580
ная диагностика с другими видами метаболических остеопатий.
Этиология и патогенез. Кости формируются в ранние годы жизни; их масса достигает максимума к 25 годам. Разные причины, в частности генетические, гормональные, алиментарные и механические, могут привести к тому, что пиковая масса костей может быть меньше оптимальной. Вещество же ко'сти, сформировавшееся в ранние годы жизнй, расходуется в процессе старения. Физиологический процесс потери костной массы от 0,5 до I % ежегодно начинает играть важную роль в возрасте старше 50 лет. Каждая кость постоянно подвергается перестройке, начинающейся с резорбции старой кости и образованием новой. Ежегодно перестраиваются '2 — 4 % скелета (за 10 —20 лет обновляется половина скелета). Резорбтируемые костные лакуны заполняются в норме за 5 — 8 нед, а при остеопорозе за 1 — 2 года, что и приводит к уменьшению объема костной ткани. Среднегодид- ное уменьшение массы кости примерно на 3 — 5 % может длиться около
20 лет у женщин в постменопаузальном периоде, а также у женщин и у мужчин в старческом возрасте. Общая потеря массы костной ткани за время жизни составляет около 30 — 40 % от пиковой массы кости у женщин и около 20—30 % у мужчин.
Установлено, что 16 % людей обладают генотипом, который обусловливает риск развития остеопороза. К 65 годам, т. е. в среднем на 11 лет раньше, чем в норме, люди с таким генотипом достигают порога, за которым появляется риск возникновения переломов, являющихся по существу патологическими. Возраст, медикаментозная терапия, болезни, генетическая предрасположенность и ряд других факторов формируют многопрофильную модель остеопороза.
Классификация. Различают первичный и вторичный остеопороз.
Первичный остеопороз разделяют на:
постменопаузальный (1-го типа — , за счет дефицита эстрогенов у женщин ( в возрасте 55 — 70 лет); f
сенильный (2-го типа — дефицит \ витамина D вследствие разных факто--^ ров);
ювенильный (встречается редко); идиопатический.
Вторичный остеопороз имеет следующие причины:
заболевания эндокринной системы (болезнь Ипенко — Кушинга, тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз, инсулинозависимый сахарный диабет и др.); ревматические заболевания; заболевания органов пищеварения; заболевания почек; заболевания крови (лейкоз, мие- ломная болезнь и др.);
генетические заболевания; прочие патологические состояния (длительная иммобилизация или мышечная дисфункция другого генеза, алкоголизм, хронические обструктив- ные заболевания легких, овариоэкто- мия, анорексия и др.);
прием медикаментов (кортикостероиды, иммунодепрессанты, алюминийсодержащие антациды).
Распространенность остеопороза.
В России эпидемиологические исследования распространенности остеопороза проводятся только недавно, но уже можно сделать предварительный вывод о его значительном распространении. Так, у жителей Москвы старше 50 лет при рентгенографии позвоночника признаки остеопороза выявлены у 37,4%, а остеопоротические переломы тел позвонков — у 11,8%. На основании данных денситометрии остеопороз документирован у 20,7 % из числа обследованных. Наиболее распространенные виды остеопороза —
581
постменопаузальный и сенильный, на их долю приходится до 85 % всех остеопений. Женский пол и пожилой возраст — основные факторы развития этих форм. Среди вторичных остео- порозов наиболее распространен стероидный, что объясняется широким использованием стероидных препаратов пациентами с различными заболеваниями. В группе лиц, находящихся на стероидной терапии, у 11 % через 1 год с начала лечения определяются признаки остеопенического синдрома. Весьма часто остеопения развивается при синдроме малабсорб- ции вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые нередки.
Диагностика. Остеопороз — медленно развивающееся заболевание с длительным латентным периодом. Как правило, клинически он проявляется уже при наличии переломов. У части больных заболевание протекает бессимптомно, и диагноз ставят, заметив при рентгенологическом обследовании, выполненном по поводу другого заболевания костную деминерализацию и деформацию. При тщательно собранном анамнезе выясняют, что у пациента уменьшился рост, стала «круглой» спина, изменилась фигура, были боли в спине, связанные с не-
ловким движением или поднятием небольшой тяжести, появились «утомляемость» и ноющие боли в спине после вынужденного пребывания в одном 'положении или при ходьбе. Многие па- 'тциенты жалуются на боль «во всех костях». Причиной в большинстве слу- "чаев является медленно нарастающая деформация тел позвонков, затем могут возникнуть и острые болевые атаки. Постоянная боль вызывает повышенную чувствительность к небольшим раздражениям, невротизацию и пугливость, что при незнании ситуации вызывает подозрение на истери
ческую реакцию или вегетативную дистонию. Боль может приводить к депрессивному состоянию, снижению работоспособности. Прямой связи между болью и рентгенологической картиной остеопороза нет, часто встречаются бессимптомные деформации тел позвонков (до 30 %). ^Диффузная боль в костях усиливается при поколачивании по позвоночнику, ребрам и тазовым костям, а также при общем сотрясении. Боль в данной ситуации вызвана костными микропереломами или раздражением периоста легким боковым выпячиванием порозной кости.
А; Острые болевые атаки вызваны переломами или частичными надломами с периостальными кровоизлияниями, раздражением периоста и последующим острым реактивным мышечным напряжением в пораженной области.
3} Хроническая боль объясняется непрерывно усиливающимися дег формациями: увеличением кифоза грудного отдела позвоночника и наклона таза кпереди. Нарушения осанки, а также другие статические нарушения и изменение длины туловища сопровождаются болезненным мышечным напряжением, болями в местах прикрепления мышечных сухожилий, дислокацией в мелких суставах позвоночника, межпозвонковым лигамен- тозом.
Неврологические симптомы выпадения вследствие компрессионного перелома позвонков крайне редки и должны быть поводом для поиска других причин (метастаз).
Изменение облика пациентов типично для остеопороза. Отмечают выраженный грудной кифоз, укороченное туловище; ребра прибли- жены к щебням подвздошных костей. Из-за укорочения туловища кожа живота образует множественные склад
582
ки. Поясничный отдел позвоночника может быть чрезмерно лордозирован- нным, но может быть и уплощенным (рис. 54.1). В большинстве таких случаев имеется выраженная «защитная» поза с ограничением подвижности. Походка становится неравномерной, неуверенной, с широко расставленными ногами. Можно выявить уменьшение роста (рис. 54.2), измеряя размах рук (расстояние между кончиками III пальцев приблизительно равно прежнему росту человека), или расстояние «голова — симфиз» и «симфиз — стопы» (уменьшение первого расстояния по сравнению со вторым более чем на 5 см говорит об остеопо- розе).
Радиологическая диагностика. При
рентгенографии уменьшение плотности костной ткани можно определить в случае потери 20—40 % костного вещества. Вместе с тем следует помнить, что поставить рентгенологический диагноз остеопороза, отдиф
6
Рис. 54.1. Внешний вид: а — в норме; б — больной с остеопорозом
ференцировав его от других патологических состояний костной ткани, крайне сложно, поэтому при описании рентгенограмм следует избегать диагноза «остеопороз» и использовать такие описательные характеристики, как «уменьшенная плотность тени», «увеличенная лучевая плотность», «атрофия костного рисунка». Таким образом, исключается возможность ложных заключений по результатам исследования.
Для исследования скелета на предмет наличия остеопороза следует проводить рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночника в двух проекциях, обзорный снимок костей таза с обоими вертелами бедренных костей, снимки черепа в боковой проекции и кистей рук в прямой проекции. Каждая форма остеопороза имеет характерные рентгенологические изменения. Так, при стероидной форме отмечают деформацию тел позвонков по типу «рыбьих», при
Рис. 54.2. Уменьшение роста при остеопорозе
583
постменопаузальном — их клиновидную деформацию. При идиопатической форме остеопороза в убывающем по частоте порядке отмечают переломы плюсневых костей, шеек и диафизов бедренных костей, надколенника и костей таза. Компрессионные переломы тел позвонков появляются значительно позже и не бывают многочисленными.
Для сахарного диабета характерен остеолиз костей, формирующих голеностопный сустав, с их внутрисуставными переломами.
Возможности рентгенографии позволяют выявить лишь значительный дефицит костной массы (не менее 20— 40%), при котором уже трудно рассчитывать на заметный эффект лечения.
Малая информативность обычной рентгенографии на ранних стадиях развития остеопороза привела к развитию многочисленных количествен-
Рис. 54.3. Измерение минеральной плотности кости
ных методов исследования, дающих возможность раньше выявить остеопороз и приступить к его лечению.
Количественное исследование костной массы выполняют посредством измерения минеральной плотности кости (МПК) по радиографическим методикам, объединенным общим термином «к о с т- ная дёдсито метр и я». МПК выражают в граммах кальция, являющегося основным минеральным компонентом костной ткани, на 1 см2 поперечного среза кости (или на 1 см3 в случаях трехмерного измерения).
Выявлены отчетливые корреляционные связи между риском возникновения переломов и снижением МПК. Так, снижение МПК на 10—14 % приводит к двукратному увеличению риска переломов.
Измерение МПК является неинвазивным методом исследования и может быть проведено за несколько минут. Современная денситометрическая техника позволяет выявить минимальные (в 1 — 2 %) отклонения в костной массе.
В настоящее время используют несколько методов измерения МПК.
Моноэнергетическая рентгенографическая абсорбциометрия, биоэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, радиографическая абсорбциометрия основаны на принципе поглощения (абсорбции) костной тканью фотонов, излучаемых рентгеновской трубкой, в количестве, пропорциональном содержанию кальция в кости.
Количественная компьютерная томография используется при обследовании поясничного отдела позвоночника.
Ультразвуковая денситометрия с достаточно высокой точностью позволяет судить о степени эластичности, прочности и жесткости костной ткани.
Результаты исследований МПК на разных участках скелета (рис. 54.3)
представляют несомненную ценность для клинициста. Степень потери костной массы должна играть ключевую роль в оценке риска перелома и определении терапии. Однако костная денситометрия, констатируя снижение костной массы, не выявляет его причину и должна быть дополнена тщательным анамнезом и другими необходимыми обследованиями пациента.
Для более объективной оценки состояния костной ткани у каждого пациента в программное обеспечение всех костных денситометров введены рассчитанные на больших популяционных исследованиях нормативы показателей МПК в разных участках скелета в зависимости от возраста и пола. Это дает возможность, наряду с абсолютными показателями плотности кости, приводить в результатах исследований и так называемый Т-крите- рий, рассчитанный в процентах от пика костной массы у лиц соответствующего пола и выражаемый в стандартных отклонениях. Т-критерий яв- ляется основополагающим для оценг ки выраженности остеопении и диагноза остеопороза.
 перейти в каталог файлов
| Образовательный портал
Как узнать результаты егэ
Стихи про летний лагерь
3агадки для детей |
Скачать 8.9 Mb.