Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Оценка состояния костной ткани но Т-критерию (в стандартных отклонениях) Норма < 1 Остеопения 1—2,5 Остеопороз > 2,5 Тяжелый остеопороз* >2,5 * При наличии остеопоротических переломов. Снижение Т-критерия возможно и при других метаболических заболеваниях скелета, например, при остеомаляции. В этом случае необходимо проведение дополнительных дифференциально-диагностических мероприятий. Лабораторная диагностика. Проводится с целью исключения заболеваний, проявлением которых может быть остеопения (остеомаляция, метастазы в костях, миеломная болезнь, гипер- паратиреоз и др.), установления причин вторичного остеопороза, а также определения метаболической характеристики остеопороза. Последнее важно не только для постановки диагноза, но и для выбора адекватной терапии. Все методы исследований можно разделить на три группы: оценки кальций-фосфорного гомеостаза и состояния кальцийрегулирую- щих гормонов; оценки костного метаболизма; дополнительные методы гормонального и биохимического анализов, позволяющие установить причину вторичного остепороза (по определению периферических и тропных гормонов, показателям функций печени и почек ИДР-). VvT Дифференциальная диагностика. Системный остеопороз и остеомаляция имеют сходную клин и ко-рентгенологическую картину. Однако при ос- теопорозе отмечается гипокальцие- мия, повышенное выделение окси- пролинаДа при остеомаляции — повышение нормальной активности щелочной фосфатазы. В ряде случаев проводят биопсию из крыла подвздошной кости для гистологического подтверждения диагноза. Лечение. Терапия остеопороза должна быть комплексной, проводиться длительно в виде непрерывного или курсового лечения. Поскольку в настоящее время нет идеального препарата для лечения остеопороза, перспективна комбинированная терапия, при которой препараты назначают одновременно и последовательно. Выбор лекарственных средств зависит от формы болезни, скорости костного обмена (о которой 585 можно судить по биохимическим показателям костного метаболизма), тяжести клинического течения, сопутствующих заболеваний. Основной целью лечения остеопороза является сбалансирование процессов костного метаболизма и сохранение или улучшение качества жизни пациента. Конкретными задачами являются: замедление или прекращение потери костной массы; увеличение костной массы; улучшение функционального состояния больного; уменьшение болевого синдрома; восстановление трудоспособности и психоэмоционального состояния. Для лечения остеопороза используют препараты: подавляющие резорбцию костной ткани (эстрогены, бифосфонаты, каль- цитонины, кальций, тиазидные диуретики); стимулирующие костеобразование (производные Фтора, анаболические стероиды, фрагменты паратиреоидно- го гормона, гормон роста); влияющие на резорбцию, костеобразование и обладающие экстраскелет- ными эффектами (активные метаболиты витамина D, остеохин, оссин- гидроксиапатитный комплекс — ос- теогенон). Симптоматическая терапия включает: диету с повышенным содержанием солей кальция и фосфора; купирование болевого синдрома (нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики); уменьшение мышечного напряжения (миорелаксанты); консервативное или оперативное лечение переломов. Реабилитация включает лечебную физкультуру, ношение корсетов, плавание, курсы легкого массажа через 6 мес после начала фармакотерапии. Профилактика является ключевой задачей в решении проблемы остеопороза. Для ее решения необходимо разрабатывать эффективные методы ранней диагностики, проводить широкие эпидемиологические исследования, изучать возможности имеющихся и создавать новые лекарственные средства. Профилактику остеопороза условно можно разделить на первичную и вторичную. К первичной профилактике относят: £ контроль за адекватным потреблением кальция с раннего детства; 4 обеспечение организма кальцием в период беременности и родов у женщин; If достаточное пребывание людей пожилого возраста на солнце; активный образ жизни, занятия на протяжении всей жизни физкультурой с умеренной физической нагрузкой; максимальное снижение влияния факторов риска (употребление алкоголя, курение, потребление большого количества кофе, увлечение разными несбалансированными диетами, голоданием). Показаниями к вторичной профилактике служит наличие достоверных факторов риска, таких как ранняя или искусственная менопауза, гипогонадизм, кортикостероидная терапия или последствия эндо-.. генного гиперкортицизма, длительно существующий тиреотоксикоз или заместительная тиреоидная терапия в период пери- и постменопаузы, гипер- паратиреоз в анамнезе, инсулинзависимый сахарный диабет, определенный круг желудочно-кишечных и почечных заболеваний, длительная про- тивосудорожная терапия и пр. В этих случаях на фоне динамических изме- | рений костной массы показано раннее начало заместительной терапии. 586 Глава 55 КОСТНО-СУСТАВНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗ Костно-суставной туберкулез относят к обширной группе внелегочных туберкулезных поражений, характеризующихся длительностью течения, обширными разрушениями опорно-двигательной системы, приводящими к стойкой потере трудоспособности. Туберкулезом наиболее часто поражаются позвоночник и крупные суставы, преимущественно у лиц молодого возраста и детей. Развитие костно-суставного туберкулеза происходит на фоне обшей гематогенной диссеминации, возникающей из первичного очага. Микобактерии туберкулеза попадают с током крови в богатый сосудами костный мозг тел позвонков и метаэпифизарных отделов костей конечностей. В начале заболевания формируются очаги так называемых первичных туберкулезных оститов в виде гранулемы, проходящей стадии возникновения, формирования и созревания. По завершении стадии созревания очаг стабилизируется с образованием костной полости с изолирующей сменкой (костная каверна) и ка- зеозным или гнойным содержимым. Нередко полость каверны содержит костные секвестры. После созревания очага наступает наиболее опасный период — распространение туберкулезного воспаления на соседние ткани с прорывом в сустав или межпозвонковые диски. Таким образом, формируется вторичный артрит или дисцит, а при прорыве в мягкие ткани — образование натечного «холодного» абсцесса. Дальнейший прогресс заболевания сопровождается разрушением хряща и костей, образующих сустав, распространение туберкулезного воспаления на сосед ние позвонки. Возникают обезображивающие деформации позвоночника и суставов с грубыми нарушениями двигательной функции. Вероятность формирования свищей с отхождением содержимого «холодных» абсцессов, казеозных масс и гноя относительно невелика. В этом случае после отхож- дения некротических масс и формирования рубцовых тканей процесс стихает. Однако это не означает полного излечения, так как возможны рецидивы заболевания. Наиболее типично длительное течение заболевания с периодическим обострением, отслоением мягких тканей, образованием казеозных масс и развитием паравертебральных или параартикулярных абсцессов со значительным по объему содержимым.
По частоте поражения туберкулезный спондилит составляет до 45 % от общего числа больных с костно-суставной формой туберкулеза и занимает особое место во фтизиоортопе- дии в связи с тяжестью клинических проявлений, трудностью лечения и тяжелыми последствиями. Клиника и диагностика. Клиническая картина заболевания характеризуется определенной закономерностью — сменой фаз в зависимости от патологоанатомических изменений: преспондилитическая фаза (возникновение, развитие первичного остита в теле позвонка); спондилитическая фаза (разрушение тела позвонка, переход процесса на соседние диски и тела позвонков с появлением специфических симптомов); 587 постспондилитическая фаза (ортопедические и неврологические последствия после завершения эволюции туберкулезного процесса). Преспондилитическая фаза. Начальный период туберкулезного остита проявляется, прежде всего, не локальными, а общими симптомами. Изменяется поведение больного. Дети становятся беспокойными без причин, капризными, менее подвижными, теряют аппетит, вес. У взрослых отмечают быструю утомляемость, скованность движений из-за чувства дискомфорта в позвоночнике или боли по типу люмбаго. Более отчетливо указанные признаки проявляются после физических нагрузок или резких движений. Результаты клинического обследования пациентов в этой фазе также скудны. Визуально можно отметить незначительное сглаживание физиологических изгибов позвоночника, снижение амплитуды движений. Пальпа- торно отмечают некоторое повышение тонуса мышц разгибателей. Нагрузка на остистые отростки и паравертеб- ральные точки умеренно болезненна, но без строгой локализации боли. Симптом осевой нагрузки отрицателен или характеризуется легкой болью в области пораженного позвоночного сегмента. В неврологическом статусе патология не выявляется. Таким образом, клиническая диагностика туберкулезного спондилита в преспондилитической фазе из-за скудности проявлений крайне затруднена и требует динамического наблюдения с применением современных инструментальных методов обследования. Спондилитическая фаза. Основными клиническими симптомами являются боль и нарушение подвижности позвоночника с развитием характерных деформаций. В начале спондилитической фазы боль приобретает отчетливо локальный характер в строгом соответствии с пораженными позвоночными сегментами, носит постоянный характер и усиливается при движении и физической нагрузке. Типичны ночные боли, а также острая боль во время сна. Последний вид боли имеет следующую природу. При глубоком сне наступает релаксация мышц с появлением легкой подвижности пораженных позвоночных сегментов, вызывающей боль. Пациент вскрикивает от боли, просыпается. В этот момент включается мышечная защита, боль стихает, и пациент засыпает вновь. Описанный характер боли преимущественно имеет место у детей. Болевой синдром сопровождается формированием защитной миогенной контрактуры, визуально и пальпаторно отмечают повышение тонуса мышц (симптом «вожжей»). Амплитуда движений позвоночника резко снижена. Больные с трудом сгибаются, не могут выполнить положение «ласковой» или «сердитой» кошки. Поворот в сторону осуществляют всем корпусом «по-волчьи». При поражении грудо-поясничного отдела позвоночника нередко присутствует бедреннопоясничная ригидность — при попытке подъема прямых ног отсутствует движение в тазобедренных суставах и поясничном отделе позвоночника. Больные предпочитают сидеть, прислонившись спиной к спинке стула с опорой на руки. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек сопровождается отчетливой локальной болезненностью. Размеры межостистых промежутков сохранены, но на уровне поражения пальпация их также болезненна. Статических нарушений, за исключением выпрямленного позвоночника, в этот период нет. В начале спондилитической фазы появляются симптомы интоксикации. Нарастают 588 утомляемость, слабость, потеря аппетита. Появляются потливость, субфеб- рильная температура тела, но определяющими симптомами являются боль и гиподинамия. Разгар спондилитической фазы отмечен прогрессирующим ухудшением общего состояния больного, нарастают проявления интоксикации, температура тела достигает 40°. Боли становятся невыносимыми. Больные, как правило, из-за боли не могут ходить, а иногда и сидеть. В постели пациенты с трудом находят безболезненную позу. Визуально можно отметить резко выраженный симптом «вожжей», появление локальной деформации позвоночника в виде выступания остистых отростков (спондилитический горб). Сохраняется пальпаторная локальная болезненность, особенно при нагрузке на остистые отростки, появляется расширение межостистых промежутков. В неврологическом статусе могут присутствовать симптомы компрессии спинного мозга и корешков вплоть до глубоких парезов и параличей, степень неврологических нарушений находится в прямой связи от выраженности спондилитического горба и периду- ральных абсцессов. При длительном течении спондилита в деструктивный процесс могут вовлекаться соседние позвонки. Кифоз становится более грубым, а натёчники более распространенными. Характерны изменения периферической крови — ускоренное СОЭ (до 50 — 60 мм/ч), умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и эозинофилией. В стадии стихания спондилитической фазы общее состояние больного улучшается с ликвидацией или ограничением вторичных изменений в мягких тканях. Больные отмечают снижение интенсивности боли в позвоночнике, которая приобретает ноющий характер. Боли при движениях стихают или исчезают. Миогенная контрактура менее выражена, увеличивается амплитуда движений. Однако ки- фотическая деформация позвоночника сохраняется. Неврологические осложнения подвергаются регрессу, но при выраженном спондилитическом горбе степень регресса может быть незначительной. Подобное благоприятное течение туберкулезного спондилита встречается редко и только как результат успешного лечения. Течение спондилита характеризуется периодическими рецидивами с нарастающей деформацией позвоночника. Затихание спондилита не означает полного выздоровления, так как сохраняются остаточные очаги, обусловливая рецидивы заболевания. Постспондилитическая фаза. Этот период характеризуется относительным клиническим благополучием: болевой синдром отсутствует, нет общих проявлений инфекции, па- / пиенты достаточно мобильны. Пока-/ затели периферической крови прихо/ дят к норме. Однако сохраняющиеся грубые деформации позвоночника! вторичные деформации грудной клет-\ ки, контрактуры суставов и остаточ- ' ные неврологические осложнения сказываются на трудоспособности больных. Кроме того, всегда сохраняется опасность последующих обострений из-за активизации «дремлющих» туберкулезных очагов или неликвидированных натечных абсцессов.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |