Фенихель О. - Психоаналитическая теория неврозо... Руководство по клиническому психоанализу. Она по праву считается и классическим учебником, и классическим
 Скачать 4.1 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| 10 „._____ „ конкретно факторы приятны и привлекательны для пациента, поскольку многие пациенты воспринимают как угрозу то, что привлекло бы нормальных людей. Следовательно, в целях прогноза необходим диагноз динами-ко-экономического существа и степени утраты объектов, а также (органической) предрасположенности к этой утрате. Необходимую информацию можно получить прежде всего из анамнеза пациента, истории его неадекватного эмоционального реагирования. В общем, все острые случаи (особенно реактивные психозы вследствие неожиданной и тяжелой фрустрации, нанесшей ущерб нарциссизму) обнадеживают больше, чем хронические случаи, развивающиеся медленно. Случаи, начавшиеся с интенсивной тревоги, по-видимому, благоприятнее, чем случаи, в которых «капитуляция » перед шизофреническим процессом происходит без выраженного сопротивления. Иногда острые шизофренические эпизоды, производящие впечатление тяжелого заболевания в силу полного разрыва с реальностью, представляют собой реакцию на неожиданную фрустрацию и проходят относительно быстро и бесследно (1213). Вероятно, эти эпизоды с хорошим прогнозом — способ реагирования надломленных индивидов на чрезмерное напряжение (с. 170). Именно острое течение как показатель благоприятного прогноза объясняет тот парадокс, что иногда тяжелые на первый взгляд случаи имеют лучший прогноз, чем медленно развивающаяся апатия. Но не всегда острое начало психоза благоприятно. Часто оказывается, что внешне острое начало подготавливалось очень длительным предпсихотическим развитием, прошедшим незаметно. Течение циркулярной кататонии, иногда диагностируемой как сочетание шизофрении и маниакально-депрессивных расстройств, тоже благоприятно, поскольку излечение наступает спонтанно. Таким образом, чтобы спрогнозировать вероятность и течение последующих приступов, очень важно, помимо анамнеза, знать особенности первого приступа. В описательной психиатрии для выработки критериев прогноза используются разные статистические подходы. С точки зрения психоанализа, ни один из критериев не может быть абсолютным. Основное значение имеет взаимодействие всех факторов — психическая экономика пациента (152,184, 258, 259, 279, 1433). Психоаналитическая терапия при шизофрении Несмотря на научное значение психоаналитического подхода к шизофрении, не так давно считалось бесспорным, что психоаналитическая терапия при шизофрении бесполезна. Основываясь на таком воззрении, Фрейд противопоставлял «неврозыпереноса» «нарциссическимневрозам» (596), это мнение отражено и в его посмертной публикации (633). Скептики подчеркивали тот факт, что психоанализ основывается на влиянии аналитика на пациента и предполагает способность пациента к установлению эмоционального контакта. Хотя без эмоционального контакта с пациентом психоанализ невозможен, в настоящее время его эффективность при психозах оценивается не столь пессимистично, ведь шизофреники никогда не регрессируют к нарциссизму полностью. В ходе психоанализа утилизируются как остаточные связи пациента с реальностью, так и его спонтанное стремление к выздоровлению. При аутистическом ступоре, например, терпеливые и дружеские попытки установить контакт с пациентом, пусть кратковременный, — единственный путь к успеху. Если контакт не возник, ничего не получится. Психиатры, проявившие необходимое терпение и дружелюбие, бывают вознаграждены, добиваясь реагирования даже от пациентов, долго пребывавших в катато-ническом ступоре. Попытка глубокого вторжения в аутис-тический мир пациента, когда врач становится частью этого мира, порой успешна. Незаметное вторжение осуществляется, чтобы постепенно вернуть пациента в объективный мир (363, 657, 809, 924). К счастью, не все шизофреники находятся в ступоре. Каждый их них как-то контактирует с внешним миром, и необходимо использовать любую доступную тропу. Специалист, понимающий механизмы шизофрении, сознает экстраординарные трудности психоанализа шизофреников в сравнении с невротиками. Уже подчеркивалось, что в психоанализе компульсивного невроза, в противоположность психоанализу истерии, не все эго пациента, а только некоторая часть эго сотрудничает с врачом в борьбе с болезнью и сопротивлением. При шизофрении эта часть минимальна, но и она ненадежна. Предположение, что больной психозом не переносит свои инфантильные конфликты на аналитика, ошибочно, перенос осуществляется и ча- сто бурным образом. Проявления переноса, однако, несубстанциональны. Пациент всегда склонен к разрыву связей с объектом. Незначительные и непредсказуемые психоэкономические изменения, вызванные отношением аналитика или событиями повседневной жизни, могут привести к прекращению переноса. Никогда не знаешь, насколько долго будет поддерживаться однажды установленный контакт. Склонность шизофреников защищаться от соблазнов посредством нарциссической регрессии проявляется также в защите от соблазна переноса. Лучше всего это видно в психоанализе параноиков. Такой психоанализ терпит неудачу, когда пациент начинает воспринимать аналитика как преследователя. Поэтому необходимо варьировать отношение к пациенту в соответствии с ролью бреда во всей его психодинамике и психоэкономике. Когда пациент нуждается в бреде в защитных целях, аналитик обязан учитывать этот факт. Другими словами, аналитик как представитель реальности провоцирует критичность пациента. Любая ошибка аналитика может сделать его составляющей бредовых идей пациента. Встречаются случаи, в которых пациент колеблется между трансфертными чувствами и тотальным нарциссизмом, психоанализ возможен только в фазе переноса. Некоторые аналитики, работая с кататониками, показали, что периодичность психоаналитической процедуры приносит успех (1172). Все это требует модификаций классической техники психоанализа. Описанные до сих пор терапевтические достижения (87, 151, 218, 288, 397, 399, 661, 785, 914, 943, 964, 966, 990, 1009, 1088, 1089, 1093, 1172, 1260, 1451, 1477,1541,1549) базируются не столько на научно обоснованных модификациях, сколько на терапевтическом искусстве уважаемых аналитиков, их интуиции. Тем не менее необходимые технические модификации усиленно обсуждаются (82, 87, 217, 274, 278, 283, 363, 394, 397, 399, 657, 659, 661, 674, 688, 785, 913, 1016, 1017, 1390, 1504,1542,1549,1562). Они направлены на восстановление контакта пациента с реальностью и повышение его критичности. Там, где еще существует слабый контакт с реальностью, аналитик фактически обязан «соблазнить » пациента, пытаясь сделать себя привлекательным. Если необходимо, аналитик должен снизойти на уровень пациента. Но поскольку простое участие в фантастическом мире паци- ента не способствует излечению, следует медленно подводить пациента к конфликту с этим миром и осознанию реальности. Общая рекомендация Абрахама состоит в том, что в случаях нарциссизма необходимо активно создавать и поддерживать положительный перенос. Более того, в первую очередь следует быть представителем реальности, всеми средствами заставлять пациента осознать реальность и его попытки бегства от нее. Надо использовать и усиливать любой контакт пациента с реальностью, даже путем обсуждения мельчайших деталей повседневной жизни. В соответствии с этим планом нельзя сразу анализировать перенос, как делается в психоанализе неврозов. Рекомендации подобного рода, конечно, легче давать, чем выполнить. Во-первых, аналитик не способен предвидеть и оценить факторы, объективно весьма незаметные, которые нарушают перенос. Во-вторых, не следует забывать, что пациент может воспринимать отношения переноса как опасный соблазн, а не удовлетворение, и поэтому старается не поддаться на провокацию. В-третьих, перенос есть перенос, а не реальность. Трудно принять рекомендацию не анализировать перенос откровенно, коль аналитик пытается полноценно представлять реальность. Психоанализ без анализа переноса невозможен. Однако справедливо, что многие инстинктивные потребности, проявляются ли они по отношению к аналитику или в реальной жизни, не обязательно анализировать немедленно, если эти потребности усиливают интерес пациента к реальности. В целом можно сказать, что психоанализ шизофрении делится на две фазы. Первая фаза, предшествующая собственно психоанализу, предназначена исключительно для установления и сохранения контакта, аналитик старается по возможности уподобить психоз неврозу в аспекте переноса. Когда это достигается, можно приступать ко второй фазе, собственно психоанализу. В реальной практике две фазы частично совпадают. Период «прикрепления » к объекту одновременно способствует осознанию заболевания и стимулирует желание выздороветь. С некоторыми пациентами аналитическую работу можно начинать сразу. Процедура возобновления и усиление контакта с реальностью не обязательно ограничивается отношениями с аналитиком. В обсуждении текущих конфликтов и установок пациента обычно подчеркивается связь с реальностью. В первый период психоанализа важно наблюдать за пациентом не только на психоаналитическом сеансе, но и в течение всего дня, а также иметь возможность использовать вне-аналитические меры воздействия (1440). В этом состоит преимущество стационарного лечения (219,397,657,661, 966, 1440). Вторая фаза психоанализа при шизофрении определенно отличается от психоанализа при неврозах, поскольку следует учитывать предрасположенность пациента реагировать утратой реальности. В теоретическом представлении об интерпретации считается технической ошибкой объяснять пациенту символы и комплексы, пока отсутствует «разумное эго», способное оценить и использовать это объяснение. Цель терапии обратить пациента к реальности, а не просто участвовать в его фантазиях. Иногда, однако, необходимо временно внедриться в фантастический мир пациента, чтобы показать ему свое понимание, завоевать доверие, побудить к