Фенихель О. - Психоаналитическая теория неврозо... Руководство по клиническому психоанализу. Она по праву считается и классическим учебником, и классическим

Глава XXI

СОЧЕТАНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ НЕВРОЗОВ И ПСИХОНЕВРОЗОВ

Различение травматических неврозов и психоневрозов искусственно. С теоретической точки зрения классификация весьма полезна, она указывает, что состояние напряжения, составляющее основу неврозов, возникает вследствие слишком сильной стимуляции или слишком малой разрядки. В действительности, однако, два условия формирования неврозов взаимосвязаны. При слишком сильной стимуляции индивид напуган и обрывает связь с внешним миром, поэтому разрядка блокируется. Травма порождает страх перед любым напряжением, повышается чувствительность даже к собственным побуждениям. С другой стороны, если блокируется разрядка, небольшой приток стимулов, безвредный в других условиях, может оказывать интенсивное воздействие, создавая затопление. Невротический конфликт порождает страх перед соблазнами и наказаниями, а также повышает чувствительность организма к внешней стимуляции. Понятие «травма, следовательно, относительно (513).

В главе о травматических неврозах подчеркивалось, что не существует травматических неврозов без психоневротических осложнений и изучение этих осложнений необходимо для понимания клинического течения травматических неврозов (с. 164). Следует добавить несколько слов о противоположном феномене, травматических элементах в психоневрозах.

В общем, симптомы актуальных неврозов очень схожи с симптомами травматических неврозов. Оба вида симптомов

обусловлены запруживанием, осуществляемым, правда, различным образом при каждом состоянии. Однако один элемент, характерный для травматических неврозов, отсутствует в актуальных неврозах: повтортравмы в сновидениях и симптомах. Эти повторы представляют собой попытки порционно достичь отсроченного управления возбуждением (605). Повторы свойственны всем психоневротическим феноменам, но там они имеют другую природу: например, в симптомах могут снова и снова повторяться переживания детства, даже если они неприятны. Невротические феномены характеризуются отсутствием живой реакции на наличные стимулы, которая соответствовала бы их специфической природе, взамен пациенты неизменно реагируют ригидными паттернами. Сами инстинктивные побуждения тоже повторяются, они возникают периодически и имеют тенденцию к одинаковой динамике. Кроме того, существуют «непроблематичные » повторы, типа повтора при схожих условиях действий и отношений, однажды оказавшихся полезными, а также просто повтора реакций на похожие стимулы.

Фрейд говорил о «навязчивых повторах» (605), и это понятие неоднократно обсуждалось в психоаналитической литературе (145, 431, 771, 977, 991, 992, 1064, 1180, 1182, 1469). Бывают повторы самых разных типов. Помимо непроблематичных повторов, следует различать три их категории:

1. Инстинкты, укорененные в периодичности своих соматических источников. В данном случае имеется в виду соматическая проблема, но с глубокими психологическими последствиями (102,257). Не только инстинктивные влечения периодически возобновляются, но в дериватах инстинктивных влечений тоже отражается периодичность. Любой голод завершается насыщением, но через некоторое время снова наступает голод. К этой категории, вероятно, относится и периодичность маниакально-депрессивных феноменов.

2. Повторы, обусловленные тенденцией вытесненного материала находить выход. Таковы психоневротические повторы (991, 992). Они особенно выражены в так называемых неврозах судьбы, при которых пациент периодически вызывает или претерпевает одни и те же переживания (327, 613). Вытесненное побуждение, несмотря на вытеснение, стремится к удовлетворению, но всякий раз при выходе его на поверхность снова мобилизуется трево-

га, первично вызвавшая вытеснение, и вместе с повтором побуждения повторяются контринстинктивные меры. Невротические повторы этого рода не содержат метафизического элемента. Они просто представляют собой непрерывную борьбу между вытесненными и вытесняющими силами. Неудовлетворенные влечения стремятся к удовлетворению, мотивы, которые первоначально воспрепятствовали удовлетворению, действенны и впоследствии. Даже воспроизведение при переносе эдипова комплекса, потерпевшего столь болезненную неудачу, не выходит «за пределы принципа удовольствия » (605). Индивид стремится не к повтору болезненных переживаний (612), а к удовлетворению эдиповых желаний. Но это стремление мобилизует тревогу, объективный результат — повторение болезненного опыта.

К этой же категории относятся компульсивные ритуалы (например, навязчивый счет) (с. 203, 376).

3. Повторы травматических событий в целях достижения отстроченного управления. Этот тип повторов наиболее очевиден в детских играх. Что вначале переживалось пассивно, эго повторяет активно в дозируемых количествах и в заданное время. При травматических неврозах травмирующий паттерн повторяется в сновидениях и симптомах, нормальные люди незаметно повторяют в мыслях, рассказах и действиях неприятные переживания, пока не справятся с ними (605,1552).

Таким образом, при психоневрозах, как правило, имеют место повторы второго типа, а при травматических неврозах — третьего типа.

Существуют неврозы с элементами невротического конфликта и травмы одновременно, в таких случаях мотивация защиты от инстинктивных побуждений основывается на специфичном травматическом опыте раннего детства (431). Доказательством служит тот факт, что повторы в течение этих неврозов относятся одновременно ко второму и третьему типу.

При втором типе повторов собственно повтор не подразумевается. Возбуждение возобновляется в надежде иного исхода, т. е. удовлетворения вместо предшествующей неудачи. Но снова следует неудача, и в действительности повторяется фрустрация. Иногда понятно, что эго стремится к «повтору в иных обстоятельствах », например, при страхующих мерах, делающих возможным до тех пор заблокированное удовлетворение.

Третий тип повторов характеризуется иными особенностями. Отношение эго к повтору весьма амбивалентное. Повтор желателен в целях облегчения болезненного напряжения, но поскольку собственно повтор тоже болезнен, индивид его боится и избегает. Обычно находится компромисс: повтор осуществляется в меньших масштабах и более благоприятных обстоятельствах. Амбивалентное отношение к этому типу повторов проявляется в феноменах травмофилии и травмофобии (1070, 1244). Что бы такие особы ни предпринимали, все оборачивается травмой. Они и боятся крушения и стремятся к нему. Существует много вариантов смешения страхов и устремлений подобного рода. Когда устремление бессознательно, пациенты, несмотря на страх перед неприятностями, ежедневно переживают очень огорчительные вещи, они бегут от катастрофы к катастрофе, их все беспокоит и переполняет эмоциями, у них никогда нет времени, чтобы расслабиться и отдохнуть. Порой желание повторения осознается больше, пациенты жаждут драматических переживаний, чтобы покончить с неприятностями раз и навсегда (445).

Уже неоднократно упоминалось, что у некоторых не-вротичных индивидов страх кастрации или утраты любви оттенен относительно поверхностным страхом перед собственным возбуждением, которое, вследствие блокировки естественного течения, становится болезненным. Такие пациенты боятся «конечного наслаждения », при сексуальном возбуждении они жаждут «драматичных» переживаний и, тем не менее, опасаются их.

Подобная симптоматика имеет место у пациентов, рассматривающих сексуальное возбуждение как опасное вследствие воспоминаний о сексуальной травме в детстве, будь то воспоминания о первичных сценах или реальном обольщении. Эта симптоматика содержит конденсат вернувшихся из вытеснения инстинктивных конфликтов и повторов травмы по третьему типу.

Пациенты с такими неврозами в силу физиологической природы сексуального возбуждения страдают больше, чем пациенты с острыми травматическими неврозами. Если некто пострадал от внешней травмы, например, попал в автомобильную аварию, ему некоторое время будет сниться инцидент и возникать дрожь при виде транспорта, он будет бояться сесть в автомобиль и т. п. Страдания продолжатся до полной разрядки неуправляемой части

возбуждения. Через некоторое время симптомы исчезнут. Если, однако, природа травмы заставит усмотреть опасность в сексуальном возбуждении (или, вернее, в утрате эго на высоте сексуального возбуждения), то впоследствии эго всякий раз будет препятствовать нормальному протеканию этого возбуждения. Такое препятствование вызовет смещение возбуждения от генитального аппарата к вегетативной нервной системе, что ощущается как боль (тревога), вновь подтверждающая ошибочное представление эго об опасности сексуального возбуждения. Тот факт, что сексуальное возбуждение постоянно возобновляется из соматических источников, никогда не позволяет подобного рода неврозам пойти на спад. У пациента образуется порочный круг. «Отсроченное управление », на осуществление которого направлены повторы, никогда не получается, поскольку каждая попытка его достичь приводит к новому травматическому опыту, как если бы индивид, садясь после катастрофы в автомобиль, снова попадал в аварию.

В некоторых случаях болезненный страх смерти при психоанализе оказывается страхом перед оргазмом, поскольку оргазм представляется травмой (с. 275).

В какой-то мере к этому типу относятся все неврозы, связанные с первичной сценой. Первичная сцена заставляет пациентов бояться сексуального возбуждения, страх придает болезненность сексуальным ощущениям. Эти ощущения испытываются как повторение первичной сцены. Положение осложняется тем, что повторы первичной сцены ищутся таким же образом, как травматический невротик ищет повтора травмы.

Некоторые невротики словно трудятся впустую всю жизнь, чтобы запоздало справиться с впечатлениями первичной сцены. Садистски понятая первичная сцена может так изменить представление о мире, что индивид колеблется, испуганно ожидая повтора этой травмы и действительно травмируясь. Травматический опыт не только утверждает «бесконечный» травматический невроз, но одновременно увеличивает предрасположенность к психоневрозам, память о травме усиливает эффект всех последующих торможений и фрустраций. (Верно и обратное утверждение: предшествующие торможения и фрустрации могут обусловить особый травматический эффект первичной сцены.)

Что касается вопроса о сексуальных компонентах, особо задействованных в неврозах этого рода, то вовлекаться могут любые частные инстинкты. Однако некоторые из них обычно наиболее важны. Эротическая роль чувства равновесия в боязни собственного возбуждения уже упоминалась (с. 267); роль мышечного эротизма тоже очевидна, когда тики увековечивают воспоминание о первичной сцене (996) (с. 418-419). У мужчин страх перед крушением эго гораздо сильнее, когда на передний план выступают пассивно-женственные желания; садистские устремления могут иметь одинаковый результат у обоего пола. У травмофиликов сексуальное и агрессивное возбуждение всегда тесно переплетаются.

Сказанное о сексуальности справедливо и для агрессивности. Агрессия тоже запруживается. Если гнев вызывает страх и блокируется, возникает порочный круг по той же схеме, как и при блокировке сексуальности.

Лица, склонные к «отреагированию» и использованию внешних объектов просто как инструмента облегчения внутреннего напряжения, очень часто принадлежат к травмо-филическому типу. Их действия соответствуют «повторам » травматических невротиков. Стремление отвратить опасность или усилить защиту может быть одновременно направлено на запоздалую разрядку переполняющего возбуждения. Нетерпимость таких индивидов к напряжению бывает обусловлена пережитой в раннем детстве травмой. Воспоминание о травматическом опыте заставляет их опасаться, что вообще любое напряжение сигнализирует о новой травме. Они чувствуют себя несчастными существами, брошенными в страшный мир, где их ждет множество травмирующих событий. И единственный путь к спасению — это пытаться снова и снова предвосхищать в ограниченном масштабе вызывающие страх события. Вследствие описанного выше порочного круга эти индивиды обычно терпят неудачу.

Некоторые психотерапевты принадлежат, по-видимому, к тому же типу, что и такие пациенты. Они стараются обходиться с бессознательным пациентов активно и «в ограниченном масштабе», поскольку боятся оказаться пассивными перед разрушительным масштабом собственного бессознательного. В лечении своих пациентов они отдают предпочтение драматическим сценам и эмоциональным сдвигам, в теоретических концепциях отстаивают важность «отреагирования», но отнюдь не «проработ-

ки». Подобно всем бессознательным вознаграждениям, которые терапевт получает от своей работы, эта выгода тоже аннулирует лечение или, по крайней мере, вредит ему.

Лечебные мероприятия при неврозах сочетанного типа больше схожи с терапией психоневрозов, чем травматических неврозов. (Остается, однако, вопрос о проценте так называемых травматических неврозов, принадлежащих к сочетанной категории.) Ожидать спонтанного излечения бесполезно. Защитные механизмы эго препятствуют «отсроченному управлению. Психоанализ должен устранить защиту, чтобы стало возможным воссоединение исключенных инстинктивных сил с остальной личностью. Сладостная утрата эго в успешном сексуальном акте лучше всего гарантирует овладение любым возбуждением, оставшимся неуправляемым с детства вследствие болезненного опыта утраты эго. Поскольку такие пациенты нетерпимы к напряжению в той же мере, что и пациенты с патологией влечений, «устранение защиты столь же трудно. Иногда необходима модификация классической техники. Но принципиально психоанализ воздействует, как и при обычных психоневрозах. В конце концов, обычные психоневрозы не так уж отличаются от сочетанных неврозов, ведь любая защита от инстинктов осуществляется из-за тревоги, а тревога, по существу, выражает стремление избежать травматического опыта.

Е Течение и терапия • неврозов

Глава XXII

КЛИНИЧЕСКОЕ

__________ТЕЧЕНИЕ НЕВРОЗОВ

Спонтанное излечение

Течение неврозов определяется взаимодействием между защитой от невротических проявлений и попытками их включения в структуру личности. Обсуждение невротических нарушений характера дало представление о сложности этого взаимодействия. Не существует общего принципа, позволяющего точно и коротко обосновать, почему некоторые неврозы имеют тенденцию к спонтанному излечению, улучшению или стабилизации, тогда как другие приобретают злокачественное течение.

Спонтанное излечение, как и улучшение, можно подразделить на реальное и мнимое. Реальное излечение предполагает разрешение невротического конфликта. Теоретически оно может достигаться при исчезновении мотивов для защиты: отвергнутый инстинкт больше не отвергается; энергия инфантильных желаний, благодаря успеху противоборствующих сил, смещается в более приемлемое русло. Однако эти исходы представляются невозможными. Когда защита патогенна, ее мотивы и сами отвергнутые влечения недоступны разумной оценке. Обстоятельства, которые расстраивают ребенка, конечно, не беспокоят зрелую личность, сам рациональный фасад расстройства зрелая личность не может строить защитными средствами инфантильного эго. Существует ли возможность с возрастом отделаться от патологических детских страхов, несмотря на исключение их из эго?

/ ГТ\