Иджинио Фурлано УСТРОЙСТВО СОЕДИНИТЕЛЬНЫХ ТКАНЕ... Устройство соединительных тканей анатомофизиологические и функциональные соотношения движения

307
Зубы
Эктодермального и мезодермального происхождения; их появление и формирование происходит “во времени и в пространстве”.
Окончательную структуру зубы приобретают только в конце периода роста индивидуума, а иногда в гораздо более позднем возрасте (позднее развитие восьмерок).
В течение жизни появляются две серии зубов (рис. 134-135): молочные и постоянные, с приоритетным развитием в передней части нижней и верхней челюстей по отношению к задней части. На рисунке
136 приводится схематическое соотношение между двумя сериями зубов у ребенка 4 лет.
Молочных зубов 20: 8 резцов, 4 клыка и 8 малых коренных.
Постоянных же зубов 32: 8 резцов, 4 клыка, 8 малых коренных и 12 коренных. Они считаются от срединной линии к краю как на верхнечелюстной дуге, так и на нижнечелюстной (рис.137):
- 1-ый резец или центральный резец
- 2-ой резец или латеральный резец
- клык
- 1-ый малый коренной, соответствующий 1-ому коренному молочных зубов
- 2-ой малый коренной, соответствующий 2-ому коренному молочных зубов
- 1-ый коренной (6 лет), 2-ой коренной (12 лет), 3-ий коренной (зуб
“мудрости”).

308
По международной номенклатуре каждый зуб определяется двумя арабскими цифрами, первая из которых обозначает полудугу, а вторая положение зуба в полудуге (рис. 134). Нумерация полудуг идет по часовой стрелке, начиная от правой верхнечелюстной полудуги.
Нумерация зубов начинается с центрального резца (напр., левый клык нижней челюсти называется 4.3, что читается “четыре-три”).
Пространственная ориентация зубов, без учета легких морфологических изменений приведена на рис. 138.
В каждом зубе имеются различные части:
- коронка - видимая наддесенная часть, покрытая эмалью
- шейка - зона, переходная от коронки к корню
- корень - невидимая внутридесенная часть, покрытая цементом.
Общая поверхность зуба подразделяется на:

вертикальные контактные поверхности, представляющие собой области контакта между зубом и зубом; их две - медиальная
(mesialis) (повернутая по направлению к центру дуги) и дистальная
(повернутая к внешней оконечности дуги)

обращенная в преддверие рта (вестибулярная) или лабиальная сторона - внешняя часть зуба, находящаяся в контакте с губами или стенкой щеки

обращенная к языку сторона, контактирующая с ним

поверхность смыкания с зубами другого ряда, или жевательная.
Структура зуба
Прорезывание зубов имеет различные фазы, связанные с ростом индивидуума (рис. 139, детская фаза).

309
У взрослого дентин, формирующий внешнюю часть зуба, является очень крепким и прочным веществом серовато-белого цвета, покрытым эмалью.
Внутри дентина (рис. 140) имеется центральная полость, в которой находится розоватая зубная мякоть, богатая сосудами и нервами. Эта псевдоканальная область, довольно широкая в коронке зуба, сужается к корню, образуя зубной канал, открывающийся на альвеолярном уровне в соответствии с верхушкой корня.
Внешний вид зубов
Иннервация
Каждый зуб как верхней, так и нижней челюсти имеет общую иннервацию с единой чувствительностью, становящейся при последующем подразделении собственной на уровне окончания зуба.
Конечная ветвь каждого нерва проникает через зубной канал в пульпу, образуя там густое сплетение.
Лимфатическая система
В основном касается нижнечелюстной части; лимфатические сосуды выходят из пульпы и, выходя наружу из нижнего зубного канала, достигают поднижнечелюстных и верхних шейных лимфатических узлов.
Иногда дренаж происходит через подбородочные и/или лицевые узлы.

310
Артериальная система
Каждый зуб получает свою артериальную ветвь, проникающую на уровне корневого канала и заканчивающуюся богатым капиллярным кругом на уровне пульпы.
В нижнечелюстных полудугах артериальная васкуляризация происходит на уровне нижней альвеолярной артерии - сосуда, идущего от верхнечелюстной артерии.
Верхние полудуги обеспечиваются кровью двумя артериями: верхне-задней альвеолярной, ветвью верхнечелюстной, и верхне- передней альвеолярной, коллатеральной ветвью подглазничной артерии, которая в свою очередь является ветвью верхнечелюстной артерии.
Венозная система
Каждая вена кровяного дренажа имеет путь следования сходный с соответствующей артерией. Альвеолярные вены, как верхние, так и нижние, соединяются в лицевой вене и в крыловидном венозном сплетении.
Подъязычная кость
Остаток хряща Райтхерта (Reitchert) человеческого эмбриона, не расцениваемая как черепная, эта кость имеет значение для отношений между нижней челюстью и остальным телом, устанавливающихся посредством мышц, проходящих под подъязычной костью и над подъязычной костью, а также включенных в них апоневрозов (рис. 148-
149).
Механизм подъязычной кости - это височно-нижнечелюстно- язычное уравновешивающее устройство.

311
Анатомическое описание
Непарная ось в форме подковы, выгнутая вперед (рис.150), находится в передней части тела под нижней челюстью, на высоте 3-го шейного позвонка спереди над гортанью.
Соотносится со скелетом с помощью мышц и связок, расположенных выше и ниже кости (рис. 151).
Представляет собой центральное тело с двумя отростками по бокам.
Тело
Уплощенное спереди и слегка вогнутое сзади (рис.152), состоит из следующих частей:

передней стороны, разделенной на четыре зоны двумя гребнями, вертикальным срединным и горизонтальным, образующим верхнюю область, обращенную вверх кпереди, нижнюю область, обращенную кпереди и подъязычный бугорок на уровне сопряжения двух гребней

тела с различными присоединениями (рис.153-154):
- на срединном гребне крепится перепонка языка, над подъязычным бугорком
- в верхней и нижней областях подсоединяется подбородочно- подъязычная мышца
- в нижней области подсоединяется челюстно-подъязычная и шило- подъязычная мышца (рис. 155-156)

задней стороны, обращенной кзади и вогнутой в двух направлениях, свободной, от каких либо присоединений

верхнего края, на котором крепятся: подбородочно-язычная мышца

312 подъязычно-щитовидная, подъязычно-язычная и подъязычно- надгортанная перепонки (? мембраны)

нижнего края с присоединением грудинной, лопаточной и щито- подъязычной мышц (рис.157)
Большие рога

Уплощенные в поперечном разрезе и наклоненные кверху, кзади и кнаружи относительно большой оси, они поднимаются по сторонам тела кости и отделяются от него небольшой бороздкой. На конце имеется бугорок большого рога.

На них различаются присоединения подъязычно-язычной мышцы, промежуточной связки двубрюшной мышцы, латеральной щитовидной связки (на бугорке большого рога) и подъязычно-язычной, подъязычно- щитовидной и подъязычно-надгортанной перепонок.
Малые рога
Кости овальной формы, 3-5-ти миллиметровые, установлены в точках соединения тела с большими рогами; имеют наклон кверху кзади.
К ним подсоединяются верхние и нижние связки языка и, на уровне верхушек, шило-подъязычная связка.
Оссификация подъязычной кости
Смешанная, мембранозная и хрящевая. Большие рога имеют мембранозную оссификацию, с центром оссификации у каждого. Тело хрящевого происхождения с двумя центрами оссификации. Граница между двумя процессами оссификации проходит на уровне бороздки между телом и большим рогом. Малые рога имеют хрящевое происхождение, поскольку являются остатками хряща Райтхерта. Этот хрящ на стадии эмбриона включает в себя то, что станет шиловидным отростком височной кости, шило-подъязычной связкой и малым рогом.
Отношения подъязычной кости
С органами

313

сзади с гортанью
Подсоединения мышц

Подъязычно-язычной от основания языка к внешней стороне большого рога

Подбородочно-язычной от верхнего отростка нижней челюсти
(отросток щечных мышц) и от языка к верхнему краю тела подъязычной кости

Подбородочно-язычной от нижнего отростка нижней челюсти (отросток щечных мышц) к передней стороне тела подъязычной кости

Челюстно-подъязычной от внутренней стороны горизонтальной ветви нижней челюсти к передней стороне тела подъязычной кости

Щито-подъязычной от нижнего края большого рога к щитовидному хрящу

Шило-подъязычной от шиловидного отростка височной кости к нижнелатеральному углу тела подъязычной кости

Двубрюшной посредством промежуточного сухожилия к внешней стороне большого рога

Лопаточно-подъязычной от нижнего края тела подъязычной кости к ости лопатки

Грудино-подъязычной от нижнего угла тела подъязычной кости к нижней стороне рукоятки грудины
Подсоединения связок

Шило-подъязычной связки от шиловидного отростка височной кости к верхушке малого рога подъязычной кости

Латеральной щито-подъязычной связки от бугорка большого рога к латеральной стороне щитовидного хряща

Подъязычно-щитовидная, подъязычно-язычная и подъязычно- надгортанная перепонки
Подсоединения апоневрозов

Передний поверхностный шейный апоневроз

Средний шейный апоневроз

Надподъязычный апоневроз от двух краев нижней челюсти к верхнему краю подъязычной кости.

314
Физиология первичного дыхания (рис.158)
Внешнее вращение (ротация)
Во время фазы первичного черепного вдоха:
- тело опускается и слегка опрокидывается назад
- задние окончания больших рогов расходятся вниз вперед наружу, производя движение открывания при внешнем вращении подъязычной кости синхронно движениям височной кости и SSB.
Внутреннее вращение (ротация)
Во время фазы первичного черепного выдоха:
- задние окончания больших рогов сжимаются наверх назад внутрь, производя движение закрывания при внутреннем вращении подъязычной кости синхронно движениям височной кости и SSB
- тело поднимается и слегка опрокидывается вперед.
Последствия этих движений
Дренаж щитовидной железы при посредничестве латеральных щито-подъязычных связок и подъязычно-щитовидной перепонки.
Функциональные корреляции
Расположение суставных отростков нижней челюсти образует угол, определяемый касательной к поверхности мыщелков и варьирующийся в пределах 130-140 градусов, обуславливая прохождение силовой линии

315 по оси нижней челюсти с закручиванием, вызывающим толчки, давящие на корни зубов (рис. 160).
Р и с у н о к 160
1- Предверхнечелюстная часть
RE - внешнее вращение
RI - внутреннее вращение
Моляры, снабженные тремя корнями, под этим давлением будут наклоняться к языку или в сторону срединной межнебной линии, или же, если давление направлено в другую сторону, отклоняться в направлении противоположном срединной линии, к щеке.
Нижняя челюсть по своим свойствам и типу силовых воздействий, которым она подвергается, могла бы расцениваться как кость, подверженная нагрузке. Раположение мускулов и фасций на ее поверхностях приводит к тому, что силы распределяются по равнодействующим косым линиям, внутренней и внешней, так влияя на перемещение зубов при толчках, что их действие приходится прямо на точки крепления зубов к костям. Расположение верхушек относительно друг друга является видимым результатом конфликта сил на основе каждого зуба.

Коренные зубы, будучи ближе всего к мыщелковым отросткам и обладая тремя корнями, более других предрасположены к латеральным смещениям, внутренним и наружным, при давлении, которому они подвергаются.

316

Малые коренные зубы представляют собой точку прохождения и изменения сил, действующих на ветви нижней челюсти. Корни приходят в соответствие с давлением вбок, и на этом уровне начинается проявляться также закручивание каждого зуба по его главной оси.

Клыки и резцы присоединяются к кости в области, где проявляется наибольший контраст сил (закручивающих, поступательных или возвратных). Тот факт, что эти зубы имеют один длинный корень, облегчает закручивание, а следовательно, адаптацию при выталкивании
(экструзии) или включении, обуславливая как вертикальное, так и переднезаднее положение головки.
Пространство, занимаемое зубами, находится в соответствии с вертикальными и переднезадними параметрами всего тела. Во рту проявляется результат всех позиционных конфликтов, наличествующих в организме; работа мышц передней части шеи, щек, положение языка и напряжение жевательных мышц через черепно-шейную фасциальную систему способствует поиску нейтральной точки равновесия через размещение зубов в 1-ом, 2-ом или 3-ем классе или с крестообразным прикусом.
Височно-нижнечелюстной сустав, жевательные и подъязычные мышцы составляют функциональное единство; точка опоры этого механизма - височная кость. Путем прямой связи (суставной и мышечной) она может адаптировать и обуславливать функциональную механику жевания.
Изменения прикуса, не соблюдающие позиционное равновесие тела, являются причиной неудачи в лечении и рецедивов. Переделка протезов у беззубых людей и невозможность для пациента поддерживать протезы на месте связаны с отсутствием функциональности в отношении вышеназванного механизма; следствием этого будет неудобство пациента из-за предпочтения эстетического плана функциональному.

317
Метаболические осложнения неважной смычки зубов и плохой работы жевательного аппарата выражаются в недостаточно функциональном расщеплении и перемалывании пищи и увеличении активности энзимов для возмещения малой эффективности механической работы.
Глотание
Механизм глотания заключается в последовательном выполнении 4 фаз:
- подготовительная оральная фаза: смыкание губ, контроль за положением пережеванной пищи относительно поверхностей прикуса, перемешивание со слюной и повторное размещение на зубах, увеличение тонуса ротолицевых мышц, сложные движения языка и передняя протрузия мягкого неба для расширения носовых путей и сжатия ротоглоточного входа, чтобы воспрепятствовать падению пережеванной пищи в ротоглотку (таблица А).
- оральная фаза: язык двигается наверх назад, контактируя с небом; пищевая масса сплющивается и скатывается до задней границы, к глотке
(таблица В).
- глоточная фаза: закрытие глоточной занавески, препятствующей проходу жидкостей или твердых веществ в носовые полости; увеличение переднезаднего размера для сокращения двубрюшной мышцы; закрытие гортани, препятствующее падению веществ в гортань; перистальтика глотки “очищает” глотку сократительной волной, толкающей и сопровождающей пережеванную пищу; поднятие гортани и ее смещение вперед и вверх, под язык, дальше от прохождения пищи и для создания поверхностного напряжения перстнеглоточной области; открытие перстнеглоточной области.

318
-
пищеводная фаза: под контролем безусловных рефлексов обуславливает открытие кардии и ее немедленное закрытие, чтобы предотвратить вытекание желудочного сока; открытие происходит скоординировано с сокращением заднего брюшка двубрюшной мышцы, в синергии с шило-подъязычной мышцей, с последующим расслаблением всего комплекса для возбуждения при поступлении новой пищи.
Пищеводная фаза
Процессы секреции продолжаются и на уровне пищевода, где выделяется только слизь, позволяющая пережеванной пище пройти путь до желудка за 7секунд.
Состав и расположение стенок пищевода облегчает проход пищи.
Многочисленные слизистые железы, содержащиеся в пищеводе, выполняют функцию защиты от возможных царапин или внутренних интерпариетальных контактов.
Пищевод начинается в шее как продолжение глотки на уровне нижней границы перстневидного хряща, соответственно 6-му шейному позвонку; простирается вниз, проходя в нижнюю часть шеи, в верхнюю часть средостения, через пищеводное отверстие, заканчиваясь примерно на уровне 10-го грудного позвонка. Его общая форма представляет собой два латеральных изгиба и при виде спереди напоминает перевернутую букву S; на сагиттальном плане он следует наклону позвоночника.
Общая длина пищевода меняется в зависимости от морфологии индивидуума; расстояние между кардией и верхними резцами

319 составляет приблизительно 40 см с колебаниями, обусловленными формой груди. Длина части пищевода в этой области равна примерно 24-
25 см (рис. 161).
Пищевод имеет форму трубки с переднезадним уплощением и поперечным диаметром превосходящим диаметр переднезадний.
Его мускулатура (рис. 162) заключается в слое продольных волокон
(внешнем) и кольцевых волокон (внутреннем).
Внешний слой начинается толстым пучком сухожилий, подсоединяющимся к верхней стенке вертикального гребня, присутствующего на задней стороне перстневидного хряща; от него отходят вниз два мышечных пучка, расходясь по разным сторонам пищевода, к его задней стороне; в соответствии с задней срединной линией они пересекаются и соединяются, оставляя разрез (апертуру) в форме буквы V, известный как “V-образный разрез Лаймера (Laimer)”, через который видны нижележацие циркулярные волокна; этот разрез ограничивает треугольник с основанием наверху, закрытый перстнеглоточной мышцей.
Трахея присоединяется к пищеводу в передней его части посредством фиброэластических перекладин, которые следуют по пищеводу до самой трахеальной бифуркации, создавая прочную пищеводно-трахеальную взаимосвязь.
Сзади на трахее имеются разрывы на уровне каждого хрящевого кольца, составляющего ее, образуя “свободный столб”, в котором располагается пищевод (рис. 163). Связь, существующая между трахеей и пищеводом, препятствует изгибанию последнего и возможным скручиваниям из-за движений пищеводного столба или наклонов головы; таким образом устраняется сдавливающее воздействие, которое могло бы возникнуть в фазе прохождения пищи. Переднее пространство

320 нижней части пищевода занимает перикард, а спереди проходят интраплевральные связки (рис. 164-165).
Пищевод на уровне диафрагмального отверстия (рис.166) проходит из отдела над диафрагмой в отдел под диафрагмой, прямо соотносясь с ней посредством диафрагмально-пищеводной связки, которая обволакивает пищевод, начинаясь в исходной точке постепенного мышечного утолщения стенок пищевода. Эта “муфта” напрямую связана с диафрагмальной фасцией, находящейся непосредственно над кардией.
Диафрагмальная фасция с восходящим и нисходящим листками диафрагмально-пищеводной связки ограничивает промежуток жировой ткани под диафрагмальным отверстием, служащий амортизатором силовых воздействий, производимых проходящей пищей.
Он увеличивает адаптивные возможности по отношению к растяжению, получающемуся при наполнении желудка, допуская изменения просвета независимо от механизмов дыхания, положения, движения и т.д.
Хотя на кардиальном уровне не была идентифицирована структура с анатомическими свойствами, соответствующими сфинктеру, существует клапанный функциональный механизм, способный воспрепятствовать оттоку веществ по пищеводу из желудка.
Перистальтика пищевода происходит посредством двух волн, первичной и вторичной; первичная волна порождается толчком пищи и распространяется вдоль пищевода в краниально-каудальном направлении. В случае, если ей не удается распространиться до толчка, производимого веществом в желудке, возникают вторичные волны неврологического происхождения, образуемые стенками самого пищевода.

321
При продвижении пищевой массы по направлению к желудку перед сократительным кольцом обычно возникает волна релаксации, позволяющая волокнам расширяться; это эквивалент предварительной подготовки к транзиту пищевых веществ. Релаксация предрасполагает к приему пищи желудок и двенадцатиперстную кишку, открывая желудочно-пищеводное функциональное сфинктерное соединение.
Слизистая пищевода, за исключением своего восьмого нижнего отдела, не способна выдерживать воздействие желудочных секретов из- за свойственной им гиперкислотности.
Другим фактором, ограничивающим проход веществ в противоположном направлении, является клапанная система, которая с увеличением внутрибрюшинного давления сдавливает пищевод, замыкая его; таким образом, с закрытой кардией и “сжатым” желудком, облегчается направленное движение гастрального содержимого.

перейти в каталог файлов