3агадки для детей
Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Радиологическая диагностика. В пре- спондилитической фазе на рентгенограммах признаки первичного остита в виде ограниченной полости в теле позвонка или участка разрушения костных балок выявляются редко. Более достоверно признаю! патологического процесса определяют с помощью КТ и МРТ: КТ — обеспечивает получение информации о присутствии в теле позвонка очага деструкции, но не 589 позволяет судить о характере деструктивного процесса, МРТ — позволяет выявить отек костного мозга и его специфическое воспалительное поражение. В спондилитической фазе рентгенологическая картина может быть ограниченной в виде изолированной каверны с разрушением компактных пластин тела позвонка, снижением высоты соседнего диска и локальным кифозом (рис. 55.1). На передней или боковой поверхности позвоночника определяется уплотнение мягких тканей, что указывает на формирование натёчного абсцесса. При наличии признаков компрессии спинного мозга ■показана миелография для уточнения локализации компрессирующего фактора, его протяженности и степени выраженности вертебро-медуллярно- го конфликта. Аналогичную информацию можно получить методами компьютерной и магнитно-резонансной томографии. В постспондилитической фазе рентгенологически присутствуют признаки сращения пораженных позвонков («костный блок»), исчезают признаки натёчных абсцессов. Однако по результатам рентгеновской томографии, КТ и Рис. 55.1. Варианты деструкции тел позвонков при туберкулезном спондилите: а — краевая; б — очаговая; в — тотальная МРТ можно выявить сохраняющиеся ограниченные очаги в телах позвонков или остатки натёчных абсцессов. Алгоритм диагностики туберкулезного спондилита представлен в табл. 55.1. Дифференциальный диагноз следует проводить с неспецифическим гематогенным спондилитом (гнойный спондилит), болезнью Бехтерева, первичными и метастатическими опухолями, неспецифическим послеоперационным спондилитом, диализной деструктивной спондилопатией. Лечение. Консервативная терапия костно-суставного туберкулеза является базисом для успешного лечения. Организм стремится отграничить туберкулезный очаг от здоровой костной ткани. Условия этого: хорошая сопротивляемость организма, покой, хорошее белковое питание, специфическая антибактериальная терапия с достаточной концентрацией препарата в крови. Применение антибактериальных противотуберкулезных препаратов является началом этиологической терапии, позволяющей купировать специфический процесс. При эффективной антибактериальной специфической терапии на фоне ортопедического режима через 2 — 3 мес отмечаются клинические и рентгенологические признаки начинающегося снижения активности процесса. На фоне лечения по периферии очага образуется демаркационная зона, отграничивающая его от окружающих тканей. В центре очага процесс затихает с образованием казеозных и некротических масс. Вокруг очага формируется аваскулярная грануляционная соединительнотканная капсула с последующим ее склерозированием. В этих случаях антибактериальная терапия становится малоэффективна, так как через аваскулярную зону антибактериальные препараты не проникают в очаг. В таком очаге туберкулезная инфекция
находится в латентном состоянии, хроническое воспаление может длиться годами, с постепенным расширением зоны деструкции и возникновением ряда осложнений. Кроме того, медленно протекающий воспалительный процесс вызывает хроническую интоксикацию организма. В ряде случаев, несмотря на проводимую специфическую терапию, процесс в телах позвонков может прогрессировать с распространением деструкции на тела соседних позвонков и нарушением функции позвоночника. Таким образом, консервативная терапия — непременный компонент проводимого лечения — не всегда достаточна для ликвидации туберкулезного процесса, что в некоторых случаях, после проведенной в течение 1,5 — 2 мес специфической терапии, определяет показания к хирургическому вмешательству. Общепринятым является комплексный, тер апевтико-хирур- гический метод лечения, как наиболее эффективный и теоретически обоснованный. Оперативные методы лечения имеют следующие положительные стороны: удаляется очаг инфекции; усиливается действие противотуберкулезных препаратов; повышается сопротивляемость организма; зона деструкции тел позвонков заполняется костной мозолью; сокращаются сроки лечения; устраняется деформация позвоночника. Основная задача восстановительной хирургии при туберкулезном спондилите — достижение образования костного блока между телами разрушенных позвонков и восстановление потерянной функции позвоноч- 591 ника. Она сложна и решаема только при тщательной предоперационной подготовке, рациональном лечении и правильном послеоперационном ведении больного. Предоперационная подготовка больных с ограниченным деструктивным туберкулезным спондилитом состоит из общей и местной подготовки, которые проводятся одновременно. Проведению рациональной предоперационной подготовки должно предшествовать тщательное обследование (клинико-рентгенологическое, функциональное, нейроортопедиче- ское, инструментальное), позволяющее уточнить степень распространенности и активности специфического процесса, степень нарушения функции разных органов и систем. Объективная оценка результатов обследования позволяет выбрать необходимую лечебную тактику предоперационного ведения больного с целью предварительного достижения отграничения специфического процесса, коррекции выявленных функциональных нарушений, а также определения объема оперативного вмешательства и сроков его проведения. Антибактериальную терапию до операции проводят сочетанием трех туберкулостатических препаратов: стрептомицина, изониазида (или пи- разинамида) и рифампицина в течение 1—2 мес до появления клинических и рентгенологических признаков потери активности и отграничения туберкулезного процесса в позвоночнике. Местная предоперационная подготовка включает лечебную физкультуру для верхних и нижних конечностей, разгрузку пораженного отдела позвоночника путем вытяжения по наклонной плоскости в кровати за подмышечные впадины. Показания к хирургическому лечению туберкулезного спондилита: краевые деструкции с наличием пара- или превертебрального абсцесса в стадии клинической компенсации; все деструктивные формы с формированием околопозвоночных абсцессов в стадии клинической компенсации; все виды отграниченных очагов с казеозным содержимым; деструктивные формы туберкулезного спондилита с околопозвоночным абсцессом, имеющие тенденцию к прогрессированию, несмотря на полноценную антибактериальную терапию в течение 1,5 — 2 мес; деструктивные формы туберкулезного спондилита с компрессией спинного мозга и выраженной неврологической симптоматикой (в этих случаях показана экстренная операция). Оперативное лечение заключается во вскрытии и дренировании абсцессов, удалении секвестров и измененных мягких тканей, резекции тел позвонков в пределах здоровой кости. При наличии компрессии спинного мозга возможна субтотальная резекция позвонков до задней продольной связки (транскорпоральная декомпрессия). Операцию заканчивают костно-пластическим замещением дефекта тел позвонков с устранением кифотической деформации (межтеловой спондило- дез). Для устранения миграции костных трансплантатов допускается задняя фиксация позвоночника металлическими конструкциями или аппаратами.
Туберкулез чаще всего поражает крупные суставы, преимущественно в детском возрасте. В старших возрастных группах поражение суставов выявляют в разное время в зависимости от экзо- и эндогенных условий. 592 Туберкулез развивается вследствие общей гематогенной диссеминации с заносом микобактерий в метафизарные отделы костей, давая начало первичному отсчету. Прогресс заболевания сопровождается разрушением суставных поверхностей и распространением туберкулезного процесса на сустав. Первичный туберкулезный артрит (гематогенное поражение синовиальной оболочки) встречается редко. Клиника и диагностика. Проявления туберкулезного артрита зависят от фазы и стадии процесса. Преартритическая фаза соответствует формированию первичного остита и обычно долгое время не проявляется клинически. Возможны нестрого локализованные боли пара- артикулярной локализации, временные нарушения функции сустава (боль при движении, контрактура), сопровождающиеся умеренным синовитом. Симптомы интоксикации в этой фазе не выражены. Артритическая фаза проявляется по мере перехода процесса с кости на сустав. В этой фазе в клинической картине различают стадии начала, разгара и затихания. Стадия начала сходна с клиникой преартритической фазы, с более отчетливо выраженной артралгией и нарушением функции сустава. Часто присутствует гипотрофия мышц, как следствие дисфункции и уменьшения нагрузки на сустав. При поражении коленного или локтевого суставов возможен симптом Александрова — утолщение кожной складки при захвате кожи пальцами. Появляются первые симптомы интоксикации. Стадия разгара. Симптомы интоксикации усиливаются. Больные теряют аппетит, отмечают плохой сон из- за ночных болей. Боли в пораженном суставе постоянны, усиливаются при движениях. Пациент принимает вынужденные положения. Визуально отмечают деформацию сустава, гипотрофию мышц. Локально — отчетливая гипертермия, гидрартроз, пальпация сустава резко болезненна во всех отделах. Амплитуда движений в суставе резко ограничена, иногда движения невозможны из-за болей. Высока вероятность выявления околосуставных натёчных абсцессов. При тяжелом течении не исключен прорыв абсцесса с образованием свищей. Стадия затихания. Перечисленные клинические проявления постепенно уменьшаются, вплоть до полного исчезновения. Сустав становится безболезненным, но мало подвижным. Постепенно процесс переходит в постар- тритическую фазу. Постартритическая фаза характеризуется разной степенью нарушений функции сустава, вплоть до анкилоза. Общие и местные проявления воспаления отсутствуют. Со временем при отсутствии рецидива туберкулезного артрита начинают преобладать проявления вторичного деформирующего артроза: «стартовая» боль, боль при нагрузке на сустав, смешанная миогенная и артрогенная контрактуры. Инструментальная и лабораторная диагностика. В преартритической фазе и начальной стадии артритической фазы диагноз затруднен из-за скудности клинико-рентгенологической картины, но с внедрением современных методов визуализации (КТ, МРТ) вероятность раннего выявления туберкулезного артрита или остита существенно возрастает. В стадии разгара рентгенологические исследования достаточно информативны. Доказательство специфического характера патологического процесса проводят бактериологическим и гистологическим исследованиями пунктата синовиальной 20 Кавалерский 593 жидкости, биопсийного материала, свищевого содержимого. Дополнительное подтверждение диагноза получают путем туберкулиновых реакций, гематологических и биохимических исследований. Дифференциальный диагноз в пре- артритическую фазу проводят с атипичными формами гематогенного остеомиелита (абсцесс Броди), костными дисплазиями (кистами) и бласто- матозным поражением костей. В артритической фазе туберкулезный артрит дифференцируют с гнойным артритом, эпифизарным гематогенным остеомиелитом, саркомой Юинга. В по- стартритической фазе дифференциальный диагноз проводят с остеоартрозом различной этиологии, реже — с опухолями. Лечение туберкулезного артрита комбинированное — антибактериальная терапия в сочетании с хирургическими методами. Из хирургических методов лечения предпочтительнее радикальные вмешательства с сохранением функции сустава (некрэктомия, ограниченные экономные резекции). Подобный объем операций возможен в преартритиче- скую фазу или в начальной стадии артритической фазы. Период разгара артритической фазы диктует необходимость более широкой резекции сустава с иссечением синовиальной оболочки, вскрытием и дренированием натёчных абсцессов. При этом велика вероятность развития несостоятельности сустава в послеоперационном периоде, для профилактики которой операцию нередко заканчивают артродезом в физиологически выгодном положении. В постартритической фазе хирургическая тактика предусматривает устранение контрактур и болевого синдрома путем корригирующих остео- и мио- томий. Операция артродеза показана при грубой деструкции сустава, фиб розном анкилозе с выраженным болевым синдромом. В последние годы для подобной категории больных методом выбора является операция эндопротезирования сустава.
В послеоперационном периоде больные находятся под наблюдением противотуберкулезного диспансера и учитываются по V группе (все внелегоч- ные формы). В зависимости от активности туберкулезного процесса V группа подразделяется на четыре подгруппы. Подгруппа «А» объединяет больных активными формами костносуставного туберкулеза, нуждающихся в лечебных, профилактических и социальных мероприятиях, а также пациентов с обострением, рецидивом и хроническим течением туберкулеза, т.е, нуждающихся в длительной специфической терапии до затихания процесса. К этой группе должны быть отнесены больные после операции — артротомии, резекции сустава, эндопротезирования, спондилодеза. По завершении 6—12 мес противотуберкулезного лечения и затихании процесса больной может быть переведен после тщательного обследования в специализированном отделении в подгруппу Б. Подгруппа «Б» объединяет больных с затихшими формами костно-суставного туберкулеза после комплексного лечения на фоне улучшения общего самочувствия, восстановления физической активности, нормализации лабораторных, клинических и рентгенологических показателей. Этим пациентам проводят проти- ворецидивную терапию (профилактические курсы противотуберкулезного 594 лечения осенью и весной) с назначением противотуберкулезных препаратов в течение 1 — 3 мес. Данные курсы лечения направлены на закрепление полученных результатов. Срок наблюдения больных в подгруппе «Б» определяют индивидуально, с учетом давности, распространенности процесса и остаточных функциональных нарушений. Он должен составлять не менее 2 лет, поскольку в этот период возможно обострение и рецидив процесса. Один раз в год больной проходит клиническое обследование в стационаре, женщин 2 раза в год осматривает фтизиоги- неколог. Подгруппа «В» включает пациентов, клинически излеченных от костно-суставного туберкулеза, переведенных из группы «Б». В период наблю дения проводят контрольные анализы крови, мочи, радиологические исследования. Длительность наблюдения в этой группе индивидуальна, но не менее двух лет. Более длительно в группе пребывают лица с функциональными остаточными нарушениями, а также люди пожилого и старческого возраста, особенно при наличии сопутствующих заболеваний. Химиотерапию, как'правило, не проводят, осуществляют мероприятия по лечению сопутствующих заболеваний и укреплению общего состояния пациентов. Подгруппа «Г» объединяет лиц, излеченных от костно-суставного туберкулеза и переведенных из группы «В». Лица, находящиеся в данной группе наблюдения, обследуются у специалиста раз в год в течение 5 — 10 лет, после чего их снимают с учета. Глава 56 ПАРАЛИТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ
Деформации конечностей, вызываемые спастическими параличами, могут зависеть от изменений в головном или спинном мозге. Церебральные параличи Параличи церебрального происхождения обусловлены причинами врожденными (пороки внутриутробного развития головного мозга при заболеваниях матери: токсикоз беременности, сифилис, туберкулез, механические и психические травмы, лучевая болезнь и т.д.), родовыми (узкий таз матери, наложение щипцов при родах, отслойка плаценты с развитием гипоксии мозга плода, родовая асфиксия) или послеродовыми (травма головного мозга в первые, дни и месяцы жизни, менингит, энцефалит, преждевременные роды). Нарушения могут касаться не только коры головного мозга, но и нижележащих отделов центральной нервной системы с поражением центральных двигательных путей. 56 % числа пациентов с церебральным спастическим параличом составляют умственно отсталые. Клинические формы спастической патологии. Монопарез характеризуется поражением только одной конечности. Для монопареза верхней конечности характерна сгибательно-пронаци- онная установка предплечья, ладонное сгибание пальцев и кисти. Для монопареза нижней конечности характерна сгибательная установка в колен 595 ных суставах и подошвенное сгибание стопы. Гемипарез характеризуется поражением одной половины туловища. Нижняя конечность, как правило, отстает в росте, значительно приведена и ротирована кнутри, движения в суставах значительно ограничены из-за спастической контрактуры мышц. Спастическая гемиплегия обычно возникает после перенесенного энцефалита и при поражении экстрапирамидных путей, сопровождается развитием атетоза (постоянные хаотические движения пальцев кисти, уменьшающиеся при тыльном сгибании конечностей). Парапарез (параплегия) характеризуется поражением обеих нижних конечностей и чаще всего наблюдается при болезни Литтла. Ноги приведены, согнуты в коленных и тазобедренных суставах с внутренней ротацией, стопы в положении подошвенного сгибания (больной ходит на пальцах). Квадрипарез (квадриплегия) — поражаются все четыре конечности. Деформации нижних конечностей такие же, как при парапарезе, но более выражены (вплоть до перекрещивания ног). Верхние конечности согнуты и про- нированы. Больные прикованы к постели, вследствие чего позвоночник теряет физиологические искривления, голова запрокинута. Клиника и диагностика. В легких случаях сразу при рождении заболевание диагностировать трудно, и только когда ребенок с запозданием (к 2— 3 годам) начинает ходить, отмечается некоторая скованность походки. Можно обнаружить внутреннюю ротацию бедер, напряжение мышц при разведении ног. Некоторые больные ходят на носках. Однако они могут самостоятельно ходить, полностью себя обслуживать, а при сохраненном интеллекте успешно учатся и овладевают профессией. При средней степени тяжести все симптомы более выражены. Больные иногда не могут передвигаться без посторонней помощи или костылей, самостоятельно одеваться и раздеваться. Отмечают косоглазие, снижение интеллекта, замедленная скандированная речь. Поражение верхних конечностей характеризуется типичным положением: приведение плеча, резкая пронация и сгибание предплечья, ладонная флексия кисти, приведение пальцев. При тяжелой степени спастического паралича больные прикованы к постели, не могут себя обслуживать. Отмечаются выраженные нарушения психики (вплоть до идиотизма), речи, зрения и другие расстройства. Диагностика спастических параличей средней и тяжелой степени не вызывает труда, достаточно одного взгляда на больного, чтобы поставить диагноз. Нижние конечности ригидны, ротированы внутрь, согнуты в коленных и тазобедренных суставах, при ходьбе ноги «перекрещиваются» из-за резкого приведения бедер, а голени отбрасываются кнаружи. Коленные суставы «трутся» один о другой, туловище наклонено вперед. Координация движений нарушена, отмечаются непроизвольные движения. Нарушен баланс между торможением и возбуждением с преобладанием элементов возбуждения. С возрастом спастический паралич может несколько уменьшаться, но только до 14 — 15 лет, после чего процесс стабилизируется. Лечение. Новорожденные с церебральной патологией должны находиться в специальной комнате в полумраке и тишине для ограничения воздействия внешних раздражителей. В первые дни назначают дегидратационную терапию, витамины группы В, антибиотики, дибазол, при снижении психики — церебролизин. Очень важно 596 последовательное проведение лечебной физкультуры, которая в первые дни и недели преследует цель правильного распределения тонуса мышц, коррекции неправильных установок конечностей и шеи. Для противодействия приводящим мышцам бедра между ног помещают мягкие прокладки, для предотвращения сгибательных контрактур ребенка укладывают на живот, положив на область таза мешочек с песком. Широко применяют физиотерапевтические процедуры (водные, тепловые, грязевые аппликации, парафин, импульсный ток, диатермию и др.). Лечение должно проводиться комплексно и последовательно, включая медикаментозные, ортопедические, хирургические и физиобальнеотера- певтические методы. Хирургическая коррекция спастических контрактур конечностей целесообразна в ранние сроки (с 2 — 3-летнего возраста) и включает операции на нервах, мышцах, сухожилиях, костях и суставах. Операции на периферических нервах чаще всего проводят по поводу деформаций нижних конечностей. Резекцию запирательного нерва с обязательным пересечением его передней и задней ветвей выполняют из вне- или внутритазового (при более выраженной спастической контрактуре) доступов. Внетазовую резекцию сочетают с миотенотомией приводящих мышц бедра. При выраженных контрактурах после операции бёдра фиксируют в положении отведения с помощью внешнего фиксатора (гипсовой повязки или ортеза). При сгибательной контрактуре в коленных суставах выполняют операцию Штоффеля (пересечение веточек большеберцового и седалищного нервов, идущих к спастически сокращенным мышцам), операцию пересечения веточек большеберцового нерва, идущих к икроножным мышцам. Спастические деформации верхних конечностей труднее поддаются коррекции из-за множественности мышц и перекрестной иннервации. Тем не менее операции на срединном нерве (пересечение его ветвей) помогают достичь разгибания кисти и пальцев. Операции на мышцах. При выраженной сгибательно-приводящей контрактуре бедра выполняют пересечение приводящих и сгибательных мышц. Однако в дальнейшем эти контрактуры могут рецидивировать. Операции на сухожилиях. Наибольшее распространение получила операция Эггерса (транспозиция сухожилия двуглавой мышцы бедра с головки малоберцовой кости на наружный мыщелок бедра и сухожилий полуперепончатой, полусухожильной, «нежной» мышц на заднюю поверхность внутреннего мыщелка бедра). Проводят также операцию отсечения головок икроножной мышцы от мест прикрепления. При стойком подошвенном сгибании стопы («конская стопа») показано удлинение пяточного (ахиллова) сухожилия или его рассечение (рис. 56.1). Операции на костях и суставах выполняют, как правило, при отсутствии эффекта от операций на мягких тканях или совместно с этими операциями. Они преследуют цель создания неподвижности (артродеза) в функционально выгодном положении сустава, а также устранения приводящих и ротационных деформаций путем выполнения корригирующих остеотомий. Крайне важно продуманное и систематическое реабилитационное лечение, включающее медикаментозную терапию, физиолечение, ЛФК, бальнеотерапию, протезирование,  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |