рекомендации. Рекомендации по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы

38
Коррекция QT по ЧСС
Было предложено много формул, чтобы корригировать интервал QT по ЧСС (40,41). Наиболее широко используется формула Bazett (42), полученная в 1920 г. из графических зарисовок измеренных интервалов QT у 39 молодых субъектов. Эта корректирующая процедура делит измеренный QT на квадратный корень интервала RR для получения корригированной по ЧСС величины. Формула, предложенная Fridericia (43), также в 1920 г., использует кубический корень RR. Формула Bazett’s имеет сильную положительную остаточную корреляцию
(r=0.32), а формула Fridericia’s имеет отрицательную корреляцию (r=-
0.26 - -0.32) с ЧСС (44,45), и корригированные величны QT могут быть существенно ошибочны, особенно когда ЧСС высока. Позже введенные формулы для корригированного QT как линейной функция или степенной функция от ЧСС для взрослых (44-48) и для детей (49) эффективно убирают зависимость корригированного QT от ЧСС, и они явно предпочтительней формул Bazett’s и Fridericia’s. Некоторые исследователи ввели отдельные нормальные ограниченмя пределы или частотно-корректирующие факторы для каждого подинтервала ЧСС, используя так называемый “метод bin” (46,50).
Рекомендация
Рекомендуется, чтобы линейная регрессия функций, а не формула Bazett’s, использовалась для коррекции QT- частота и этот метод должен использоваться для частотной коррекции в заключениях ЭКГ. Кроме того, коррекция
QT по частоте не должна предприниматься, когда колебания интервалов RR большая, как это часто бывает при фибрилляции предсердий, или когда идентификация конца зубца T ненадежна.
Коррекция QT по полу и границы удлиненного и укороченного интервала QT
Хотя формулы Bazett’s и Fridericia’s не корректируют по полу, много исследований продемонстрировали, что
Интервал QT более длинный у молодых женщин и женщин средних лет, чем у мужчин. Половое различие потенциально важно потому, что женщины, как вообще полагают, являются более склонными к злокачественным аритмиям при LQTS, чем мужчины. Половое различие проявляется во время юности (51), когда корригированный по ЧСС QT короче у мальчиков, возможно как эффект тестостерона, но мало изменяется у девочек.
Как сообщают в различных исследованиях, гендерное различие может быть от 6 до 10 миллисекунд в старших возрастных группах и от 12 до 15 миллисекунд у молодых взрослых. В целом, гендерное различие в корригированных по ЧСС интервалах QT становится малым после 40 лет и фактически исчезает у пожилых мужчин и женщин. Отдельные половые и возрастные формулы корригирующие QT были предложены, чтобы согласовать эти различия (21,44,46,47). Нормальные границы, предложенные в различных исследованиях, изменяются в определенной степени в зависимости от особенностей исследованной популяции, и особенно от типа используемой функции коррекции QT. Важно признать, что нормальные границы установлены при использование более верхних и более низких пределов фактической процентили распределения корригированных по частоте QT и применимы к средним величинам

2

SD, потому что эти распределения сильно искаженны (44).
Стандарты нормы для границ патологического QT получены на больших подгруппах общественных популяций (21,44–48). Эти границы относительно одинаковы в сообщениях, которые использовали линейные регрессивные функции корригированного по ЧСС QT, как линейную степенную функцию RR или ЧСС (21,44,46-
48). Последующие границы нормы былипредложены как практический компромисс для оценки удлинения и укорочения интервала QT у взрослых мужчин и женщин: удлиненный QT: женщины, 460 миллисекунд или длиннее; мужчины, длиннее 450 миллисекунд; и короткий QT: женщины и мужчины, 390 миллисекунд или короче.
Руководящие принципы FDA для ндустрии рекомендуют 3 уровня тяжести для корригированного по ЧСС QT для оценки возможного воздействия удлиняющих QT лекарств: больше 350 миллисекунд, больше 480 миллисекунд, и больше 500 миллисекунд (32).
Хотя верхние границы нормы для корригированного по ЧСС QT, как линейная функция от RR в небольших группах детей, стратифицированные по возрасту, полу и ЧСС были изданы (52), о границах для удлиненного и укороченного QT, установленных на достаточно больших группах детей, сообщили только для формулы Bazett’s
(53). В этом сообщении, 98-ая процентильная граница корригированного по ЧСС QT составляла приблизительно
450 миллисекунд у детей моложе 12 лет. Половое различие на 8 миллисекунд появляется в 12 - 16-летней возрастной группе. Надо отметить, что корригированный QT по формуле Bazett’s может быть ложным удлинением QT (45).
Рекомендация
Рекомендуется, что в дополнение к ЧСС, корригирование по полу и возрасту должно быть включено в корректировку QT. Как практические клинические границы для того, чтобы рассматривать интервал QT как патологический, рекомендуется корригированный QТ 460 миллисекунд или длиннее у женщин и 450 миллисекунд или длиннее у мужчин считать удлиненным интервалом QT и QT 390 миллисекунд и короче считать коротким интервалом QT.
Коррекция по продолжительности QRS
При удлиненном интервал QT и дефектах желудочковой проводимости становится необходимой коррекция по продолжительности QRS (54–56). Это может быть достигнуто наилучшим образом посредством соединения

39 продолжительности QRS и интервала RR как covariates в формуле QT-коррекции или при использовании интервала JT (продолжительность QT - продолжительность QRS) (55). Если выбран интервал JT должны использоваться стандарты нормы, специально установленные для интервала JT (55).
Рекомендация
Формулы QT- и JT-коррекции были недавно введены для использования в определении замедления желудочковой проводимости. В дальнейшем при подтверждении они могут быть включены в автоматизированные алгоритмы, с использованием соответствующих корригирующих факторов.
Оценка интервалов QT при повторных записях
Оценка интервалов QT при повторных регистрациях ЭКГ весьма существенна для идентификации удлинения QT, вызванного фармакологическими агентами в медикаментозных исследованиях. Это также полезно как дополнение к анализу ST при определении наличия острой ишемии у пациентов, подозрительных на инфаркт миокарда.
Когда сравниваются повторные записи пациентов, зарегистрированные в различное время дня и в различных позициях, важно учитывать, что время дня может влиять на интервал QT (57,58), что существуют различия между различными системами регистрации и между программами для измерения QT, и что могут использоваться различные формулы для коррекции QT по ЧСС. Кроме того, есть существенные колебания в измерении интервала
QT разными врачами (59). При последовательном сравнении интервала QT должна соблюдаться строгая стандартизация регистрации и оценочных процедур.
Руководство FDA предлагает для оценки возможного удлинения QT, вызванного лекарствами, 2 уровня изменений в повторных ЭКГ по сравнению с контрольной первой записью для корригированного по ЧСС QT: увеличение больше чем на 30 миллисекунд и увеличение больше чем на 60 миллисекунд (33).
Рекомендация
Рекомендуется для сравнения повторных регистраций ЭКГ использовать определенные стандарты работы и, если возможно, одни и те же; что неизменно, должна быть тщательно стандартизирована запись ЭКГ и процедуры измерения QT; и, если это возможно, один и тот же врач должен быть ответственным за чтение повторных записей отдельного пациента или предмета исследования.
Дисперсия QT
Увеличенная гетерогенность миокардиальной реполяризации может предрасполагать к развитию злокачественных желудочковых аритмий (60). Как упоминалось выше, могут быть существенные различия в продолжительности интервала QT при измерении различных отведениях. Визуализация этих различий облегчена записью достаточного подмножества временно сглаженных одновременных отведений с небольшими различиями амплитуды.
Разница между самым длинным и самым коротким интервалами QT обозначается как дисперсия QT. Это понятие было введено в 1990 для определения риска у пациентов с LQTS (61). С введением этого понятия, дисперсия QT была одна из самых популярных тем в исследовании ЭКГ. В ноябре 2006 г. поиск PubMed процитировал 670 публикаций с дисперсией QT в названии, а поиск Google “измерение дисперсии QT” показал
171 000 ссылок.
Понятие дисперсии QT привело к предположению, что дисперсия QT является мерой региональной или локальной гетерогенности миокардиальной реполяризации. Многочисленные исследования показывают
Предполагаемый увеличенный риск заболеваемости и смертности при увеличении дисперсии QT. Однако, появились существенные методологические проблемы с измерением дисперсии QT, которые подняли фундаментальные вопросы о законности этого понятия (62–65). В принципе, предположение, что дисперсия QT это мера региональной или ограниченной разнородности миокардиальной реполяризации, подразумевает, что отведения с самым коротким и самым длинным QT содержат информацию в кончной части зубца T, которая не присутствует в первых 3 ортогональных компонентах ЭКГ в 12 отведениях (или в обобщенном зубце T) (65).
До соответственно утвержденных данных в определенных клинических условиях, валидно показывающих, что дисперсия QT на поверхностной ЭКГ есть копия ограниченной дисперсии миокардиальной реполяризации и передает соответственно сильный небиполярный информационный сигнал, который не может быть извлечен из
X, Y, Z компонентов, кажется нерациональным включать это, как часть рутинного заключения ЭКГ.
Рекомендация
Рекомендуется не включать дисперсию QT в рутинное заключение ЭКГ. Однако, из-за фундаментальной важности гетерогенности миокардиальной реполяризации в происхождении злокачественных желудочковых аритмий поощряется продолжение исследований относительно идентификации маркеров увеличенной дисперсии миокардиальной реполяризации на поверхностной ЭКГ.

40
Часть V: Изменения электрокардиограммы связанные с гипертрофией камер сердца.
Обнаружение и оценка гипертрофии камеры сердца долго была важной целью клинической электрокардиографии. Важность эта увеличилась в последние годы с признанием, что гипертрофия может быть обратима в результате лечения, и в результате этого неблагоприятный клинический прогноз может быть предотвращен или задержан (1,2).
(Примечание: Это сообщение использует термин гипертрофия,
а не расширение. Конференция Молитвенного дома 1978 г. одобрила использование термина расширение, но гипертрофия более часто используется в современных научных отчетах, хотя не обязательна в учебниках. Расширение может применяться, когда подразумеваеися увеличение размеров камеры, при котором, возможно, не присутствует концентрическая гипертрофия. Сомнительно, встречается ли расширение без гипертрофии, по крайней мере, при хронических стабильных синдромах. Как обсуждается ниже, заметные отклонения зубца P могут произойти в отсутствии предсердной гипертрофии или расширения).
Основные изменения электрокардиограммы (ЭКГ) связанные с желудочковой гипертрофией проявляются в увеличении амплитуды и продолжительности QRS, изменениях в мгновенных и средних векторах QRS, отклонениях сегмента ST и зубца T, и изменениях зубца P. Была проведена корреляция этих изменений с прямыми или косвенными оценками размера или массы желудочков, чтобы установить электрокардиографические критерии для диагноза гипертрофии.
Первоначально, для установления критериев ЭКГ использовлись измерения массы желудочков на аутопсии или клинические особенности пациентов. Позже, изменения ЭКГ сопоставлялись с результатами различных методов отображения, таких как рентгенография грудной клетки или левая вентрикулография. В последние годы, привелигированным сравнительным стандартом стала 2-мерная эхокардиография, но это теперь оспаривается 3- мерной эхокардиографией, компьютерной томографией и магнитно-резонансной томографией (3). Хотя эти самые новые методы отображения обеспечивают более точную оценку желудочковой миокардиальной массы, чем это делает ЭКГ, они не устраняют клиническое использование ЭКГ. Большее удобство и более низкая стоимость ЭКГ продолжают поддерживать её широкое использование для диагноза желудочковой гипертрофии в клинической практике, в эпидемиологических исследованиях, и в клинических испытаниях. Кроме того, некоторые отклонения ЭКГ, как было показано, имеют независимую клиническую прогностическую ценность.
Развитие новых методов ведет к переоценке роли ЭКГ в выявлении сердечной гипертрофии и связанных с ней отклонений и к обновлению нашей практики на основе новых результатов исследований и развития технологий.
Гипертрофия левого желудочка
Диагностические критерии, основанные на вольтаже QRS
Наиболее часто используемые диагностические критерии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) основаны на измерениях вольтажа QRS. Критерии ГЛЖ ЭКГ представлены в Таблице 1. Критерии были первоначально основаны на амплитудах R и S в стандартных отведениях от конечностей I и III, используя клинические данные и данные аутопсии как стандарты сравнения (4-6). (Амплитуды комплексов ЭКГ указаны в миллиметрах, а не в милливольтах. Используя обычную стандартизацию, 10 мм равняются 1 мВ; 1 мм равняется 0.1 мВ). После полного принятия стандартной ЭКГ в 12 отведениях было введено много других вольтажных критериев, наиболее известны критерии Sokolow и Lyon (7), которые в 1949 ввели широко используемый критерий, основанный на сумме S
V1 и R
V5 или R
V6
. Позже использовалась, сумма S
V3 и R
aVL
, называемая “Вольтаж Cornell,” (8). Подсчет шкалы Romhilt и Estes, введенный в 1968, включает отклонения в оси QRS и продолжительность QRS, время внутреннего отклонения QRS и морфологию P и ST-T, в дополнение к амплитуде QRS (9).
Позже были предложены более сложные критерии, которые легко осуществляются в условиях компьютерной регистрации и интерпретации. Они включают индексы, основанные на вольтаже и продолжительности QRS (10), вычислении площади QRS (11), комплексном использование нескольких критериев (12), и индексы, основанные на вычислении производных уравнений регресса, включающих электрокардиографические и неэлектрокардиографические факторы (13,14).
Существование многих различных критериев для диагностики ГЛЖ делает клиническое приложение более сложным. Чувствительность различных критериев вообще весьма низкая (обычно меньше 50%), тогда как специфичность весьма высокая (часто в диапазоне 85% - 90%) (15). Однако, чувствительность и специфичность каждого критерия различна. Таким образом, диагностическая точность будет зависеть от использования определенного критерия. Из-за этих различий в чувствительности и специфичности у пациентов, у которых встречается один набор критериев для ГЛЖ, обычно не встречаются другие критерии. В большой группе пациентов с мягкой или умеренной гипертензией только у 11.2% пациентов с ГЛЖ согдасно критерия вольтажа
Cornell или критерия Sokolow-Lyon была ГЛЖ, диагностированная в соответствии с обоими критериями (16).
Кроме того, различные критерии имеют различную положительную и отрицательную прогнозирующую ценность

41 в различных популяциях пациентов (17), подразумевая, что ценность нескольктх критериев может быть суммарной.
Опубликованные исследования в настоящее время недостаточны, чтобы указать, что любой из предложенных критериев явно превосходит другие или является избыточным. Данные предполагают, что интерпретации должны определить, какие критерии должны использовать для построения диагноза и что автоматизированные системы должны применять многочисленные критерии. Кроме того, потому что точность критериев является эмпирической, то есть, зависящей от корреляций между определенными измерениями ЭКГ и стандартными соответствиями (референциями), только критерии ЭКГ, которые были формально протестированы, должны использоваться без модификации протестированной формы.
Одна важная проблема в создании и применении диагностических критериев ГЛЖ, основанных на вольтаже
QRS, состоит в том, что вольтаж QRS находится под влиянием под влиянием множества других факторов, кроме размера левого желудочка или его массы. Эти факторы включают возраст, пол, расу и конституцию тела. Эти эффекты могут способствовать ограниченной точности критериев ЭКГ. Время суток и изменения в наложении электродов также воздействуют на вольтаж QRS и, следовательно, диагностическую ценность вольтажных критериев ЭКГ.
Возраст
Помимо большого изменения в нормальных пределах волтажа QRS у младенцев и детей различных возрастов, есть важные различия между взрослыми различных возрастов, вольтаж QRS имеет тенденцию уменьшаться с увеличением возраста. Вообще, обычно используемые вольтажные критерии QRS относятся к взрослым старше
35 лет (15). Стандарты для 16 - 35-летней возрастной группы недостаточно установлены и диагноз ГЛЖ, основанный только на вольтаже имеет низкую точность в этой возрастной группе. Диагноз ГЛЖ у хорошо тренированных атлетов особенно проблематичен.
Пол
У взрослых женщин есть немного более низкий верхний предел вольтажа QRS, чем у мужчин, хотя S
V3 является единственным измерением с большим различием (18). Различие сохраняется после коррекции по площади тела и массе сердца. Некоторые критерии показали улучшение их ценности после половой коррекции, но коррекция не равнозначна для всех критериев (8,13,18–20).
Раса
Нормальные величины вольтажа QRS зависят от расы. У афроамериканцев более высокий верхний предел нормы вольтажа QRS, чем у евроамериканцев, тогда как испанские американцы имеют более низкие пределы. У пациентов с мягкой или умеренной гипертензией критерий Sokolow-Lyon имел более высокую чувствительность и более низкую специфичность у афроамериканцев, чем у евроамериканцев, тогда как вольтажный критерий
Cornell показывает более низкую чувствительность и более высокую специфичность у афроамериканцев, чем у евроамериканцев (19-23).

перейти в каталог файлов