сотрудничеству. Спрашивается, каким образом вообще возможна интерпретация в работе с шизофрениками, ведь при шизофрении «бессознательный материал является сознательным, т. е. пациенты сознают свои символы и наличные факты относительно эдипова комплекса и прегенитальной сексуальности. Ответ прост. Интерпретация означает демонстрацию пациенту тех побуждений, которые он отвергает, но в которых все-таки способен разобраться при обращении на них внимания. Шизофреник, отвернувшийся от угрожающей и соблазнительной реальности и погрузившийся в состояние, в котором продолжается первичный процесс разработки эдиповых фантазий без учета реальности, должен осознать в качестве «отвергнутых побуждений » не эти эдиповы фантазии, а оставленную им реальность и факт своего отстранения. Порой можно достичь успеха в развитии «искусственной паранойи », канализируя, так сказать, нарциссическую установку пациента на некоем ограниченном предмете. Вал-дер продемонстрировал, как он смог приспособить к реальности нарциссическую установку пациента-математика, ограничив ее математикой, в результате вне сферы математики поведение пациента оставалось относительно неискаженным (1549). Все эти попытки можно подытожить определением: в подготовительных фазах способность пациента к переносу следует развить до такой степени, чтобы впоследствии этот перенос устранялся без возникновения новой нарциссичес-кой регрессии. Самая трудная задача состоит в градации. Слишком дружеское отношение аналитика пациент может воспринять как опасное сексуальное обольщение (возможно, гомосексуальное), которого он обычно избегает путем нарцисси-ческой регрессии. Аналитик должен лавировать между Сциллой слишком объективного отношения, не побуждающего пациента вернуться в объективный мир, и Харибдой чрезмерно дружеского отношения, пугающего пациента и еще глубже загоняющего его в нарциссизм. Всегда вероятно возобновление отвержения объектов из-за непредсказуемых событий. Поэтому психоанализ шизофреников следует проводить в стационарных условиях. При периодической шизофрении психоанализ проводится в благоприятные периоды, когда функционирует разумное эго. Но здесь возникает вопрос о целесообразности психоанализа при риске вновь спровоцировать приступ психоза. Те же проблемы приходится решать, оценивая показания к психоанализу в пограничных случаях. Всегда существует опасность активировать конфликты пациента и спровоцировать приступ психоза. Только оценка экономических факторов и терапевтическое искусство аналитика, позволяющее избежать непомерных требований к пациенту, могут предотвратить отрицательные последствия психоаналитического вмешательства. Некоторые шизоидные личности в ходе пробного психоанализа интуитивно приходят к выводу, что лучше уж остаться при своем заболевании, чем подвергаться изменению, грозящему срывом. Но имеется и иная категория шизоидных личностей, кого с помощью своевременного психоанализа можно спасти от психоза. Иногда эти личности реагируют на психоанализ более благоприятно, чем ожидается. Их нарциссическая регрессия представляет собой реакцию на ущерб нарциссизму. Если продемонстрировать им этот факт и предоставить время, чтобы они столкнулись с подлинными обидами и сформировались иные типы реакции, то такая помощь может оказаться очень эффективной. Существуют также личности, способные сохранять контакт с реальностью только при искусственной поддержке. Они подобны инвалидам, нуждающимся в постоянном лечении. Однажды в таком случае мой коллега поставил правильный диагноз: «шизофрения, стабилизированная на уровне компульсивного невроза посредством продолжавшегося десятилетия психоанализа». Другой вопрос, подвергать ли психоанализу пациентов, перенесших шизофренические приступы в прошлом и спонтанно излечившихся, но дефектных. В таких случаях тоже имеется риск провокации повторного приступа психоза. Но иногда психоэкономические обстоятельства настолько благоприятны, что эго, несмотря на дефект, способно теперь противостоять своим конфликтам и лучше разрешить их с помощью психоанализа. Понятно, что психоанализ шизофрении существенно отличается от психоанализа неврозов. Сложность проблемы, однако, не должна препятствовать поиску решения. Увеличение количества научных трудов свидетельствует, что так и обстоит дело. Возникает уверенность, что трудности психоанализа шизофрении чисто технические. Количество отчетов о достижениях увеличивается, вдохновляя на психоаналитический метод лечения. Ошибочно, однако, полагать, что начинание, пусть многообещающее, будет целиком успешным. Психоанализ шизофрении следует проводить только после тщательной оценки его уместности в каждом конкретном случае и при соблюдении всех предосторожностей. Родственников пациента необходимо предупредить о неопределенности прогноза и вероятности нового приступа психоза. Лечение пациента по возможности должно проводиться в стационаре. Аналитику следует иметь в виду, что классической техники недостаточно, в дополнение к существующим модификациям ее необходимо адаптировать к конкретному случаю. Учитывая все эти предосторожности, можно приступать к лечению. Успех достигается не всегда, но обогащение опыта гарантировано. В заключение имеет смысл еще раз подчеркнуть научную важность психоанализа шизофрении. Неврозы представляют регрессию к инфантильной сексуальности, психоанализ невротиков способствует пониманию инфантильной сексуальности. Шизофрения представляет регрессию к примитивным уровням эго, психоанализ шизофреников способствует пониманию эволюции эго. Г Психоневрозы • и вторичная разработка симптомов Глава XIX ЗАЩИТА ОТ СИМПТОМОВ ________И ВТОРИЧНЫЕ ВЫГОДЫ Общие замечания Обсуждение частных неврозов в главах о механизмах образования симптомов обусловливалось существом проблемы. Способы образования симптомов оказывают влияние на всю личность и, следовательно, на последующее течение невроза. Поэтому неизбежно затрагивалась и реакция эго на его невроз. Обобщение разбросанных в разных разделах замечаний углубит понимание формирования неврозов при образовании симптомов. Для эго невротический симптом — это новый болезненный опыт. Реакция эго на этот опыт зависит от его силы и развития. Совсем слабое эго пассивно и не противостоит неожиданному болезненному опыту, производящему травмирующий эффект. Затем эго научается защищаться от болезненных переживаний простым их отрицанием или с помощью других механизмов защиты. Защита осуществляется по паттерну первичного суждения: все болезненное следует «выплевывать » (616). В период пассивно-рецептивного приспособления эго реагирует на боль только криком о помощи. Зрелое эго, наоборот, руководствуется принципом реальности и признает болезненный опыт (575). Это позволяет избегать болезненных переживаний или реагировать на них адекватно, воспринимая неизбежную боль как относительно безвредную и даже полезную (507). При образовании невротических симптомов эго находится почти в том же положении, как и при первом эмоциональном приступе. Симптомы и эмоциональные приступы схожи, поскольку и те и другие болезненны и чужды эго, но возникают внутри собственной личности. Сначала эго разрушается эмоциональными приступами, потом пытается от них защититься, наконец, научается преодолевать архаические типы реагирования, активно овладевая аффектами и используя их в собственных целях (191, 440, 697,1021). Успешность эго зависит, конечно, от экономических обстоятельств. Способность к активному приспособлению определяются соотношением между силами эго и силами, которыми предстоит овладеть. Важнейший фактор, ослабляющий эго, — затрата энергии на поддержание контркатексисов в других пунктах. Принципиальное значение имеет также стадия развития эго на время решающего конфликта. Невротики представляют собой индивидов, склонных возвращаться к архаическим паттернам реагирования. Поэтому зрелые попытки активно овладеть невротическими симптомами встречаются намного реже, чем в случаях отношения к аффектам. Такие попытки предполагают: способность обучаться и модифицировать поведение на рациональной основе, умение классифицировать текущие события в соответствии с прошлым опытом. Невротикам недостает именно этих навыков, они склонны к ригидному реагированию по инфантильным образцам. Патологические формы реагирования на симптомы: обескураженность, формирование защиты, требование внешней помощи — имеют место намного чаще, чем рациональная адаптация. Симптом как травма и факторы, провоцирующие неврозы Неврозы, существующие с детства или юности и флюктуирующие только по интенсивности, не могут, конечно, переживаться как травма. Некоторые симптоматические неврозы начинаются, однако, остро и внезапно, а иногда может неожиданно обостриться прежний невроз. Приступы тревоги и «нервные срывы » в некоторых случаях представляют собой просто приступы, в других случаях нарушается невротическая стабильность. Ригидные, изолирующие ограничения, которые спасают лиц с невро- хическим характером от чувства тревоги и болезненных эмоций, могут оказаться разрушенными. Пациент неожиданно переполняется тревогой и вегетативной стимуляцией, которая особенно болезненна, поскольку из-за защитных мер у него так и не вырабатывается навык ассимилировать эмоции и приспосабливаться к ним. Уместно спросить о причинах неожиданного начала или обострения неврозов. Современное представление о динамике невротических феноменов позволяет схематизировать провоцирующие факторы. Не следует, однако, забывать, что в практике разные факторы, провоцирующие неврозы, взаимодействуют и дополняют друг друга, здесь же эти факторы искусственно изолированы (576). Отдельные невротические конфликты и патогенная защита без реальных невротических нарушений имеют место у каждого индивида. Но с увеличением затрат энергии на скрытые невротические конфликты возрастает подверженность факторам, нарушающим ментальное равновесие, и вероятность заболевания. При интенсивном патогенном воздействии невроз возникает даже при незначительной предрасположенности. Предрасположенность к неврозу (выраженность скрытой защитной борьбы) и провоцирующие невроз факторы составляют комплементарные серии (596). Провоцирующие факторы. — это обстоятельства, нарушающие баланс между отвергнутыми побуждениями и отвергающими силами (1513). Нарушение происходит тремя путями: А. Усиление отвергнутого влечения. Усиление не должно быть таким, чтобы полностью сломить контркатексис, но достаточно выраженным, чтобы прежняя защита от дериватов оказалась неудовлетворительна. Возможно несколько вариантов: 1. Усиление влечения может быть абсолютным. Многие неврозы начинаются в подростковом возрасте на пике интенсификации сексуального влечения. 2. Усиление специфичного отвергнутого влечения может быть относительным и происходить за счет других инстинктивных потребностей. Причины такого усиления следующие: а) переживания, сознательно или бессознательно служащие соблазном этому влечению; б) девальвация других инстинктивных потребностей, их энергия перемещается к отвергнутому влечению (581); в) блокирование инстинктивного удовлетворения, любая фрустрация взрослой сексуальности способствует регрессии и интенсифицирует бессознательные желания инфантильного периода; г) блокирование любой активности, замещавшей инстинктивное удовлетворение посредством механизма смещения, тем самым увеличивается сила, с которой отвергнутое влечение рвется к реализации. Б. Ослабление отвергающих сил. Ослабление отвергающих сил не должно быть столь выраженным, чтобы прекратилась защита, но достаточным, чтобы прежняя защита от дериватов ослабла: 1. Если эго ослаблено из-за усталости, интоксикации, болезни или изнуряющей работы, то уменьшаются защитные силы и вытесненный материал снова активируется. Усталые люди склонны совершать оговорки и ошибки, больные допускают разрядки, которые заблокировали бы при других обстоятельствах. В определенных условиях ослабление защиты облегчает невротическое состояние и даже приводит к выздоровлению. Нередко при реальном напряжении в невротическом состоянии наступает улучшение. Это создает впечатление, что невроз был своего рода игрой, которая прекратилась при настоящих заботах. В поисках такого облегчения люди придумывают себе проблемы или отвлекаются тяжелой работой. Целительный эффект подобного рода более вероятен, если среди мотивов защиты доминирует чувство вины. Тогда болезнь, «механическая» работа, обременительное задание, реальное несчастье воспринимаются как наказание, облегчающее чувство вины и дающее привилегии. Если, однако, ослабление защиты менее выражено, возможен противоположный эффект. Дериваты, блокированные до сего времени, находят разрядку и проявляются в качестве симптомов. Если угроза слишком возрастает, эго прибегает к интенсивной «аварийной » защите. Это происходит при некоторых «патоневрозах» (478). Развитие неврозов нередко провоцируется изнуряющим напряжением. Истощение эго ослабляет его защитные силы и переживается как сигнал об опасности. Перенапряжение может переживаться и как угроза кастрации или мазохистский соблазн. 2. Что справедливо для общего ослабления эго, справедливо и для специфического ослабления защитных установок за счет усиления других составляющих эго. Когда, благодаря успехам, осуществлению идеалов, завоеванию любви, власти, повышается самоуважение, испытывается подъем и, следовательно, ослабляется цензура. В результате допускается разрядка и наступает облегчение (1237). И опять же ослабление цензуры может иметь следствием не реальную либерализацию, а только продуцирование симптомов. Слишком выраженное облегчение этого рода может переживаться как сигнал об опасности. В. Интенсификация отвергающих сил как парадоксальный фактор развития невроза. Некоторые невротические феномены в большей мере представляют проявление защиты, чем прорыв отвергнутых влечений. При любом нарастании отвергающих сил интенсифицируется весь процесс борьбы. Баланс сил подвергается опасности, большему подавлению соответствует усиление «мятежа ». Таким образом, все, что увеличивает тревогу и чувство вины, которые мотивируют защиту, способствует неврозу: 1. Тревога непосредственно усиливается вследствие новых угроз, событий, субъективно воспринимаемых как угроза, подтверждения прежде неубедительной угрозы (566). Тревога возрастает в результате любого травматического опыта, переживаемого как кастрация или заброшенность. У детей невроз может быть спровоцирован неожиданным зрелищем гениталий взрослого или угрозой медицинского осмотра. 2. Чувство вины непосредственно усиливается всякий раз, когда индивид раскаивается или некие авторитеты задают ему более совершенные стандарты, вместе с вытеснением нарастает чувство вины. 3. Тревога и чувство вины усиливаются при утратах, служивших поддержкой или вселявших уверенность. Рационализация может утрачивать свою эффективность. Индивиды с орально-зависимым типом самоуважения испытывают полный упадок сил, когда уменьшается нарцис-сическое удовлетворение, при утрате любви возрастает страх оказаться покинутым. Поскольку престиж, власть, уверенность в себе используются как оружие против тревоги, любая их утрата является фактором, провоцирующим невроз. Если уменьшается уверенность в себе и бессознательно ожидается наказание, то любая неудача означает, что наказание не за горами. Более того, успех иногда воспринимается как что-то незаслуженное или ошибочное и вызывает чувство неполноценности или вины. Фрейд описал пациентов этого типа как «поверженных успехом» (592). Успех может означать не только нечто, влекущее немедленное наказание, но и возбуждать амбиции и тем самым мобилизовать страхи относительно будущих неудач и наказаний. 4. Увеличение отвергающих сил может быть реактивным, следующим за их временным уменьшением. Факторы, упомянутые выше (Б), вдвойне действенны при этом модусе. Вообще, патологические реакции на внешние события происходят вследствие динамико-экономических изменений, свойственных защитной борьбе. События ошибочно интерпретируются в свете прошлого опыта и воспринимаются как соблазны, угрозы, вознаграждения или заверения. Они изменяют силу отвергнутых побуждений или отвергающих тревог и чувства вины. Большинство провоцирующих невроз факторов представляют собой переживания, которые объективно или субъективно имеют отношение к событиям детства, вызвавшим базовые конфликты, т. е. эти факторы связаны с комплексами индивида. Чем сильнее перманентная защитная борьба, тем в большей мере индивид склонен интерпретировать происходящее как повторение событий, вызвавших однажды эту борьбу. Когда приступ тревоги или «нервный срыв » травмируют эго, провоцируется травматический невроз, который вторично накладывается на первичный психоневроз. Тогда в качестве защиты у пациента возникает бессонница или ему снится только приступ тревоги, у него снова и снова всплывают невротические переживания, могут появиться навязчивые движения, иногда даже утрачиваются обычные интересы. Защита от симптомов Подобно болезненным аффектам, «субъективные аффекты» невротических симптомов отвергаются разными механизмами защиты. Поскольку все симптомы представляют собой дериваты отвергнутых инстинктивных побуждений, они могут бессознательно признаваться таковыми и в свою очередь отвергаться. Фантазии, которые стали представителями отвергнутых влечений, служат разрядкой до тех пор, пока не достигнут некоторой интенсивности. Тогда они признаются дериватами и вытесняются (с. 254). То же самое закономерно для симптомов. Пока симптомы не слишком выражены или превалирует их защитное значение, они не отвергаются. Когда они интенсифицируются и явно выражают отвергнутые инстинкты, происходит противостояние. Против симптомов могут использоваться все виды защитных механизмов, востребованным оказывается даже простое отрицание. У практикантки после декомпенсации невротического характера возникли острые симптомы и среди них сильная рвота. Когда аналитик упомянул о конверсионном симптоме, она сказала: «Конверсионный симптом? У меня нет конверсионного симптома». Указания на рвоту вызвало у нее вопрос: «Вы считаете простую рвоту конверсионным симптомом?» Чаще всего в таких случаях отрицается психогенная природа симптомов, т. е. связь симптомов с психическими конфликтами. «Это только соматическое явление», —утверждает пациент. Пациенты, преуспевшие в защите от своих неврозов, очень трудно поддаются психоаналитическому лечению. Они утрачивают способность к пониманию психических связей и, цепляясь за «рассудительность», всячески отказываются учитывать «логику эмоций» (44). Стоит упомянуть, что в наше время часто проявляется и противоположное отношение. Многие люди предпочитают считать себя невротиками. Любую симптоматику они рассматривают как психогенную, чтобы не допустить мыслей о серьезном заболевании. Ярким примером служит пациент, доктор по профессии. Когда у его пожилого отца нарушились речь, чувствительность и двигательные функции на одной стороне тела, он заявил, что отец стал истеричен. Этот пациент глубоко вытеснял свою агрессивность и, соответственно, избегал всяческих действий и предпочитал разговоры. Заболевания он предпочитал объяснять психогенными, а не органическими причинами, поэтому не любил медицинской деятельности и интересовался психоанализом, при котором помощь оказывается говорением. Но отвергнутое возвращается. Пациент боялся своего аналитика не меньше чем Гитлера, боялся он и тех людей, чьи слова эффективнее иных действий. Другой тип отрицания симптомов можно назвать «реактивным образованием » против них, а именно отрицанием эго-дистонического характера симптомов. Установка типа: «У меня нет симптомов, я делаю то, что мне нравится », довольно распространена. Такие пациенты ведут себя, если воспользоваться аналогией Фрейда, словно всадник, управляющий лошадью, но на самом деле они движутся в направлении, заданном лошадью (608). Невротическое поведение в этих случаях составляет предмет гордости, а психоанализу оказывается сильнейшее сопротивление. Ком-пульсивные невротики, убежденные, что превосходят других добропорядочностью и чистоплотностью, а также те, кто добился в жизни успеха благодаря невротическому характеру, не легко отказываются от своих неврозов. Реактивное образование против симптомов — переход к реагированию, при котором невроз не отвергается, а, скорее, используется в целях эго. Многие компульсивные симптомы вторичны по происхождению, т. е. направлены против первичных симптомов и удерживают их под контролем. Психоанализ предоставляет множество примеров уничтожения и изоляции симптомов, а также реактивных образований против них. В двухфазных симптомах одна составляющая уничтожает другую; магические формулы служат заклинанию обсес-сий (546, 560, 567). Существует и реальное вытеснение симптомов. Пациенты с фобиями часто не знают, чего на самом деле боятся. Компульсивные невротики часто в неведении относительно реальной природы своих симптомов и рассказывают о них столь же туманно, как о сновидениях. Магические заклинания тоже нередко вторично вытесняются. Один из видов изоляции симптомов следует отметить особо: «Верно, я странен в каком-то отношении, но это не важно, поскольку не связано с моей подлинной личностью ». Данный вид изоляции эффективен, когда развитие невроза стабилизируется. Некоторые пациенты с фобиями на самом деле вполне нормальны, пока не подчиняются навеянным фобиями ограничениям. Симптомы изолируются от всего, помимо избегаемой ситуации. Истерики могут проявлять знаменитое «красивое безразличие» {labelleindifference), у них имеются симптомы, но это их не затрагивает. Компульсивные невротики способны изолировать обсессии и ритуалы и оставаться относительно здоровыми в ДРУГИХ отношениях. Возможно, наилучшим примером изоляции невроза является истинная паранойя. Психотерапевты предпринимают множество попыток искусственно создавать подобные ситуации. Орально-зависимое отношение к симптомам Пациенты, не научившиеся активно справляться с новым опытом, часто реагируют на появление симптомов усилением орально-зависимой установки со всеми ее амбивалентными особенностями. Нечто подобное случается при каждом неврозе. Все невротики склонны к регрессии. Когда индивид чувствует себя несчастным, а собственную активность недостаточной, возобновляется прежнее желание помощи извне. Пациенты с фобиями снова становятся беспомощными детьми, лица с мазохистскими характерами выставляют свою беспомощность. Все они хотят обрести спасение посредством «магического помощника »(653). Аналитики знакомы с этим желанием, поскольку оно систематически выражается в переносе. У индивидов с оральными фиксациями, предрасположенных к депрессии, наркомании и импульсивным неврозам, данный феномен проявляется в наибольшей мере. Они реагируют на появление симптомов увеличением своих нар-циссических потребностей и, следовательно, усилением конфликтов вокруг этих потребностей. У пациентов с депрессией, например, создается порочный круг: депрессия увеличивает нарциссические потребности, а нарциссичес-кие потребности усиливают депрессию. Архаическое представление о возмездии вынуждает людей считать, что любое страдание и болезненный опыт уничтожают виновность и дают право на компенсаторные привилегии. Подобное представление способствует орально-зависимой реакции на невротические страдания, т. е. поощряет требования компенсации извне (от «всемогущих» родителей или приемников родителей, Бога, Судьбы, всех тех, кто решает относительно компенсации). В этом отношении крайнюю позицию занимают «моральные мазохисты ». Полностью поддаваясь своим симптомам, они шантажируют окружающих и Бога в целях предоставления им необходимого (с. 646-647). В менее крайних случаях возникает мнение, что при плохом самочувствии дано право «почувствовать себя хорошо » и предаться некоему наслаждению (695) или что каждое страдание само по себе благо, как утверждается в разных религиозных идеологиях. Овладение симптомами Все рассмотренные отношения эго к симптомам находятся в сильном противоречии с одним типом отношения, попытками эго овладеть симптомами нормальным путем. Эго может пытаться изучить симптомы и их использовать, включив каким-либо образом в собственную организацию. Эта противоречивость эго, которое пытается исключить симптомы и одновременно включить их в свою систему, не является, согласно Фрейду, просчетом (618). Эго хотелось бы избавиться от симптомов, но отвергнутые инстинкты сохраняют действенность, и эго остается только наилучшим образом использовать ситуацию. Точно такая же противоречивость наблюдается в разных областях патологии. Такова, например, биологическая реакция организма на внедрение чужеродных тел. Чужеродные тела либо окружаются защитной стеной в целях изоляции от тканей, либо «организуются » и постепенно конвертируются в состав организма. Невротические симптомы аналогично: либо изолируются от остальной личности, либо постепенно становятся ее частью. Реактивные образования, прочно встроенные в характер типичного компульсивного невротика, и контрфоби-ческие установки — примеры включения симптомов в организацию эго. Более сложные виды включения симптомов еще будут обсуждаться (с. 607). Конечно, овладение симптомами никогда не бывает всецело успешным. Овладеть — значит справиться с навязавшимся возбуждением посредством разрядки, связывания и разработки. Пока отвергнутый инстинкт действует на бессознательном уровне, овладение не завершено. Ведь, по определению, бессознательная активность отвергнутого инстинкта и составляет невроз. В соответствии с «принципом множественной функции » (1551) эго пытается удовлетворить посредством симптомов одновременно требования ид и суперэго. Эта тенденция проявляется и в стремлении получить элементарные «вторичные выгоды », и в более сложных феноменах черт невротического характера. Вторичные выгоды от болезни Установление невроза, как правило, очень неприятно. Но эго пытается из нужды сделать добродетель и использовать заболевание в своих целях. Предпринимаются попытки добиться преимуществ от внешнего мира провоцированием окружающих на жалость, внимание, любовь и даже денежную компенсацию. Эго может пытаться облегчить давление суперэго, демонстрируя, что симптом является наказанием, добиваясь наслаждения в качестве компенсации за страдание, используя симптом, чтобы помочь защите от других побуждений. Вторичные выгоды весьма разнообразны. Составление их перечня заслуживает внимания, но здесь добавим лишь несколько примечаний: 1. Вторичные выгоды от внешнего мира. Часто подчеркивается, что главная вторичная выгода состоит в привлечение благодаря заболеванию повышенного внимания. Внимание необходимо либо в качестве сексуального удовлетворения (замещения любви), либо, более часто, как заверение в помощи и защите. Заболевание также обычно воспринимается в качестве права на привилегии. Эти привилегии могут заключаться в материальных выгодах или в трудно уловимых ментальных благах. Обычно альтернативы не возникает. Яростнее других борются за материальную компенсацию пациенты, гораздо меньше нуждающиеся в деньгах, чем в знаках родительской любви и заверениях против одиночества. Пациент психиатрической лечебницы, когда ему было отказано в предоставлении особых привилегий, тут же спросил: «Зачем же я тогда спятил? » Этот иллюстративный анекдот следует знать каждому, кто проходит психоанализ. Заболевание дает все преимущества пассивно-рецептивного поведения: «Теперь я не должен действовать, они должны выполнять мои обязанности ». Желание вернуться в детство и стать объектом заботы возрождается во всех чрезвычайных ситуациях (этим фактом широко злоупотребляют в авторитарных обществах). То же самое происходит при возникновении невроза. Но в случаях невроза обычно Появляется и чувство вины, создающие вторичные конфликты и порочные круги. 2. Вторичные выгоды от суперэго. Сюда относятся гордость реактивными построениями вроде аскетизма и схо- жее умиротворение сурового суперэго с помощью страданий. Преимущества заболевания включают отказ от ответственности, невроз может утилизироваться в целях привлечения «внутреннего внимания » тем же образом, что и для завоевания внешнего внимания. Вторичную выгоду оценки симптомов как наказания порой интерпретируют в качестве первичной и фундаментальной (37). Но никто не становится невротиком просто ради страдания. В разных типах неврозов преобладают разные вторичные выгоды. В тревожной истерии преобладает регрессия к детству, когда обеспечивалась внешняя защита; в истерии — завоевание внимания посредством «драматизации » и иногда получение материальной выгоды; в компульсивном неврозе — нарциссическая выгода благодаря гордости заболеванием; в органном неврозе — отрицание психических конфликтов посредством их проекции на соматическую сферу. Вторичные выгоды иногда совсем очевидны, иногда скрыты. Теоретически они менее интересны, чем собственно генезис невроза, практически, однако, представляют первостепенную важность. Тот, кто получает преимущества от своего заболевания, легко от него не откажется. Поэтому посредством психоанализа в первую очередь необходимо выяснить вторичные выгоды и проработать их. Вторичные выгоды от заболевания бывают даже единственным удовольствием, которое пациенту доступно. В аспекте вторичных выгод психоанализ иногда столь же труден, как и психоанализ перверсий. В иных случаях подобное сопротивление не столь выражено, но все же существенно. Защита от симптомов отличается от их включения в эго. Фактически у каждого индивида проявляется оба типа реакций. Соотношение двух установок является решающим в дальнейшем развитии невроза. Прежде чем продолжить изучение этого развития, следует, однако, обсудить другие более сложные попытки включения невротического поведения в эго. Имеются в виду не только реакции на симптомы, но одновременно попытки (часто неудачные) воспрепятствовать дальнейшему развитию симптомов посредством профилактических контрка-тексисов. Изучение формирования черт невротического характера покажет все разнообразие таких феноменов.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |