Ситуационная задача 1
 Скачать 214 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Ситуационная задача № 23 В отделение поступил больной К. 19 лет с жалобами на повышение температуры тела до 39°С, которая сохраняется в течение недели, головную боль с периодическими приступами тошноты и рвоты, боли при движениях глаз, боли в мышцах ног и пояснице. Заболел около 7 дней назад. Из анамнеза известно, что 10 июня (20 дней назад) укусил клещ в область спины, под левую лопатку. Клеща удалил самостоятельно, к врачам не обращался. Профилактика не проводилась. Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, больной вялый, лицо гиперемировано, сосуды склеры глаза и конъюнктивы инъецированы. На коже спины, под левой лопаткой, имеется точечный след от укуса клеща. Внутренние органы без патологии. Пульс – 80 в мин. АД – 100/50 мм рт ст. Глазные щели S=D. Реакция зрачков на свет живая, отмечается слабость конвергенции. Болезненность точек выхода 1й и 2й ветвей тройничного нерва. Менингеальные симптомы отрицательные. В крови – умеренный лейкоцитоз, относительная лимфопения. На восьмой день болезни состояние больного значительно улучшилось – исчезли головные и мышечные боли. В последующие дни – состояние больного хорошее, жалоб не было. Вечером (на 12-й день нормальной температуры) состояние больного резко ухудшилось, вновь появились головная боль, вялость, температура поднялась до 39-40°С. При осмотре состояние больного тяжелое, отчетливые менингеальные знаки (ригидность мышц шеи, симптом Кернига - 120°, верхний и нижний симптомы Брудзинского). Проведена люмбальная пункция. Ликвор прозрачный, бесцветный. Давление повышено. Плеоцитоз – 150 клеток, лимфоцитов – 89%, нейтрофилов – 11%. Белок – 0,53 г/л, реакция Панди +++. 1. Каков Ваш предположительный клинический диагноз? 2. Обоснуйте Ваш клинический диагноз. 3. Какие клинические анализы необходимо провести для подтверждения данного диагноза? 4. Какие препараты целесообразно использовать для терапии данного больного? 5. Прогноз заболевания для данного пациента. 6. Стандарты медицинской помощи. Их значение в повышении качества медицинской помощи. Ситуационная задача № 24 В приемный покой была доставлена женщина 38 лет с жалобами на повышение температуры тела до 39 С0, озноб, боли в мышцах, головную боль, тошноту, рвоту, чувство онемения в пальцах рук. Из анамнеза известно, что находится в декретном отпуске по уходу за годовалым ребенком, живет в своем доме, имеет домашнее хозяйство. Сообщила, что около месяца назад сняла с себя впившегося клеща. На природу не выезжала, в лесу не была. Допускает, что клеща, возможно, занесли домашние животные – корова или козы, которые имеются в домашнем хозяйстве. Укус клеща произошел в правую подмышечную область. Удалила клеща самостоятельно, к врачам не обращалась, так как не может оставить ребенка дома одного, а муж работает вахтовым методом и сейчас находится на работе. Объективно: состояние средней степени тяжести, гиперемия лица, инъекция сосудов склер и коньюнктивы. Фибриллярные подергивания в отдельных мышцах рук, спины. Больной трудно удерживать голову – она «валится» на грудь, невозможны повороты головы в стороны, плечи опущены, лопатки крыловидной формы и отведены кнаружи и вверх, трудно поднять руки кверху, отвести в стороны. Сухожильные рефлексы с рук не вызываются. Чувствительность сохранена. Имеются менингеальные знаки. Общий анализ крови: эритроциты - 4,05•1012/л, гемоглобин - 140 г/л, лейкоциты - 9,8•109/л, э – 4%, п-6%, с-48%, лимф-30%, м- 12%, СОЭ –25 мм/час. Общий анализ мочи: единичные лейкоциты и эритроциты, белок – следы. Проведена люмбальная пункция: ликвор прозрачный, бесцветный, цитоз (лимфоцитарный) 300 в 1 мкл, белок- 0,55 г/л, глюкоза – 3,2 мм/л. 1. Каков Ваш предполагаемый клинический диагноз? 2. Какие анализы необходимо провести для подтверждения данного диагноза? 3. С какими заболеваниями должна проводиться дифференциальная диагностика? 4. Какие клинические формы клещевого энцефалита в остром периоде Вам известны? 5. Прогноз данного заболевания. 6. Основные показатели деятельности стационара. Ситуационная задача № 25 Мужчина 43 лет предъявляет жалобы на наличие слабости, недомогания, головной боли, повышение температуры тела до 38,0°С. Болен 3-й день, в течение этого времени сохраняются умеренная головная боль, головокружение, тошнота, повышение температуры до субфебрильных цифр. Контакт с инфекционными больными отрицает. Работает водителем. Часто бывает в лесу по роду своей деятельности. Две недели назад после работы в лесу обнаружил присосавшегося клеща в области шеи слева. Клеща удалил самостоятельно, выбросил. Привит от клещевого энцефалита. К врачу не обращался, поскольку считает себя защищенным от клещевого энцефалита. Иммуноглобулин не вводился. Объективно: на стороне укуса клеща увеличены шейные лимфатические узлы до 0,5-1,0 см в диаметре. В месте укуса имеет место кольцевидная мигрирующая эритема размером 5 см в диаметре. В левой половине лица отмечается парестезия кожных покровов, болезненность в заушной области. Менингеальные симптомы отсутствуют. Дыхание везикулярное, ЧД - 20 в мин., тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке, границы расширены, ЧСС – 98 в мин. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Общий анализ крови: эритроциты - 4,5·1012/л, гемоглобин - 140 г/л, лейкоциты- 4,5·109/л, э – 7%, п-2%, с-21%, лимф-65%, м- 5%, СОЭ –18 мм/час. Общий анализ мочи: без патологии. Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, билирубин - 21 ммоль/л, АЛТ – 46 ЕД/л, АСТ – 88 ЕД/л, мочевина – 5,4 ммоль/л, креатинин – 95 мкмоль/л. 1. Каков Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование? 2. Какое обследование необходимо провести для подтверждения диагноза? 3.Какие неврологические симптомы наиболее часто встречаются при данном заболевании? 4.Какие изменения со стороны сердечнососудистой системы могут быть при данном заболевании? 5. Какие препараты используются для лечения данного заболевания? 6.Порядки оказания медицинской помощи. Их значение в организации медицинской помощи населению. Ситуационная задача № 26 Больной Г. 47 лет поступил в неврологическое отделение с жалобами на нарастающую слабость и чувство онемения в конечностях. Заболел 2 дня назад после длительного переохлаждения, когда появилось ощущение ползания «мурашек» сначала в одной, а затем в другой стопе, которое в течение нескольких часов распространилось до середины бедер. На следующее утро появились парестезии в кистях и слабость в ногах. В прошлом отмечает только детские инфекции и простудные заболевания. Туберкулез и венерические заболевания отрицает. Не курит, алкоголь употребляет редко, в умеренных количествах. Общее состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких везикулярное дыхание, ЧД — 18 в 1 минуту. Тоны сердца чистые, ритмичные, ЧСС — 76 в 1 минуту, пульс удовлетворительного наполнения. АД — 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание в норме. Температура тела нормальная. Неврологический статус: зрачки D = S, фотореакции живые. Движения глазных яблок в полном объеме. Лицо симметрично. Глотание, фонация — не нарушены. Глоточные рефлексы D = S, живые. Глубокий тетрапарез с плегией обеих стоп, в остальных сегментах мышечная сила от 1,5 до 2 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук, коленные и ахилловы рефлексы не вызываются. Патологических знаков нет. Менингеальных знаков нет. Гипалгезия по типу «гольфов» и «высоких перчаток» (до середины предплечий), нечеткое нарушение суставно-мышечного чувства в пальцах ног, D = S. Клинический и биохимический анализы крови — норма. В ликворе белок — 0,2 г/л, цитоз — 10 кл в п/зр (лимфоциты). ЭКГ — синусовый ритм. Рентгенoграмма органов грудной клетки — без патологии. ЭМГ — в n.peroneus d. et sin. снижение амплитуды по М-ответу до 1,2 мВ; снижение СРВ в верхних конечностях до 4,3 м/с.Несмотря на проводимую терапию, состояние больного прогрессивно ухудшалось — развилась тетраплегия, парез мышц грудной клетки, дисфагия, а затем афагия, афония, глоссоплегия, двусторонний парез мимической мускулатуры. Больной был переведен в отделение реанимации, интубирован.
реформирования. Ситуационная задача № 27 Больной 30 лет предъявляет жалобы на головокружение, неустойчивость при ходьбе. Из анамнеза известно, что около 2-х месяцев назад после посещения сауны появилось двоение в глазах, которое прошло через неделю без лечения и до настоящего времени его ничего не беспокоило. Объективно: общее состояние удовлетворительное. АД 110/80 мм.рт.ст., PS 78 уд.в мин. Неврологически: горизонтальный билатеральный нистагм. В позе Ромберга неустойчив, координационные пробы выполняет с выраженной интенцией и мимопопаданием. Положительны верхняя и нижняя пробы Барре. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках и ногах высокие, выявляются патологические стопные рефлексы сгибательного и разгибательного типов. Менингеальных знаков нет. При МРТ головного мозга выявлены множественные гиперинтенсивные очаги в Т2 режиме, расположенные в обоих больших полушариях перивентикулярно и субтенториально, в полушариях мозжечка, из которых один накапливает контраст, а также гиперинтенсивный очаг в шейном отделе спинного мозга. Исследование вызванных потенциалов выявило замедление проведения импульса по зрительным нервам. На глазном дне - побледнение височных половин дисков зрительных нервов. В общем анализе эритроциты – 5.1х1012/л, лейкоциты – 7.4х109/л, гемоглобин – 151 г/л, тромбоциты 250х109/л, СОЭ –5 мм/час.
помощи. Ситуационная задача № 28 Больной Д.М. 7 лет. Родители обратились с жалобами на приступы «замирания» у сына. Со слов родителей, впервые заметили приступы у сына в возрасте 6 лет. Во время приступов мальчик прерывает совершаемые действия, взгляд становится «пустым». Ребенок приступы не осознает. Приступы длятся несколько секунд. Частота приступов от единичных до десятков в сутки, преимущественно после сна. Обострения чаще всего связаны с плохим сном, во сне беспокоен, «возится в кровати». Рожден от I беременности 22-летней матерью. Акушерский анамнез матери не отягощен. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Дядя по линии матери страдает эпилепсией. Врачом по месту жительства назначен суксилеп 500 мг/сут., однако приступы не прекратились. Объективно: интеллект соответствует возрасту. В неврологическом статусе – черепная иннервация интактна. Двигательных, чувствительных нарушений не выявлено. Электроэнцефалограмма дезорганизована, уплощена. Через 59 сек. от начала записи в ЭЭГ отмечена генерализованная синхронная симметричная активность в виде комплексов спайк-волна 3 Гц. Проведена компьютерная томография головного мозга: патологии не выявлено. 1. Какой характер носят приступы у пациента? 2. Какой тип приступов у ребенка описан? 3. Какова наиболее вероятная этиологическая форма заболевания? Дайте обоснование. 4. Каков Ваш предварительный клинический диагноз? 5. Какова дальнейшая лечебная тактика? Прогноз? 6. Правила оформления временной нетрудоспособности по уходу за больным ребенком. Ситуационная задача № 29 Пациентка М. 23 лет обратилась с жалобами на приступы при пробуждении, протекающие с потерей сознания, генерализованными тонико-клоническими судорогами. Наследственность отягощена: тетя по линии матери страдает эпилепсией. Родилась от 1-й беременности, протекавшей с гестозом 1 триместра беременности. Роды у матери - в срок со стимуляцией, родилась с массой тела 3,500кг. Период новорожденности протекал без особенностей. Раннее психомоторное развитие соответствовало возрасту. Первые симптомы заболевания появились в возрасте 12 лет, когда впервые при пробуждении возник приступ с потерей сознания, генерализованными тонико-клоническими судорогами, непроизвольным мочеиспусканием. Продолжительность приступа около 2-х минут, после приступа – сон. В дальнейшем приступы стали повторяться с частотой 1-2 раза в месяц. Все приступы наблюдались в утренние часы, после пробуждения. Через 3 месяца от начала заболевания к генерализованным тонико-клоническим приступам присоединились миоклонические приступы. Миоклонические приступы отмечались ежедневно утром, протекали без потери сознания, в виде коротких серий продолжительностью не более 5 секунд и локализацией преимущественно в мышцах проксимальных отделов верхних конечностей. В неврологическом статусе – без патологии. По данным электроэнцефалограммы: генерализованные билатерально-синхронные разряды пик-, полипик-медленная волна, частотой 3,5 Гц. По данным компьютерной томографии головного мозга: умеренное расширение боковых желудочков. На глазном дне- диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие, артерии и вены нормального калибра. 1. Какой тип приступов у пациентки описан? 2. Какова наиболее вероятная этиологическая форма заболевания? Дайте обоснование 3. Каков Ваш предварительный клинический диагноз? 4. Какие дополнительные методы обследования необходимы? 5. Какова лечебная тактика в данном случае? 6. Основные этапы диспансеризации населения. Показатели объема , качества и эффективности диспансеризации. Ситуационная задача № 30 Больной Б.Р. 19 лет обратился с жалобами на приступы ночью с утратой сознания, с поворотом головы, глазных яблок влево и назад, с отведением рук в стороны, тоническим напряжением тела, с последующим подергиванием головы, рук, продолжительностью до 2 минут, с последующим «обмяканьем», слабостью в левой руке продолжительностью до 10 минут, частотой до 5-6 за ночь, ежедневно. Приступы амнезирует. Манифестация приступов – в 16 лет. Проводимая антиконвульсантная терапия – без эффекта. Отягощен акушерский анамнез матери: от 1 беременности, 1 срочных родов, 1-кратное обвитие пуповины вокруг шеи, тяжелая асфиксия в родах, вес при рождении – 3,900кг, оценка по шкале Апгар 4-5 баллов. В неврологическом статусе – черепная иннервация интактна, двигательных, чувствительных нарушений нет. По данным МРТ головного мозга – патологии не выявлено; при видеоЭЭГ- мониторинге регистрируется региональная эпилептиформная активность в виде комплексов острая волна -медленная волна и множественных острых волн с локализацией в лобно-височной области справа. На глазном дне - диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие, артерии и вены нормального калибра. 1. Какой тип приступов у пациента описан? 2. Какова наиболее вероятная этиологическая форма заболевания? Дайте обоснование 3. Каков Ваш предварительный клинический диагноз? 4. Какие дополнительные методы обследования необходимы? 5. Какова лечебная тактика в данном случае? 6. Врачебная комиссия, основные задачи.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |