Фенихель О. - Психоаналитическая теория неврозо... Руководство по клиническому психоанализу. Она по праву считается и классическим учебником, и классическим
 Скачать 4.1 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Глава XXIII ТЕРАПИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ______________________НЕВРОЗОВ Психотерапия Существует много способов лечения неврозов, но только единственный путь их понимания. Многие нападки на психоаналитиков основываются на представлении, что они привержены исключительно собственному методу. Такое мнение не соответствует истине. Имеется множество причин, по которым неаналитическое лечение можно быть предпочтительней аналитической терапии. Но психоаналитики действительно придерживаются мнения, что только психоаналитическая наука объясняет процессы, происходящие при неврозах, и существует единственная теория, способная научно обосновать эффективность любой психотерапии. Неаналитическая психотерапия представляется аналитику приложением психоаналитических знаний на тот же манер, как это делается в психоаналитической психологии пропаганды или психоаналитической психологии рекламы. Такое приложение систематически еще не изучалось (с/>.1281) и во многом основывается на интуиции, поэтому затруднено и, наверняка, более неопределенно по результату, чем обоснованное применение психоаналитической терапии. Не случайно Зиммель давно настаивал, чтобы психотерапевты, независимо от применяемого ими метода, обязательно проходили психоаналитический тренинг (1439). При травматических неврозах психотерапия, как указывалось, может и должна имитировать оба пути спонтанного выздоровления, предоставляя возможность для отсроченной разрядки и используя техники ободрения, отдыха, внушения, ослабляющего значимость инцидента; задача состоит в правильной интеграции двух способов воздействия (с. 171). Нечто подобное можно сказать о сильно огорчающих и травмирующих событиях в жизни нормальных людей. Нормальный индивид, страдающий от утраты любви, неудач, снижения уровня жизни, вынужден адаптироваться к новым условиям. Адаптируясь, он должен принять менее удобную реальность и бороться с регрессивной тенденцией к пассивности и зависимости, погружением в благостные фантазии. В таких случаях в психологическом консультировании используются те же приемы, что и в психотерапии травматических неврозов. С одной стороны, необходима вербализация и разъяснение жизненных проблем, купирование иррациональных реакций путем выведения их на сознательный уровень, с другой стороны, эти процедуры следует сочетать с допущением незначительной регрессии, относительного отдыха и компенсаторного исполнения желаний, что обладает восстановительным эффектом. Только в небольшом количестве случаев психологические проблемы имеют травматическую природу. Однако воздействие некоторых факторов, провоцирующих психоневрозы, сравнимо с травмой. Конфликты детства обычно стабилизируются, между вытесненными и вытесняющими силами устанавливается относительное равновесие. Но изменение внешних условий может нарушить это равновесие, и тогда приспособление затрудняется. Чем ближе данный невроз к травматическому концу комплементарного ряда, тем вероятнее, что внешняя поддержка спонтанных попыток восстановить ментальное равновесие окажется успешной. Чем в большей мере успех терапии предполагает ликвидацию прежних блокировок, т. е. механизмов защиты и веры в ее необходимость, тем сложнее психотерапевтическое лечение. В психологическом консультировании психотерапевты могут оказывать помощь рациональными средствами. Прежде всего облегчение приносит собственно вербализация смутных тревог, поскольку эго воспринимает вербализованные идеи лучше, чем неясные эмоциональные ощущения. Само внимание к пациенту, затрата на него времени, сочувствие его страданиям не только способствуют «переносу» прошлых коллизий, но облегчают состояние одиноких людей, кому не с кем поговорить, а также тех, кого не понимают и кто расстроен нынешними невзгодами. Возмож- ность поделиться эмоциональными и особенно сексуальными проблемами успокаивает взволнованные души. Кроме того, если пациент усматривает связи между разрозненными симптомами, тревогами или частями своей личности и получает помощь в поиске единых источников частных поступков, это наверняка укрепляет его эго по отношению к глубинным силам личности. (Укрепление эго, однако, может привести к злоупотреблениям в целях сопротивления.) Некоторые авторы считают, что рациональная помощь такого рода и составляет психоанализ (820, 821). На самом деле зачастую это первый шаг в психоаналитическом лечении, необходимая предпосылка для собственно психоаналитической работы, которая состоит не в поиске поведенческих паттернов, а, скорее, в изменении динамики состояний, порождающих патологические паттерны. Существуют также физиологические «рациональные меры ». Релаксация напряженных мышц в силу физиологических причин обладает ментальным катартическим эффектом (334,839,1410) (с. 326-327). Полезно и расслабление под воздействием седативных препаратов. Издревле нервным особам рекомендовалось принимать теплые ванны и не только для стимуляции кожного эротизма, но и потому, что тепловые процедуры способствуют расширению периферических сосудов и, следовательно, противодействуют центральному напряжению, от которого страдают все невротики. Эффективность перечисленных рациональных методов можно повысить рекомендациями, отвлекающими пациента от ненужных соблазнов и возбуждающих ситуаций. Действенность всех этих рациональных методов очень ограничена. Чем острее психическое нарушение и чем в меньшей степени оно представляет собой подлинный невроз (являясь, в первую очередь, задачей непосредственного приспособления), тем вероятнее успешность рациональных методов. Если, однако, психологическая проблема репрезентирует активацию старых конфликтов и латентных невротических паттернов, то эффективность рациональных методов ограничивается значимостью для пациента соблазняющих вознаграждений, используемых для извлечения пользы из положительного переноса. Невротический конфликт — основа всякого невроза. Только изменение соотношения конфликтующих сил может изменить картину невроза. В принципе это достижимо двумя путями: либо усилением защиты, либо ее ликвидаци- ей. Усиление защиты может вытеснить весь невроз как дериват чего-то, вытесненного прежде. Ликвидация защиты, конечно, положит конец конфликту. Первый тип «терапии» представлен старомодным гипнотическим внушением. Доктор, опираясь на свой авторитет, запрещает пациенту продуцировать симптомы. Тот же временный эффект достигается косвенным образом с помощью техник, которые усиливают тревогу пациента и тем самым вытеснение, имеются в виду упреки и угрозы, дурное обращение, символическая кастрация. В Германии и Австрии во время Первой мировой войны военные неврозы лечили очень болезненными электрическими шоками. Тогда пациенты боялись боли сильнее, чем чего-либо еще, и спасались «бегством в здоровье» как меньшее зло. Зиммель однажды процитировал историю болезни, написанную гипнологом, где утверждалось, что пациент не поддавался гипнозу, «несмотря на сильное надавливание на яички» (1439). Менее радикальные психотерапевтические меры состоят в выработке ассоциаций между представлением о симптомах и болезненными раздражителями. Такие ассоциации заставляют пациента отказаться от симптомов, т. е. подавить их. При подавлении симптомов вытесненный материал непременно усиливается и рано или поздно формируются новые симптомы. Нередко, однако, новые симптомы состоят только в том, что пациент становится более боязливым, интровертированным, ригидным, попадает в болезненную зависимость от доктора (сознательно или бессознательно). Коротко говоря, у пациента возникает новый «замещающий невроз » взамен первоначального невроза. Таким образом, лечение «усилением вытеснения обычно превращается в лечение «установлением новых дериватов »(с. 718). Второй вид терапии, лечение полной ликвидацией защиты, представлен психоанализом, с помощью которого устраняется вытеснение, чтобы позволить инфантильным сексуальным устремлениям участвовать в становлении личности и удовлетворении взрослой сексуальности. Эти два метода кажутся строго противоположными. Но в действительности между ними существует много компромиссов в том смысле, что устранение вытеснения может использоваться в целях интенсификации другого вытеснения, а усиление специфичного вытеснения может привести к неким менее искаженным дериватам в другом месте. Разные варианты такого рода обсуждались как причины спонтанного выздоровления и улучшения (с. 705). Почти все виды терапии представляют собой подобные компромиссы и искусственно имитируют спонтанное улучшение. Частичная разрядка посредством дериватов в целях гарантии вытеснения остального материала происходит спонтанно в невротических симптомах, характерных установках и особенно в перверсных симптомах. Закономерности двух видов психотерапии часто очевидны в процессе психоаналитического лечения, когда улучшение наступает до реального психоаналитически вызванного сдвига. Тогда случается следующее: а) пациент использует новый инсайт, достигнутый благодаря успешной интерпретации, в целях сопротивления, т. е. для усиления другого вытеснения; б) чувства пациента к аналитику (перенос) изменяют динамичное отношение между вытесненными побуждениями и тревогой, аналитик воспринимается в качестве угрожающей или прощающей и ободряющей силы. Большинство видов психотерапии предоставляют пациенту возможность разрядки, замещая спонтанные симптомы. По существу, психотерапевтические средства либо реально ослабляют конфликты пациента, уменьшают внутреннее давление и позволяют усилить вытеснение в других областях психики, либо бессознательно играет роль страх перед мстительными мерами со стороны доктора или надежда получить от него вознаграждение. Однажды Гловер в очень интересной публикации описал способы, которыми неполные и неточные интерпретации, а также другие психотерапевтические процедуры влияют на психику пациента (690; ср. 687). Его вывод состоял в том, что эти процедуры являются искусственной заменой спонтанных симптомов и делают их излишними. Фактически многие психотерапевтические мероприятия имеют сходство с невротическими симптомами. Повторяя и дополняя Гловера, приведем соответствующие примеры. Физические упражнения, ванны и другие физиотерапевтические процедуры, прописываемые невротикам, можно рассматривать как «искусственные конверсии », т. е. они успешны настолько, насколько служат в качестве конверсионного выражения конфликтов пациента. Запреты любого рода (алкоголя, курения и т. п.) представляют собой «искусственные фобии ». Скрупулезные рекомендации относительно образа жизни, соблюдения диеты репрезенти- руют «искусственные компульсии». В еще большей мере последняя аналогия распространяется на лечебные ритуалы, похожие на христианские молитвы или наказания, налагаемые священником при исповеди. В свою очередь формулы аутосуггестии искусственно имитируют словесную магию, к которой спонтанно прибегают многие компуль-сивные невротики, защищаясь от своих симптомов (28,889). Медицинские рекомендации, если они выполняются пациентами с компульсиями, в ряде аспектов служат компуль-сивными симптомами со значением наказания. Принятие ванн с древних времен использовалось для очищения и искупления грехов. Слушаясь доктора, пациент обретает защиту от суперэго. Терапия деятельностью (754; ср. 1440) в силу наслаждения рекомендуемым занятием (спортом, хобби и т. п.) репрезентирует не столько «искусственную обсессию», сколько «искусственный импульсивный невроз» или даже «искусственную перверсию». Если психотерапевт особенно добр или строг, он формирует у пациента «искусственную пассивно-рецептивную зависимость », а при определенных обстоятельствах «искусственный мазохизм ». Тогда пациент благосклонно реагирует на списание доктором собственных неудач за счет нежелания пациента вылечиться. Собственно лечение порой принимает значение искупительного ритуала, делающего невроз излишним (1446). Крайняя степень искусственной пассивно-рецептивной зависимости достигается в гипнозе, где сам по себе раппорт между пациентом и терапевтом репрезентирует суррогат невроза, который можно обозначить как «искусственный инфантилизм». Прописывание лекарства служит своеобразной «искусственной паранойей» в той мере, в какой пациент верит, что «хорошие вещества » способны нейтрализовать «плохие вещества » в его внутренних органах (12). Эффективность таких психотерапевтических методов зависит от соответствия предлагаемого суррогата динамической структуре пациента. Приемлемость замены определяется главным образом патологией пациента. Для истерика не приемлемы искусственные компульсии, а для компульсивного невротика не подходят искусственные конверсии. Кроме того, замещение должно быть приятным, т. е. иметь скрытое сексуальное или ободряющее значение и быть привлекательнее, чем спонтанный симптом. Скрытое сексуальное значение очевидно, например, в спорте, гидротерапии (555). Оно чуть менее очевидно, если занятие, прежде недоступное, позволяется доктором и дает замещающую разрядку, подобно играм, любительским спектаклям, хобби, книгам. Занятие подбирается специально в соответствии с эмоциональными запросами пациента (1141). Скрытое значение такого рода позволений и других трансфертных удовольствий может состоять в придании уверенности. Эффект оказывается сильнее, если пациент, рассматривающий свои невротические симптомы как страдание (заслуженное или незаслуженное), воспринимает это наслаждение в качестве компенсации, на которую якобы имеет право, или как признак прощения, что прекращает его мстительные устремления. Дополнительным условием приемлемости замещения является достаточная отдаленность его скрытого значения от первоначального инстинктивного смысла симптома. Замещение должно отвечать тем же требованиям, что и совет скучающей особе, который эффективен, если созвучен ее неудобным мыслям и одновременно столь отдален от них, что не опознается в качестве деривата. Замена принимается с большей готовностью, когда одновременно приносит облегчение на рациональной основе. Вышерассмотренные рациональные средства, пригодные при неожиданных жизненных затруднениях, помогают также при тяжелых психоневрозах и, следовательно, вызывают положительные чувства к психотерапевту. Невроз переноса — самый частый и важный заместитель спонтанного невроза. Вводя понятие «невроз переноса», Фрейд имел в виду, что вытесненные инстинктивные конфликты инфантильного периода находят выражение в чувствах к аналитику, поэтому больше не нуждаются в любом другом проявлении, по крайней мере, в столь многих проявлениях, как прежде (577, 596). Психотерапевт рассматривается как реинкарнация родителей и мыслится в качестве источника любви и защиты, угроз и наказаний. Само присутствие психотерапевта влияет на психодинамику пациента тем же образом, как некогда воспитательные меры родителей, потому что бессознательно это присутствие понимается как повторение событий детства. Улучшение, достигнутое на такой основе, называется «трансфертным». Механизмы трансфертных улучшений идентичны способам достижения успеха в воспитании. Либо сохранение невротического состояния связывается в психике пациента с представлением об опасности, либо улучшение со- стояния ассоциируется с надеждой на особо приятное вознаграждение, иногда оба вида связей образуются одновременно (427, 1495). Трансфертные улучшения, основанные на опасениях, происходят по образцу воздействия первоначальных угроз кастрацией, заставивших ребенка вытеснить определенные побуждения. Теперь вера в новые угрозы кастрацией вынуждает пациента вытеснять симптомы, которые представляют собой дериваты первоначально вытесненных побуждений. Трансфертные улучшения, основанные на надежде, наступают, поскольку пациент, отказавшись «ради доктора» от своего невроза, ожидает сексуального удовлетворения посредством понимания и любви с его стороны. Пациент нуждается в понимании и любви, чтобы обрести одновременно безопасность и самоуважение. Многие психотерапевты обладают большим искусством в поочередном использовании угроз и ободрения, они сочетают «кнут и пряник», обращаются с пациентами по методу «турецкой бани», в которой холодные и горячие водные процедуры проводятся через день. Ференци обсудил эффективность этого метода из наблюдения дрессировщика лошадей (462). Наряду с трансфертными улучшениями случаются и трансфертные ухудшения. Они происходят не только при «превращении переноса в сопротивление», когда пациент прерывает психоанализ, потому что заинтересован исключительно в осуществлении трансфертных желаний (449, 577), но также при негативном переносе по модели непослушания ребенка из-за отрицательного отношения к воспитателю. Невротику может стать хуже из-за озлобленности на аналитика. Если пациент осознает трансфертную природу своей злобы и ее назначение, сопротивление можно преодолеть. В некоторых случаях трансфертной злобы парадоксальным образом наступает улучшение. Симптомы пропадают ради доктора не только в позитивном смысле, но и с целью доказать ошибочность его мнения о недостаточном излечении. Тогда собственно злоба замещает якобы излеченный невроз, и необходим ее анализ во избежание рецидивов заболевания. Иногда даже случается, что пациент после длительного и глубокого психоанализа остается больным. Он может прервать анализ, чтобы перейти к другому доктору, и порой за очень короткий срок излечивается. Быстрый успех второго доктора в таких случаях напоминает анекдот про мальчика, подвергшегося нападкам матери за разорванный костюм: «Твой брат проносил этот костюм годы без всяких инцидентов. Ты надевал его несколько месяцев и уже разорвал!» Пациент, однако, не совсем заблуждается, считая работу первого аналитика неудачной. Собственно перенос не был достаточно проанализирован, следовательно, излечение у второго доктора в перспективе может оказаться мнимым. Психоаналитики знают, что переносу подлежат не только ожидания любви и наказания, но и более специфичные ожидания, побуждения и эмоции. Любой перенос, хотя и обеспечивает самый важный материал для психоанализа, в принципе представляет собой сопротивление. Неправомерное связывание эмоций прошлого с настоящим затеняет подлинные связи. Пациент, заинтересованный в немедленном удовлетворении трансфертных желаний, перестает стремиться к преодолению своих сопротивлений. Трансфертные улучшения тоже не исключение из этого правила, фраза «бегство в здоровье » обычно вполне оправдана. При иных психотерапевтических подходах лелеется ложная направленность бессознательных желаний пациента как средство достижения успеха лечения. Тогда спонтанное развитие переноса в целях изучения его особенностей не допускается. Психотерапевты должны благоприятствовать всему, что вызывает положительные трансфертные чувства, и препятствовать развитию любого отрицательного переноса. Сложность состоит в том, что делается это непланомерно, поскольку динамика конфликтов пациента остается неизвестной, во всяком случае, в деталях. Знание динамики можно получить, только позволяя трансфертным чувствам развиваться спонтанно. Все, что в психоанализе создает трансфертное сопротивление, способствует «успеху» лечения, при котором перенос не анализируется. Но те же факторы способны оказать неблагоприятное трансфертное влияние, например, аннулировать лечение. Большинство психотерапевтов не следует какой-то осознанной системе, а руководствуются интуицией. Доктор строит догадки, играет роли, изменяет свое поведение в соответствии с реакциями пациента без подлинного их понимания. Прирожденный психолог будет иметь успех, а специалист с отсутствием природного дара потерпит неудачу. Психотерапевт, изучавший психоанализ, находится в несколько лучшем положении. Он судит о факторах, бла- гоприятствующих переносу и тормозящих его, по динамике симптомов и высказываниям пациента (с. 728-729). Понятно, что трансфертные улучшения не заслуживают доверия. При них патогенные конфликты детства не уничтожаются, а просто смещаются и повторяются. Любое изменение эмоционального отношения к психотерапевту, обусловленное или не обусловленное внешними событиями, грозит успеху всего лечения. Поэтому Фрейд отказался от лечения гипнозом. Выяснилось, что улучшение при лечении гипнозом сохраняется лишь до тех пор, пока у пациента хорошие отношения с доктором (586). Пациенты становятся зависимыми от психотерапевта, и эта зависимость является условием улучшения их состояния. Перенос при гипнотическом лечении не анализируется. Гипнотические феномены позволяют глубже понять природу трансфертных улучшений.В гипнозе явно выступает не только зависимость пациента от психотерапевта в виде раппорта, служащего суррогатным неврозом, но также вариант раппорта, который наиболее действенен, ференци (449, 453,456) и Фрейд (606) впервые установили, что привязанность пациента к гипнотизеру носит инфантильно-сексуальный характер. В последующих исследованиях был выяснен вопрос о типе инфантильной сексуальности, имеющей решающее значение (378, 651, 673, 872, 880, 994, 995,1048, 1081, 1234, 1370,1378). В зависимости гипнотизируемого пациента получает удовлетворение сексуальность, которая еще не дифференцирована от нарциссических потребностей. Пациент возвращается к фазе пассивно-рецептивного приспособления к реальности. Первые два года жизни, когда «всемогущие » взрослые заботятся о нас (кормят, предоставляют кров, обеспечивают сексуальное удовлетворение и «восстановление утраченного всемогущества »), оставляют в памяти ощущение безопасности при единении с большой силой и одновременной утрате индивидуальности. Каждое человеческое существо испытывает тоску по младенческому состоянию всякий раз, когда не удается активное приспособление. Именно эти регрессивные устремления и удовлетворяются в гипнозе. Подобного рода устремления не у всех одинаковы. Они наиболее интенсивны у пациентов орального склада, предрасположенных к депрессии, наркомании и импульсивным неврозам. Те же самые устремления приобретают социальное значение и замещают активное преодоление трудностей, когда фрустрация носит массовый характер (436). Авторитеты и воспитатели издревле внушали подчиненным и детям, умоляющим о защите и «нарциссических ресурсах », формулу: «Вы получите то, в чем нуждаетесь, но при определенных условиях! Если будете послушны, получите защиту и любовь, в противном же случае погибнете ». Обряды инициации у примитивных (и не очень примитивных) народностей всегда сочетают торжественное учреждение позволения с устрашением (1284). Смысл таков: «Можешь теперь наслаждаться привилегией взрослости и быть членом нашего сообщества, но только пока соблюдаешь наши правила. Боль, которую мы тебе причиняем, будет напоминать, что в случае непослушания ты подвергнешься гораздо более суровому наказанию». Причастность к власти допускается, но ограничивается условиями. Подчиненные и дети, поскольку нуждаются в этой причастности, готовы на ограничения. Трансфертные улучшения при психотерапии могут достигаться тем же путем. Если пациент перестает вести себя невротически и становится «послушныммальчиком», то получает любовь и покровительство всемогущего доктора. Если пациент непослушен, он вынужден бояться мести доктора. В этом отношении психотерапевт в хорошей компании: он использует те же способы влияния, что и Бог. Психотерапевт такого типа действительно близок к Богу. Медицина и в особенности психотерапия долгое время находились в ведении священников (1636). Подобное положение нередко сохраняется и сегодня. Целительная сила высших священнослужителей и католической исповеди все еще значительно больше, чем среднего психотерапевта (156, 965). Невротики, представляющие собой неудачников в активном приспособлении, всегда ищут покровительства, выступая в пассивно-зависимой роли. Чем больше психотерапевт производит впечатление человека, обладающего магической силой, представителя Бога, наподобие священников-врачевателей прошлого, тем больше его пациенты жаждут магической помощи. Христианское вероучение, иные религиозные институты и секты, обещающие здоровье и магическую защиту в качестве награды за веру и послушание, порой быстрее и лучше излечивают больных, чем многие ученые. Но не обязательно успешность психотерапевта связана с использованием зримых магических средств и поведени- ем на манер колдуна. Для большинства современных пациентов магия представлена не столько экзотическим инструментарием, сколько некоторой недоступностью авторитетной особы. Однако важность всех впечатляющих атрибутов старомодной магии и древнюю магическую мощь веры тоже не следует недооценивать (289,965). Доктор не обязательно должен использовать спроецированную на него магическую силу непосредственно для запрещения симптомов. Ее можно также использовать для аннулирования вытеснения, как в катартическом гипнозе. Однако при выздоровлении, достигнутом таким путем, сохраняется зависимость от доктора. Эго не становится зрелым, а, напротив, утверждается в инфантильности. В этом состоит существенное ограничение катартичес-кого лечения (188, 510, 731). Если гипнотическим внушением удается преодолеть сопротивление, то пациент может вспомнить забытое и предоставить важный материал. Но терапевтическая ценность подобного материала не велика. Упускается проработка событий, приведших к формированию защитных механизмов, эго не принуждается к разрешению конфликтов. Сопротивление, которое преодолевается «силой» взамен анализа, возобновляется. Раньше отреагирование считалось важнейшим терапевтическим фактором (504, 543, 554). И действительно, высвобождение заблокированных эмоций сближается с любой правильной интерпретацией. Однако таким способом нельзя достигнуть подлинного и окончательного прекращения защитной борьбы. Психоанализ, конечно же, состоит из суммирования подобных разрядок дериватов, но требуется постепенное суммирование, поскольку эго должно обрести способность к ассимиляции всего материала. Необходима возможность постоянной разрядки соматически возобновляющегося напряжения инстинктов, а не просто освобождение в единичном акте связанной в прошлом энергии. При психоаналитическом лечении отреагирование является источником материала, иногда весьма важного, иногда просто служащего сопротивлению; оно позволяет продемонстрировать пациенту наличие у него сильных эмоций и приступить к терапевтически эффективной проработке высветившихся данных. При гипнотическом лечении и наркосинтезе, когда последующая проработка материала не проводится, результат ограничивается непосредственным облегчением после выплеска эмоций. Облегчение максимально при травматическом неврозе, относительно при психо- неврозе с травматическим фоном и совсем незначительно при патологии характера. Гипнотизер временно берет на себя функции суперэго пациента (и даже некоторые функции его эго) в качестве «паразитического двойника суперэго» (603). Он пытается уничтожить предшествующую деятельность суперэго, которая вызвала защитную борьбу. Эриксон очень интересно и перспективно пытался преодолеть возникающие отсюда ограничения гипнотического воздействия. Он, например, внушал пациентке не ошибочность моральных наставлений ее матери, а что мать (умершая) изменила бы свое мнение, если была бы жива (377). Эриксон описал и другие способы, которые позволяют гипнотизеру воспользоваться временной зависимостью пациента, чтобы создать основу его независимости в будущем (371, 372, 373, 374, 375, 376, 378). Перспективным представляется новый метод «гипно-анализа », т. е. использование погружения в гипноз или полусонного состояния, вызванного химически, не просто в целях отреагирования, но чтобы преодолеть зависимость эго и его нежелание разрешать свои конфликты (673,994, 995). Пока невозможно предвидеть, куда такой многообещающий метод приведет. Конечно, терапевтическая эффективность гипноанализа ограничивается анализом симптомов. Те же самые надежды и ограничения относятся к фармакологическим препаратам, применяемым для преодоления амнезии и других видов сопротивления. Хотя эффект препаратов объективнее, чем гипнотического внушения, они тоже вводят эго в искусственное состояние. Многие психотерапевты пытаются достичь результата, укрепляя уверенность пациента в себе {ср. 1609). Вообще-то, такой метод оправдан, поскольку уменьшает тревогу. (К сожалению, у невротиков, страдающих от чувства неполноценности, трудно повысить самооценку без психоанализа.) Однако результат повышения самооценки путем внушения двойственен. Если пациент обретает уверенность в себе по рекомендации доктора, то он больше верит в доктора, чем в себя. Заимствованная вера в себя снова утрачивается с прекращением причастности к могуществу доктора. Психотерапия, которая делает пациента зависимым в целях внушить ему независимость, уподобляется современному образованию. Современное образование тоже утверж- дает несовместимые идеалы: независимость и покорность. Выпутываться из подобного положения дети и пациенты вынуждены по своему усмотрению. Когда обстоятельства благоприятны, выход из положения находится следующим образом. Пациенты бессознательно наслаждаются пассивно-рецептивным приспособлением под видом независимости и активности, которыми сознательно гордятся. Зависимость может мыслиться всего лишь как временная, подготавливающая к независимости, предвосхищаемой в фантазии. Таковы переживания детей и подростков, поэтому столь многие невротики склонны оставаться детьми или подростками. В жизни существует много ситуаций, где сходным образом за видимостью независимости и активности скрывается глубинная зависимо-пассивная установка. Многие невротики и, возможно, не только невротики именно так относятся к армии. На сознательном уровне солдатская служба представляется им квинтэссенцией активной мужественности. Но служить в армии — значит сделаться винтиком большого механизма, безропотно подчиняться начальству, быть накормленным и одетым. Чем в большей мере внутренняя безопасность обеспечивается через зависимость, тем сильнее будет разочарование при неспособности защитных сил реально защитить (с. 165-166). Пик зависимости, замаскированной под мощь независимости, достигается посредством методик аутосуггестии, слабое и пассивное эго тогда контролируется огромным суперэго, наделенным магической силой. Эта сила, однако, заимствованная и даже узурпированная (28,889). Какими путями воздействует «дикий психоанализ»? Имеются в виду все методы психотерапии, ограниченно использующие технику интерпретации, когда интерпретации не заходят столь глубоко, как у Фрейда, поскольку это не всегда необходимо, или, наоборот, пациент прямо атакуется глубокими интерпретациями. Воздействие может осуществляться разными путями, и если успех вообще достигается, то его обусловливают всевозможные сочетания следующих составляющих: 1. Чувственное отношение к психотерапевту, изменяющее психическую динамику и вызывающее трансфертные улучшения, относительно независимо от специфического содержания его высказываний. Улучшения такого рода часто наблюдаются в начале психоанализа. 2. Рациональная помощь говорением о конфликтах, демонстрацией завуалированных внутренних связей, рекомендациями относительно разрешения насущных затруднений. 3. Неспецифическая помощь сосредоточением пациента на игнорируемых проблемах, т. е. приданием ему мужества думать и говорить об отталкивающих темах (570). 4. Более специфичная помощь того же рода, фактически аналитическая работа, которая, правда, из-за недостаточной глубины используется пациентами в целях сопротивления более глубокому психоанализу. Аналитически достигнутым инсайтом часто злоупотребляют для усиления другого вытеснения. Сдвиг акцента с актуальных событий на детство, поощряемый некоторыми психотерапевтами, иногда способствует дальнейшему вытеснению и созданию иллюзий относительно насущных злоключений. 5. Все искусственные неврозы, которые формируются процедурами неаналитической психотерапии, могут учреждаться также в результате ограниченных и неточных интерпретаций (690,885). Психоаналитическое понимание механизмов неаналитической психотерапии можно, конечно, использовать для научной систематизации и планирования ее процедур. Пока каждая психотерапевтическая школа имела собственную «теорию, результаты психотерапии были непредсказуемы и зависели от случайностей, вернее, во многом определялись интуицией психотерапевта. Поэтому методы психотерапии оставались одинаковыми со времен первых знахарей. Результаты, возможно, были неплохими, но не вполне объяснимыми и, следовательно, не отличались надежностью. Никогда нельзя было предсказать, будет ли вообще эффект. Другое дело краткосрочная психотерапия, основанная на психоаналитическом знании. Психоаналитики умеют использовать симптомы пациента, его анамнез, поведение и высказывания для установления «динамического диагноза », в котором указываются общая доступность и степень ригидности пациента, его основные конфликты, соотношение вытесняющих и вытесненных сил, защитная система и ее слабые места. Этот динамический диагноз позволяет достаточно точно предсказать, каковы будут реакции пациента на определенные процедуры. «Ограниченные » интерпретации, провоцирование определенных видов переноса, правильный подбор замещений для разрядки, изменение окружения, предложение и запрет бессознательно соблаз- цяющих или успокаивающих занятий и обстановки, говорение об актуальных конфликтах, рекомендации относительно ментальной гигиены — все эти психотерапевтические средства можно сочетать и грамотно систематизировать. По большому счету, этого пока не сделано, но имеются перспективные заделы от Айхорна (33, 34, 35) и Зюллигера (1639,1641,1646) до наработок Чикагского института психоанализа (55), психиатрических институтов и многих американских психиатров (122, 297, 370, 679, 727, 787, 870, 941, 951, 964: 966, 1037, 1108, 1138, 1226, 1390, 1562). Краткосрочная психотерапия, основанная на психоанализе, апробировалась в Берлинском психоаналитическом институте, а также в Службе психиатрической помощи Лос-Анджелеса. Результаты, конечно, не следует оценивать по всем критериям, к которым привыкли психоаналитики. Несомненно, что в определенных пределах эта психотерапия эффективна. Иногда существенна признательность пациентов за искреннее внимание доктора, его готовность оказать помощь. Продолжительность улучшения — другой вопрос. Игровая терапия невротичных детей (59, 237, 300, 646,1038, 1040, 1066, 1169, 1319, 1326, 14471448), а также правильно подобранная терапия деятельностью (754, ср.1440) приносят пользу через «катарсис» и обеспечение новых путей разрядки, что можно сочетать с незаходящими глубоко интерпретациями. Можно надеяться, что под напором суровой практики психоаналитическая теория непсихоаналитических воздействий вскоре получит распространение (569,1114). Это тем более важно, поскольку сопротивление психоанализу оказывается уже под знаменем ложно понимаемой «краткосрочной психотерапии». Психотерапия оказывает воздействие совсем другим путем, если предполагается изменить не структуру личности пациента, а его окружение. Имеется в виду «ситуационная терапия». Изменение окружающих условий наиболее эффективно в лечении детей, когда невроз еще не вполне интернали-зован. Если ребенок стал невротиком из страха перед недружелюбным окружением, то смена окружения устраняет страх, избавляя от вытеснения и невроза. Иногда, напротив, необходимо изменить окружение в целях торможения инстинктов. Внешние факторы порой служат для ребенка постоянным соблазном и возбуждают его, прекращение этой стимуляции уменьшает интенсивность инстинктивных потребностей. После интернализации невроза излечение подобным способом становится невозможным. Психотерапия часто мыслится как переобучение. Но вытеснение делает последствия дурных влияний недоступными коррекции извне. Если же просчеты обучения состоят не в пагубных навыках, а в каких-то упущениях, то восполнение реально. Это видно на примере так называемых психопатов, у которых ущербность суперэго обусловливается невозможностью в детстве идентифицироваться с «хорошими родительскими фигурами ». Айхорн приводит много примеров эффективной терапии таких случаев, основанной на предоставлении того, чего не хватало в детстве (31, 32, 33, 34, 35). При других видах неврозов смена окружения тоже бывает полезной. Улучшение достигается тогда не столько устранением патогенной тревоги как таковой, сколько исключением факторов, провоцирующих тревогу. Иногда сохранение здоровья зависит от особенностей окружения, гарантирующего от фобий или подразумевающего компуль-сивные церемониалы. Временами особые составляющие утрачиваются, но могут обнаружиться в новом окружении. Улучшение, основанное исключительно на смене окружения, остается зависимым от внешних влияний. Если невротик вынужден вернуться в прежнюю среду, заболевание возобновляется. Поэтому эффективность санаторного лечения сомнительна. И все же смена окружения нередко способствует глубинной психотерапии. Если пациент находится в санатории, где распорядок соответствует его специфическим нуждам (отреагированию, успокоению, переносу), это приносит пользу (87,219,261,962,964,1138,1440,1443, 1477). В некоторых случаях такой распорядок существенно облегчает проведение психоанализа (1440). Санаторное лечение явно показано, когда задача состоит в преодолении критического состояния (например, приступа депрессии), а также когда психоанализ, как и другие виды психотерапии, нельзя проводить в обычном окружении пациента (при наркомании, шизофрении, депрессии). Не следует забывать и о целебном воздействии времени. После нервного срыва достаточно некоторое время побыть в новых условиях, чтобы эго восстановило утраченное равновесие или заместило его. Нервным людям издавна рекомендовалось отправиться на отдых, т. е. сменить обстановку, что, конечно, содержит долю истины. Большой наплыв пациентов, а также теоретические соображения побудили некоторых врачей опробовать групповую психотерапию. Хотя трансфертные отношения в группе намного усложняются (объектные отношения членов группы друг к другу, любовь, ненависть, ревность, зависть, а также идентификация, подражание хорошим и дурным примерам запутывают картину), другие психологические особенности группы благоприятны для психотерапевтических целей. Фрейд назвал гипнотическую ситуацию «группой двоих» (606), указывая тем самым, что либидные связи в группе подобны гипнотическому раппорту. Это сходство можно использовать в психотерапевтических целях. Пример других, с кем пациент идентифицировался, и общая тенденция к устранению дериватов инстинктов и стиранию индивидуальных различий во время пребывания в группе помогают преодолеть сопротивление. Однако для психоаналитической проработки, по-видимому, обязательна ситуация интимного общения с врачом. Понятно, поэтому, что Томас, обобщив опыт групповой психотерапии, пришел к выводу о значительном преимуществе «инспираторно-репрессивных » методов над психоанализом (1535). И возможно, авторы, типа Шилдера, поверившие в чисто психоаналитический эффект групповой терапии (1388,1390,1393,1394), заблуждаются относительно предмета своих занятий. Инспираторно-репрес-сивные методы, однако, разнообразны. В присутствии многих верующих, с которыми идентифицируется неофит, интенсифицируются магические влияния. Многие попытки подобного рода простираются от давних начинаний Пратта в лечении больных туберкулезом (1230) до религиозно-сектантских практик, опыта театральных сообществ (1145) и филоанализа Барроу, пытающегося подвести своих пациентов к пересмотру природных способов их функционирования (224, 225). Шоковая терапия Поскольку эта книга содержит главы о маниакально-депрессивных расстройствах и шизофрении, обсуждение Шокового лечения, хотя бы вкратце, вполне уместно. О природе шокового лечения не существует единого мнения. Та- кие разные по природе агенты, как инсулин, метрозол и электрический шок, действуют сходным образом. Поэтому лечебный эффект, по-видимому, не специфичен, а основывается скорее на переживании шока. Клинические наблюдения, свидетельствующие, что инсулин более эффективен при некоторых формах шизофрении, а электрический шок и метрозол при маниакально-депрессивных расстройствах и инволюционной меланхолии, отчасти лишают этот вывод обоснованности. Что же такое шок? Наверняка, нечто, повреждающее организм как физиологически, так и ментально. У автора этой книги не имеется личного опыта проведения шоковой терапии, но имеется опыт психоанализа врачей, использующих шоковую терапию. Они обычно относятся к лечебному процессу (сознательно и бессознательно) как к «убиению и оживлению », что, конечно, вызывает неодинаковые эмоции у разных людей. Вполне возможно, впечатления от шокового лечения у врачей и пациентов совпадают. Пациенты тоже переживают своеобразную смерть и возрождение. «Убить больного индивида и сотворить его заново в здоровом состоянии » — древняя формула магического исцеления. Данное утверждение ничего, однако, не говорит об объективных изменениях, которые происходят внутри организма, когда пациент подвергается магическому воздействию. Авторы-психоаналитики, обсуждавшие шоковое лечение (231, 362, 718, 724, 1046,1212,1392,1431, 1518, 1554, 1560), придерживаются мнения, что объективные изменения, т. е. существенные изменения всех функций, особенно метаболизма тела (клеток мозга), соответствуют представлениям о смерти и возрождении. Это понятнее в отношении смерти. Шок, вероятно, инициирует глубокую регрессию, устраняет дифференциацию и низводит организм на очень низкий уровень. Подобное воздействие не оказывает прямого целительного эффекта. «Возрождение » же после «искусственнойсмерти» представляется проблематичным, относительно него сформулированы две противоположные теории: 1. Одни авторы придерживаются мнения, что вслед за утратой дифференциации личности наступает новое развитие, которое может привести к лучшей и более длительной адаптации, чем первое спонтанное развитие, особенно если опираться на психотерапию и извлечь пользу из «сотрясения » бессознательного уровня шоковой регрессией (231, 1392). Это сотрясение может обусловливаться блокированием импульсов коры вследствие шока, и прежде вытесненные инстинктивные побуждения выступают на передний план, особенно агрессивные побуждения. Некоторые авторы даже утверждают, что все стадии развития эго и либидо после шока снова повторяются в быстром темпе (1431). Считается, что травматический шок нарушает защитные нарциссические паттерны, и пациент может лучше приспособиться к реальности, повторяя свое развитие в период восстановления после шока (231). 2. Другие авторы более скептичны относительно реадаптации, они опасаются длительных шоковых нарушений (362,1560). Дифференциация личности может так никогда и не восстановится, и пациент навсегда останется на низком уровне, отличаясь недостатком эмоциональной глубины и дифференциации личных контактов. Лечебный эффект, по их мнению, основан на том факте, что приспособления легче достичь при растительном существовании, чем высоком развитии личности (362). Салливан нашел самую радикальную формулировку этой точки зрения: «Философия шоковой терапии состоит в том, что лучше быть удовлетворенным имбецилом, чем шизофреником» (1518). Поэтому Айсслер придерживается мнения, что «лечение метрозолом следует прописывать в случаях явной безуспешности психотерапии» (362). Психоанализ как терапевтический метод В противоположность другим видам психотерапии психоанализ действительно пытается устранить патогенные защиты. Это единственный способ освободить пациента от пагубных последствий патогенных конфликтов и снова предоставить в его распоряжение связанную в них энергию. Таким образом, психоанализ — единственная каузальная терапия неврозов. Цель психоанализа состоит в столкновении пациента с тем, что до лечения отвергалось. Перенос используется в психотерапевтических целях не прямо, а анализируется, т. е. его истинная природа демонстрируется пациенту. Что прежде исключалось из личности, снова включается в нее и достигает запоздалого созревания. Большая часть инстинктивной энергии, связанная до психоана- лиза в защитном конфликте, разряжается, меньшая часть отвергается лучшими способами (874,1114). Данные утверждения достаточно важны и заслуживают дальнейших комментариев, хотя возможны повторы уже сказанного в предшествующих разделах. У невротиков патогенные защиты сохраняют действенность вследствие тревог и чувства вины, возникших еще в детстве и оставшихся вне досягаемости разумного эго. Фрейд однажды определил сущность невроза как сохранение тревоги после периода, когда она служила адаптации (618). Собственно вера в несуществующую опасность — результат защиты, возникшей в детстве под влиянием той самой тревоги. Тревога, породившая защиту, становится бессознательной вместе с отринутыми побуждениями. Этот конгломерат не участвует в развитии остального эго и не корректируется опытом. Терапевтическая задача, следовательно, состоит в воссоединении с сознательным эго содержания (бессознательных тревог эго и инстинктивных побуждений ид), которое удерживается от осознания контркатексисом, т. е. в уничтожении контркатексиса. Это возможно благодаря продуцированию отвергнутыми побуждениями дериватов. Если следовать основному правилу психоанализа и максимально исключить намерения эго, дериваты выступают более отчетливо. Каждая интерпретация сопротивления или побуждений ид состоит в демонстрации деривата как такового перед рассудочной частью эго, вопреки сопротивлению. Интерпретировать — не значит назвать бессознательный материал, который еще не репрезентирован пред-сознательными дериватами и поэтому не может быть узнан пациентом при простом обращении его внимания. Демонстрация пациенту самого факта его защитного поведения, способов защиты и ее направленности обучает обороняющееся эго толерантности к менее искаженным дериватам. Обсуждая самый важный случай интерпретации, интерпретацию трансфертного сопротивления, Стерба показал, что ее эффективность достигается благодаря своеобразному расщеплению эго на разумную (рассудительную) и эмпирическую часть. Первая часть эго признает вторую часть как пришедшую из прошлого и не соответствующую настоящему (1490,1497,1498). Это приводит к редукции тревоги и впоследствии к продуцированию менее искаженных дериватов. Расщепление осуществляется посредством ис- пользования позитивного переноса и транзитной идентификации с аналитиком. Остается исследовать, каким образом желанные в данном случае «расщепление эго» и «самонаблюдение» отличаются от патологического расщепления и самонаблюдения, которые направлены на сохранение изоляции и служат препятствием продуцированию дериватов. «Аналитическая атмосфера », убеждающая пациента не бояться отвергнутых побуждений, не только предпосылка любой трансфертной интерпретации (с. 51-52), но и решающее средство, помогающее склонить эго к принятию отвергнутого. Иногда, однако, высказывается опасение относительно изолированности благостной психоаналитической ситуации от реальной жизни. Пациент может считать, что на сеансе психоанализа он только играет с побуждениями, тогда как в реальной жизни эти побуждения суровы и следует по-прежнему от них защищаться (910). Данное мнение нередко хорошо обосновывается. В таких случаях следует проанализировать сопротивление. В целом преимущество атмосферы терпимости неоспоримо. Отреагирование, которое препятствует конфронтации эго с бессознательным материалом, часто открывает аналитику возможность для ценного инсайта. В принципе, однако, такое отреагирование не менее опасно, чем его противоположность, сопротивление, состоящее в своеобразном теоретическом анализе прошлого без упоминания о наличии прошлого в настоящем. Отреагирование относится только к настоящему и не позволяет пациенту осознать довлеющее влияние его прошлого (445). Психоанализ показывает влияние прошлого на настоящее. Фрейд однажды сказал, что, когда пациент повествует только о своем настоящем, аналитик должен говорить о детстве пациента, а когда пациент поглощен только детскими воспоминаниями, аналитик обязан обратить его к реальности. Теоретизирование о детстве затрагивает только прошлое, которое не связывается с насущной реальностью, тогда как отреагируются актуальные инциденты и их укоренение в прошлом не очевидно. Хотя в психоанализе, чтобы побудить пациента к ослаблению защитных действий, используются все доступные методы (596), желанный эффект тем сильнее и прочнее, чем успешнее аналитик уменьшает сопротивление именно сталкиванием разумного эго пациента с фактом сопротив- ления и происхождением сопротивления (1271,1279). Эта конфронтация, подводя пациента к признанию бессознательной части его сопротивления, делает само сопротивление излишним. Максимальная конфронтация при переносе отличает психоанализ от всех других видов психотерапии. Любой психотерапевтический метод извлекает пользу из переноса, но только психоанализ интерпретирует перенос, т. е. делает его сознательным. Аналитик добивается эффективности данной конфронтации не за счет эмоционального реагирования на каждое эмоциональное желание пациента (любовь, ненависть, тревогу), а, выполняя функцию «зеркала », всего лишь показывая пациенту, что тот делает. Аналитик отказывается участвовать в любых трансфертных действиях пациента, потому что у него иная задача, несовместимая с таким участием, — быть врачом и вылечить пациента. Функция «зеркала» не отрицает эту реальную задачу. Аналитик, понимающий правило «зеркала» ошибочно, как отказ от человеческих качеств и функционирование подобно автомату, быстро потерпит неудачу, и поделом (ср. 438). Тот факт, что патогенные конфликты, оживленные при переносе, испытываются теперь в полноте эмоционального содержания, делает трансфертную интерпретацию гораздо эффективнее любой другой интерпретации (46, 432, 1514). Невротики — это индивиды, которые в бессознательной инстинктивной жизни либо остаются на инфантильном уровне, либо регрессируют туда, т. е. их сексуальность (или агрессивность) сохраняет инфантильность, поэтому после уничтожения патогенных защит можно было бы ожидать появления у них перверсных устремлений. Практика показывает необоснованность подобных опасений. Отвергнутые инстинкты сохраняют свой инфантильный характер только в силу отвержения. Если защита устраняется, исключенное из сознания содержание психики встраивается в зрелую личность. Главное достижение экономики инстинктов в зрелом возрасте — первичность гениталий. Отвергнутая прегени-тальная сексуальность сопротивляется этой первичности. Освободившись от борьбы с защитой, прегенитальные силы включаются в генитальную организацию. Доступность наслаждения подразумевает окончательное уничтожение патогенного запруживания. Инстинктивное возбуждение периодический процесс: после удовлетворения возбуждение на время исчезает и только постепенно снова нарастает. Если индивид обладает нормальной способностью к удовлетворению, эго не боится чрезмерного инстинктивного напряжения. Одиночные отреагирования не могут нормализовать экономику либидо. Они дают временное облегчение, но не прекращают защитной борьбы и не высвобождают связанную в ней энергию. Поэтому терапевтическая значимость отреагирования и рассеивания вытесненных побуждений для процесса осознания меньше, чем содействие развитию адекватно регулируемой сексуальной экономики. Хотя ценность единичных разрядок аффекта невелика, они все же полезны в определенных терапевтических ситуациях. Гораздо важнее, однако, последующая «проработка» (584). Такая проработка, по мнению Радо, сопоставима с «работой скорби» (1235). Она состоит в неоднократной демонстрации однажды узнанного побуждения, в многообразии его форм и связей, тем самым достигается устранение патогенной защиты. Изучение эго и защитных механизмов существенно содействует упорядочиванию и повышению эффективности психоаналитической терапии (541). Учет экономических и динамических факторов позволяет своевременно проводить интерпретации, что увеличивает их действенность (433,438). Тем не менее остается главный недостаток психоанализа, его продолжительность. Но теперь, по крайней мере, эта продолжительность объяснима: эго приучается к менее искаженным дериватам постепенно, пока не уничтожится патогенная защита. Так, нельзя, например, использовать знание о роли регрессии в компульсивном неврозе, чтобы сокращать психоанализ, пропустив анально-садистские желания как всего лишь искажения, и немедленно «атаковать эдипов комплекс». Говорение о эдиповом комплексе не затронет пациента динамически, пока его катексис смещен и связан с анально-садистскими фантазиями. То же самое относится к любому виду сопротивления. Интерпретации аналитика должны следовать за сопротивлениями пациента, в каком бы обрамлении сопротивления не выражались, и демаскировать поочередно их сущность и происхождение. Уникальность каждого случая исключает краткосрочность психоанализа. Что касается попыток сократить время, необходимое для психоанализа, уместно упомянуть карикатуру из Нью-Йоркера: «Супружеская пара едет на большой скорости. Женщина говорит: "Пожалуйста, не сокращай сегодня маршрут, у нас нет времени!"» Уничтожение защит делает также возможными иные варианты разрядок, которые прежде блокировались. Количественно, однако, сублимации играют меньшую роль в регулировании экономики инстинктов бывшего невротика, чем адекватное сексуальное удовлетворение. Разобравшись в терапевтических принципах, не трудно решить, называть ли некое лечение психоанализом. Фрейд считал возможным рассматривать любое лечение как психоанализ, если оно осуществляется путем устранения сопротивлений и интерпретации переносов (586). Имеется в виду любой метод, вынуждающий эго столкнуться с подлинным значением его патогенных конфликтов, устранив защитные силы в форме сопротивления и интерпретируя дериваты, особенно дериваты, выраженные в переносе. Таков единственный критерий. Лежит пациент или сидит, используются ли те или иные процедурные ритуалы — несущественно. Для детей и больных психозом, а также при некоторых характерологических отклонениях классический метод следует модифицировать. Лучшими являются такие процедуры, которые обеспечивают оптимальные условия решения психоаналитической задачи. «Неклассическая процедура » при невозможности классической процедуры остается психоанализом. Бессмысленно различать «ортодоксальный» психоанализ и психоанализ «неортодоксальный ». Способ проведения психоанализа, вопросы психоаналитической техники и специальные технические проблемы — темы, конечно, выходящие за пределы монографии «Теория неврозов» (ср. 438, 684, 855,1422 и др.). Показания к психоаналитическому лечению Психоаналитическое лечение, устраняющее патогенные конфликты, показано всякий раз, когда в результате таких конфликтов возникает невротическая симптоматика. Связь между невротическими проявлениями и патогенными конфликтами бывает прямой и непрямой. С психоаналитических позиций Фрейд подразделил неврозы на неврозы переноса и нарциссические неврозы (596). Практически это различение аналогично общепринятому разделению психических заболеваний на неврозы и психозы, но в новых понятиях подчеркиваются обстоятельства, которые играют решающую роль в лечении. В неврозах отвергнутые побуждения стремятся к реализации, вожделея объекты, они продуцируют переносы. Переносы возникают постоянно и везде. При психоаналитическом лечении эта тенденция акцентируется по двум причинам. Во-первых, основное правило психоанализа, устраняя сознательные мотивы, открывает особую возможность формирования дериватов. Во-вторых, поведение аналитика облегчает перенос, тогда как в обыденной жизни, наоборот, реакции объектов создают затруднения (с. 175). В противоположность невротикам больные психозом, регрессировавшие к стадии, предшествующей учреждению объектов, не заинтересованы в контактах с людьми, или, во всяком случае, их контакты ненадежны из-за тенденции к отстранению. Поскольку главный инструмент психоанализа — интерпретация переноса, при неврозах переноса психоанализ, конечно, показан, но, по-видимому, неприемлем при нар-циссических неврозах. Однако общее правило, которого Фрейд еще придерживался в период написания «Лекций по введению в психоанализ » (596), имеет важные исключения. Различие между двумя видами заболеваний не абсолютно. При психозах в качестве основы для начала аналитического воздействия можно использовать остатки объектных отношений и желание больного восстановить контакт с объектами. В случае успеха постепенно восстанавливается минимальная способность к переносу. При отсутствии необходимой основы психоанализ неприменим, при ее зыбкости обязательна модификация техники (с. 579). Имеет значение не только способность к переносу, но также природа чувств, подлежащих переносу. Чем ближе трансфертные чувства к нормальной любви и ненависти, а трансфертные цели к нормальным генитальным целям, тем легче работа психоаналитика. Чем ближе трансфертные эмоции к архаичным переживаниям младенца на стадии инкорпорации и чем в большей мере трансфертные цели  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |