3агадки для детей
Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
569 чие от истинной стенокардии, при «шейной стенокардии» возникают боли в области надплечья и межлопа- точной области с последующим перемещением боли в область сердца. Боли связаны с положением головы, руки, кашлем; они более продолжительны (до 2 ч), не снимаются нитроглицерином, но исчезают при вытяжении за шею. На ЭКГ изменения отсутствуют. Однако надо помнить, что возможно сочетание коронарной болезни с остеохондрозом, особенно в пожилом возрасте. с- Симптом Шпурлинга и Сковилля — возникновение болей с иррадиацией в зону иннервации корешка при нагрузке на голову, наклоненную на плечо. Проба Бертши — вытяжение уменьшает интенсивность корешкового болевого синдрома и церебральных проявлений. Ортопедическое обследование больных с шейным остеохондрозом имеет ряд особенностей. При осмотре обращают внимание на положение шеи: определяется уплощение шейного лордоза, голова наклонена в больную сторону. При пальпации отмечают напряжение и болезненность мышц на стороне поражения (особенно грудино- ключично-сосцевидной), болезненность в паравертебральных точках и при нагрузке на остистые отростки позвонков. Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Болевой синдром: боль с самого начала локализуется в позвоночнике, возникает при длительной нагрузке, а также во время сна; после пробуждения боль проходит при непродолжительной ходьбе (без приема анальгетиков). Весьма характерна так называемая межлопаточ- ная симпаталгия, проявляющаяся тянущими и ноющими болями в области лопатки и межлопаточного пространства. Больные жалуются на ощу 5 7В щение «железных клещей», сдавливающих спину, чаще ночью. Это явление можно объяснить исчезновением напряжения мышц и связок в ночное время. Иррадиация болей по типу корешковых нарушений может проявляться в виде межреберной невралгии. Боли усиливаются при глубоком дыхании, длительном вынужденном положении. При перкуссии остистых отростков грудных позвонков отмечают усиление болей. Вазомоторные нарушения возникают вследствие длительного сосудистого спазма на фоне болевой импульсации. Появляются зябкость дистальных отделов нижних конечностей, шелушение кожи, ломкость ногтей. У большинства больных отмечают снижение осцилляторного индекса на стопах. Висцеральный синдром. При локализации дегенеративного процесса в вер- хне- и среднегрудных отделах характерен псевдокардиальный синдром. Боли вызывают скованность грудной клетки, и больные как бы застывают, боясь пошевелиться; дыхание при болях поверхностное, отмечают иррадиацию болей под лопатку, в руку и-нижнюю челюсть, страх. Другим вариантом висцерального синдрома при остеохондрозе является гастралгический синдром, при котором доминирующими жалобами являются боли в эпигастральной области. Прямой связи усиления болей с погрешностью в диете и качеством пищи нет. Боли не связаны с сезонностью. Отмечают усиление болей после физической работы и, как правило, во второй половине дня. После ночного отдыха боли стихают или полностью проходят. Поражение межпозвонковых дисков на уровне Th6_u дает клинику болей в правом подреберье. Боли имеют разные интенсивность и характер: острые и тупые, приступообразные и постоянные, ноющие. В момент приступа больных доставляют в стационары с разными диагнозами: острым калькулезным холециститом, опущением почки, панкреатитом, колитом, мочекаменной болезнью и др. Особенностью диагностики висцеральных синдромов грудного остеохондроза является настоятельная необходимость в исключении патологии органов брюшной полости. Рентгенологическая картина складывается в основном из следующих признаков: сколиоз, увеличение физиологического кифоза, уменьшение высоты дисков, склероз замыкатель- ных пластин, задние или передние остеофиты, хрящевые вдавления в тела позвонков, ротация тел, консолидированные переломы тел позвонков. Чтобы правильно оценить клиническую картину, иногда бывает недостаточно простых спондилограмм, приходится дополнять исследование КТ или МРТ. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. По частоте возникновения занимает второе место после распространенного остеохондроза. Наиболее часто дегенеративный процесс наблюдается в нижнепоясничных сегментах. Клиника поясничного остеохондроза в основном обусловлена поражением дисков (грыжи, нестабильность и др.) и в меньшей мере наличием остеофитов. В развитии заболевания более отчетливо прослеживается травматический фактор. Болевой синдром. В зависимости от стадии остеохондроза боли могут локализоваться в пояснично-крестцовом отделе позвоночника — люмбалгия. При ирритации корешка боль ирра- диирует в ногу — люмбоишиалгия. Боль может локализоваться только в ноге — ишиалгия. При явлениях нестабильности позвоночника беспокоит ощущение дис комфорта в нем, возникает необходимость частой смены положения туловища. Пояснично-крестцовые боли носят разный характер, наиболее часто локализуются в ягодичной области и по задней поверхности ноги, усиливаются при кашле, неловких и резких движениях. В период обострения положение больных вынужденное: лежа на спине или богу с согнутыми коленями, на четвереньках с подушкой под животом. При осмотре отмечают сглаженность или полное отсутствие поясничного лордоза. В вертикальном положении больного обнаруживают сколиоз (рис. 53.10), обусловленный рефлекторной реакцией организма, направленной на уменьшение боли. При пальпации определяют повышение тонуса паравертеб- ральных мышц в виде ригидного, болезненного плотного валика. Болевые точки выявляют при пальпации и перкуссии остистых отростков. Ограничение подвижности позвоночника зависит от степени ирритации нервных корешков. Рис. 53.10. Анталгический сколиозу больного с корешковым синдромом 571 Анталгическая поза — вынужденное положение позвоночника — сопровождается переносом тяжести на здоровую ногу. Туловище наклонено вперед и в сторону. Походка больного скована, чрезвычайно осторожна, он делает короткие шаги, прихрамывая на больную ногу. Больные часто пользуются палкой, костылями, не могут долго сидеть и вынуждены либо опираться о сидение руками («симптом треноги»), либо принимать горизонтальное положение. Весьма характерны гипестезия (снижение болевой и тактильной чувствительности) и гиперестезия (ощущение покалывания, «ползания мурашек»), зоны которых располагаются в виде полос, захватывающих ягодичную область и проходящих по бедру, голени, стопе. Симптомы натяжения резко положительны. Наиболее постоянен симптом Ласега — появление боли при поднимании полностью разогнутой ноги и исчезновение боли при сгибании ноги в колене. Перекрестный симптом Ласега (симптом Бехтерева) заключается в возникновении болей на стороне поражения при подъеме здоровой ноги. Атрофию и парезы мышц наблюдают довольно часто, несколько реже отмечают нарушение рефлексов. Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков часто сопровождаются рядом вегетативных расстройств (снижением осцилляторного индекса, цианозом, нарушением потоотделения, сухостью и шелушением кожи). При клинической картине компрессии корешков конского хвоста отмечают неврологическую дисфункцию мочевого пузыря, при поражении верхних поясничных позвонков возможны холецис- топатия и дисфункция толстой кишки. Распространенный остеохондроз — наиболее тяжелое деге неративное заболевание позвоночника, при котором сочетается остеохондроз двух, а иногда и всех его отделов. Поражение всех отделов позвоночника называют генерализованным остеохондрозом. В последние десятилетия число больных с распространенным остеохондрозом значительно увеличилось. По частоте поражения этот вид занимает первое место среди всех дегенеративных заболеваний позвоночника. Важное этиологическое значение в развитии распространенного остеохондроза имеет патология суставов конечностей (ревматоидный полиартрит, последствия травм), а также укорочение конечностей вследствие врожденных деформаций или неправильно сросшихся переломов, ложных суставов. Возникающие при этом нарушения статики и биомеханики позвоночника (вначале в поясничном отделе) распространяются на все отделы позвоночника, приводя к дегенеративным изменениям и развитию распространенного остеохондроза. Клиническая картина распространенного остеохондроза проявляется болевым синдромом, неврологическими, статическими, вегетативными и висцеральными расстройствами. Эти синдромы имеют свои особенности для каждого отдела позвоночника. Заболевание характеризуется хроническим течением с обострениями и ремиссиями: начинаясь с одного отдела (чаще поясничного), оно постепенно распространяется на другой отдел, но не обязательно соседний. Несмотря на распространенный характер поражения, больной обычно акцентирует внимание главным образом на определенном сегменте, который больше всего его беспокоит. Каждому больному, у которого возможен распространенный остеохондроз, необходимо провести рентгенографию всех отделов позвоночника. Рент 572 генодиагностика складывается из обычных признаков остеохондроза (снижение высоты диска, склероз замыкатель- ных пластинок, остеофиты, статические изменения и др.) отдельных сегментов в разных отделах позвоночника. Отметим, что между клиническими проявлениями и рентгенологической картиной нет постоянного параллелизма. Поэтому, кроме функциональных исследований, в необходимых случаях (если ставится вопрос об операции) обычную спондилограмму дополняют КТ или МРТ. Принципы лечения остеохондроза в период обострения Ортопедическое лечение направлено на разгрузку позвоночника, что позволяет уменьшить рефлекторный мышечный спазм и внутридисковое давление. Это в свою очередь уменьшает ирритацию нервных корешков и реактивный отек. При остеохондрозе шейного и верхнегрудного отделов больной должен лежать на щите с маленькой подушечкой под головой; под шею кладут маленький мешочек с теплым песком или специально сшитый валик с углублением. Показано также вертикальное или горизонтальное вытяжение с помощью петли Глиссона. При остеохондрозе средне- и нижнегрудного, поясничного отделов позвоночника проводят вытяжение на наклонной плоскости за счет массы тела больного с поднятым головным концом кровати и фиксацией мягкими петлями-кольцами за подмышечные ямки. Продолжительность лечения 4 — 6 ч в сутки с тремя перерывами по 30 мин в течение 3—4 нед. Эффективно и вытяжение с помощью грузов путем уменьшения поясничного лордоза на специальном столе. Грузы крепят к тазовому поясу. Применяют грузы от 8 кг с постепенным увеличением на 1 кг (до 16 кг) и последующим их убавле нием. Вытяжение в течение 1 — 2 ч проводят 2 раза в день. Эффективно подводное вытяжение, при котором происходит более полное расслабление мышц. Для снятия болей выполняют ново- каиновые блокады. Наиболее эффективна при шейном остеохондрозе ново- каиновая блокада передней лестничной мышцы по Попелянскому (шею наклоняют в больную сторону, а голову — в здоровую; отводят кнутри грудино-ключично-сосцевидную мышцу и вводят по нижнему краю передней лестничной мышцы на глубину 0,5 —0,7 см 2 мл 2 % раствора новокаина). При остеохондрозе грудного и поясничного отделов позвоночника хороший эффект дает паравертебральная (введение 15 мл 0,5 % раствора новокаина к поперечным отросткам позвонков, отступя 1 — 2 см от остистых отростков) и эпиду- ралъная новокаиновые блокады. Эпи- дуральная блокада особенно эффективна при поясничном остеохондрозе, предусматривает введение новокаина в крестцовый канал и должна выполняться опытным врачом, хорошо владеющим данной манипуляцией. Медикаментозное лечение включает анальгетики, противовоспалительные (реопирин, ибупрофен, вольтарен, мо- валис и др.), противоотечные (фуросе- мид), миорелаксирующие (сирдалуд), седативные (нозепам) препараты. Купированию боли способствует физиотерапевтическое лечение: УФО в эритемных дозах, электрофорез новокаина, ультразвук, диадинамические токи и др. Для купирования болевого синдрома применяют иглорефлексотерапию, криотерапию рефлексогенных зон. Развивается метод электроаналгезии с использованием импульсных, синусоидальных токов малой величины (аппараты «Дельта-101», «Миоритм» и др.). 573 Для устранения неврологических проявлений остеохондроза успешно применяют мануальную терапию. Технические приемы ее в основном заключаются в дистракции, сгибании, разгибании, наклоне, а также непосредственном приложении к позвоночнику кратковременного давления в том или ином направлении. В последние десятилетия получила распространение кинезиотерапия. При этом методе больной активно (под врачебным контролем) участвует в проведении сеанса. Мануальное воздействие при этом выполняет вспомогательную роль. Все приемы мануальной терапии не выполняются в определенной последовательности, а соединены в активном биомеханически целенаправленном цикле движения. Мануальную и кинезиотерапию необходимо