Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
597 Рис. 56.1. Операций, на пяточном (ахилловом) сухожилии при спастическом параличе: а — Z-образное удлинение; б — пересечение трудотерапию, профессиональную ориентацию, социальную адаптацию в тесном контакте с родными и близкими пациента. Лечение детей следует проводить в специальных школах- интернатах, где созданы условия для их учебы. Спастические деформации спинномозгового происхождения Причиной этих деформаций являются травмы спинного мозга и его оболочек, а также воспалительные процессы разной этиологии. Отмечают повышение рефлексов, наличие патологических симптомов (Бабинско- го, Кернига), клонус стоп. Ходьба часто невозможна из-за значительных клонических судорог. Особенностью лечения является то, что при сдавлении спинного мозга вследствие травмы или воспалительного процесса выполняют декомпрес- сивные операции (ламинэктомии) с удалением смещенных костных фрагментов, репозицией и фиксацией позвонков, рассечением рубцовых спаек и освобождением нервных структур. В более позднем периоде общие задачи и принципы лечения (в том числе и оперативного) аналогичны таковым при церебральных спастических параличах.
Вялые параличи развиваются вследствие перенесенного полиомиелита, этиопатогенез и лечение которого освещены в курсе инфекционных и детских болезней. Задачей ортопеда и педиатра в резидуальный (восстановительный) период заболевания, длящийся несколько лет, является достижение хотя бы частичного восстановления у больного утраченных функций. Отмечают значительные изменения мышц (атрофия, дегенерация с замещением мышечной ткани жировой). Связочный аппарат растянут, сухожилия теряют эластичность, при поражении одной конечности наступает ее укорочение, кости порозны и истончены. При поражении мышц живота и туловища развивается деформация позвоночника (паралитический сколиоз), при поражении конечностей могут возникать вывихи или подвывихи в суставах (тазобедренном, плечевом), деформации и контрактуры, которые прогрессируют при ходьбе. Для более точного выявления степени и топики мышечных поражений применяют физиологические методики исследования — хронаксию, электромиографию, динамометрию и др. Профилактика ортопедических последствий полиомиелита направлена на предупреждение развития деформаций и контрактур, которые развиваются очень быстро. Важно соблюдать правильное положение в постели с использованием шин, ортезов, гипсовых кроваток. Активизацию (ходьба или стояние) проводят с использованием специальных приспособлений — манежа, корсетов, ортезов, ортопедической обуви на фоне комплексного проведения массажа, ЛФК, физиотерапевтического (включая электромио- нейростимуляцию), бальнеологического, санаторно-курортного лечения. Во избежание развития грубых деформаций позвоночник необходимо постоянно разгружать. При параличе мышц верхней конечности необходимо соблюдать положение, при котором не происходит растягивание пораженной мышцы и укорочение антагонистов. При параличе дельтовидной мышцы рекомендована отводящая шина, двуглавой мышцы — фиксация в положении сгибания в локтевом суставе. При поражении мышц нижних конечностей нужно добиваться правильной установки для ходьбы: при параличе четырехглавой мышцы обязательно ношение тутора с разгибанием коленного сустава (опасность развития сгибательной контрактуры), при поражении мышц— разгибателей стопы — фиксация под прямым углом с помощью ортеза или ортопедической обуви. При уже развившихся контрактурах проводят попытки их исправления с помощью этапных гипсовых корригирующих повязок. Необходимо учитывать также возможность формирования варусных или вальгус- ных деформаций осей конечностей при ходьбе. Лечение. Проводимое консервативное лечение не может обеспечить адекватное восстановление силы мышц, что обусловливает необходимость операций (как на мягких тканях — сухожильномышечная пластика, так и на костной системе — конечностях, позвоночнике, грудной клетке). При оценке показаний к оперативному лечению следует учитывать выработку компенсаторных приспособлений пациента, возможность перестройки сложившихся стереотипов движения и образа жизни, психоэмоциональный фон. Деформации тазобедренного сустава. Чаще поражаются средняя и малая ягодичные мышцы, вследствие чего развиваются контрактуры (сгибатель- но-приводящие) и даже вывихи бедра. При сгибательной контрактуре выполняют Z-образное удлинение прямой мышцы бедра, при приводящей контрактуре показана адцукторотомия. Отсутствие эффекта этих операций является показанием к коррекции деформации с помощью остеотомии. Деформации коленного сустава при вялых параличах могут быть весьма разнообразны, включая сгибательные контрактуры, Х-образное искривление, подвывих голени кзади и ее наружную ротацию. Нередко эти деформации сочетаются с контрактурами в тазобедренном и голеностопном суставах, вызывают деформацию стопы. При параличе сгибателей бедра развивается рекурвация (переразгибание) в коленном суставе. При параличе разгибателей бедра проводят транспозицию мышц-разгибателей голени на парализованную четырехглавую мышцу с ранним (через 4—7 сут после операции) назначением лечебной гимнастики. При костных деформациях мыщелков выполняют корригирующие остеотомии с костной пластикой. 599 Деформации стопы. Паралитическая косолапость развивается при параличе мышц-пронаторов с сохраненными супинаторами. Стопа принимает типичное «эквино-варусное» положение. Быстро развиваются изменения в костях стопы, конечность отстает в росте. Делают попытки устранения деформации консервативными методами (корригирующие этапные гипсовые повязки, физиотерапия, ЛФК), которые даже если не приведут к удовлетворительному ортопедическому эффекту, то помогут улучшить результат последующего оперативного лечения. Чаще всего транспонируют переднюю большеберцовую мышцу на наружный край стопы и длинный разгибатель I пальца на тыл стопы для восстановления активной пронации и разгибания. Паралитическая вальгусная стопа развивается на почве паралича супинаторов. Эта деформация постоянно прогрессирует при нагрузке и ходьбе. Оперативное лечение сводится к серповидной резекции таранной кости с основанием серпа, обращенным кнутри и последующей (через 3—4 мес) а пересадкой малоберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев на внутренний свод стопы. При паралитической пяточной стопе пяточная кость из горизонтального положения постепенно переходит в вертикальное с появлением характерной омозолелости в пяточной области. Данный вид деформации встречается не часто и может быть компенсирован ношением ортопедической обуви. При тяжелых деформациях применяют оперативное лечение (резекцию пяточной кости, фиксацию голеностопного и таранно-пяточного суставов, сухожильно-мышечную пластику). Паралитическая конская стопа развивается при параличе всех мышц голени, кроме трехглавой. Больной ходит с опорой на передний отдел стопы, не касаясь пяткой пола. В легких случаях в раннем детском возрасте стопу выводят в удобное для ходьбы положение с помощью этапных гипйо^. вых повязок. Операции заключаются в «подвешивании» стопы в трех точках по методу Р. Р. Вредена, а также арт- роризе и тенодезе — блокировании б Рис. 56.2. Операции при «конской стопе»: а — задний артрориз и тенодез; б — ахиллодез и задний артрориз 600 разгибания в голеностопном суставе с помощью костного трансплантата и перемещения сухожилий (рис. 56.2). Паралитическая полая стопа характеризуется высоким сводом и часто сочетается с другими деформациями (конско-полая, конско-поло-варус- ная, пяточно-полая и др.). При отсутствии деформации скелета проводят рассечение подошвенного апоневроза, транспозицию длинного сгибателя I пальца стопы. При костной деформации выполняют клиновидную резекцию среднего отдела стопы с ар- тродезированием. В дальнейшем показано ношение ортопедической обуви. Укорочение нижней конечности всегда отмечается при одностороннем поражении и прогрессирует с возрастом. Более выражено бывает укорочение голени, достигающее иногда 10 — 15 см. Операция показана при укоро- чении не менее чем на 3,5 см, так как \ меньшее укорочение можно компенсировать ношением ортопедической (эбуви. Для выравнивания длин конечностей применяют как укорочение Здорового симметричного сегмента, так и удлинение пораженного — остеотомию с постепенной дистракци- ей компрессионно-дистракционным аппаратом. Следует помнить о том, что вместе с костью необходимо удлинить сухожилия и не допустить перерастя- жения сосудов и нервов, что крайне опасно при коррекции значительного укорочения. Деформации верхних конечностей после полиомиелита отмечаются реже, чем нижних. Наиболее часто встречается паралич дельтовидной мышцы с развитием подвывиха в плечевом суставе. Оперативное лечение этой деформации проводят после 2 — 3 лет консервативного лечения, направленного на профилактику контрактур. Оно заключается в транспозиции на дельтовидную мышцу верхнего отдела большой грудной мышцы. При параличе двуглавой мышцы плеча проводят транспозицию сухожилия трехглавой мышцы на дистальное сухожилии двуглавой в локтевом сгибе, так как активное сгибание в локтевом суставе более важно, чем активное разгибание. При параличе мышц предплечья развивающиеся пронационные или супинационные контрактуры компенсируют с помощью корригирующих остеотомий. При нарушении функции кисти в зависимости от локализации поражения выполняют транспозиции сохранивших силу мышц-антагони- стов. Глава 57 ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ СТОП Деформации стоп — самая распространенная группа ортопедических нарушений — может быть вызвана разными причинами. В зависимости от этих причин различают деформации врожденные (см. гл. 45) и приобретенные, среди которых выделяют пост- травматические (после переломов костей стопы или травмы голеностопного сустава), статические (вследствие слабости связочного аппарата, мышц и костей стопы) и деформации стоп в результате разных заболеваний опорно-двигательной системы. Анатомо-физиологические особенности. Выделяют три основные функции стопы: рессорную, балансировочную и толчковую. Рессорная функция проявляется при изменяющихся вертикальных нагрузках упругой деформа 601 цией сводов стопы, балансировочная — при ходьбе и сохранении вертикальной позы, толчковая — при движении посредством заднего и переднего толчков. Стопа обильно снабжена рецепторами, благодаря которым осуществляется координация мышечной нагрузки при стоянии и ходьбе. Стопа постоянно «отслеживает» неровности рельефа для сохранения реакции опоры. Эти процессы реагирования имеют высокую скорость и обеспечиваются через афферентно-эфферентные нервные связи. При ходьбе чередуются два переда: опоры (при котором стопа соприкасается с опорой) и переноса (когда свободная нога выносится вперёд, т.е. делается очередной шаг). Во время периода опоры происходит перекат стопы, отталкивание от опоры и движение тела вперед. Стопа при этом взаимодействует с опорой в трех направлениях: вертикальном, продольном и поперечном. На вертикальную составляющую приходится 90 % опорной реакции. В норме при ходьбе максимальное давление приходится на I плюсневую кость (основная нагрузка — на головку I плюсневой кости: около 50 % массы тела), минимальное — на IV—V плюсневые кости; при поперечном плоскостопии характерны резкое снижение давления на головку I плюсневой кости (до 14%) и увеличение нагрузки на головки средних плюсневых костей. В стопе различают продольный и поперечный своды. Продольный свод подразделяют на внутреннюю и наружную части (внутренний и наружный своды). Внутренняя часть продольного свода образована таранной, ладьевидной, тремя клиновидными и тремя плюсневыми костями и выполняет в основном рессорную функцию. Эта часть свода выше, чем наружная. Наружная часть продольного свода стопы образована пяточной, кубовидной, IV и V плюсневыми костями.
Статические деформации встречаются наиболее часто и составляют свыше 60 % среди всех деформаций стоп. Группу риска составляют люди, чей труд связан с длительным нахождением в вертикальной позе (у них статические деформации стоп отмечаются в два раза чаще, чем у людей сидячих профессий). Большую роль в развитии статических деформаций играют вес пациента и наследственная предрасположенность. Среди статических деформаций стоп выделяют функциональную недостаточность, разные виды плоскостопия (продольное, поперечное и их комбинации с вальгусными или варусными деформациями), а также последствия деформаций (вальгусное отклонение I пальца стопы, молоткообразные пальцы и др.). Диагностика. Огромное значение играет ранняя диагностика, базирующаяся на относительно простых и объективных методах исследования. Плантография (отпечатокследа на бумаге). На плантограмме проводят прямую линию через центр оттиска пяточной кости и между отпечатками III и IV пальцев, условно отделяя наружный свод стопы, образуемый пяточной и IV—V плюсневыми костями (рис. 57.1). Если закрашенная часть не выходит за пределы этой линии на середине отпечатка, уплощения средней части стопы нет. Отношение закрашенной части (ширины контакта стопы с поверхностью опоры) к установленной ширине наружного свода характеризует степень плоскостопия: 602 Нормальная стопа 0,51—1,10 Пониженный свод 1,11—1,20 Плоскостопие I степени 1,21—1,30 Плоскостопие II степени 1,31—1,50 Плоскостопие III степени >1,51 Подометрический индекс (процентное отношение высоты стопы к ее длине) определяют по методу М. О. Фридланда. Циркулем измеряют высоту стопы, т.е. расстояние от пола до верхней поверхности ладьевидной кости, которая хорошо прощупывается приблизительно на палец кпереди от голеностопного сустава. Величину расхождения ножек циркуля определяют измерительной линейкой. После этого измеряют длину стопы: расстояние от кончика I пальца до заднего края пяточной кости (рис. 57.2). Высоту стопы умножают на 100, и полученное число делят на длину стопы. Полученная величина является искомым подометрическим индексом. Индекс нормального свода стопы колеблется от 31 до 29. Индекс от 29 до 27 указывает на пониженный свод (плоскостопие), ниже 25 — на значительное плоскостопие. Практическое значение имеют признаки функциональной перегрузки стопы. К ним относят вечернее понижение подометрическо- го индекса по сравнению с утренним более чем на 1. К развитию плоскостопия склонны люди, утренний подометрический индекс которых ниже 29. Таким лицам противопоказана трудовая деятельность, связанная с длительным пребыванием на ногах и ношением тяжести. Для статического плоскостопия характерны болевые зоны: на подошве, в центре свода стопы и внутреннего края пятки; на тыле стопы, в ее центральной части, между ладьевидной и таранной костями; под внутренней и наружной лодыжками; 12 3 4 Рис. 57.1. Плантография при плоскостопии: I — нормальная стопа; 2—4 — плоскостопие I, II, III степеней между головками плюсневых костей; в мышцах голени вследствие их перегрузки и дисбаланса; в коленном и тазобедренных суставах в результате изменения биомеханики; в бедре из-за перенапряжения его широкой фасции; в области поясницы на почве компенсаторного гиперлордоза. Боли усиливаются к вечеру после длительного пребывания на ногах и ослабевают после отдыха, нередко отмечают пастозность и отек. Для плоскостопия II —IIIстепени типичны следующие признаки: стопа удлинена и расширена в средней части, продольный свод опущен, стопа пронирована, ладьевидная кость кон- турируется сквозь кожу на медиальном крае стопы. Походка неуклюжая, носки сильно разведены в стороны. Иногда ограничен объем движений во всех суставах стоп. Радиологическая диагностика. Рентгенологические методы подтверждают и уточняют данные, полученные при других исследованиях. Для определения степени плоскостопия и положения костей стопы следует выполнять рентгенограммы стоя (при нагрузке) в боковой проекции с захватом 4 — 5 см голени. На рентгенограммах выстраивают треугольник с вершинами у нижнего края ладьевидно-клиновидного 603 Рис. 57.2. Измерение подометрического индекса: h — высота стопы; I — длина стопы сустава, подошвенного контура головки I плюсневой кости и нижнего контура пяточного бугра (рис. 57.3). Определяют угол продольного свода и высоту продольного свода — перпендикуляр из нижней точки ладьевидно-клиновидного сустава до горизонтальной линии. В норме а = 1254-130°, h= 3бч-39 мм, при плоскостопии угол продольного свода увеличивается, а высота свода уменьшается (табл. 57.1). При поперечном плоскостопии достоверными критериями степени деформации являются параметры угловых отклонений I плюсневой кости и I пальца. На рентгенограммах проводят три прямые линии, соответству- Рис. 57.4. Измерение угла отклонения плюсневой кости (7) и I пальца стопы (2) Рис. 57.3 Рентгенологическая диагностика плоскостопия: а и h — угол и высота продольного свода стопы ющие продольным осям I — II плюсневых костей и основной фаланге I пальца (рис. 57.4), степень отклонения измеряют в градусах (табл. 57.2). Поперечную распластанность стопы у взрослых нужно рассматривать как необратимую деформацию, так как до сих пор нет средств, эффективно восстанавливающих функцию связочного аппарата, подвергающегося статической нагрузке. Лечение наиболее типичных деформаций стопы. Вальгусная деформация I пальца (hallux valgus) характеризуется рядом сопутствующих изменений в стопе: деформирующий артроз плюснефаланговых суставов, хронический бурсит, экзостозы головки I плюсневой кости, поперечная распластанность стопы, ва- русное, а иногда и пронационное отклонение I плюсневой кости. Самым неблагоприятным является снижение опорности передневнутреннего отдела стопы, возникающее после соскальзывания головки I плюсневой кости с медиальной сесамовидной косточки в результате мышечного дисбаланса и укорочения сухожилий, представляющих как бы тетиву лука. В результате нагрузка переносится на головки средних плюсневых костей, в проекции которых на подошвенной поверхности образуются натоптыши, омозолелости, затрудняющие ходьбу из-за резкой болезненности.
При поперечном плоскостопии и отклонении I пальца кнаружи лечение может быть как консервативным, так и оперативным. Консервативное лечение сводится к ношению ортопедической обуви разных конструкций. В более легких случаях (I степень) можно применить широкие поролоновые прокладки между I и II пальцами стопы, препятствующие вальгусному отклонению I пальца, а также подкладывать валик ниже расположения натоптышей. Теплые ванны, массаж стоп и мышц голени, постизометрическая релаксация мышц, физиопроцедуры уменьшают боли. Для оперативного лечения поперечно-распластанных стоп с вальгусным отклонением I пальца предложено более 200 способов. В клинической практике широкое распространение получили около десятка методик, за исключением операций, предполагающих резекцию головки I плюсневой кости и удаление сесамовидных кос тей (эти операции грубо нарушают функцию переднего отдела стопы и являются по сути калечащими). Наибольшее распространение при плоскостопии I степени и отклонении I пальца не более 20° с наличием экзостоза на внутреннем крае головки I плюсневой кости получила операция удаления костно-хрящевых разрастаний по Шеде. Хотя патология стопы при этой паллиативной операции не устраняется, больные чувствуют облегчение и могут носить нормальную обувь. При выраженном плоскостопии (II и более степени) и отклонении I пальца стопы свыше 20° применяют сочетание следующих вариантов операций в разных комбинациях (рис. 57.5): удаление костно-хрящевых разрастаний по медиальному краю головки I плюсневой кости (операция Шеде); резекция основания проксимальной фаланги 1 пальца (операция Бран- деса); 605 Рис. 57.5. Варианты операций при вальгусной деформации I пальца стопы: а — Шеде; б — Брандеса; в — остеотомия I плюсневый кости остеотомия основания I плюсневой кости с введением костного клина для отклонения этой кости кнаружи; перемещение сухожилия длинного сгибателя I пальца медиально; формирование подошвенной поперечной связки аллотканью или лавсановой лентой, проведенной в виде восьмерки вокруг диафизов I и V плюсневых костей и стянутых на подошвенной стороне (модификация операции Куслика). При остеотомии I плюсневой кости в зависимости от ее вида срок иммобилизации составляет 4—8 нед. В дальнейшем больным рекомендуют ношение ортопедической обуви с супинатором, поддерживающим продольный и поперечный своды стопы, в течение года после операции. Молоткообразная деформация пальцев Часто поперечно распластаннной стопе и вальгусному отклонению I пальца сопутствуют молоткообразные пальцы. Характерны разгибательное положение проксимальной фаланги, сгибательное — средней фаланги и сгибательное или разгибательное — дис тальной фаланги (рис. 57.6). Обычно поражаются II и III, реже — I палец. Порочное положение пальцев устраняют, как правило, одновременно с другими статическими деформациями стоп. При лечении молоткообразного I пальца после резекции межфалангового сустава целесообразно добиваться его артродеза, оставляя свободными движения в плюснефаланговом суставе. Этим самым сохраняют перекат стопы при ходьбе. При лечении молоткообразный деформации
Порочное положение пальцев исправляют при помощи резекции наиболее выступающей головки проксимальной фаланги (операция Гомана) с последующим вытяжением пальца за дистальную фалангу. При запущенной форме с подвывихом в плюснефаланговом суставе дополнительно рассекают суставную капсулу, а при полном вывихе выполняют частичную резекцию головки соответствующей плюсневой кости из подошвенного доступа по пальцевой складке и вытяжение за дистальную фалангу сроком до 3 нед для растяжения мягких тканей. Наибольшее распространение получила резекция участка диафиза ос- Рис. 57.6. Молоткообразная деформация II пальца стопы 606 новной фаланги на протяжении средней и дистальной третей (около 1 см). После устранения деформации на операционном столе накладывают гипсовую повязку (типа сандалий) на 4 нед. | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
