)
Критерии, используемые с блокадой
правой ножки
Max R/S в прекард. отв. (с LAD)
S V1
R V5,6
S III+max R/S прекардиал. (с LAD)
R I
>16 мм
>25 мм
>15 мм
>11 мм
>20 мм
>19 мм
>19 мм
>23 мм
>25 мм
>35 мм
>45 мм
>35 мм
>40 мм
>35 мм
>1.0
>26 мм
>45 мм
>33 мм
>25 мм
>59 мм
>93 мм
>28 мм
>20 мм
>175 мм
Подсчет шкалы
>2436 мм/с
>1742 мм/с
>25
>25
>30
>28
>29 мм
>2 мм
>15 мм
>40 мм
>11 мм
Lewis (5)
Gubner (6)
Gubner (6)
Sokolow (7)
Goldberger (65)
Schack (73)
Romhilt (9)
Wilson (76)
Mazzoleni (69)
Sokolow (7)
Romhilt (72)
Murphy (54)
Grant (66)
Grant (66)
Holt (67)
McPhie (70)
Wolff (77)
Wilson (76)
Wilson (76)
Manning (68)
Manning (68
Casale (8)
Casale (8)
Siegel (74)
Romhilt (9)
Molloy (71)
Molloy (71)
Bozzi (33)
Bozzi (33)
Gertsch (32)
Gertsch (32)
Vandenberg (75)
Vandenberg (75)
Vandenberg (75)
Vandenberg (75)
Vandenberg (75)
1914 1943 1943 1949 1949 1950 1968 1944 1964 1949 1969 1984 1957 1957 1962 1958 1956 1944 1944 1964 1964 1985 1985 1982 1968 1992 1992 1976 1976 1988 1988 1991 1991 1991 1991 1991
Амплитуда представлена в миллиметрах, где 1 мм=0,1 мВ. LAD обозначает отклонение оси влево.

43
Диагностическая роль продолжительности QRS
Продолжительность QRS часто увеличивается при ГЛЖ. Это очевидное общее увеличение продолжительности
QRS или увеличение времени от начала QRS до вершины зубца R достигает максимума в V
5 или V
6
. Увеличение продолжительности QRS может быть приписано увеличенной толщине стенки левого желудочка и интрамуральному фиброзу, который искажает и продлевает трансмуральное распространение импульса.
Когда имеются ЭКГ-признаки ГЛЖ с расширенным QRS, может быть исчезновение перегородочного зубца Q, часто со сглаженной вершиной зубца R. В этих случаях разумно диагностировать ассоциированную неполную блокаду левой ножки, существование которой обычно замечается только в присутствие ГЛЖ. Может наблюдаться развитие от только ГЛЖ к неполной блокаде левой ножки.
Изменения ST-T при ГЛЖ
Сочетание инверитированных зубцов T с увеличенной работой левого желудочка было описано в 1929 г. (28).
Термин “типичное напряжение” было введен в 1941 г. (29) и отнесен к определенному изменению ST-T, которое была приписано увеличенной гемодинамической перегрузке. Оно состояло из депрессии J-точки, косонисходящей депрессии сегмента ST и асимметричной инверсии зубца T. Сейчас установлено, что электрокардиографическая
ГЛЖ с изменениями сегмента ST и зубца T происходят в условиях, которые не обязательно вызваны увеличенной гемодинамической работой, как у пациенты с дилатационной или гипертрофической кардиомиопатиями, и что меньшие степени отклонений ST-T, чем “типичное напряжение”, связаны с ГЛЖ. Таким образом, термины "напряжение" и “типичное напряжение” не советуются, а термин «вторичные отклонения ST-T» является предпочтительным. Присутствие отклонений ST-T главным образом поддерживает диагноз ГЛЖ, который иначе базировался бы только на увеличенном вольтаже QRS, и есть данные, чтобы предположить, что присутствие отклонений ST-T связано с большей информационной ценностью для массы левого желудочка и более высоких рисков сердечно-сосудистых осложнений и смертности, чем увеличение одного только вольтажа QRS (30,31).
Однако, данных недостаточно для суждений о том, имеет ли “типичное напряжение” большее клиническое значение, чем меньшие отклонения ST-T, должны ли отклонения ST-T использоваться для диагностики ГЛЖ в отсутствии любых вольтажных критериев QRS, или присутствие отклонений ST-T должно модифицировать критерии вольтажа QRS. Это важные проблемы для дальнейших исследований.
Изменения левого предсердия при ГЛЖ
Изменения зубца P, которые, как известно, ассоциируются с дилатацией левого предсердия, гипертрофией, замедлением проводимости или подъемом давления часто связываются с ГЛЖ и используются как диагностические критерии. Изменения зубца P часто бывают у пациентов с гипертензией, и они могут быть самый ранними электрокардиографическими признаками гипертензивной болезни сердца. Однако, подобные отклонения зубца P часто бывают в отсутствие ГЛЖ. Поэтому и потому, что отсутствуют сообщения об адекватных клинических исследованиях, оценивающих точность этого критерия, или одного или в комбинация с другими критериями, отклонения зубца Р должны использоваться как поддерживающий критерий.
Отклонение оси влево при ГЛЖ
Отклонение оси влево может быть связано с ГЛЖ. Однако, не известно, следует ли отклонение оси влево из гипертрофии непосредственно, из степени левого переднего фасцикулярного блока, или из других факторов, которые могут лежать в основе тенденции к большму отклонению оси влево с увеличением возраста, даже в отсутствии гипертрофии. Таким образом, отклонение оси влево, как и другие изменения ЭКГ, рассматриваемые в этом разделе, может использоваться для поддержки диагноза ГЛЖ, вместо того, чтобы ставить диагноз.
Удлиненный интервал QT
ГЛЖ часто связывается с небольшим удлинением интервала QT, но не известно имеет ли удлинение интервала
QT независимую ценность как электрокардиографический критерий ГЛЖ или просто вторичен к увеличению продолжительности QRS. Немного удлиненный интервал QT совместим с, но не диагностирует ГЛЖ. Такое удлинение может отражать более продолжительные трансмембранные потенциалы действия из-за повреждения ионных каналов как части гипертрофического процесса. Дальнейшие исследования, проверяя добавочную ценность изменений интервала QT, оси QRS и зубца P в идентификации ГЛЖ, имеют смысл.
Диагноз ГЛЖ в присутствии нарушений внутрижелудочковой проводимости
(замедление) и блокада ножек
Еипертрофия левого желудочка часто бывет при заболеваниях сердца, которые также вызывают нарушения внутрижелудочковой проводимости или замедление (ВНП). И так же как ГЛЖ, ВНП изменяет QRS, и присутствие ВНП может подействовать на точность ЭКГ-критериев ГЛЖ.
Левая передняя фасцикулярная блокада
При левой передней фасцикулярной блокаде вектор QRS направлен кзади и вверх, что приводит к увеличенным зубцам R в отведениях I и aVL и уменьшению зубцов R, но более глуоким зубцам S в отведениях V
5 и V
6
Амплитуда зубца R в отведениях I и aVL не являются надежными критериямии ГЛЖ в этой ситуации. Критерии, которые включают глубину зубца S в левых прекардиальных отведениях, улучшают обнаружение ГЛЖ в присутствии левой передней фасцикулярной блокаде (32-34).

44
Блокада левой ножки
Сообщают противоречивые результаты при изучении электрокардиографического диагноза ГЛЖ в присутствие полной блокады левой ножки (БЛН) (35–41). Некоторые приходят к выводу, что диагноз не должен быть поставлен в этом случае (35–37), тогда как другие полагают, что диагноз возможен (38-41). Подчеркивались случаи высокой распространенности анатомической ГЛЖ у пациентов с БЛН, особенно в сериях аутопсий, где это было в 90% или больше. Колебания результатов отражали также различия в определении БЛН. Строгие определения, которые требуют монофазные зубчатые или с широким плато зубцы R в отведениях I, aVL, V
5
, и
V
6
, имеют тенденцию показывать низкую чувствительность для критериев ГЛЖ (42). Более широкие определения, которые требуют только продолжительности QRS больше 120 миллисекунд, зазубренных преобладающих R в левых прекардиальных отведениях, и зазубренных преобладающих зубцов S в правых прекардиальных отведениях, вероятно включают случаи, которые могли бы быть классифицированы как ГЛЖ с ассоциированной замедленной внутрижелудочковой проводимостью, а не БЛН. Поскольку "полная" БЛН может часто быть на самом деле неполной, и потому что продолжительность QRS при ГЛЖ может вероятно больше 120 миллисекунд без ограниченного повреждения левой ножки, различие между этими двумя случаями может быть трудно определимо (43). Изменения левопредсердного зубца P (38,39,41) и продолжительности QRS больше, чем приблизительно 155 миллисекунд, так же как вольтажные критерии в прекардиальных отведениях (35,38-42), имеют тенденцию к относительно высокой специфичности для ГЛЖ в присутствие БЛН. У пациентов, имеющих эти определенные критерии, разумно диагностировать ГЛЖ, даже при том, что чувствительность низкая. Иначе говоря, ЭКГ диагноз ГЛЖ не должен выставляться, когда имеется БЛН.
Блокада правой ножки
Блокада правой ножки (БПН) уменьшает амплитуду зубца S в правых прекардиальных отведениях и имеет тенденцию уменьшать чувствительность электрокардиографических критериев ГЛЖ. Увеличивают возможность диагноза ГЛЖ в присутствии БПН вспомогательные особенности изменений левого предсердия и отклонение оси влево (44-47). Несколько критериев было предложено для использования именно в присутствии БПН, это S
V1 больше 2 мм (0.2 мВ), R
V5,6,
больше 15 мм (1.5 мВ), и ось QRS отклонена влево от -30, S III+ наибольший R/S в прекардиальных отведениях больше 30 мм (3.0 мВ). У этих критериев, как сообщают, была чувствительность
46% - 68% и специфичность 57% - 71% (47).
Проблемы терминологии
Оценки вероятности
Качественные диагностические термины, такие как вероятный или возможный или рассмотреть могут интерпретироваться по-разному и могут использоваться, чтобы указать, что есть некоторые критерии ГЛЖ, но точность этих критериев ограничена, или что критерии находятся на уровне пороговых величин, но ГЛЖ все же должна быть настоятельно рассмотрена из-за других нарушений, таких как тучность. Каждая интерпретации имеет различные значения для читателя и пользователя ЭКГ. Следовательно, эти термины должны использоваться и интерпретироваться осторожно. Необходимы дополнительные исследования, чтобы предложить определенные критерии для их использования.
Диагностические термины
За многие годы электрокардиографисты приняли различные термины для определенных результатов ЭКГ, многие термины с ограниченным использованием и точностью. Термины
систолическая (давлением) перегрузка
и диастолический (объемом) перегрузка с ограниченной точностью у пациентов с врожденными пороками сердца и у взрослых, и их использование не рекомендуется. Как обсуждено выше, термин напряжение был порожден в старом понятии изменениями ST-T, которые, как полагали, отражают желудочковую сверхработу, но не обязательно гипертрофию. Его использование должно быть также прекращено.
Особые проблемы у детей
Электрокардиографическое обнаружение желудочковой гипертрофии у детей в значительной степени основано на отклонениях вольтажа QRS. Стандарты вольтажа QRS получены в исследованиях популяций клинически нормальных детей. Исследования относительно немногочисленны и не всегда учитывают размеры тела, пол или расу. Корреляция с эхокардиограммами также ограничена, а стандарты, сопоставимые с аутопсией или магнитной резонансной томографией, не доступны.
Стандарты, разработанные на популяции канадских детей (48), широко используются в Северной Америке.
Более новые исследования на Шотландских детях, использующие цифровую выборку 500 в секунду (49), и на голландских детях, использующих выборку 1200 в секунду (50), показали более высокие верхние нормальные вольтажные границы. При использовании более высокой частоты выборок должны быть откорригированы амплитудные критерии у детей.
Половые и расовые различия вольтажа QRS, так же как у взрослых, существуют у детей старше 10 лет.
Корригирование по конституции тела не было адекватно исследовано.
Чувствительность критериев ЭКГ для ГЛЖ так же низка у детей, как у взрослых. ЭКГ наилучшим образом используется в педиатрии как скриниговый инструмент, откоррелированный с другими измерениями для оценки гипертрофии.

45
Другие соображения
Несколько других факторов влияют на ценность ЭКГ для выявления ГЛЖ. Чувствительность и специфичность различных критериев ЭКГ отражают проблемы, связанные с типами сердечных болезней, анатомическими видами
ГЛЖ и степенью гипертрофии, представленных в различных популяциях пациентов. Okin и др. (16) отметили, что у пациентов с мягкой или умеренной гипертензией увеличивается вольтаж
S
V3
+
R
aVL и продолжительность QRS, которые более характерерны для пожилых тучных пациентов и женщин, тогда как увеличение суммы S
V1 и R
V5 было более характерно для пациентов, которые были моложе, мужчин, черных и нетучных. Точность также была различна в популяциях, в которых ГЛЖ маловероятна (большинство положительных тестов были ложноположительными), и в популяциях, в которых ГЛЖ более вероятна, например, группы пациентов с выраженной гипертензией, в которых наиболее отрицательные результаты были ложноотрицательными. Также важно признать что особенности групп пациентов, в которых критерии были установлены, может отличаться от групп, в которых критерии применяются.
Рекомендации
1. Интерпретация ЭКГ для ГЛЖ должна использовать только достоверные критерии, без отклонения от достоверных формул.
2. Нет единственного диагностического критерия, который можно рекомендовать преимущественно по сравнению с другими.
3. Компьютерные системы должны использовать все критерии, которые поддержаны доказательными данными для идентификации ГЛЖ.
4. Интерпретации должны указывать, какие диагностические критерии использовались и какие были неправильны
(и, таким образом, исключены, какие были проверены, но не найдены патологическими).
5. Критерии должны быть откорригированы по известным факторам, которые могут изменить точность, включая пол, расу и конституцию тела, когда такие критерии утверждены.
6. Термины напряжение, систолический и диастолический не должны использоваться в диагностических заключениях, связанных с ГЛЖ.
7. Термины вероятный, возможный и пограничный должны использоваться с осторожностью.
8. Поскольку данные противоречивы, диагноз ГЛЖ в присутствии полной БЛН должен выставляться с осторожностью.
Рекомендации для дальнейшего исследования
Проблемы, которые требуют дополнительного исследования перед рекомендациями, должны включать следующее:
1. Развитие и тестирование корригирования главных диагностических критериев по полу, расе, возрасту и конституции тела;
2. Корректировка главных критериев для определенных популяций с различной распространенностью ГЛЖ, включая (полу) количественные изменения терминов, таких как возможный и вероятный;
3. Развитие и тестирование критериев для определенных признаков, например, прогноз, скрининг, продолжение терапии и так далее;
4. Увеличение клинической ценности ЭКГ, когда она используется в дополнение к другим диагностическим методам;
5. Возможное использование отклонений ST-T типичных для ГЛЖ в диагностике ГЛЖ в случаях, когда отсутствуют вольтажные критерии ГЛЖ;
6. Полезность вольтажных и других критериев, таких как ось QRS, изменения левого предсердия и продолжительность QRS, в диагностике ГЛЖ в присутствии БЛН;
7. Идентификация критериев, которые существенно превосходят другие критерии, в том числе и те, которые только избыточны;
8. Для педиатрических пациентов, возможное усовершенствование критериев, основанных на современной технологии осуществления выборок, широких демографических группах и использовании большего количества отведений;
9. Суточное влияние на изменения вольтажа и других критериев ГЛЖ с точки зрения их достоверности.
Гипертрофия правого желудочка
Гипертрофия правого желудочка (ГПЖ) вызывает смещение вектора QRS вправо и вперед и часто вызывает замедление пика зубца R в правых прекардиальных отведениях. Однако, значительные степени ГПЖ часто приводят к изменению баланса правых и левых желудочковых векторов. Вектор активации левого желудочка доминирует в нормальном сердце и даже больше, чем в присутствии ГЛЖ. Таким образом, возможность по ЭКГ обнаружить ГПЖ, как следует ожидать, будет низка.
Многие критерии главным образом опираются на амплитуды R и S в отведениях I, V
1
, V
6
и на время внутреннего отклонения зубца R в V
1 и показаны в Таблице 2. Они были коррелированы прежде всего с данными аутопсии, хотя некоторые из них основаны на клинической и гемодинамической идентификации условий, вызывающих увеличенные рабочие нагрузки на правый желудочек (51–54). Эхокардиограмма также

46 использовалась как стандарт сравнения, но это менее достоверно, чем при ГЛЖ из-за сложной 3-мерной формы правого желудочка и частой трудности измерения толщины свободной стенки правого желудочка.
Хотя чувствительность электрокардиографических критериев ГПЖ вообще низка, некоторые критерии имеют высокую специфичность и могут использоваться в диагностических схемах или для получения ряда показателей
(54,55). Самая большая точность при врожденных пороках сердца, промежуточная точность при приобретенных болезнях сердца и первичной легочной гипертензии у взрослых. Самая низкая точность бывает при хронической болезни легких.
Электрокардиографическая ГПЖ, особенно при врожденном пороке сердца, часто классифицируется на основе противоположных признаков ЭКГ. В одном случае ЭКГ подобна неполной БПН, предполагая перегрузку объемом, и, в другом случае, ЭКГ состоит из преобладающих высоких зубцов R (как часть Rs, R, или Qr комплексов) в правых прекардиальных отведениях, предполагая перегрузку давлением. Оба типа связаны с отклонением оси вправо. Оба типа также часто ассоциируются с депрессией ST и инверсией зубца T в правых прекардиальных отведениях; как при ГЛЖ эти отклонения ST-T лучше описываются как “вторичные изменения
ST-T” чем как “напряжение.” У пациентов с хронической необструктивной болезнью легких часто есть отклонение оси вправо и глубокие зубцы S в прекардиальных отведениях.
Хроническая оструктивная легочная болезнь часто вызывает характерные электрокардиографические типы, которые отражают, главным образом, низкую диафрагму из-за увеличенного легочного объема. Этот тип включает низкий воьтаж в отведениях от конечностей; ось QRS во фронтальной плоскости отклонена вправо, вверх или неопределенная; ось зубца P отклонена вправо (то есть, больше чем 60); постоянные зубцы S во всех прекардиальных отведениях; и низкая амплитуда зубца R в V
6
(56). ГПЖ предполагается при типе ЭКГ хронической обструктивной легочной болезни, только если амплитуда зубца R в V
1 относительно увеличена.
Отклонение оси вправо и выдающийся передний фронт в правых прекардиальных отведениях должны присутствовать для электрокардиографического диагноза ГПЖ почти во всех случаях. С другой стороны, такие особенности могут по различным причинам кроме ГПЖ включать не такой уж редкий нормальный вариант.
Использование дополнительной клинической информации, поэтому играет большую роль в соответствующем использовании ЭКГ с целью распознавания ГПЖ, чем в случае ГЛЖ или предсердной патологии.

перейти в каталог файлов