проводить строго по показаниям и после детального обследования больных. Выполнять приемы мануальной и кине- зиотерапии должен специалист, в совершенстве владеющий этими методиками. Рис. 53.11. Ортезы и корсеты для позвоночника Следует особо отметить необходимость внешней иммобилизации позвоночника. Для шейного отдела применяют полужесткий или мягкий ортезы, для грудопоясничного и поясничного отделов — корсет ленинградского типа, поясничного и крестцового — полужесткий ортез (рис. 53.11). Принципы консервативного лечения остеохондроза вне обострения Ортопедическое лечение направлено на восстановление тонуса мышц, удерживающих позвоночник в правильном положении, и снятие мышечных контрактур. Большое значение для успешного лечения имеют гимнастика, массаж. Для обеспечения стойкого положительного результата лечения больные должны постоянно заниматься ЛФК (по 45 — 60 мин в день). Укреплению мышц спины способствует плавание, особенно стилем брасс. При выраженных мышечных контрактурах, особенно в шейном и поясничных отделах, проводят вытяжение с помощью специальных ортопедических устройств или подводное вьггяжение в сочетании с гидромассажем. После сеансов вытяжения проводят лечебную иммобилизацию с помощью ортезов. Для снятия болей и релаксации мышц применяют электростимуляцию. Физиотерапевтическое лечение направлено на глубокую гиперемию тканей, нормализацию биохимических нарушений в пораженных сегментах позвоночника: назначают диадинами- ческие токи, электрофорез гидрокортизона и лидазы, солей лития и три- лона Б. Медикаментозное лечение включает стимулирующую терапию (курс инъекций витаминов В6, В12, стекловидного тела), назначение препаратов, тропных к соединительной и хрящевой ткани (инъекции румалона). Ши 5?4 роко используют таблетированные препараты: индометацин, ортофен, ибупрофен, вольтарен, скутамил-Ц, способствующие улучшению обменных процессов в дисках. При вторичных сосудистых расстройствах применяют трентал, компламин, ганглио- блокаторы. В период ремиссии показано санаторно-курортное лечение', радоновые, сероводородные, хвойно-солевые ванны. Санаторно-курортное лечение должно завершать комплекс лечебных мероприятий, начатых в амбулаторных условиях и стационаре. Больные должны быть четко инструктированы о необходимости самостоятельных постоянных занятий ЛФК. При лечении распространенного остеохондроза, учитывая характер поражения, средства общего действия играют не меньшую роль, чем ортопедические мероприятия. При безуспешности консервативного лечения, длительности заболевания, приводящего к нарушению трудоспособности, и верификации компрессионного синдрома (с помощью МРТ) ставят показания к оперативному лечению. Принципы оперативного лечения Для удаления дегенеративно измененного диска, его заднебоковых вы пячиваний используют передний и задний доступы. Для шейного отдела позвоночника наиболее эффективны передняя декомпрессия и «окончатый» спондилодез по методу Г. С. Юмашева (рис. 53.12) или с использованием аутотрансплантата и металлической пластины (рис. 53.13). На поясничном уровне наиболее эффективны микрохирургическая дискэктомия по Caspar (рис. 53.14) или пункционная эндоскопическая декомпрессия диска инструментальным или лазерным методами (рис. 53.15). В некоторых случаях используется передний доступ. При сдавлении остеофитами позвоночной артерии, угрозе развития мие- лопатии показана передняя декомпрессия с применением оптического увеличения и микрохирургической техники по методу Г. С. Юмашева. Передний спондилодез, пластика образовавшегося дефекта с использованием композитных материалов избавляют больных от длительного ношения громоздких гипсовых корсетов. При выполнении повторных операций (дискэктомии или спаечного процесса) используют ламинэктомию. Для профилактики развития нестабильности позвоночника после ламин- эктомйи в грудном или поясничном отделах осуществляют транспедикуляр- ную фиксацию позвоночника. Для созда- Рис. 53.12. Операция передней декомпрессии и «окончатого» спондилодеза по Г. С. Юмашеву: а — разрез передней продольной связки; б — удаление диска; в, г — выпиливание «окна» полой фрезой; д — поворот фрагментов на 90°; е — внедрение трансплантата и сшивание связки  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |