Главная страница
qrcode

Ревматоидный артрит в амбулаторной практике


НазваниеРевматоидный артрит в амбулаторной практике
Дата07.04.2020
Размер74.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаРевматоидный артрит .doc
ТипРеферат
#68199
Каталог


ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского»

Медицинская академия им. С. И. Георгиевского

Кафедра Внутренней медицины №1 с курсом клинической фармакологии

Заведующий кафедрой, профессор: Ушаков А. В.

Преподаватель: ассистент Кузнецов Э.С.

Реферат

На тему:

«Ревматоидный артрит в амбулаторной практике»

Выполнила:

Студентка 6 курса

Группы 143 А

Верзилина Г. А.

г. Симферополь, 2020

Оглавление:

Введение

Глава 1 Формулировка клинического диагноза

Глава 2 Обоснование клинического диагноза

Глава 3 Схема лечебных мероприятий

Глава 4 План реабилитационных мероприятий

Глава 5 Тактика семейного врача на этапе амбулаторного наблюдения за больным

Список используемой литература

Введение

Ревматические заболевания известны медицине еще со времен Гиппократа. Но долгие годы ревматизм рассматривался лишь как заболевание суставов, так же многие люди полагают и до сих пор.

Между тем в современной медицине выделилась совершенно самостоятельная дисциплина – ревматология, изучающая заболевания, при которых поражается соединительная ткань. Воспаление при ревматизме развивается в тех органах, в которых соединительная ткань играет формирующую роль, - в сердечных клапанах, суставных оболочках, связочном аппарате суставов, коже, сосудах, костях. Но наиболее выражены, стойки и значимый урон здоровью определяется именно поражением сердца и сосудов.

Ревматизм – заболевание инфекционно-аллергическое. Микроб, с инфицированием которым связывают возникновение ревматизма, - это β-гемолитический стрептококк группы А. попадая в организм, стрептококк вырабатывает вещества, которые оказывают на сердечную мышцу токсическое и разрушающее воздействие. Кроме того, белковая структура этой разновидности стрептококка близка к тканям сердечной мышцы и вилочковой железы (тимуса), а последняя как раз и влияет на выработку и специализацию основных «иммунных клеток» - лимфоцитов.

В ответ на внедрение инфекционного агента начинает действовать реакции иммунитета: вырабатываются антитела, направленные на уничтожение микробов. Но в силу особенности стрептококка антитела, во-первых, уничтожают не все микроорганизмы, а во-вторых, из-за схожести белковой структуры стрептококка и сердечной мышцы начинают повреждаться собственные ткани организма, т.е. запускается аутоиммунный процесс.

Глава 1. Формулировка клинического диагноза

1). Основной: Ревматоидный артрит, серонегативный, 2 степень активности, 3 рентгенологическая стадия, ФК 2.

2). Сопутствующий: Хронический брохит, АГ II риск 3.

3). Осложнения основного: нет.

Глава 2. Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб больного: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; незначительное ограничение подвижности. Отмечается хруст в этих суставах при движении, их припухлость, утреннюю скованность до 3 часов, также пациент отмечает у себя общую слабость, одышку, незначительную боль в области сердца, усиливающуюся при физической нагрузке.

Исходя из данных анамнеза заболевания: выставлен диагноз ревматоидный артрит с 1996 г. И назначено лечение: метотрексат, фолиевая кислота, нимесулид. Далее в течение последующих лет отмечает периодические обострения, чаще весной. Развилась деформация вторых пястно-фаланговых, коленных, голеностопных суставов. Пациент периодически лечится стационарно. Состоит на учете. Инвалид 3 группы. Поступает 2 раза в год в отделение ревматологии для коррекции лечения и обследования.

Данных анамнеза жизни: Долгое время работал плиточником, на работе имели место частые сквозняки и тяжелый физический труд. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ и с 2005 – Хронический бронхит.

Данных объективного исследования: Мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц несколько снижены. Отмечается деформация, припухлость, амиотрофия и болезненность при пальпации в голеностопных, лучезапястных, пястно-фаланговых суставах. Отмечается ограничение движений в этих суставах. При движении во всех перечисленных суставах отмечается болезненность. Состояние остальных суставов в пределах нормы. Состояние позвоночного столба без патологических изменений.

Имеются хрипы в нижних долях легких. Также имеет место расширение границ сердца. Повышение АД до 150/90 мм.рт.ст.

Данных лабораторных и инструментальных методов исследования: повышена СОЭ (35 мм/ч), наблюдается увеличение С-реактивного белка почти в 3 раза, анализ на ревматоидный фактор отрицательный, повышено содержание ЦИК в сыворотке крови.

Рентгенография пястно-фаланговых, лучезапястных суставах правой и левой кисти, правого и левого коленного сустава выявила: сужение различной степени суставных щелей кистей и лучезапястных суставов, узурация суставных поверхностей 2-3 пястно-фалангового сочленений справа и в области лучезапястного сустава. Также изменения в коленных и голеностопных суставах, соответствующие явлению полиартрита III стадии. ЭКГ-исследования Ритм синусовый, ЧСС – 85 уд. в мин., ось сердца отклонена влево. Имеются диффузные изменения миокарда.

Принимая во внимание все вышесказанное можно выставить следующий клинический диагноз:

Основной: Ревматоидный артрит, серонегативный, 2 степень активности, 3 рентгенологическая стадия, ФК 2.

Сопутствующий: Хронический бронхит. АГ II риск 3.

Для верификации диагноза рекомендуется применение Классификационных критериев

ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 г. (American College of Rheumatology/European League

Against Rheumatism Rheumatoid arthritis classification criteria).

Для того чтобы поставить диагноз РА по новым критериям, врач должен выполнить три условия.

определить наличие у больного хотя бы одного припухшего сустава по данным физикального осмотра.

Исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов.

1. Больные, у которых имеются типичные для РА эрозии на рентгенограммах. Характерное для РА эрозивного поражения хорошо описано в множестве монографий, атласов и руководств, тем не менее однозначного определения «типичной для РА эрозии» до сих пор отсутствует. Поэтому для

достоверной диагностики может потребоваться значительный личный опыт ревматолога и рентгенолога.

2. Больные со значительной давностью РА, которые ранее соответствовали диагностическим критериям этого заболевания.

3. Больные с ранней стадией РА, которые не соответствуют критериям на момент исходного осмотра, но начинают соответствовать им по мере развития заболевания в ходе последующего наблюдения.

При недостаточном количестве баллов для диагноза РА оценка может проводиться повторно и кумулятивно (то есть с учетом всех изменений, выявленных за период наблюдения).

Отдельной категорией являются пациенты с НПА, которые длительное время могут не

соответствовать критериям РА (или какой-либо другой конкретной нозологической формы). В этом случае необходимо оценить прогноз в плане развития РА или другой патологии. Главным фактором неблагоприятного прогноза в отношении развития РА является обнаружение у пациента антицитруллиновых антител (в первую очередь антител к циклическому цитруллинированному пептиду – АЦЦП).

Глава 3. Схема лечебных мероприятий

Терапия ревматоидного артрита охватывает противовоспалительное, иммуномодулирующее лечение, а также хирургические и реабилитационные мероприятия. Общие принципы лечения включают комплексную трехэтапную (стационар -- поликлиника -- курорт) и индивидуальную терапию, дифференцированную в зависимости от формы ревматоидного артрита, степени активности процесса, стадии, характера течения. В комплексное лечение входит применение противовоспалительных средств быстрого действия, оказывающих тормозящее влияние на синовиит и воспалительные изменения в организме, базисных препаратов медленного, но длительного действия, направленных на нормализацию иммунологической реактивности; воздействие на местный воспалительный процесс в суставах (синовиит) путем внутрисуставного введения медикаментозных средств; улучшение функции сустава с помощью лечебной физкультуры, массажа мышц, физиотерапевтических процедур и реабилитационных мероприятий.

Об эффективности лечения судят по улучшению общего состояния, уменьшению длительности и интенсивности утренней скованности, болей в суставах, исчезновению или уменьшению экссудативных явлений в них, динамике таких показателей, как число воспаленных суставов, суставной или функциональный индексы, степень активности процесса, рентгенологическая стадия, а также количество обострений в году и состояние трудоспособности.

Признание ведущего значения иммунологических нарушений в патогенезе ревматоидного артрита позволяет считать средствами базисной терапии препараты, влияющие на иммунологическую реактивность больного. Это соли золота, Д-пеницилламин, аминохинолиновые препараты и реже -- цитостатики. Базисная терапия в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами является терапией первого ряда. При ее неэффективности или развитии системных проявлений заболевания назначаются кортикостероидные препараты (терапия второго ряда). Терапией третьего ряда являются иммунодепрессанты (лейкерац циклофосфалия и азатиоприн в дозах 0,25--2,5 мг на 1 кг). К этой терапии прибегают главным образом при неэффективности препаратов первого--второго ряда, быстром прогрессировании ревматоидного артрита, развитии васкулитов, нейромиопатий, при "септическом" течении болезни.

Лечение преимущественно суставной формы ревматоидного артрита следует начинать с нестероидных противовоспалительных средств, которые в настоящее время составляют большую группу препаратов.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин, анопирин, ацесал, новандол)

Основным механизмом действия ацетилсалициловой кислоты является инактивация фермента циклооксигеназы, в результате чего нарушается синтез простагландинов, простациклинов и тромбоксана. Режим дозирования. Для взрослых разовая доза варьирует от 150 мг до 2 г, суточная от 150 мг до 8 г; кратность применения 2--6 раз в сутки. Для детей разовая доза составляет 10--15 мг/кг, кратность приема до 5 раз в сутки.

Индометацин (индобене, индовис, индомин, метиндол, индотард).

Препараты индометацина оказывают противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, обусловленное угнетением синтеза простагландинов. Подавляют агрегацию тромбоцитов.

Режим дозирования. Препараты выпускаются в таблетках, капсулах, растворе для инъекций, в виде мази, геля. Дозы устанавливаются индивидуально. Взрослым внутрь назначают по 25--50 мг 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза -- 200 мг. При длительном лечении эта доза не должна превышать 75 мг. Препарат следует принимать после еды. Внутримышечно назначают по 60 мг 1--2 раза в сутки в течение 7--14 дней. Для поддерживающего лечения назначают по 50--100 мг однократно на ночь.

Диклофенак (вольтарен, дикломакс, диклоран, ортофен, румафен).

Препараты диклофенака оказывают противовоспалительное, анальгезирующее и умеренное жаропонижающее действие, обусловленное угнетением синтеза простагландинов, которые и играют основную роль в патогенезе воспаления, боли и

Режим дозироваия. Препараты выпускаются в таблетках, капсулах, растворе для инъекций, в виде мази, геля. Дозы устанавливаются индивидуально.

Взрослым внутрь назначается 25--50 мг 2--3 раза в сутки. Максимальная суточная доза -- 150 мг.

Внутримышечно вводят 75 мг препарата, дальнейшее лечение проводят с помощью таблеток.

Ибупрофен (бруфен, бурана, маркофен, мотрин).

Препараты являются производными фенилпропионовой кислоты, оказывают противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Это обусловлено угнетением синтеза простагландинов за счет блокирования фермента циклооксигеназы.

Режим дозирования. Препараты выпускаются в таблетках, капсулах, драже, суспензии для приема внутрь. Назначаются индивидуально. Разовая доза составляет 200--800 мг; максимальная суточная доза -- 2,4 г; кратность приема -- 3--4 раза в сутки.

Д-пеницилламин оказывает кумулятивное действие, начальный эффект которого наступает лишь через 4--8 недель, а замедление СОЭ, снижение титра ревматоидного фактора -- через 5--6 месяцев. В связи с этим лечение Д-пеницилламином должно быть длительным. В стационаре применяют умеренные дозы препарата -- от 300 до 750 мг в сутки, в амбулаторных условиях -- 150--300 мг, не менее 6--12 месяцев. Д-пеницилламин может использоваться длительно при постоянном врачебном контроле за больным.

Малые дозы Д-пеницилламина (150--300 мг в сутки) показаны больным ревматоидным артритом с умеренной и минимальной степенью активности, резистентным к терапии кортикостероидами и антилимфоцитарным глобулином. Целесообразно сочетать препарат с нестероидными противовоспалительными средствами.

Кортикостероиды желательно назначать лишь больным с высокой степенью активности и торпидностью течения заболевания. Как правило, это преднизолон в дозе 10--15 мг в день в течение 3--4 недель. Кортикостероиды, принимаемые внутрь, оказывают быстрый противовоспалительный эффект, приводя к значительному уменьшению, а иногда и к исчезновению клинических проявлений артрита, снижению лабораторных показателей воспалительной активности. Однако этот эффект непродолжителен, уменьшение дозы препарата и его отмена обычно вызывают обострение ревматоидного артрита.

Цитостатические средства в качестве базисной терапии в ранней стадии ревматоидного артрита назначаются редко, только при высокой активности процесса, прогрессирующем течении заболевания и неэффективности всей предшествующей терапии. Применяются в основном лейкеран, хлорбутин, азатиоприн, циклофосфамид. Цитостатическая терапия требует регулярного,

План лечения данного пациента:

1. Режим: палатный.

2. Стол: Общий.

3. Симптом-модифицирующие антиревматические препараты:

- нестероидные противовоспалительные препараты

Таb. Nimesulidi 2,0 № 1*2 раза в день перед едой

4. Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты.

Tab. Methotrexati 2,5 mg (среда 9:00 -1 таблетка, 21:00 – 2 таблетки; четверг 9:00 -1 таблетка, 21:00 – 2 таблетки).

+Фолиевая кислота 0,1 №1 в дни свободные от приема метотрексата.

5. С гастропротективной целью: омепразол 20 мг. 1 раз в день;


Глава 4. План реабилитационных мероприятий

Всем больным при снижении активности процесса назначают лечебную физкультуру, массаж, при показаниях -- физиотерапию, особенно часто аппликации с диметилсульфоксидом, фонофорез гидрокортизона или анальгина, электрофорез гиалуронидазы, новокаина, салицилатов, гепарина, тепловые процедуры -- грязевые, парафиновые или озокеритовые аппликации.

Действенным методом лечения ревматоидного артрита является бальнеогрязелечение. Однако оно не всегда хорошо переносится больными в связи с возможным влиянием его на состояние сердечно-сосудистой системы.

При ревматоидном артрите отчетливый противовоспалительный и анальгезирующий эффект местного характера дают малые дозы рентгенооблучения. Это лечение показано при умеренной и максимальной активности процесса, особенно при поражении мелких суставов кистей рук и стоп.

Курортное лечение ревматоидного артрита возможно только при суставной форме болезни вне фазы обострения при I--II степени активности. При доброкачественном течении болезни без выраженного изменения суставов показаны радиоактивные ванны Цхалтубо, при типичном прогрессирующем течении -- сероводородные ванны в Сочи, Пятигорске, Кемери и др., с выраженной деформацией суставов -- грязелечение в Евпатории, Пятигорске, Одессе и др. На курорте продолжается подобранная ранее медикаментозная терапия.

Наряду с дальнейшим развитием консервативных методов все шире применяется хирургическое лечение ревматоидного артрита, основным принципом которого является ранняя синовэктомия, позволяющая ликвидировать воспаление в суставе, сохранить хрящ от неизбежного разрушения, сохранить и восстановить функции сустава.

Глава 5. Тактика семейного врача на этапе амбулаторного наблюдения за больным

Обязательные лабораторные исследования:

(проводятся для последующей консультации ревматолога):

• клинический анализ крови;

• СРБ (количественный), ревматоидный фактор (количественный).

Обязательные инструментальные исследования: не требуются.

Консультации специалистов:

Ревматолог – при подозрении на заболевание, обострении заболевания,

подозрении на развитие осложнения ревматоидного артрита (РА), непереносимости назначенного лечения, для проведения внутрисуставных

инъекций.

Алгоритмы ведения пациентов

Травматолог ортопед – при наличии низкой активности заболевания или

ремиссии (устанавливается ревматологом) и необходимости проведения

корригирующих операций на суставах.

Действия терапевта: при декомпенсации заболевания:

Терапевтом не осуществляются. Наблюдение осуществляет ревматолог. Диспансерное наблюдение – пожизненно.

Список используемой литературы:

1.Насонова В. А., Астапенко М. Г.«Клиническая ревматология: Руководство для врачей».

2. 3.
4. Федеральные клинические рекомендации по лечению РА, 2013.


перейти в каталог файлов


связь с админом