Стенокардия. Стенокардия клинический синдром, проявляющийся характерной болью и связанный с острой преходящей кратковременной ишемией миокарда. Этиология и патогенез
 Скачать 147.65 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Стенокардия. Стенокардия – клинический синдром, проявляющийся характерной болью и связанный с острой преходящей кратковременной ишемией миокарда. Этиология и патогенез: Основная причина - атеросклероз коронарных артерий Сердечная мышца кровоснабжается из системы коронарных артерий. При сужении просвета коронарных артерий в результате атеросклероза поступление крови к миокарду становится недостаточным для его нормальной работы. Повышение работы сердца, обычно при физической и эмоциональной нагрузке, вызывает несоответствие между доставкой кислорода в миокард и потребностью в нём (ишемия), поэтому у больного возникает неприятные ощущения или боли в груди (приступ стенокардии), которые проходят после нескольких минут отдыха или приёма нитроглицерина. Клиническая картина: при стабильной стенокардии боль приступообразная, с достаточно чётким началом и концом, продолжительностью не более 15 минут. Характер боли: - сжимающая - давящая иногда в виде жжения Локализация боли: - за грудиной - в эпигастральной области - слева от грудины и в области верхушки сердца Иррадиация боли: - в левую половину грудной клетки - в левую руку до пальцев - в левую лопатку и плечо в шею в нижнюю челюсть Болевые приступы обусловлены повышением потребности сердечной мышцы в кислороде и появляются при: - физической нагрузке - эмоциональном напряжении - повышенном АД тахикардии Приступ купируется приемом нитроглицерина. Помимо болевого синдрома, симптомом стенокардии может быть одышка Инструментальные исследования: Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценить наличие ишемических изменений: -Депрессия или подъём сегмента ST, иногда в сочетании с нарушением ритма и проводимости сердца -Патологический зубец Q, отрицательный зубец Т свидетельствуют об ифаркте миокарда Доврачебная помощь: Уложить больного с приподнятым головным концом. Обеспечить тепло и покой. Выяснить какие препараты принимает больной, есть ли ЭКГ, снятые ранее Не оставлять больного без присмотра. Вызвать врача через третье лицо Неотложная помощь: Целью неотложной терапии стенокардии служит предотвращение развития некроза миокарда путём уменьшения его потребности в кислороде и улучшения коронарного кровообращения. - для экстренного купирования приступа стенокардии используют нитраты короткого действия, которые обладают быстрым антиангинальным эффектом (уменьшение преднагрузки, постнагрузки, снижение потребности миокарда в кислороде): нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5-1 мг), в аэрозоле или спрее (0,4 мг (1 доза) сублингвально, нажимая на дозирующий клапан, желательно в положении сидя, при задержке дыхания). При отсутствии действия в течение первых 5 мин необходимо принять дополнительно 0,5 мг нитроглицерина. Следует помнить, что нитроглицерин очень быстро разрушается на свету. Прием нитроглицерина можно повторять трижды в течение 15 мин. При вазоспастической стенокардии возможно использование блокаторов кальциевых каналов короткого действия: нифедипин 10 мг сублингвально. Антиангинальный эффект обусловлен расширением коронарных артерий и снижением постнагрузки за счет расширения периферических артерий. При повышении АД и/или тахикардии дополнительно применяют ß-адреноблокаторы: пропранолол (неселективный) – внутрь 10-40 мг. Основные побочные эффекты: брадикардия, АВ-блокада, бронхоспазм. При дительности приступа более 15 минут рекомендуется разжевать 300 мг ацетилсалициловой кислоты, запить большим количеством воды. Показания к госпитализации: затянувшийся болевой приступ с отсутствием эффекта от нитроглицерина (развитие инфаркта миокарда) и подозрение на нестабильную стенокардию. Инфаркт миокарда Инфаркт миокарда: неотложное клиническое состояние, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы в результате нарушения её кровоснабжения. Этиология:
По клиническому течению различают следующие варианты:
По локализации зоны некроза:
По наличию осложнений:
По глубине поражения сердечной мышцы (по данным ЭКГ):
Клиническая картина. Болевой вариант инфаркта миокарда. Интенсивная боль за грудиной и в области сердца давящего характера (интенсивность выражена более, чем при обычном приступе стенокардии) Приступ необычно длительный, сохраняющий более 15 минут. Возможна иррадиация в левую или правую руку, шею, нижнюю челюсть, под левую лопатку, в эпигастральную область. Больной беспокоен, возбуждён, отмечает страх смерти. Сублингвальный приём нитратов неэффективен или устраняет боль не полностью, либо боль возобновляется в течение короткого времени. Для любого варианта также характерны следующие симптомы: - Бледность кожных покровов - Гипергидроз (иногда «холодный пот» на лбу) - Набухание шейных вен – прогностически неблагоприятный симптом - Резкая общая слабость - Чувство нехватки воздуха, нарастающая одышка - прогностически неблагоприятный симптом - Пульс: возможно аритмичный, тахикардия или брадикардия. - Гипотония – прогностически неблагоприятный симптом - При пальпации (интенсивность боли не изменяется) верхушечный толчок смещен влево, низкой силы. - При перкуссии – наличие увеличения границ относительной сердечной тупости (кардиомегалия). - При аускультации сердца и сосудов (оценка тонов, наличие шумов) Тоны ослаблены, наличие 3 или 4 тона сердца, возможно появление нового шума в сердце или усиление ранее имевшегося. При аускультации легких: влажные хрипы - прогностически неблагоприятный симптом Следует учитывать, что во многих случаях физикальное обследование не выявляет отклонений от норм. Осложнения:
Инструментальные методы обследования:
Проводят исследование уровня АСТ, АЛТ в сыворотке крови. Лечение: -Положение больного – лёжа на спине со слегка приподнятой головой. - Для купирования болевого синдрома показано применение наркотических анальгетиков – морфин 1 мл раствора развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4-10 мл каждые 5-15 минут до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетении дыхания, рвоты). Нейролептанальгезия -Нитроглицерин под язык в таблетках, аэрозоле или спрее (0,4-0,8 мг или 1-2 дозы) для разгрузки сердца и купирования болевого синдрома. При необходимости и нормальном уровне АД - повторение каждые 5-10 минут. -Нитроглицерин 1 мл 1% раствора в/в кап в 100 мл физ. раствора ( при АД сист. не ниже 100 мм рт ст, отсутствии тахикардии) - Бета-адреноблокаторы: пропранолол 5 мл 0,1% раствора в/в медленно (при ЧСС не менее 55-60 в мин., АД сист. не ниже 100 мм рт ст) -Ацетилсалициловая кислота (если больной не принимал её самостоятельно до приезда СМП) разжевать 250-500 мг. Препарат быстро и полностью всасывается, через 30 минут достигает полного действия, ингибирует агрегацию тромбоцитов и обладает анальгетическим эффектом, снижает летальность при инфаркте миокарда. - Кислородотерапия – ингаляцию увлажнённого воздуха проводят с помощью маски или носовой катетер со скоростью 3-5 л/мин. - Дальнейшая тактика ведения зависит от показаний ЭКГ. Если общее время с момента начала болей в сердце до транспортировки больного до больницы может превысить 60 минут, то следует рещить вопрос о догоспитальном применении тромболитиков. Методика тромболизиса:
Показания к госпитализации: Инфаркт миокарда или острый коронарный синдром служит строгим показанием к госпитализации в отделение интенсивной тераии или кардиореанимацию. Транспортировка осуществляется лёжа на носилках со слегка приподнятым головным концом. Отёк лёгких Отёк лёгких – накопление жидкости в интерстициальной ткани и/или альвеолах лёгкого в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга кровообращения. Причины острой левожелудочковой недостаточности - инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз (самая частая причина) - миокардит, миокардиодистрофия - тахикардии, или тахи – и брадиаритмии - гипертонический криз - митральные пороки сердца - гиперволемия (массивные инфузии) Острые нарушения внутрисердечной гемодинамики при: - разрыве межжелудочковой перегородки - перегородочном инфаркте миокарда - инфаркте или отрыве сосочковой мышцы При левожелудочковой острой сердечной недостаточности: Возрастает давление в малом кругу кровообращения, системе лёгочной артерии Лёгочные артериолы сужаются в ответ на повышение давления в левом предсердии Ухудшается внешнее дыхание и оксигенация крови Развивается интерстициальный отёк ( синдром сердечной астмы), а затем- альвеолярный отек (синдром отёка лёгких) Клиническая картина: Нарастающая одышка разной степени выраженности (вплоть до удушья), тахипноэ до 60 в минуту Положение ортопноэ Кашель (сначала сухой, а затем с отделением мокроты), позже (при развитии отека легких) – пенистая мокрота, нередко окрашенная в розовый цвет. Чувство страха, беспокойство, страх смерти Бледность Акроцианоз Набухание шейных вен, вен верхней половины туловища Проливной пот Тахикардия (до 120-150 в минуту) Нормальные или сниженные показатели АД Влажные хрипы сначала могут не выслушиваться или определятся скудное количество мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами лёгких, набухание слизистой оболочки мелких бронхов может проявлятся умеренной картиной бронхообструкции с удлинением выдоха, сухими хрипами и признаками эмфиземы лёгких При альвеолярном отёке выявлется звонкие разнокалиберные хрипы над всеми лёгкими, которые могут выслушиваться на расстоянии (клокочущее дыхание) При перкуссии увеличение границ относительной сердечной тупости влево или вправо При пальпации смещение влево верхушечного толчка, увеличенная печень Неотложная помощь: -Положение больного при невыраженной картине застоя – приподнятый головной конец, при развёрнутом отёке лёгких – сидячее положение со спущенными ногами (не выполнять при выраженной артериальной гипотензии) -Ингаляции увлажнённого кислорода через носовой катетер со скоростью 2-4 л/мин - Борьба с пенообразованием: ингаляция паров спирта -Купирование «дыхательной паники» наркотическими анальгетиками: морфин 1 мл 1% раствора развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида (1 мл полученного раствора содержит 0,5 активного вещества) и вводить в/в дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 минут до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензия, угнетения дыхания, рвоты). Морфин способствует терапевтически значимой разгрузке малого круга кровообращения. Подавляя дыхательный центр, снижает работу дыхательных мышц через 5-10 минут после введения, что обеспечивает дополнительное уменьшение нагрузки на сердце. - Снижение пред- и постнагрузки на сердце нитратами, особенно при инфаркте миокарда: нитроглицерин сублингвально в таблетках 0,5-1 мг, аэрозоле или спрее 0,4-0,8 мг или 1-2 дозы; при сист. АД не менее 100 мм рт ст могут использоваться более высокие дозы или повторный приём через 10 минут. - При отёке лёгких на фоне инфаркта миокарда: нитроглицерин 1 мл 1% раствора в 100 мл физ. Раствора. в/в кап. - Снижение перенагрузки на сердце диуретиками, снижение ОЦК: фуросемид 20-80 мг в/в (начало действия через 5 минут) оказывает диуретический и гипотензивный эффекты - При бронхообструкции (свистящее дыхание) проводят иналяции сальбутамола 2,5 мг через небулайзер в течение 5-20 минут или аэрозоля 200 мг. - Дезагреганты (ацетилсалициловая кислота 250-500 мг внутрь, ражевать) - При артериальной гипотонии (АД сист. менее 70-100 мм рт ст): допамин 200 мг (5 мл 4% раствора) или мезатон 1 мл 1% раствора в 400 мл 5% раствора глюкозы в/в кап - постоянный контроль АД и ЧСС, готовность к ИВЛ.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |