рекомендации. Рекомендации по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы

35 мужчин и приблизительно 0.35 мВ у черных мужчин. Соответствующие пределы составляют приблизительно 0.2 мВ у белых женщин и приблизительно 0.25 мВ у черных женщин.
Оценка повышения ST представляет особый интерес в связи с миокардиальной ишемией при остром инфаркте миокарда, как это будет обсуждено подробно в части 6 рекомендаций (Острая ишемия/инфаркт). В этой части величина порога для патологического повышения J-точки в V
2 и V
3 рекомендована 0.2 мВ для мужчин 40 лет и старше и 0.25 мВ для мужчин моложе 40 лет. Рекомендуемая величина порога для взрослых женщин в V
2 и V
3 0.15 мВ. Рекомендуемый порог для патологического подъема J-точки для мужчин и женщин во всех других стандартных отведениях - 0.1 мВ. Эти пороговые величины, кажется, соответствуют компромиссу для практического клинического использования в оценке повышения ST.
При оценке повышения ST важно рассмотреть форму сегмента ST в дополнение к нормальным пределам для амплитуды ST. Сегмент ST при нормальном подъеме J-точки в V
2 и особенно в V
1 вообще опускается круто.
Нормальное повышение ST на 60 миллисекундах после после точки J объединено с косовосходящим сегментом
ST, а не с более горизонтальным сегментом ST, который бывает при миокардиальной ишемии.
Рекомендуемые величины, основанные на адекватно больших группах здорового населения, стратифицированные по возрасту, полу и расе, должны быть включены в компьютерные ЭКГ-сегмент-ST классификационные алгоритмы, чтобы избежать несоответствующего диагноза , связанного с миокардиальной ишемией, инфарктом миокарда или перикардитом.
Повышение сегмента ST чаще всего может быть связано с 3 причинами: 1) нормальный вариант, часто называемый ранняя переполяризация, обычно характеризуется повышением точки J и быстрым косовосходящим или нормальным сегментом ST; 2) острое повреждение, ассоциирующееся с острой ишемией или желудочковой дискинезией; и 3) острое повреждение, обычно связанное с перикардитом. Критерии для дифференциации этих причин (22–24) должны быть включены в описательные и диагностические алгоритмы различных компьютерных
ЭКГ-программ. Однако, важно признать что на практике часто трудно дифференцировать эти причины. Кроме того, существуют другие состояния, которые могут быть связаны с повышением сегмента ST.
Депрессия (снижение) ST может быть вызвана различными физиологическими, патологическими и фармакологическими воздействиями, которые изменяют фазу «плато» желудочкового потенциала действия.
Например, воздействие ишемии, гипокалиемии, и различных сердечных и несердечных лекарств. Это первичные изменения сегмета ST. Депрессия сегмента ST также может сочетаться с изменениями зубца T. Например, депрессия сегмента ST связанная с гипертрофией и, как вторичные изменения реполяризации, нарушения желудочковой проводимости.
Изменения сегмента ST на стандартной ЭКГ, которые связаны с острой ишемией или инфарктом, происходят из-за прохожения тока через границу между ишемизированными и неишемизированными зонами, который называют током повреждения. Повышение сегмента ST вообще происходит с реципрокной депрессией ST в отведениях ЭКГ, в которых ось противоположна по направлению тем отведениям, в которых ST повышен. Эти отклонения сегмента ST обсуждены в части VI (Острая ишемия/инфаркт), в которой указана -0.05 мВ как рекомендуемая пороговая величина для патологической депрессии точки J в отведениях V
2 и V
3 у мужчин и женщин и -0.1 мВ во всех других отведениях (66).
Рассмотрение изменений сегмента ST как ответ на нагрузочное стресс тестирование находится вне области данного документа.
Рекомендация
Хотя может быть трудно дифференцировать различные причины отклонения сегмента ST, ЭКГ заключение должно включать качественное описание сегмента ST c учетом возраста и пола пациента, включая примечание, если депрессия ST составляет 0.1 мВ или более. Также могут быть включены одна или больше возможных причин, в зависимости от присутствия другой патологии ЭКГ и знание любой сопутствующей клинический информация. Для оценки повышения ST рекомендуемые величины, основанные на адекватно больших группах здорового населения, стратифицированные по возрасту, полу и расе, должны быть включены в компьютерные
ЭКГ-сегмент-ST классификационные алгоритмы , чтобы избежать несоответствующего диагноза острого повреждения, связанного с миокардиальной ишемией/инфарктом или перикардитом
Отклонения зубца T
Так же, как отклонения сегмента ST могут быть с или без отклонений зубца T, отклонения зубца T могут быть в присутствии или в отсутствии изменений сегмента ST. Амплитуда зубца T в отведениях от конечностей зависит от оси Т во фронтальной плоскости, на которую в свою очередь влияет ось QRS.
У детей старше 1 месяца часто инвертируется зубец T в отведениях V
1
, V
2
, и V
3
. У подростков 12 лет и старше и у молодых взрослых моложе 20 лет зубец T может быть немного инвертирован в aVF и инвертирован в отведении V
2
. У взрослых 20 лет и старше нормальный зубец T инвертирован в aVR; положительный или инвертированный в отведениях aVL, III, и V
1
; и положительный в отведениях I, II и в грудных отведениях V
3
-
V
6
При оценке отклонений зубца T отрицательный зубец T в боковых грудных отведениях V
5
и V
6 клинически очень важен. В этих отведениях зубец T немного отрицателен (меньше 0.1 мВ) у 2% белых мужчин и женщин 60 лет и старше и у 2% черных мужчин и женщин 40 лет и старше; отрицательный Т 0.1 мВ или больше у 5% черных мужчин и женщин 60 лет и старше (21).
У здоровых взрослых амплитуда зубца Т является наиболее положительной в отведениях V
2 или V
3
. Сообщения о стандартах нормы для зубца T из различных данных, основанных на популяционных исследованиях,

36 показывают что амплитуда зубца Т изменяется в небольшой степени в зависимости от возрастом, пола и расы
(20,21). Амплитуды зубца T в V
2 от 1.0 до 1.4 мВ были перечислены как нормальные верхние границы у мужчин
(до 1.6 мВ в 18 - 29-летней возрастной группе) и от 0.7 до 1.0 мВ у женщин.
Многие термины, такие как остроконечный, симметричный, двухфазный, плоский, и инвертированный
используются как соответствующие качественные описания зубца T. Как более количественные описания для зубца Т в отведениях I, II, aVL, и V
2
- V
6 предложены: инвертированный,
когда амплитуда зубца T от -0.1 до -0.5 мВ, глубоко отрицательный,
когда амплитуда от -0.5 до -1.0 мВ, гигантский отрицательный,
когда амплитуда меньше -1.0 мВ (25). Кроме того, зубец T может быть назван низким,
когда его амплитуда меньше 10% амплитуды зубца R в том же самом отведении и плоским,
когда максимум амплитуды зубца T находится между
0.1 и -0.1 мВ в отведениях I, II, aVL (с зубцом R, более высоким, чем 0.3 мВ) и V
4
- V
6
Интерпретация изолированных отклонений зубца T является трудной и часто служит источником неоднозначных и неточных утверждений. Несоответствующие диагнозы миокардиальной ишемии и инфаркта являются частыми ошибками. Как сказано выше, отклонения ST и зубца Т, которые вторичны по отношению к нарушениям желудочковой проводимости, должны быть отмечены также. Изменения ST и зубца T связаны с гипертрофией, гипокалиемией и лекарствами. Гигантская инверсия зубца T обычно ограничивается одной из нескольких сущностей, включая гипертрофическую кардиомиопатию, инфаркт без подъема сегмента ST, и неврологические события, особенно внутричерепное кровоизлияние. Интерпретация таких изменений зубца T должна быть описательной, и заключение содержать наиболее частые соответствующие причины.
Фактически невозможно создать причинно-специфичную классификацию для незначительных отклонений зубца T. Для них является соответствующей классификация: небольшие или неопределенные изменения зубца Т.
Врач функционалист (суперчитатель) может тогда применить анализ других особенностей ЭКГ, учесть клинические данные, если это доступно, применить более вероятный список диагностических возможностей. В этих ситуациях часто полезно сравнение с предшествующими ЭКГ (если доступно).
Зазубрину зубца T бывает трудно отличить от зубца U, который расположен на нисходящей части зубца T.
Важно знать, что зубец T является редко зубчатым во всех 12 отведениях, и что интервал между 2 зазубринами зубца T обычно меньше, чем интервал между пиком монофазного зубца T и зубцом U, который обычно превышает 150 миллисекунд при ЧСС 50 - 100 в мин (26).
Рекомендация
Заключение ЭКГ должно включать описание отклонений зубца T, идентификацию связанных изменений сегмента ST, если они есть, и уточнение относительно изменений: независимые ли они или более вероятно связаны с определенной причиной.
Альтернация зубца T
Альтернация зубца T означает изменения амплитуды зубца T, которые чередуются каждый второй удар. Эти изменения амплитуды определяются количественно различными модификациями анализа средних значений или как различие определенных частотных компонентов спектрального анализа. Альтернация зубца T типично наблюдается как микровольт-уровневые изменения (микровольтовая альтернация зубца T) и, время от времени, как более явные изменения в альтернированных комплексах или как более медленные компоненты вне диапазона присущих зубцу Т изменений, вообще, наиболее заметные в связи с дыханием.
Альтернация зубца T указывает на скрытую неустойчивость реполяризации, прогнозирующую злокачественные аритмии. Она, вообще, не присутствует в состоянии покоя даже у пациентов с высоким риском, а стресс тест
(нагрузочный или фармакологический стресс или стимуляция), требующий специальное оборудование и анализа программного обеспечения, может вызвать ее. Эти процедуры вне области настоящего документа. Этого достаточно, чтобы заявить, что хотя роль альтернации зубца T относительно ее клинической полезности полностью не определена, есть существенный потенциал в идентификации пациентов с высоким риском серьезных аритмичных событий.
Зубец U
Зубец U – электромеханический феномен (26), что приводит к низкоамплитудным, низкочастотным отклонениям после волны T. Он часто отсутствует в отведениях от конечностей и наиболее проявляется в отведениях V
2 и V
3
, где его амплитуда приблизительно 0.33 мВ или 11% зубца T (27). Его присутствие зависит от сердечного ритма; он редко присутствует при ЧСС больше 95 в мин. Брадикардия увеличивает амплитуду зубца U и он присутствует в 90% случаев при ЧСС меньше 65 комплексов в минуту (28).
Долго считалось, что увеличение амплитуды зубца U, обычно в сочетании с депрессией сегмента ST и уменьшением амплитуды зубца Т, может быть вызвано кардиоактивными препаратами с хинидино-подобными эффектами и гипокалиемией, и более, с гипокалиемией; при K меньше 2.7 ммоль/л амплитуда зубца U может превысить амплитуду зубца T в том же самом отведении. Однако, более новые данные предполагают, что это может произойти из-за слияния зубца U с зубцом T, а не из-за увеличения амплитуды зубца U в чистом виде.
Слияние зубца U с зубцом T также происходит в связи с увеличением симпатического тонуса (29) и в присутствии заметно удиненного интервала QT при врожденном и приобретенном синдромах удлиненного QT
(LQTS).
Инвертированный зубец U в отведениях V
2
- V
5 патологичен (30). Он может быть преходящим во время острой ишемии или при гипертензии (31,32). Ненормальный зубец U часто весьма труднораспознаваемая и редко

37 изолированная особенность ЭКГ. Таким образом, его присутствие часто не распознается или пропускается функционалистом и автоматизированными системами. По этим причинам, нет определенных описательных или диагностических заключений, рекомендуемых для включения в автоматизированный перечень терминов. Это остается ответственностью функционалиста, распознать патологические зубцы U и определить их клиническую уместность.
Рекомендация
Заключения относительно зубца U должны быть включены в интерпретацию ЭКГ, когда зубец U инвертирован, слит с зубцом T, или когда его амплитуда больше амплитуды зубца T.
Интервал QT
Измерение интервала QT и его коррекция по ЧСС, полу и длительности QRS представляют большие проблемы в электрокардиографии. Они очень важны для врачей и фармпроизводителей из-за взаимосвязи между удлинением интервала QT и потенциально смертельными желудочковыми аритмиями. Документ, выпущенный в октябре 2005 г. Food and Drug Administration (FDA) представила руководство для дизайна, проведения, анализа и интерпретации клинических исследований по оценке удлиненного интервала QT (33).
QT и ST-T изменяются по различным генотипам LQTS. Zhang и др. (34) описали 10 различных вариантов
ST-T в первых 3 генотипах синдрома (4 в LQT1, 4 в LQT2, и 2 в LQT3), и эти варианты были представлены в большинстве генотипов пациентов с LQTS.
Интервал QT определен как интервал от начала комплекса QRS, то есть, самого раннего признака желудочковой деполяризации, до конца зубца T, то есть, последнего признака желудочковой реполяризации.
Проблемы, связанные с этим измерением, следующие: 1) опознание начала комплекса QRS и конца зубца Т, 2) определение соответствующего отвндения (-ий) для измерения интервала QT, и 3) корректировка интервала QT по продолжительности QRS, полу и ЧСС.
Когда большинство ЭКГ регистрировалось на одноканальных аналоговых аппаратах, отведения регистрировались последовательно, и интервал QT измерялся вручную в каждом оьведении. Определение конца зубца T было часто затруднено и, иногда, невозможно, и начало комплекса QRS и конец зубца T изменялись в различных отведениях, представляясь короче, когда ось одного отведения была более перпендикулярной к пространственному вектору вначале комплекса QRS или в конце зубца T. Начало комплекса QRS имеет тенденцию начинаться на 20 миллисекунд ранее в V
2 и V
3 , чем в отведениях от конечностей (35). Небольшие различия до 50 миллисекунд в интервалах QT, измеренных в разных отведениях у здоровых субъектов, признаются нормальными (36); другие считают различия до 65 миллисекунд все еще в пределах нормы (37). Эта величина, как сообщают, меньше у женщин, чем у мужчин (38).
Когда интервал QT измеряется в отдельных отведениях, должно использоваться отведение, показывающее самый длинный QT (39). Это обычно V
2 или V
3
. Однако, если эти измерения отличаются больше чем на 40 миллисекунд от измеренных в других отведениях, измерение может быть ошибочным, и должны быть рассмотрены измерения в смежных отведениях . Если зубец T и зубец U слились или не могут быть отделены, рекомендуется QT измерять в отведениях, в которых нет зубца U, часто aVR и aVL (39), или спуск зубца T должен быть продолжен, пока не пересекет сегмент TP. Надо признать, что, определяя конец зубца T этими способами можно недооценить интервал QT.
Как уточнялось в разделе по технологии ЭКГ (1), наиболее современные используемые автоматизированные цифровые приборы регистрируют все отведения одновременно. Эта техника разрешает их временное выравнивание и суперналожение, которые облегчают более точную оценку начала комплекса QRS, конца зубца T и разделение зубцов U и T. В результате автоматически измеренный интервал QT часто длиннее, чем интервал QT, измеренный в любом отдельном отведении, и величины сейчас расцениваемые как нормальные, которые были установлены при одноканальной последовательной регистрации, не могут больше быть действительными. Наиболее автоматизированные системы не рутиннно показывают суперналоженные записи или точки, используемые для получения интервала QT.
Ввиду клинической важности удлиненного интервала QT, существенно визуально подтвердить удлинение интервала QT, сообщенное компьютерным алгоритмом.
В дополнение к применению удлиняющих QT кардиоактивных препаратов, многие состояния могут вызвать удлинение QT. Когда соответствующая клиническая информация доступна, часто возможно идентифицировать конкретную причину удлинения QT; например, гипокалиемия и гипокальциемия могут продлить фазу 2 и фазу 3 потенциала действия и удлинить интервал QT. Невозможноы здесь привести весь список всех возможных причин удлинения QT. Этого достаточно, чтобы подчеркнуть, что его присутствие на ЭКГ должно призвать к осторожной клинической оценке возможных причин.

перейти в каталог файлов