Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Клиническое течение и диагностика. Типичны постепенное начало и продолжительное течение без острых приступов с нехарактерными болями и лабораторными данными. Выделяют пять стадий развития заболевания: Дорентгенологическая стадия (асептического некроза) — поражается губчатое вещество при ин- тактном хряще (субхондральный асептический некроз, стадия остеопоро- за); костная патология не выявляется рентгенологически, что требует при подозрении на костную патологию (на основе клинических данных) использования методов диагностики с более высокой разрешающей способностью (КТ, МРТ, денситометрия и сцинтиграфия); продолжительность данной стадии — до шести месяцев. Стадия склероза (патологического перелома) — появляются отчетливые рентгенологические признаки костной патологии (например, сплющивание головки бедренной кости, клиновидная деформация тел позвонков с наиболее частой локализа 540 цией кифотической деформации в грудном отделе позвоночника), продолжительность этой стадии — от 3 до 6 — 8 мес. Стадия фрагментации (рассасывания) — происходит реваскуля- ризация зоны поражения, в некроти- зированный участок кости врастает соединительная ткань, а вместе с ней и сосуды. Одновременно с рассасыванием старой кости идет процесс образования новой кости. Эта стадия продолжается 1 — 1,5 года. Стадия репарации — секвестрированные тени исчезают, происходит полное замещение некротизи- рованной кости на новообразованную с участками просветления на рентгенограммах. Конечная стадия (вторичных изменений) соответствует восстановлению формы и структуры пораженного участка, характерной для зрелой кости. Анатомическое восстановление пораженного отдела кости может быть двояким, при благоприятных исходах пораженный участок приближается к своим нормальным анатомическим характеристикам. Однако при самых идеальных исходах восстановление, например, головки бедренной кости или позвонков происходит не более чем на 85%. При менее благоприятных исходах головка бедра приобретает грибовидную форму, снижается высота тел позвонков, что провоцирует в последующем развитие дегенеративных процессов (остеохондроз, деформирующий артроз). При остеохондропатии, протекающей в течение нескольких лет, можно отметить незначительные функциональные нарушения, сопровождающиеся болями и ограничением движений в пораженном сегменте. Часто наступает самоизлечение, хотя в дальнейшем может развить деформирующий артроз. Некоторые наиболее распространенные варианты остеохондропатий Остеохондропатии эпифизов трубчатых костей Остеохондропатия головки бедренной кости (болезнь Легга—Калъве — Перте- са). Асептический некроз головки бедренной кости поражает детей и подростков, обычно в возрасте от 5 до 12 лет. Чаще болеют мальчики. Для данного заболевания типично развитие некроза головки бедренной кости. У ребенка отмечаются усталость при ходьбе, умеренные боли в суставе с возможной иррадиацией в область коленного сустава на стороне поражения, хромота, перемежающая хромота, атрофия мышц ягодичной области и бедра, ограничение отведения в тазобедренном суставе, укорочение конечности. Раннее распознавание заболевания особенно важно потому, что при вертикальном положении головка бедренной кости испытывает значительную нагрузку, и опасность развития вторичных деформаций особенно велика. Диагноз ставят на основании типичных для разных стадий течения данного заболевания изменений, выявляемых на рентгенограммах и, при необходимости, — с использованием КТ, МРТ, денситометрии, сцинтиграфии. Остеохондропатия головки плюсневой кости (болезнь Келлера II). Заболевание встречается в возрасте 10—20 лет, чаще у мальчиков, возможно двухстороннее поражение. Продолжается около 1 года. Отмечаются боли в области предплюсны, вызывающие хромоту. Иногда возникает припухлость или легкая пастозность на тыле стопы у основания пальцев без признаков воспаления. Боли усиливаются ночью. Ребенок старается ходить на наружном своде стопы или с опорой на пятку. В позднем периоде боли могут возобновиться в 541 связи с развитием деформирующего артроза. Диагноз ставят на основании клинических данных с обязательным проведением рентгенологического, КТ и денситометрического исследований. В дорентгенологическую стадию необходимо сцинтиграфическое исследование. Остеохондропатии коротких губчатых костей Остеоходропатия ладьевидной кости стопы (болезнь Келлера /). Заболевание встречается в возрасте от 3 до 10 лет, чаще у мальчиков. Возможно двустороннее поражение. Отмечаются жалобы на боли при ходьбе и усталость, позже присоединяются ночные боли. Боли локализуются на уровне предплюсны, вызывают хромоту. При пальпации ладьевидной кости боли усиливаются. На тыле стопы отмечается небольшая припухлость без признаков воспаления, иногда — небольшая отечность в проекции ладьевидной кости. Болезнь продолжается обычно около 8—12 мес, после чего все симптомы постепенно исчезают. Под влиянием лечения функция конечности, а нередко и анатомическая картина полностью восстанавливается. Для ранней диагностики необходимы обзорная рентгенография, КТ, сцинтиг- рафия, денситометрия, анализы крови для исключения воспалительного процесса. Остеохондропатия полулунной кости кисти (болезнь Кинбека) — наиболее частый вид остеохондропатий. Ею чаще страдают мужчины в возрасте от 17 до 50 лет, у детей и подростков болезнь встречается редко. Клиническая картина характеризуется локальными болями и припухлостью в области полулунной кости. Больные отмечают, что им сложно выполнять не только тяжелую физическую работу, но и связанную с высокой подвижностью в кистевом суставе. Пациент старается держать руку неподвижно. При пальпации проекции полулунной кости боль усиливается. Болезнь часто диагностируют невовремя, выставляя диагноз тендовагинита разгибателей кисти. С целью более раннего выявления патологии требуется проведение КТ, сцинтиграфии, денситометрии, обзорной рентгенографии и лабораторных исследований. Остеохондропатия тела позвонка Оболезнь Кальве). Встречается преимущественно в возрасте 7—16 лет. Ранние симптомы заболевания — утомляемость в спине, боль в позвоночнике, которая может впервые возникнуть в момент занятия спортом или играх (в этих случаях боль может быть следствием патологического перелома позвонка). При пальпации остистых отростков определяют болезненность и выстояние остистого отростка пораженного позвонка. Движения в позвоночнике болезненны и ограничены, возможны неврологические выпадения. Для ранней диагностики необходимо при профилактических осмотрах в школах выявлять детей с жалобами на утомляемость, дискомфорт и боли в спине, а также с пороками осанки и проводить им дополнительные исследования: обзорную рентгенографию, денситометрию, при необходимости — КТ, МРТ, лабораторные исследования для исключения опухолевых и воспалительных процессов (спондилит, в том числе — туберкулезного генеза). Остеохондропатии апофизов Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда— Шлаттера). Болеют чаще мальчики в возрасте 14—16 лет. Поражение обычно одностороннее. В области бугристости отмечаются боли спонтанного характера, усиливающиеся при надавливании на бугристость и при сгибании коленного сустава, локальная отечность мягких тканей. Боль усиливается 542 при напряжении прямой мышцы бедра. Заболевание иногда продолжается около года. Рентгенологически отмечают неправильные и неясные контуры эпифизов бугристости большеберцовой кости, ее фрагментирование. Часто данное заболевание сочетается с остеохондропатией позвоночника. Поэтому обязательно проведение дополнительных рентгенологических, сцин- тиграфических, денситометрических исследований для исключения ассоциированной патологии. Остеохондропатия бугра пяточной кости (болезнь Шинца—Хаглунга). Наблюдается редко, встречается у детей и подростков в возрасте от 7 до 16 лет. Оба пола поражаются одинаково часто. Односторонний процесс наблюдается значительно чаще двустороннего. Первые признаки болезни могут быть представлены болезненными ощущениями в пятке при ходьбе, что должно насторожить врача. В раннем периоде болезни клинические признаки и симптомы могут быть представлены весьма слабо, развернутая картина появляется к 14—16 годам. При исследовании пяточной области обнаруживают припухлость, возможно местное повышение температуры. В области прикрепления ахиллова сухожилия при надавливании отмечают резкую болезненность. При дифференциальном диагнозе следует иметь в виду ахиллодинию и воспалительный процесс. Проводят рентгенографию, КТ, МРТ и лабораторные исследования. Остеохондропатия позвоночника (болезнь Шойермана—May, юношеский кифоз). Данное заболевание встречается наиболее часто среди всех остеохондропатий. Среди детей оно составляет до 37 % случаев. Заболевание обычно возникает в возрасте 11 — 17 лет, хотя нередко отмечается и у 5 — 6-летних детей, чаще — мальчиков. Заболевание может передаваться по наследству с доминантным типом наследования. Наиболее часто поражаются VII—X грудные позвонки, хотя возможны и другие локализации. Асептическому некрозу подвергаются обычно 3 — 4 позвонка. Как правило, болезнь диагностируют уже в стадии склероза. Характерны ранняя фиксация деформации и малая податливость к коррекции, что обусловлено характером патологических изменений в телах позвонков и межпозвонковых дисков. В клиническом течении юношеского кифоза можно выделить определенные фазы. В начальной фазе болезнь протекает латентно, безболезненно, что характерно для течения остеохондропатий. Лишь к концу школьных занятий подросток начинает отмечать чувство усталости в мышцах спины, желание полежать. Внешне определяют патологическую осанку с отклонением плечевого пояса вперед от фронтальной плоскости туловища. Намечаются признаки равномерного кифоза (в отличие от острого туберкулезного горбика). При давлении на остистые отростки позвонков VI грудного позвонка и ниже локальной болезненности не возникает. Определяя это состояние как «сутулость», пропускают более серьезную патологию позвоночника. Рентгенологически намечается нерезко выраженная клиновидная деформация тел позвонков, но кифоз еще не фиксирован. Следующая фаза клинических проявлений характеризуется ясно выраженным грудным кифозом чаще на уровне Th5—Th12 и L2 и выявляется в возрасте 12—17 лет. Кифоз частично фиксирован, но деформация прогрессирует. Верхний отдел туловища смещен кзади, средний и нижний отклонены кпереди от фронтальной плоскости. Выше и ниже кифотической деформации определяют лордоз с напряжением поясничных мышц. Лордоз 543 не фиксирован, является компенсаторным. Временами отмечают боли ниже фиксированных позвонков. Локализация кифоза в среднем и нижнегрудном отделах позвоночника длительное время не вызывает грубых нарушений функции, так как в поясничном и шейно-грудном отделах подвижность не нарушается. Рентгенологически в этой фазе заболевания можно отметить выраженную клиновидную деформацию тел двух или трех позвонков и нарушение структуры эпифизарных пластинок тел позвонков. В последней фазе клинического течения (в возрасте старше 18 лет) появляется стойкая деформация позвоночника, которая может достичь значительных размеров. Грудная клетка спереди западает. Боль, особенно после физической нагрузки, в этот период является постоянным симптомом и объясняется развитием остеохондроза. Рентгенологически определяют резко выраженную клиновидную деформацию тел двух, трех, четырех позвонков. С целью ранней диагностики (на дорентгенологической стадии) признаки болезни необходимо выявлять при профилактических осмотрах группы риска с назначением более углубленного обследования (КТ, МРТ, денситометрия, сцинтиграфия). В будущем, по-видимому, станет возможным для определения группы риска проведение генетического исследования. Частичные остеохондропатии суставных поверхностей (болезнь Кёнига). Этот вид остеохондропатии представляет некроз небольшого участка эпифиза, при отделении которого образуется свободное тело в полости сустава («суставная мышь»). Заболевание встречается чаще у мужчин в возрасте 15 — 30 лет. Если еще не произошла фрагментация участка эпифиза, картина весьма скудная: незначительные боли, в основ ном при надавливании на мыщелок бедра. Нередко отмечают выпот в суставе (хронический синовит). Позднее, при отделении секвестрированного участка кости, возможна «блокада» сустава. Необходимо проводить дифференциальную диагностику между хон- дроматозом сустава, повреждением мениска с использованием МРТ или артроскопии. Принципы лечения остеохондропатий (асептических некрозов). Независимо от локализации лечение преследует одну цель — восстановить нарушенное развитие кости, чтобы к моменту завершения роста и формирования скелета она имела нормальные размеры и форму. При некоторых вариантах остеохондропатий это возможно, при других — процессы нормализуются только в редких случаях. Патологические нагрузки приводят к преждевременному и усиленному развитию дегенеративных изменений. Результаты лечения зависят от того, в какой фазе выявлено заболевание и поставлен диагноз, а также от поведения пациента во время продолжительного (порой в течение нескольких месяцев и даже лет) лечения. Рекомендуется следующая тактика: устранение причины заболевания (если она известна); иммобилизация или разгрузка пораженного участка; стимулирование кровообращения и обмена веществ с помощью физических, физиотерапевтических мероприятий, операций, а также медикаментозных средств. Профилактика остеохондропатий (асептических некрозов): достаточный двигательный режим; занятия физкультурой в детском возрасте с целью достижения максимальной пиковой костной массы; рациональное питание с целью профилактики остеопороза; 544 выявление групп риска в детском возрасте с целью раннего (на дорен- тгенологической стадии) выявления возможных остеоходропатических изменений, их диагностика с применением КТ, МРТ, денситометрии, сцинтиграфии и лабораторных методов. Глава 50 ОПУХОЛИ КОСТЕЙ Костная онкология — наиболее сложный раздел ортопедии, что обусловлено относительной редкостью опухолей костей, их выраженным полиморфизмом, наличием переходных форм, отсутствием строго специфичных клинических симптомов. Ввиду этого высока вероятность диагностических, а, следовательно, и тактических ошибок. Драматизм ситуации подчеркивается фактом преимущественного поражения первичными опухолями костей детей и молодых людей. В старших возрастных группах преобладают метастатические поражения костей с их соотношением к первичным опухолям 10:1. Классификация. Клиническая классификация опухолей костей сложна и постоянно трансформируется вследствие выявления новых форм новообразований. Наиболее приемлема для клиницистов краткая рабочая классификация опухолей костей, предложенная С.Т. Зацепиным (табл. 50.1). Клиническая картина опухолей костей скудная. Опухоли могут достигать больших размеров без клинических проявлений. Нередко больные случайно обнаруживают опухоль, иногда после легкой травмы подкожной области. Боли — «ночные» и при нагрузке — возможны, но не строго обязательны. Визуально и пальпаторно не всегда удается выявить опухоль. Болезненность при пальпации может быть разной интенсивности или отсутствовать. Пальпация может сопровождаться кре питацией, если опухоль разрушает кортикальную кость. Данный симптом возможен для гигантоклеточной опухоли. Саркома Юинга сопровождается гиперемией и отеком тканей, повышением температуры тела, т.е. симптомами, характерными для остеомиелита. Симптом интоксикации не характерен для опухолей костей. При параартикулярной локализации опухоли возможны ограничения амплитуд движений в суставе, хромота, гипотрофия мышц. При значительной деструкции кости имеется опасность патологического перелома. Перелом наступает в результате незначительной травмирующей силы или даже от физиологической нагрузки. Болезненность при патологическом переломе выражена в меньшей степени, чем при переломе здоровой кости той же локализации. Локализация опухоли в позвоночнике или рядом с сосудисто-нервным пучком опасна компрессией спинного мозга, его корешков, периферических нервов и крупных сосудов. В подобной ситуации ведущими клиническими признаками являются нарушения функции спинного мозга, спастические и вялые парезы или параличи, признаки нарушения центрального или венозного кровотока. Инструментальное обследование. Радиологическая диагности- к а помогает не только уточнить диагноз, но и ввиду скудности клиниче- 18 Кав алерекий 545 Таблица 50.1  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |