В. И. Селиверстов, Л. Г. Парамонова

Отработанные на эталонах спокойный темп и четкий ритм, хорошая артикуляция, не напряженный и достаточной силы голос, слитность и плавность, умение сделать в момент паузы диафрагмальный вдох — все эти качества здоровой речи больные продолжают закреплять в специальных диалогах и во фразах-образцах. С этой целью им предлагают придумать и написать ряд простых вопросов и фраз, которыми больные должны пользоваться как образцами здоровой речи на протяжении всего курса лечения. При подготовке группы к работе над тренировочным диалогом руководитель рекомендует больным вопросы составлять таким образом, чтобы они по своему содержанию не затрагивали бы неприятных для партнеров тем. Непосредственно перед началом работы специалист в индивидуальном порядке просматривает вопросники ив случаях необходимости вносит в них изменения. В дальнейшем, перейдя к тренировке свободного диалога, неограниченного рамками какой-либо узкой темы, больные в большинстве случаев уже подготовлены к коррективному ведению беседы, а руководитель, не прибегая к директивным приемам, незаметно направляет беседу в нужное русло. Мы считаем, что на первых занятиях в процессе вопросно-ответной беседы очень важно дать возможность каждому пациенту раскрыть себя с лучшей стороны, те. коллектив должен помочь ему говорить о том, что он лучше всего знает и любит. Например, для успевающих учеников и студентов — это вопросы, связанные с наиболее любимыми учебными предметами для производственника — производственные темы семейной, заботливой женщине, которая гордится своим мужем и удачными детьми, можно задавать вопросы, связанные с воспитанием детей, бытом, ведением хозяйствами т.д. Такой подход к лечебно-коррекционной работе на первом этапе курса лечения дает возможность создать в группе атмосферу доверия, взаимоподдержки, психологического комфорта, помогает больным постепенно избавиться от эмоциональной напряженности, скованности, привычного для многих страха общения. В речевом отношении больным предъявляются следующие требования вопросы и ответы пациенты должны произносить четко, ритмично, медленно, достаточно громко, точно так, как они произносят эталоны здоровой речи. При этом собеседник, отвечающий на вопрос, обязательно должен между вопросом и ответом выдерживать двухсекундную паузу, обеспечивая тем самым спокойный темп и четкий ритм всей вопросно-ответной беседы. Партнер, который задает вопросы, предупреждается о том, что от качества его речи, те. оттого, насколько ему удается говорить медленно, четко, ритмично и громко, во многом зависит речь его собеседника, так как на правильно заданный вопрос по подражанию ответить без речевых затруднений легче, чем на вопрос, сформулированный нечетко и произнесенный с заиканием. Такое предупреждение как бы обязывает ведущих диалог еще более сознательно и ответственно относиться к проводимой тренировке, вырабатывает у членов группы дух товарищества, умение думать не только о своем успехе, но и о других больных. Отвлечение от собственных ощущений и переживаний, забота о речи партнера особенно важны в психологическом и логотерапевтическом плане для заикающихся, у которых речевое нарушение протекает на фоне психастенической и истероидной акцентуаций характера. В процессе тренировки речи большое внимание уделяется и манере поведения больных. Специалисты рекомендуют им сохранять вовремя беседы непринужденную позу, не совершать лишних движений, смотреть в лицо друг другу. Для успешной реализации этих задач пациенты, тщательно контролируя технику своей речи, не должны забывать и о смысловой стороне диалога. Руководитель разъясняет членам группы, что стремление к единству формы и содержания речи даст им возможность говорить с нужной интонацией, пользоваться только смысловыми жестами, приблизит занятие к условиям естественного общения.
Фразы-образцы, также как и набор тренировочных вопросов, не должны иметь эмоционально значимой окраски. Больным рекомендуется использовать простые фразы разного содержания, не объединенные одной сюжетной линией. Например Сегодня на улице хорошая морозная погода и На столе стоит лампас зеленым абажуром. Такой подбор дидактического материала дает возможность пациентам, у которых в подавляющем большинстве случаев заикание протекает на фоне ускоренного темпа и нарушенного ритма, произносить фразы-образцы более плавно и слитно, с завершенной повествовательной интонацией, а автономное содержание фраз при моделировании заикающимися монологического высказывания позволяет им достаточно легко ощутить между фразами необходимую двухсекундную паузу. Специалист разъясняет больным, что правильная расстановка пауз в развернутом монологе нужна для создания четкой ритмической структуры речевого потока и особенно представляется важной для пациентов с ускоренным темпом речи и нарушенным ритмом дыхания, так как именно вовремя паузы должен быть сделан глубокий диафраг-

мальный вдох. Редуцированная пауза и, соответственно, укороченный вдох приводят к недостаточному речевому выдоху, что может спровоцировать судорожную речь на вдохе. В процессе индивидуальных бесед на подготовительном этапе работы специалисты уточняют данные, полученные в результате анализа биографии больного, а также рассматривают вопросы, которые следует решать с каждым больным отдельно в зависимости от его состояния и личностных особенностей (изменения в состоянии больного в связи с проводимым медикаментозными физиотерапевтическим лечением, организация самостоятельных занятий в домашних условиях, отношение к курсу лечения и оценка пациентом перспективы лечения, изменения условий жизни, работы и др.)-Во многих случаях оказывается, что только коллективных форм лечебно- педагогического воздействия недостаточно. Неправильные установки больного на лечение, недооценка роли самостоятельных занятии, недоверие к тем или иным терапевтическим приемам, возникшее вследствие неудачного лечения в прошлом, психотравмирующие ситуации в семье, на работе или в учебном заведении — все это требует индивидуальной психотерапевтической коррекции. Нередко приходится сталкиваться и с такими явлениями, когда больной в силу своих нервно- психических и характерологических особенностей начинает активно мешать членам лечебного коллектива и специалисту, работающему с группой (преимущественно больные с истерическим неврозом или с истероидной психопатией. В этих случаях с пациентами организуется индивидуальная работа, но подготовить их к возвращению в группу не всегда удается. Наблюдаются и другие случаи, когда больные в связи с крайне тяжелой степенью или выраженным страхом речи (я группа по В.М. Шкловскому, 1967) уже в начальном периоде курса лечения нуждаются в индивидуальных логопедических занятиях. Цель таких занятий — в результате проведения логопедических упражнений и психотерапевтических бесед подготовить больного к работе в группе. В процессе логопедических занятий подготовительного периода больным все время рекомендуют использовать в речевой работе ив жизни навыки мышечной релаксации, которые они приобретают на сеансах аутогенной тренировки, также постоянно осуществляется психотерапевтическая подготовка к предстоящему сеансу внушения в состоянии бодрствования. С этим сеансом в сознании больного связываются преодоление страха речи и эмоциональной напряженности, активизация всех его сил для достижения положительных результатов лечения, а по представлениям настоящего времени — кодирование. После сеанса внушения в состоянии бодрствования (о методике проведения сеанса мы подробно расскажем в разделе Суггестивная психотерапия) и снятия охранительного режима, в период автоматизации навыков улучшенной речи в условиях кабинета (й этап курса лечения, мы, продолжая работу над эталонами, диалогом и фразами-образцами, начинаем активную речевую тренировку на материале художественной литературы. Больным рекомендуется подбирать маленькие рассказы либо небольшие отрывки из прозаических произведений. Основные требования, которые необходимо учитывать при отборе тренировочных текстов, — это несложный в грамматическом отношении язык писателя и динамичность сюжета (А.П. Чехов, И. Ильф и Е. Петров и др. Такой материал больному легче запомнить и пересказать в группе, а это очень важно в связи стем, что в момент пересказа ему необходимо тщательно следить за темпом своей речи, слитностью слов во фразе, паузами между фразами или их смысловыми частями, манерой поведения и пр. На этом этапе курса лечения занятие в небольшой группе (8—10 человек) обычно начинается с произнесения больным речевых эталонов, ответов на тренировочные вопросы, проговаривания фраз- образцов и пересказа подготовленного дома текста. Стремясь к максимальному раскрытию смысла проводимой тренировки и обучению пациентов навыками и методике активной логопедической работы, в последнее время мы широко применяем прием самостоятельной подготовки к пересказу. Больному дается следующая инструкция Произнесите ряд фраз-образцов. Когда вы почувствуете, что ввели себя в русло хорошей речи, самостоятельно, не предупреждая группу о том, что вы уже подготовились, перейдите к рассказу, сохраняя в речи программу слитности, нормального темпа, четкого ритма, правильной расстановки пауз, заложенной во фразах-образах». С помощью этого приема удается активизировать самостоятельную работу больного, научить его приводить себя в нужную речевую форму, правильно использовать в логопедической работе ориентацию на автоматизированные речевые образцы. В середине го этапа курса лечения объем лечебно-кор-рекционной работы возрастает, формы ее становятся более многообразными.

На логопедических занятиях наряду с указанными выше упражнениями больные выступают с сообщениями на заданную тему, предлагают выступившему вопросы, связанные с содержанием подготавливаемого материала, обсуждают специально црочитанные книги и просмотренные фильмы. С целью подготовки к этапу закрепления достигнутых результатов в реальной жизни много времени уделяется логопедической работе на учебном материале — для учащихся и производственном — для работающих. Выступление каждого больного в группе обсуждается членами коллектива отмечаются его успехи и неудачи, даются советы, направленные на устранение выявленных недостатков. Руководитель, не снижая активности пациентов, придает обсуждению, а нередко и возникающей дискуссии, нужное направление. На этом этапе работы в качестве примеров для подражания широко используются магнитофонные записи четкой, медленной, лишенной затруднений речи и устраиваются коллективные просмотры отрывков телепередач, в которых принимают участие драматические актеры, чтецы, дикторы радио и телевидения. Их манера поведения, особенности речи, умение пользоваться смысловыми жестами, отсутствие какой-либо суетливости при строго нормированном времени — все это служит материалом для подробного анализа, обсуждений и активизирующей психотерапии. Суггестивная психотерапия. Суггестивная психотерапия широко применяется в лечебной практике с давних времен. Феномен внушения, как указывает Б.Д. Карвасарский (1985), присутствует в той или иной степени в каждой беседе врача с больными является неотъемлемым элементом психотерапии, сочетаясь обычно с убеждением и разъяснением. В курсе комплексного лечения заикания, возникшего в детстве, мы используем следующие виды суггестивного психотерапевтического воздействия 1) внушение в бодрствующем состоянии 2) внушение в состоянии гипнотического сна 3) аутогенную тренировку 4) косвенное внушение 5) плацебо-терапию. Внушение в бодрствующем состоянии. Сеанс внушения в бодрствующем состоянии при лечении заикания в нашей стране применяют психотерапевты и психологи ПИ. Буль (1974), В.М.
Шкловский (1966, 1967,1979, 1994), Ю.Б. Некрасова (1980) и др. Эта психотерапевтическая процедура, известная под названием сеанса снятия заикания, впервые была предложена КМ.
Дубровским и широко рекламировалась в открытой печати как одномоментный метод лечения заикающихся подростков и взрослых. Целесообразность применения указанного психотерапевтического приема сомнений не вызывает, но говорить об одномоментности лечебного воздействия при устранении такой сложной в этиопатогенетическом и симптоматическом отношении патологии речи, как заикание, неправомерно. Установка на одномоментность лечения ориентирует больного и дает ему право надеяться на чудесное исцеление, которое полностью зависит от мастерства врача. Этому же способствовали и некоторые слишком категоричные, на наш взгляд, формулировки внушения, примененные в свое время КМ. Дубровским. Например Рази навсегда я сниму с вас заикание, как старый изношенный сюртук. При таком симптоматическом воздействии не только не учитываются нервно-психические и личностные особенности больных, длительный стаж речевого нарушения, наложивший во многих случаях болезненный опечаток на систему отношений заикающихся, но и возможные последствия рецидива речевого нарушения, которые для многих больных в подобных случаях являются значительной психотравмой ятрогенного характера.
В.М. Шкловским сеанс внушения в бодрствующем состоянии был введен в курс комплексного лечения заикания как мощный психотерапевтический прием, направленный на устранение у больных страха речи в эмоционально значимых ситуациях. Им же подробно описана методика проведения сеансов, предусматривающая длительное закрепление достигнутых на сеансе результатов. В общих чертах эта психотерапевтическая процедура сводится к следующему. В актовом зале либо в большой аудитории в присутствии медработников, родственников больных, а также пациентов, ожидающих в ближайшие дни назначения на аналогичный сеанс, группа в 8—10 человек приглашается на сцену. После установочной психотерапевтической беседы, в которой коротко раскрываются причины возникновения заикания и вторичных логоневротических наслоений, проводится проверка речи заикающихся.

Речевые затруднения (начинать опрос нужно с наиболее тяжелого заикающегося) используются для создания эмоционального напряжения и психотерапевтической зависимости больного от специалиста, проводящего сеанс. Это делает пациента более восприимчивым к лечебному внушению. Далее специалист рассказывает группе о психотерапевтическом значении слова, о том, что слово может заключать в себе огромную силу, им можно обрадовать и огорчить, ранить, загипнотизировать, излечить. После этого можно приступить к проведению демонстративных приемов одеревенение рук, падение впереди назад, невозможность разогнуть руку и т. п. Успешное проведение этих тестов оказывает большое психологическое воздействие на участников сеанса, убеждает их в силе слова и тем самым подготавливает к предстоящему лечебному внушению. Затем следует перейти к короткому коллективному и более развернутым внушениям каждому больному в отдельности. Сразу же после внушения начинается активная тренировка речи. Начинать работу следует с больным, от которого можно ожидать хорошей отраженной и диалогической речи. Первые фразы, а затем и более развернутые высказывания, произнесенные таким больным без заикания, окрыляют не только его, но и оказывают активизирующее воздействие на лечебную группу и всю аудиторию в целом, рождают в пациентах чувство уверенности в своих силах ив успехе лечения. Все, что говорится в процессе сеанса, — лечебные внушения специалиста и речь больного — все это должно быть окрашено положительными, радостными эмоциями — это разряжает состояние психологической напряженности, предшествовавшее моменту внушения. В последнее время, руководствуясь многолетним опытом проведения указанной процедуры, мы формулу внушения, адресованную всей группе, произносим громким, напряженным голосом, а индивидуальное внушение произносим шепотом, глядя прямо в глаза собеседнику на близком расстоянии. Такой переход от сильного голоса к шепотной речи помогает длительное время концентрировать внимание лечебной группы и зала на проводимой работе, ни на минуту не позволяет кому-либо отвлечься оттого, что делает и говорит специалист. Индивидуальную формулу внушения, которая направлена на устранение у больного страха речи в различных эмоционально значимых ситуациях речевого общения, мы завершаем следующими словами Отныне везде и всюду выбудете говорить легко и свободно, четко и не быстро, точно так, как вы произносите речевые образцы. Никакого страха речи, никакой боязни вы больше не испытываете. Новы точно будете выполнять все рекомендации специалистов, будете в диспансере и дома много и упорно работать над своей речью, закрепляя достигнутые положительные результаты. Такая концовка индивидуального внушения нацеливает больного на дальнейшую самостоятельную работу, не позволяет ему рассчитывать только на чудодейственную помощь специалистов, а в случае рецидива заикания не лишает пациента веры в возможность улучшения своего состояния. Успешное достижение психотерапевтической цели сеанса внушения зависит отряда факторов, которые необходимо предусмотреть в процессе подготовки к этой процедуре. Прежде всего следует учитывать внушаемость больного. Нона сеанс отбираются лица не только сочень хорошей внушаемостью. Это свойство человека обычно значительно усиливается на самом сеансе. Большую роль играют нервно-психические заболевания и личностные особенности больных, обусловливающие у них характер течения нарушения речи. Не следует вводить в группу, назначенную на сеанс, больных с декомпенсирован-ными психопатиями, судорожными припадками и обмороками различной этиологии, а также заикающихся с выраженной психастенической акцентуацией характера. Лица, относящиеся к последней из перечисленных категорий пациентов, склонные к повышенному самоанализу, скептически относящиеся ко всему происходящему, неуверенные в себе ив возможностях окружающих, как правило, на сеансе не дают хороших результатов. Для них проводится вместо сеанса психотерапевтическая беседа с последующей тренировкой речи без применения демонстративных приемов. Значение имеет и возраст больных. Опыт показывает, что наиболее высокая эффективность указанного психотерапевтического воздействия достигается у подростков и молодых людей, не слишком отягощенных большим жизненным опытом, в частности опытом неудачного лечения в прошлом. Большое активизирующее влияние на больных оказывает демонстрация перед сеансом бывших пациентов, излечившихся от заикания. Человек, в прошлом заикавшийся, а в настоящий момент хорошо владеющих собой и своей речью, воодушевляет больных личным примером, вселяет в них уверенность в успехе лечения. Также необходимо подчеркнуть психотерапевтическую роль аудитории. В зале не должно быть равнодушных людей, просто зрителей. Собравшиеся на сеанс люди своим эмоциональным настроем поддерживают больных, помогают им обрести уверенность в своих силах, уверенность в возможности избавления от страха речи и чувства неполноценности. Гипнотерапия. Нередко к нам обращаются больные с просьбой вылечить их от заикания гипнозом. Это, видимо, связано с распространенными среди некоторых слоев населения обывательскими представлениями о гипнозе как о таинственной, могущественной силе, способной победить различные недуги, особенно те, которые были вызваны испугом. В таких случаях мы объясняем, что заикание одним лишь гипнозом не лечат. Этот метод суггестивного психотерапевтического воздействия с успехом применяется в общем комплексе лечебных мероприятий и направлен в основном на укрепление нервной системы заикающихся. Он помогает им преодолеть боязнь, страх речи, чувство неуверенности приобщении с окружающими. Курс гипнотерапии (10—12 сеансов) проводится на этапах автоматизации навыков улучшенной речи и закрепления достигнутых результатов в реальной жизни. В установочной беседе перед началом курса мы разъясняем больным, что гипноз, по определению И.П. Павлова (1951), представляет собой частичный сон, те. состояние, промежуточное между бодрствованием и обычным физиологическим сном. При этом состоянии на фоне заторможенных с различной степенью интенсивности участков головного мозга присутствует в коре больших полушарий бодрствующий, сторожевой пункт. Этот пункт обеспечивает так называемый рапорт между больными гипнологом, те. связь, по каналам которой осуществляется лечебное внушение.
В.Е. Рожнов (1979) указывает, что у отдельных пациентов перед началом курса гипнотерапии наблюдается некоторая эмоциональная напряженность, даже боязнь в связи с неправильными представлениями о гипнозе. Поэтому мы им объясняем, что этот вид лечения совершенно безвреден, не ослабляет волю человека, как об этом иногда говорят непосвященные люди, а наоборот, укрепляет ее, оздоровляет нервную систему. Свойство быть загипнотизированным (те. гипна-бельность) у людей различно. Одни более гипнабельны, другие — менее гипнабельность от сеанса к сеансу обычно усиливается. На групповом сеансе гипноза, в котором обычно участвуют 7—10 человек, помимо внушений общего характера, адресованных всей группе (Ваша нервная система приходит в состояние

равновесия, вы чувствуете себя легко и уверенно, везде и всюду говорите громко, четко, плавно и слитно, точно так, как вы произносите речевые образцы так вы разговариваете в любой обстановке и с самыми различными людьми и т. п, мы проводим и индивидуальные внушения, учитывающие особенности личности и речи конкретного больного. Эти внушения произносятся тихим голосом, в непосредственной близости от пациента. Общую и индивидуальную формулы внушения варьируют в зависимости от этапов логотерапевтической работы и задач, стоящих в данное время перед больными. В тех случаях, когда возникает необходимость направить лечебное внушение на интимные стороны жизни заикающегося, пациенту проводится индивидуальный сеанс гипнотерапии. После сеансов лечебного гипноза психотерапевт коротко опрашивает больных об их самочувствии и рекомендует им в течение 15—20 мин не разговаривать или значительно снизить речевую активность. Через указанный промежуток времени больные входят в обычный ритм жизни и продолжают активно контролировать свою речь. Сразу же после сеанса, по нашим наблюдениям, уровень самоконтроля несколько снижается, и частота запинок может возрасти. Именно поэтому сеансы гипнотерапии сданным контингентом больных целесообразнее проводить после логопедического занятия. Противопоказания при назначении пациента на курс лечебного гипноза те же, что и для проведения сеанса внушения в бодрствующем состоянии. На протяжении нашей многолетней работы с заикающимися мы неоднократно делали попытки тренировать речь больных с высокой степенью гипнабельности, страдающих невротическим заиканием, в процессе сеанса глубокого гипноза. С этой целью отбирались пациенты, у которых заикание возникло не ранее летнего возраста, те. в тот период, когда у них была уже сформирована развернутая фразовая речь. Погрузив такого больного в глубокий гипнотический сон, мы внушали ему представления о детских годах и здоровой речи преморбидного периода. Больной, отвечая на наши вопросы, как правило, говорил без заикания. Его речь записывалась на магнитофон. Затем, после окончания сеанса лечебного гипноза, запись демонстрировалась больному и служила в психотерапевтической беседе доказательством того, что его речевые нарушения являются функциональными, те. носят обратимый характер. Другими словами, указанный прием приносит определенную пользу и иногда может применяться в лечебной практике. Но установить связь между здоровой речью больного, находящегося в состоянии глубокого гипнотического сна, и реальной обстановкой, в которой он оказывался после сеанса, нам не удавалось, так как пациенты не помнят ощущений хорошей речи, вызванной в состоянии гипноза. Аутогенная тренировка. Вопрос применения аутотренинга при лечении заикания разрабатывался В.М. Шкловским (1966,1979,1994), Ю.Б. Некрасовой, С.Ф. Орловской (1966), СМ.
Любинской (1970), ЛЯ. Миссуловиным, В.В. Перво-вой (1973), ЛЯ. Миссуловиным (1988), Л.С.
Волковой, ред (1995), и др. Общим в работах указанных авторов является то, что аутогенную тренировку (АТ) рекомендуется использовать в общем комплексе лечебно-коррекционных мероприятий наряду с другими методами психотерапевтического воздействия, логотерапией, физиотерапией и медикаментозным лечением. АТ, которая проводится у нас на протяжении всего курса комплексного лечения (2—3 сеанса в неделю, начинается с коллективной установочной беседы. Этой беседе придается очень большое значение. Оттого, насколько больной поймет смысли принцип лечебного воздействия указанного метода, в значительной мере зависят эффективность всей лечеб-но-коррекционной работы и дальнейшее закрепление достигнутых результатов. В процессе установочной беседы специалист объясняет пациентам, что они на собственном опыте знают о связи заикания с возникновением волнения, эмоциональной напряженности. В таком состоянии подавляющее большинство заикающихся испытывают сердцебиение, напряжение мышц тела у некоторых больных появляются покраснение или побледнение лица, нарушается ритм дыхания, усиливается потливость. Контролировать свою эмоционально-волевую сферу и, соответственно, речь может помочь заикающемуся АТ, те. комплекс упражнений, связанных с мышечной релаксацией и психической саморегуляцией. Руководитель разъясняет больным, что, активно влияя на свою мышечную систему, вызывая в руках, ногах, во всем теле ощущения тяжести и теплоты, человек, овладевший аутотренингом, по своему желанию, в короткий промежуток времени может добиться приятных физических ощущений, которые испытывают люди в состоянии покоя, душевного равновесия. Эти ощущения физического и душевного покоя, расслабленности мышц тела, руки ног, тяжести и

теплоты в конечностях пациент внушает себе, опираясь на свой жизненный опытна наиболее часто встречавшиеся ситуации, в которых он испытывал такие же ощущения. Если сосредоточенно представлять себе испытанное и пережитое ранее, то по механизму условно-рефлекторной связи в определенной мере можно как бы восстановить пережитое в прошлом, перенести его в настоящий момент. Руководитель группы, аргументируя сказанное, приводит ряд убедительных примеров воспоминания о радостном событии могут вызвать улыбку, о горе — слезы и т. п. Тут жена занятии можно проделать простой, но очень наглядный опыт, вызвав обильное слюноотделение у некоторых больных посредством яркого словесного изображения ощущений, связанных с прожевыванием ломтика сочного, кислого лимона. Ориентируясь на указанные механизмы саморегуляции, уже на первом сеансе АТ больные, полулежа в креслах с закрытыми глазами, сосредоточивают внимание на картине покоя, стараясь ярко представить себе хорошо знакомую ситуацию, связанную для каждого из них с ощущением приятного отдыха, душевного равновесия и психологического комфорта. Мысленное изображение картины покоя строго индивидуально и основывается наличном опыте каждого пациента. Но формула первого упражнения, соответствующая указанным представлениям (я совершенно спокоен, для всех одна и та же. Последующие упражнения (мои руки совершенно расслаблены мои ноги совершенно расслаблены мышцы брюшного пресса, грудной клетки, плечевого пояса, шеи совершенно расслаблены и т. д) также опираются на мысленное воспроизведение хорошо знакомых физических ощущений тяжести и теплоты в конечностях и во всем теле ощущение тяжести — поднятие гирь, тяжелого чемодана, хозяйственной сумки ощущение теплоты — горячая вода, глоток теплого чая или супа (по С.С. Либиху). Упражнения, основанные на тех же механизмах и направленные на снятие мышечного напряжения в области артикуляционного аппарата (жевательная мускулатура расслаблена, язык совершенно расслаблен и спокойно лежит на дне полости рта обобщающая формула — мышцы всего речевого аппарата полностью расслабились, имеют уже самое непосредственное отношение к логотерапевтической работе. Рекомендации, которые мы даем больным по поводу дыхания вовремя АТ, несколько отличаются от развернутой системы дыхательных упражнений ГС. Беляева (1973) и соответствуют логопедическим задачам подготовительного этапа курса лечения (свободное диафрагмальное дыхание некоторое, постепенное удлинение выдоха через полость рта, а для контроля уровня аутогенного погружения — глубокий носовой вдох. Мышечная релаксация повышает внушаемость человека (Любинская СМ, 1970) и способствует реализации формулы самовнушения, направленной на преодоление страха речи в различных ситуациях общения и закрепление необходимых речевых навыков. Формула самовнушения группового сеанса АТ отражает этапы курса лечения и наиболее общие задачи, стоящие перед больными. При проведении самостоятельных аутогенных тренировок в домашних условиях (2—3 сеанса вдень) больным рекомендуют содержание самовнушения индивидуализировать в соответствии сих речевыми особенностями и конкретными жизненными обстоятельствами. Нам этапе курса лечения в процессе сеансов АТ на фоне мышечной релаксации больные мысленно моделируют различные ситуации речевого общения, представляя себя активными участниками такой ситуации. Мы рекомендуем эти сюжетные представления (по ГС. Беляеву) располагать по степени усиления эмоциональной значимости, не сразу включая в сеанс модели максимально сложных для больного ситуаций. Сначала пациентам предлагаются индифферентные (по
С.С. Либиху) представления — подготовка к логопедическому занятию наедине с собой беседа с хорошо знакомым человеком в спокойных условиях. Затем, по мере накопления опыта улучшенной речи и проведения речевых тренировок в реальных условиях, эмоциональная значимость сюжетных моделей усиливается речь в магазине, в учебной аудитории, на собрании, выступление с трибуны и др. Сеансы АТ с сюжетным представлением мы проводим перед логопедическими занятиями вне кабинета, тем самым подготавливая пациентов к успешной реализации намеченных задач. Поэтому и модель предстоящей ситуации должна быть конкретной, ярко отражающей детали именно тех условий, в которых предстоит больному провести речевую тренировку либо разговаривать в жизни. На завершающих этапах курса лечения наряду с развернутыми сеансами АТ проводятся и короткие сеансы (4—5 мин. Успешно проводить короткие сеансы могут только хорошо тренированные пациенты. Цель такого сеанса, проводимого иногда с открытыми глазами (взгляд фиксируется на каком-либо предмете, но этот предмет человек как бы не замечает, сосредоточив

внимание на собственных ощущениях, — обучить больного в короткий промежуток времени освобождаться от физического и эмоционального напряжения, применяя навыки АТ в жизни. Реализации этой задачи способствует и поза кучера (поспи. В такой позе больной может провести короткий сеанс АТ, не привлекая к себе внимания окружающих. Короткие сеансы АТ с успехом могут быть использованы в сочетании с сеансами гипнотерапии перед началом лечебного гипноза. Они проводятся в обычной для амбулаторного больного позе человек сидит в кресте с закрытыми глазами, положив голову на подголовник. После такого сеанса больные не выводят себя из состояния аутогенного погружения, которое в процессе сеанса гипноза постепенно переходит в фазовое гипнотическое состояние. В работе с заикающимися детьми до летнего возраста обычно аутогенная тренировка в полном объеме не проводится, хотя возраст 10—13 лет, на наш взгляд, не является противопоказанием для назначения детям курса АТ. В данном случае определяющее значение имеют уровень интеллектуального развития ребенка, его целеустремленность, желание избавиться от заикания. В работе с младшими школьниками мыс успехом используем элементы АТ, которые называем упражнениями на расслабление. Противопоказанием для назначения курса АТ, помимо тех, которые мы перечислили в связи с применением других методов суггестивной психотерапии, является пониженное артериальное давление. Элементы косвенного внушения. Б.Д. Карвасарский (1985) указывает на то, что уверенность больного в лечебном эффекте является активным фактором, который постоянно играет важную роль при проведении всех видов терапии. Благоприятная общая обстановка лечения, укрепление медицинским персоналом надежды больного на эффективность лечебной процедуры способны усилить ее действие. Сказанное полностью относится и к логотерапии, проводимой с заикающимися. Пациенты, обладающие тревожно-мнительными чертами характера, особенно те, которые неудачно лечились в прошлом, нередко с недоверием относятся не только ко многим приемам лечения и специалистам, но и часто недооценивают положительные сдвиги, наступившие в их нервно-психическом и речевом состоянии. В этих случаях слова убеждения и разъяснения, сказанные логопедом или психотерапевтом непосредственно больному, могут иметь меньший терапевтический эффект, чем фраза, содержащая оценку состояния пациента и как бы не предназначенная для него. Это могут быть отдельные реплики и замечания, которыми обмениваются вполголоса сотрудники кабинета в присутствии больного, делая вид, что они его не замечают, либо материал для записи в истории болезни, продиктованный специалистом медицинской сестре вовремя группового занятия и проч. Приведем пример. Больной X., 21 год, студент технического вуза. Диагноз логопеда заикание в средней степени на фоне ускоренного темпа речи, артикуляторно- голосовая форма, тонико-клонический тип речевых судорог. Клинический диагноз логоневроз у больного, акцентуированного по психастеническому типу. В результате логотерапевтической работы больной начал в кабинете вовремя групповых занятий разговаривать без заикания. Но свою речь считал слишком медленной и неестественной, пользовался ею только вовремя тренировок, вводить в жизнь не хотел. Никакие доводы и убеждения не помогали. Фон настроения у больного был снижен. Тогда мы решили прибегнуть к приему косвенного внушения. К началу одного из групповых занятий был приглашен врач-психиатр — сотрудник нашего учреждения, человек уже немолодой, обладающий очень внушительной, вызывающей доверие внешностью. X. в этот день по нашему указанию начал тренировку первым. Заранее подготовленный врач вошел в кабинет, когда больной уже приступил к пересказу тренировочного текста. Увидев группу и сделав вид, что не желает мешать работе, доктор повернулся и хотел выйти. Номы его остановили и попросили немного обождать, чтобы дать возможность X. окончить тренировку. Врач сели начал внимательно слушать больного. Когда X. закончил выступление, доктор, обращаясь к нам, удивленно сказал Это что, у Вас все так говорят Ну, прямо как диктор телевидения. Вы бы хоть моего внука к себе взяли, а то он вечно торопится куда- то, даже говорить толком некогда, слова проглатывает. Да, ведь я по делу зашел. Не могли бы вы мне дать несколько чистых вкладышей для историй болезни После ухода врача настроение у больного заметно улучшилось, а мы, не комментируя случившегося, занялись другими пациентами.

Когда занятие было окончено и больные разошлись, X. задержался испросил, не пошутил ли доктор по поводу его речи. Мы ответили, что доктор говорил совершенно серьезно, тем более что оно своем внуке вспомнил, сравнив хорошую речь X. с неряшливой речью внука. Больной, подумав, согласился. Примененный прием косвенного внушения сыграл роль переломного момента входе лечения X. Он стал доверчивее относиться к рекомендациям специалистов и мнению товарищей по группе. Настроение у него улучшилось, работать над собой начал активнее. Вскоре сообщил, что пытается вводить небыструю, ритмизированную речь в жизнь. Мы считаем, что специалисты, работающие с больными логоневрозом, должны более широко применять в своей практике приемы косвенного внушения, сочетая их с другими методами лечебно- коррекционного воздействия. Также необходимо помнить о том, что любое суждение врача о больном, высказанное в его присутствии либо переданное ему другими пациентами, никогда не является индифферентным, а поэтому несет в себе положительный или отрицательный эмоциональный заряд. При проведении косвенной психотерапии мы нередко используем плацебо. Обычно это порошки сахарной пудры, которые больному выдаются в кабинете медицинской сестрой. Предварительно специалист проводит с заикающимися индивидуальную психотерапевтическую беседу. В процессе беседы больному сообщают, что ему назначается новый сильнодействующий препарат, имеющийся в настоящее время только в лечебных учреждениях. Это лекарство, оказывая выраженное противосудорожное действие, быстро начнет помогать больному, но он обязательно должен соблюдать одно условие — тщательно следить за темпом своей речи или артикуляцией, силой голоса, дыханием и пр. Соблюдая эти условия, пациент добивается снижения выраженности заикания, что, в свою очередь, укрепляет его веру в назначенное лекарственное лечение, способствует более тщательному самоконтролю ив конечном счете еще более улучшает речь больного. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ТРЕНИРОВКИ Функциональные тренировки, описанные в работах АИ. Захарова (1977), НМ. Асатиани
(1979), АС. Слуцкого (1979), являются составной частью поведенческой психотерапии (Свядощ А. М, 1982; КарвасарскийБ.Д., 1985;идр.), основная часть которой — практическая адаптация больного к ситуации, вызывающей опасения. В работе с заикающимися функциональные тренировки мы начинаем проводить нам этапе курса лечения и проводим их преимущественно в условиях кабинета. Нам (завершающем) этапе этот прием лого- и психотерапевтической коррекции проводится как в кабинете, таки в реальных жизненных условиях. Применяя методику функциональных тренировок, мы придерживаемся принципа постепенного усиления эмоциональной значимости ситуации речевого общения или ступенчатого приближения к объекту страха (по НМ. Асатиани). Уже в начальном периоде го этапа курса лечения, когда больные приступают к тренировке подготовленных дома коротких сообщений, в процессе группового логопедического занятия реализуются некоторые приемы имаготерапии (ВольпертИ.Е., 1979, 1981).
Имаготерапия — метод психотерапевтической коррекции, основанной на создании больным в условиях функциональной тренировки образа человека, качествами и чертами характера которого хотел бы обладать пациент. Многократное воспроизведение в игровых ситуациях недостающих больному качеств постепенно дает ему возможность в определенной мере приблизиться к своему идеалу, стать на него похожим. На первых логопедических занятиях го этапа курса лечения, пересказывая подготовленный материал и стремясь говорить, по возможности, без заикания, пациент тщательно контролирует свою речь, следит за слитностью слов, паузами, темпом и применяет приемы ритмизации. Поэтому выступление больного, даже лишенное видимых затруднений, на первых порах напоминает ответ ученика в школе, а весь облик заикающегося, мимика и жесты соответствуют его ролевому поведению. После того как большинство членов группы начинают говорить на занятиях без выраженного заикания, перед пациентами ставятся следующие задачи 1) в процессе короткого сеанса АТ нужно ярко представить себе любимого преподавателя, у которого когда-либо учился больной (условие — речь и движения этого человека небыстрые, плавные, уверенные, манера поведения очень авторитетная весь его облик не допускает мысли о том, что он может быть неточным или несправедливым, каждое его слово воспринимается с чувством доверия, знает он намного больше окружающих 2) вовремя выступления постараться быть похожим на этого человека не только какими-то внешними

особенностями поведения, но и увидеть окружающих его глазами, стараться также, как ион, передать аудитории свои знания и опыт, те, пересказывая текст, из ученика превратиться в преподавателя, не отвечать урока учить 3) для этого необходимо не только следить за формой речи, но и сосредоточиваться на содержании, смотреть на аудиторию, заставить ее себя слушать. Не всем больным в равной мере удается реализовать поставленные задачи. Лучше получается у заикающихся художественного типа. Пациенты с психастенической акцентуацией характера, с неврозоподобным и органическим заиканием обычно с таким заданием справляются хуже. Но стремление к выполнению указанных упражнений, размышления по поводу поставленных задач — это уже само по себе заставляет больного активнее работать над собой и своей речью, отказаться от механического выполнения заданий. В зависимости от нервно-психических и личностных особенностей больного сложность задания может меняться, а в случаях неудач руководитель с помощью положительных лидеров из числа членов группы всячески подбадривает заикающегося, поддерживает в нем уверенность в том, что систематическая тренировка поможет ему успешно справляться с поставленными задачами. Следующим по сложности этапом в системе функциональных тренировок является моделирование различных ситуаций речевого общения. Этот прием по своей сути напоминает психодраму, которая впервые была предложена в х гг. нашего столетия австрийским психологом и психотерапевтом ^. Могепо как диагностический и корригирующий метод групповой психотерапии. При моделировании тех или иных ситуаций наши пациенты также полнее себя раскрывают в личностном плане и получают от специалиста рекомендации, направленные на преодоление нежелательных характерологических и речевых особенностей и автоматизацию нужных для больного навыков речи и поведения. На занятиях разыгрываются сцены на темы покупатель — кассир — продавец начальник
— подчиненный собрание экзамены конфликт с соседями и др. План разыгрываемой ситуации и конкретные задачи, поставленные перед тем или иным пациентом (с учетом его особенностей, намечаются руководителем. Применение приема моделирования, также как и других видов лого- и психотерапевтической работы, основаны на принципе постепенного усиления эмоциональной насыщенности упражнений, которые варьируются в диапазоне приятная ситуация — эмоционально индифферентная ситуация
— конфликтная ситуация. К разыгрыванию наиболее сложных в эмоциональном плане сцен допускаются больные, справившиеся с предыдущим заданием. Непосредственно перед занятием руководитель проводит с участниками в присутствии всей группы установочную психотерапевтическую беседу. Больным напоминают о необходимости использовать те или иные логопедические приемы (моноритмизация, расстановка пауз и при в зависимости от нервно-психического фона, на котором протекает нарушение речи, даются рекомендации по поводу общей линии поведения в процессе игры. Например, при разыгрывании конфликтной ситуации начальник — подчиненный (задание подача заявления о предоставлении внеочередного отпуска) больным с гиперстенической формой неврастении рекомендуется не повышать голоса, тщательно следить за темпом речи, все время выдерживать тон воспитанного уравновешенного человека, путем логических доводов убеждать начальника в необходимости срочного предоставления отпуска. Больным с истероидной акцентуацией характера в сцене отчет о своей производственной работе мы предлагаем не давать речевых отказов, так как такой отказ может дезориентировать собрание и поставить под сомнение работу больного, что может значительно осложнить всю его дальнейшую деятельность. В этих случаях, учитывая определенные эгоцентрические тенденции указанной категории больных, мы советуем пациенту сосредоточить внимание собрания на общественной значимости проведенной им работы. Подготавливая к игре заикающихся с неврозом навязчивых состояний или акцентуированных по психастеническому типу и страдающих выраженной логофобией в ситуациях покупатель — кассир, мы стараемся отвлечь больного от неприятных переживаний с помощью следующего приема ожидая своей очереди, больной громко читает стихотворение, стараясь максимально сосредоточить внимание на его содержании (в реальной ситуации такой прием можно использовать, читая стихотворение про себя. Громкое, ритмичное, по возможности эмоциональное чтение стихов отвлекает больного от предстоящего обращения к кассиру, немного его успокаивает и является как бы трамплином для начала речевого акта. В более сложных ситуациях чтение стихотворений можно заменить произнесением речевых эталонов.

После занятия организуется обсуждение проведенной работы. Члены группы анализируют игру своих товарищей, отмечают успехи и неудачи. Руководитель подводит итоги дает рекомендации по внедрению достигнутых результатов в жизнь. Еще одной ступенькой вверх по лестнице усложнения заданий в системе функциональных тренировок является участие в концертах художественной самодеятельности, которые организуются силами членов лечебного коллектива. В качестве зрителей приглашаются родственники и друзья больных, медицинский персонал диспансера, пациенты, лечившиеся ранее, в некоторых случаях — заикающиеся, ожидающие начала лечения в очередной группе. Программа концерта составляется с учетом нервно-психических и речевых особенностей исполнителей. Так, например, легковозбудимому больному с ускоренным темпом речи поручается выступить с чтением художественного произведения, содержание и форма которого помогают ему говорить плавно, небыстро, слитно В этом случае подходит отрывок из повести Н.В. Гоголя Страшная месть, Чуден Днепр при тихой погоде. Пациенту, плохо чувствующему ритм, предлагается подготовить к концерту чтение стихов АС. Пушкина, МЮ. Лермонтова, НА. Некрасова. С больными, акцентуированными по астеноневротическому типу, отличающимися неуверенным слабым голосом, стеснительностью, эмоциональной скованностью, проводится работа над жизнеутверждающими произведениями, насыщенными яркими образами и эмоциями. В тех случаях, когда у заикающихся наблюдается выраженная боязнь аудитории, можно с небольшой группой больных подготовить к концерту литературный монтаж с хоровым чтением стихов. В него вводится самостоятельное чтение каждым больным 2—3 стихотворных строчек. Больные, умеющие петь или играть на музыкальных инструментах, выступают с музыкальными номерами. При этом они обязательно предваряют свое выступление развернутыми пояснениями. Заранее подготовленная и доброжелательно настроенная аудитория, как правило, тепло принимает самодеятельных артистов, помогая им обрести чувство уверенности в своих силах и без излишнего волнения реализовать стоящие передними задачи. После концерта по нашей просьбе несколько зрителей высказывают свое мнение о речи выступавших. Непрофессиональная оценка выступлений, которая обычно сводится только к похвалам больных, в такие минуты также оказывает большое активизирующее влияние на лечебную группу, создает эмоциональный стимул для дальнейшей работы над речью. Детальный разбор речи пациентов, основанный на приобретенных ими знаниях методики самостоятельной логопедической работы, проводится в условиях так называемых лечебно-тренировочных конференций. Конференции также проводят в актовом зале в торжественной обстановке, максимально приближенной к условиям проведения подобного рода мероприятий. .> . В процессе подготовки к такому занятию заблаговременно 3—4 больным поручают подготовить доклады, рассчитанные на 15—
20 мин. Темы докладов выбираются пациентами по своему усмотрению и утверждаются руководителем. Доклад должен быть подготовлен таким образом, чтобы он был понятен и интересен аудитории (больные всего потока — 3 группы. Только в этом случае слушатели получают возможность вовремя доклада подготовить ряд вопросов по содержанию выступления. Вопросы докладчикам задаются в устной форме. При этом используются навыки, полученные на групповых занятиях в процессе тренировки диалогической речи. Каждому докладчику из числа больных заранее назначается рецензент, который должен проанализировать речь выступавшего товарища. Помимо рецензентов в обсуждении принимают участие все желающие члены лечебного коллектива. Задача руководителя — направлять обсуждение в нужное психотерапевтическое русло. Хорошая речь докладчика, спокойная манера поведения на трибуне, умение четко ответить на поставленный вопрос (задаются вопросы различной степени сложности с учетом образования больного) — все это дает возможность выступающему хорошо подготовиться в речевом и психологическом отношении к участию в подобных мероприятиях в реальной обстановке и является положительным примером для остальных пациентов. Затруднения, иногда возникающие вовремя доклада, подробно анализируются больными и руководителем. В процессе обсуждения вскрываются причины затруднений и намечаются меры по их преодолению. Еще одним видом функциональной тренировки являются занятия, посвященные автоматизации навыков улучшенной речи в условиях телефонного разговора. В таких занятиях нуждаются больные, отличающиеся тревожно-мнительными чертами характера, у которых обычно выражен страх речи перед началом разговора по телефону, когда им нужно кому-либо позвонить .

Примерно за неделю до начала активных тренировок в кабинете с отобранной группой пациентов проводится установочная психотерапевтическая беседа. В процессе беседы специалист разъясняет больным, что в основе боязни телефона лежат механизмы патологической условно- рефлекторной связи, закрепляемые неудачной попыткой речи в данной ситуации. Для угашения патологического условного рефлекса и воспитания качественно новых эмоциональных и речевых реакций можно прибегнуть к следующему приему создать модель телефонного разговора, в котором будет отсутствовать основной отрицательный условно-рефлекторный раздражитель — голос живого собеседника. С этой целью мы рекомендуем больному звонить в службу точного времени (номер телефона в Санкт-Петербурге — 08), где на вызов отвечает автомат. Таким образом, несмотря на совершение ряда движений, ранее всегда совпадающих повремени с возникновением эмоционального напряжения (снятие трубки, прослушивание гудка, вращение диска, больной понимает, что будет говорить наедине с собой, те, как правило, без заикания. Пока в телефонной трубке слышатся гудки, он четко, ритмично, без привычного волнения, задает вопрос Скажите, пожалуйста, сколько сейчас времени Услышав ответ, спокойно благодарит. При многократном повторении этого упражнения у больных на фоне чувства эмоционального покоя вырабатывается навык четких, свободных движений, связанных с осуществлением телефонного разговора. Теперь эти движения, регулярно подкрепляемые хорошей речью, начинают постепенно входить в положительную двигательную условно- рефлекторную цепочку и являются отправной точкой для спокойного начала разговора с реальным собеседником. Располагая ситуации общения по телефону по степени усиления эмоциональной значимости, пациент последовательно разговаривает со справочными службами (мысль, успокаивающая больного Меня там никто не знает, с родственниками, друзьями, в ситуации официальных телефонных разговоров. Перед занятием в кабинете больным еще раз напоминают о необходимости в телефонном диалоге соблюдать слитность слов во фразе, спокойный темп, паузы между вопросами и ответами. Больных делят на две подгруппы. Пожеланию каждый выбирает себе партнера для предстоящей тренировки речи. Больные намечают примерный круг вопросов, который будут обсуждать вовремя беседы. Затем подгруппы во главе со специалистами расходятся по разным кабинетам, оснащенным телефонами. Партнеры вовремя занятия беседуют друг с другом 2 раза. Это необходимо для того, чтобы каждый из них мог вызвать другого к телефону (наиболее сложная для многих ситуация) и ответить на вызов. Больные, находящиеся в разных кабинетах, звонят друг другу по очереди. На первых занятиях очередность разговоров заранее не намечается, ее устанавливает руководитель. Это помогает несколько снизить уровень эмоций ожидания начала беседы по телефону. В дальнейшем, когда больные к предстоящей работе начинают относиться достаточно спокойно, очередность бесед намечается заранее. Ожидая очереди, больной по своему желанию может провести короткий сеанс АТ, подготавливая себя к предстоящему разговору, либо отвлекает свое внимание он телефона, читая книгу или просматривая журнал. В процессе тренировок специалисты, находящиеся рядом с собеседниками, контролируют их речь, не дают им торопиться, в случаях необходимости берут их за руку и отбивают пальцами четкий ритм. В подавляющем большинстве случаев при условии активного участия больных в занятиях и организации самостоятельной работы описанный выше вид функциональной тренировки приводит к успеху. Для многих проблема общения по телефону постепенно утрачивает актуальность. Ближе к окончанию курса лечения мы проводим ряд занятий по закреплению достигнутых результатов в реальной обстановке — на улице, в магазинах, в транспорте. К этому виду работы привлекаются больные, у которых речь в общественных местах вызывала значительные затруднения. Специфика такого рода функциональных тренировок заключается в том, что занятия организуются в небольших группах (2—3 человека, иначе пациенты начинают привлекать к себе внимание окружающих. Первые занятия проводятся под руководством специалиста. По его указанию больные обращаются к окружающим людям с теми или иными вопросами, соответствующими ситуациям. Присутствие сотрудника кабинета должно восприниматься пациентами не как проверка их работы, а как определенная моральная сила, которая может оказать реальную помощь в нужный момент. При наличии хорошего психотерапевтического контакта с руководителем некоторые больные отмечают, что им легче начать общение с посторонними, когда руководитель находится рядом (держит их под руку, стоит за спиной, прикасается к руке, незаметно отбивая речевой ритм. В случае неудачи руководитель активно вступает в беседу, отвлекает внимание постороннего человека от больного. Все это становится известно пациентам заранее из установочной беседы, проводимой перед

занятием. Поэтому во многих случаях они чувствуют себя вовремя тренировки достаточно уверенно исправляются с поставленными передними задачами. Таким образом, специалист помогает больному разорвать патологические условно-рефлекторные связи, возникшие на эмоционально значимые раздражители, и заложить основу в создании системы положительных речевых условных рефлексов. При успешном проведении первых занятий в реальной обстановке руководитель начинает постепенно уходить как бы на второй план, предоставляя больше самостоятельности больному, затем руководителя может заменить медицинская сестра или положительный лидер из числа членов группы. Далее пациентам рекомендуется по указанной методике продолжать эти тренировки самостоятельно. На этом этапе курса лечения и после его завершения исключительно важное значение мы придаем введению навыков улучшенной речи в жизнь, особенно в тех ситуациях, в которых больным ранее было трудно разговаривать. Учащимся и студентам необходимо перешагнуть психологический барьер и начать пользоваться хорошей речью в наиболее сложных для многих условиях — вовремя уроков и групповых занятий, те. из больного, страдающего заиканием, в том же самом учебном коллективе превратиться в человека с хорошей речью. Сразу начать говорить без заикания, отвечая преподавателю на оценку пройденный материал, трудно. Тут пришлось бы сразу следить за многими вещами правильно излагать учебный материал, отвечать на вопросы, применять приемы, улучшающие речь. Практически это редко кому удается. Поэтому мы рекомендуем учащимся заранее попросить преподавателя, объяснив ему суть просьбы, дать возможность выступить в классе или аудитории с маленьким хорошо подготовленным, почти выученным наизусть материалом. Преподаватель должен стать союзником нашего пациента и позаботиться о том, чтобы его выступление естественно вошло бы в канву занятия, не вызывая ни у кого из присутствующих каких-либо подозрений. В такой ситуации нередко нашим больным удается говорить так, как они говорят на логопедических занятиях в кабинете, те. значительно лучше, чем до начала курса лечения. А преподаватель, правильно понявший отведенную ему роль, может закрепить успех своего ученика, сказав как бы вскользь, что больной не только хорошо знает материал нона его взгляд, не напрасно тратил время на лечение и теперь говорит хорошо. Улучшенная речь в аудитории, ненарочитая моральная поддержка педагога, дружеская заинтересованность товарищей создают условия для дальнейшей автоматизации навыка улучшенной речи в учебном заведении. Работающим пациентам мы рекомендуем в качестве перекидных мостиков использовать выступления, к которым они могут тщательно подготовиться дома (доклад на собрании, лекция, и пр. Желающие закрепить достигнутые результаты должны не только не отказываться от такого рода поручений, но и использовать любой повод для тренировки речи в ситуациях, бывших ранее трудными. ЛЕКАРСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ФИЗИО- И ИГЛОТЕРАПИЯ В курсе комплексного лечения заикания немаловажную роль играют медикаментозные назначения, физиотерапевтические процедуры ив отдельных случаях, иглорефлек-сотерапия. При лекарственном лечении учитываются не только состояние нервной системы больного, но и особенности личности заикающегося. В последние годы медикаментозные назначения становятся все более специфичными и целенаправленными. Из применяемых лекарств назначаются транквилизаторы типа нозепама (тазепама), сигнопама, а также реланиума (диазепама), седативные и общеукрепляющие средства, проводится витаминотерапия. Широко применяются препараты кальция с учетом их общеукрепляющего и противосудорожного действия. В случаях тяжелого заикания, протекающего с преобладанием тонических речевых и сопутствующих судорог, назначаются противосудорожные средства финолепсин, конвулекс. Из ноотропов предпочтительно применение пиками лона (проф. ЛИ.
Круглова). При назначении такого препарата, как фенибут, помимо его транквилизирующего и успокаивающего действия используется и прием косвенного внушения, связанный стем, что в листовке, прилагаемой к лекарству, в разделе показания к применению в перечне заболеваний на первом месте стоит заикание. На протяжении курса лечения физиотерапевтами кабинета проводятся такие физиотерапевтические процедуры, как электрофорез по общей и воротниковой методике кальция хлорида, бромидов и новокаина спирт-новокаиновая маска на область жевательных мышц рта

общее ультрафиолетовое облучение гидротерапия введение путем электрофореза платифиллина, алоэ. В городском логотерапевтическом Центре имеется опыт использования иглорефлексотерапии. Этот метод, на наш взгляд, помогает не всем заикающимся и применяется выборочно. Накопленный опыт пока еще не позволяет четко сформулировать показания к применению иглотерапии. Но уже можно сказать, что этот метод показан в тех случаях, когда заикание протекает на фоне выраженных вегетонев-ротических проявлений, а также при наличии у наших больных кожных заболеваний психосоматического характера. Имеются случаи успешного применения иглотерапии при лечении заикающихся подростков, страдающих энурезом. Для отдельных пациентов, отличающихся повышенной внушаемостью, иглоукалывание с успехом может быть использовано ив качестве одного из приемов косвенной суггестии. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ Вопрос эффективности комплексного лечения заикания освещался в работах В.М. Шкловского
(1967, 1994); ЛЯ. Мис-суловина(1969,1988); Б.К. Осокина(1971), В.А. Ковшикова (1972), В.А.
Куршева (1973), В.Г. Казакова (1973), В.И. Селиверстова (1979), НА. Власовой, К.П.
Беккера(1978,1983) ив некоторых других работах. Обсуждение в литературе результатов лечения осложняется различным подходом многих авторов к определению оценок и критериев эффективности преодоления этого нарушения речи. Так, например, В.А. Ковшиков (1972), не касаясь вопроса критериев эффективности лечения, оценивает результаты лечебно-коррекционного воздействия следующим образом полное устранение заикания, значительное улучшение, незначительное улучшение, без улучшения. Неопределенностью и субъективностью, на наш взгляд, отличаются формулировки оценок, приведенные в работе В.А. Куршева (1973): значительное улучшение, заметное улучшение, небольшое улучшение, отсутствие изменений в состоянии речи. В монографии Заикание (под ред. НА. Власовой, К.П. Беккера, 1983) состояние речи заикающихся школьников, окончивших курс лечения, оценивается по показателям (ВесЬег,
&вап§е), которые основываются наследующих критериях нормальная речь — обследуемые не обнаруживают никаких симптомов заикания скрытое заикание — обследуемые владеют свободной речью, из симптомов заикания обнаруживается лишь эмболофразия; заикание, не снижающее общения, — симптомы заикания проявляются лишь в сложных ситуациях. Это не мешает школьникам в учебе и не нарушает их социальной адаптации. Стойких эффективных реакций на нарушения речи не наблюдается заикание, влияющее на общение, — наблюдаются типичные симптомы заикания. Социальная активность ограничена, в условиях нормальной школы не исключено отставание в учебе неспособность к речевому общению — заикание накладывает отпечаток на всю личность ребенка. Основываясь на многолетнем опыте работы и учитывая невозможность получения точной и объективной информации о состоянии речи заикающегося, окончившего лечебный курс, в различных ситуациях общения, мы отказались от первой оценки, используемой многими авторами, — полное устранение, или нормальная речь, заменив ее оценкой практически здоровая речь, которая, как нам кажется, более соответствует реальному положению дел. Другие оценки эффективности лечения, применяемые сегодня в межрайонных логотерапевтических кабинетах, в той или иной мере совпадают с оценками, приведенными во многих работах по заиканию. Результаты лечения взрослых и подростков нами оцениваются по балльной шкале. Практически здоровая речь (у лечившегося может быть несколько невыраженных речевых судорог вдень, такие судороги легко им преодолеваются и не мешают человеку общаться с окружающими людьми в любой обстановке. Значительное улучшение (у заикающегося резко сокращаются количество и тяжесть речевых судорог в спокойной обстановке больной говорит без заикания при эмоциональном напряжении речь, как правило, ухудшается, но больной достаточно легко преодолевает эти речевые затруднения. Улучшение (количество и тяжесть речевых судорог несколько уменьшаются обычно больной испытывает речевые затруднения в ранее трудных для него условиях эти затруднения не всегда успешно преодолеваются больным. Без улучшения состояния речи (к этой группе относятся больные, полностью прошедшие курс лечения без видимых результатов. Помимо оценки состояния речи мы исследуем на завершающих этапах курса лечения и изменения, происшедшие внервно-психическом состоянии больного, а также его субъективное отношение к результатам лечебно-коррекци-онных воздействий, которое складывается из осознания новых речевых возможностей и изменения системы отношений пациента с окружающей средой. С этой целью проводится комплексное обследование, включающее следующие основные моменты оценка состояния речи в различных ситуациях, позволяющих осуществить за больным наблюдение (кабинет, конференция в зале, речь на улице, в магазине, в транспорте и др субъективная оценка больным своей речи и эмоциональных реакций в ранее сложных для него ситуациях поданным письменных отчетов оценка состояния речи и эмоциональной сферы со слов родственников оценка состояния речи и эмоциональной сферы преподавателями и, при наличии возможности, сотрудниками, а также непосредственным руководителем (со слов больного и его родственников устный отчет больных о самостоятельной работе в процессе курса лечения и достигнутых результатах, с которым они выступают на заключительном занятии. Мы располагаем сведения о результатах лечения 2414 больных, лечившихся от заикания в четырех межрайонных логотерапевтических кабинетах с 1977 по 1983 г. В силу общих организационно-методических установок, одинаковых условий работы и равноценной квалификации специалистов кабинеты на протяжении ряда лет дают по поводу эффективности лечения заикающихся примерно одни и те же цифровые данные, которые говорят о некотором улучшении результатов лечебно-коррекцион-ного воздействия в последние годы в связи с введением в логотерапевтическую практику достижений науки (новые лекарственные препараты, применение иглотерапии, дифференцированное применение психотерапевтических методов и др. Одинаковые в основном методы и результаты логотерапии заикания свидетельствуют об определенной объективности полученных данных, позволяют их обобщить и вывести средние показатели эффективности лечения залет. Результаты лечения заикания в межрайонных

перейти в каталог файлов