Избранные вопросы пластической хирургии. Хирургия кисти карпальнаянестабильностьизбранные
 Скачать 0.72 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| 1 Карпальная нестабильность ХИРУРГИЯ КИСТИ : КАРПАЛЬНАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ Избранные вопросы пластической хирургии Том 1 № 8 2001 Учредитель: Северо-восточное некоммерческое партнерство пластических и реконструктивных хирургов Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № 77-1804 от 28.02.2000 г. Министерства печати РФ Редакционная коллегия: С. Н. Бессонов зам. главного редактора) В. Ф. Бландинский И. О. Голубев (зам. главного редактора) В. В. Ключевский В. С. Козлов С. Е. Львов И. Л. Макин (ответственный секретарь) В. К. Миначенко Ю. В. Новиков К. П. Пшениснов (главный редактор) Издание под патронажем Общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России, Ярославской государственной медицинской академии Издательство Аверс Пресс» г. Ярославль, ул. Советская, Формат х 1/8. Тираж 500 экз Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001 ББК 54.5 УДК 616 . 727.4 – 089 Голубев ИО. Хирургия кисти карпальная нестабильность // Избранные вопросы пластической хирургии. – 2001. – Т. 1, № 8. – 52 с ил. В настоящем номере излагаются вопросы хирургии кисти. Первый обзор из этой серии, вышедший в 2000 году, был посвящен компрессионным невропатиям. В течение последних 25 лет произошли кардинальные изменения в понимании патологии кистевого сустава. Прежде всего это коснулось отношения к мягким тканям, которые соединяют костные структуры, образующие сустав. Именно эти образования играют основную роль в стабильности запястья. В отечественной литературе вопросы карпальной нестабильности освещены крайне скупо. Автор данного обзора попытался восполнить этот пробел. В первой части работы подробно описаны анатомия и биомеханика структур, формирующих кистевой сустав. Сопровождающие текст иллюстрации позволяют глубже воспринимать информацию. В освещении конкретных форм нестабильности особое внимание уделяется диагностике как фактору, определяющему правильный выбор лечения. Описывается хирургическое лечение различных видов карпальной нестабильности в зависимости от стадии заболевания и клинических ее особенностей. Во многих случаях автор выражает свое мнение и излагает свой опыт поданной проблеме. Вместе стем следует иметь ввиду, что приведенные в обзоре данные являются базовыми. Они не отражают всех нюансов описываемой патологии. Обзор подготовлен кандидатом медицинских наук Игорем Олеговичем Голубевым, заведующим отделением хирургии кисти и реконструктивной микрохирургии городской клинической больницы им. Н.В. Соловьева, г. Ярославль. Издание адресовано травматологам-ортопедам, кистевым, реконструктивными пластическим хирургам, а также слушателям факультетов повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов здравоохранения, студентам старших курсов медицинских вузов. В издании 52 рис, библиография – 178 названий. Рецензент: ДА. Магдиев, доктор медицинских наук, доцент кафедры травматологии и ортопедии Российского государственного медицинского университета, г. Москва 5-7886-0019-7 © Северо- восточное некоммерческое партнерство пластических и реконструктивных хирургов, 2001 3 Карпальная нестабильность ВВЕДЕНИЕ Запястье у человека устроено таким образом, что позволяет совершать движения в кистевом суставе в объеме полусферы. Строго говоря, называть кистевое или запястное костное образование суставом не очень правильно. На самом деле это совокупность сочленений, и, с кинематической точки зрения, этот клубок суставов является одним из наиболее сложных механических соединений человека. Римский врач Клавдий Гален (131–210 годы нашей эры) водном из своих трудов писал За счет своей способности перемещения друг относительно друга кости запястья делают кисть то вогнутой, то плоской. Такое устройство запястья обеспечивает не только подвижность кисти, но и ее стабильность Нестабильность образующих запястье костей была впервые описана вскоре после появления рентгеновского обследования [1, 2]. Однако толчком к углубленному изучению вариантов нестабильности, их особенностей и методов лечения стало появление в 1972 году статьи R.L. Linscheid c соав. [3], в которой впервые были использованы некоторые термины, описывающие виды нестабильности запястья. Ниже приводятся наиболее часто используемые в обсуждаемой патологии термины и их описание. Терминологический словарь Карпальная нестабильность – состояние, развившееся после травмы или заболевания, проявляющееся нарушением взаимоотношений между костями запястья и изменением кинематики их движений. Сегодня диагноз карпальной нестабильности применяется ко всем повреждениям запястья, непосредственно приводящим к нестабильности или потенциально способ- нымее вызвать. Проксимальный ряд костей запястья ряд костей, образованный ладьевидной, полу лунной, трехгранной и гороховидной костя ми. Дистальный ряд костей запястья ряд костей, образованный костью-трапецией, трапециевидной, головчатой и крюч ко видной костями. Промежуточный сегмент (Intercalated segment) промежуточный сегмент в трех- сег мент ной системе, находящейся в условиях компрессии. Термин предложен применительно ко всему проксимальному ряду костей запястья или его частям. Разгибательная нестабильность промежуточного сегмента (Dorsal Intercalated Segment Instability (DISI)) – нестабильность, проявляющаяся разгибатель ным положением всего проксимального ряда костей запястья или его части относительно лучевой или головчатой кости. Сгибательная нестабильность промежуточного сегмента (Volar Intercalated Segment Instability (VISI)) – нестабильность, проявляющаяся сгибательным положением всего проксимального ряда костей запястья или его части относительно лучевой или головчатой кости. Диссоциация разрыв внутренних связок между двумя соседними костями внутри одного ряда костей запястья. Диссоциированная карпальная нестабильность) нестабильность, развившаяся в результате разрыва связок между соседними костями одного ряда запястья или вследствие перелома костей. Речь здесь идет о внутренних или “внутрисуставных” связках между костями одного ряда. Недиссоциированная карпальная нестабильность нестабильность между рядами костей запястья или между рядом расположенными костными образованиями. Причиной данного вида нестабильности является повреждение наружных, или кап су ляр ных”, связок кистевого сустава. Как ив случае с CID, плоскость повреждения может проходить через кости, связки или и через то и другое. Комбинированная карпальная нестабильность нестабильность, вызванная Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, сочетанием повреждений, вызывающих CID и CIND. Среднезапястная нестабильность нестабильность запястья на уровне средне запястного сустава. Аксиальная нестабильность нестабильность, обусловленная продольным повреждением запястья. Линия повреждения всегда проходит между пястными костями, переходит на дистальный, а иногда и проксимальный ряд костей запястья. Если плоскость повреждения проходит через кость, тов диагнозе к названию кости прибавляется приставка транс (например, транс крюч ко видная, если разрываются связки вокруг кости – то приставка пери (например, пе рик рюч ко видная) Адаптивное запястье – нестабильность, возникшая по причине неправильной консолидации или ложного сустава костей, образующих кистевой сустав. Чаще всего эта форма нестабильности развивается при неправильно сросшихся переломах дистального метаэпифиза лучевой кости. Так, после неправильного сращения перелома Colles’ разовьется, после импрессии полу лунной кости при остеохондропатии – Kienböck-VISI. Скорость развития и степень нестабильности зависят не только от степени деформации, но и от индивидуальной эластичноcти связок кистевого сустава Локтевое смещение запястья – смещение полулунной кости относительно полу лунной ямки лучевой кости в локтевом направлении. Полулунная кость может быть смещена как отдельно, таки вместе с другими костями запястья. Вышеприведенные термины позволяют описать и систематизировать наиболее часто встречающиеся формы карпальной нестабильности. Однако это лишь часть терминов, используемых в литературе, и нами приведено наиболее частое толкование заложенного в них смысла. Единая терминология, применяемая для описания карпальной нестабильности, находится в стадии формирования и еще окончательно не утвердилась в среде специалистов. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ КИСТЕВОГО СУСТАВА Краткость в описании анатомии запястья вряд ли возможна, поскольку речь идет об одном из самых сложных суставов в костно- суставной системе человека – кистевом суставе. Следует внести ясность в вопрос о том, чему посвящен этот обзор нестабильности всего кистевого сустава или нестабильности запястья. Понять нестабильность запястья без описания анатомии, кинематики всего кистевого сустава не представляется возможным это слишком связанные структуры. В тоже время в рамках принятого нами формата сформулировать современное представление о нестабильности всего кистевого сустава крайне затруднительно. Поэтому разделы, посвященные анатомии и биомеханике, описывают все структуры и процессы, важные для стабильности запястья, а частные разделы – только карпальную нестабильность. Что касается дистального лучелоктевого сустава, то это отдельная тема. Кистевой сустав, связывающий кисть сверх ней конечностью, образован пятнадцатью костями, которые упрощенно принято подразделять на несколько функциональных единиц дистальные концы лучевой и локтевой костей, проксимальный и дистальный ряды костей запястья и основания пяти пястных костей. Проксимальный ряд костей запястья образован ладьевидной, полу лунной и трехгранной костями. Дистальный ряд состоит из кости-тра пе ции, трапециевидной, головчатой и крюч ко видной костей. Гороховидная кость представляется в большей степени не био механически необходимой составляющей кистевого сустава, а постоянной сесамовидной костью, работающей рычагом вобла с ти прикрепления сухожилия локтевого сгибателя кисти рис. 1) [7, 8]. Представление о запястье как двух звеньевой системе, состоящей из дистального и проксимального рядов костей, в которой кости одного ряда при движениях перемещаются в 5 Карпальная нестабильность одном направлении или водной плоскости, неверно. Соединения между костями в каждом ряду не являются жесткими, и поэтому кости внутри одного ряда перемещаются со дружественно, но далеко не всегда в одинаковой амплитуде, а иногда ив разных направлениях. Поведение костей при этом зависит от нагрузки на запястье и положения кисти. Особенность этих взаимоотношений состоит в том, что позиция любой кости в каждый конкретный момент в большой степени зависит от положения соседних костей и связок, соединяющих кости как внутри одного ряда, таки между рядами. Повреждение даже одной связки или перелом кости со смещением приводит к нарушению сложного баланса внутри запястья, изменению распределения нагрузок, а в дальнейшем – развитию дегенеративных процессов. КОСТИ Ладьевидная кость является самой большой костью проксимального ряда. Она имеет четыре отдельные суставные фасетки, которые покрывают суммарное поверхности. Выпуклая наружнопроксимальная поверхность артикулирует с ладьевидной ямкой лучевой кости. Серповидной формы внутренняя поверхность контактирует с наружным краем полулунной кости. Внутреннедистальная овально вогнутая поверхность обеспечивает сочленение с головчатой костью. Дистальная суставная поверхность имеет выпуклую форму, разделена в сагиттальной плоскости небольшим гребнем на наружную и внутреннюю части, которые артикулируют с костью-тра пе ци- ей и трапециевидной костью соответственно рис. 2) [11, Определяющим для биомеханики запястья является косое расположение ладьевидной кости как в сагиттальной, таки фронтальной проекциях относительно оси верхней конечности в нейтральном положении кистевого сустава. Суммарный угол наклона продольной оси ладьевидной кости относительно оси головчатой кости в трех плоскостях составляет 73º [13]. Такое расположение ладьевидной кости делает ее нестабильной при осевой нагрузке. Её устойчивое положение в обойме запястья возможно только за счет связок, обеспечивающих соединение с окружающими костями. Это равновесие между устойчивостью и нестабильностью ладьевидной кости и всего запястья в целом всегда в той или иной степени нарушается при повреждении этих связок [14,15]. Полулунную кость многие авторы считают ключевой в структуре запястья [16, 17]. Полулунная кость имеет четыре суставные поверхности. Двояковогнутая дистальная поверхность сочленяется с головчатой костью. Рис. 1. Кистевой сустав образован 15 костями 1–5 – пястные кости С – головчатая кость H – крючковидная; L – полу лунная гороховидная S – ладьевидная кость-трапеция; Tm – трапециевидная локтевая R – лучевая кость Рис. 2. Виды на поверхность ладьевидной кости [10] Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, У 65% людей на ней также имеется отдельная суставная фасетка, контактирующая с крюч ко- видной костью [18]. Снаружи полулунная кость артикулирует с ладьевидной, ас внутренней стороны – с трехгранной костью посредством плоских поверхностей полулунной формы. Проксимальная суставная поверхность имеет двояковыпуклую форму, ив нейтральном положении кистевого сустава 2/3 её артикулируют с лучевой костью, ас диском суставного хряща (рис. 3). Определяющей биомеханическую роль полу лунной кости в структуре кистевого сустава является ее геометрия. Так, в сагиттальной проекции она несколько толще ладонно, чем тыльно. Эта клиновидность полулунной кости более выражена на распилах в лучевой её части исходит на нет в локтевой части. Подобное изменение размера полулунной кости имеется и во фронтальной плоскости. Здесь она несколько толще в локтевой половине и тоньше в лучевой. За счет этого при осевой нагрузке выдавливающее действие ди сталь- нее и проксимальнее расположенных структур способствует разгибанию полулунной кости в сагиттальной плоскости и её смещению в локтевую сторону во фронтальной плоскости рис. 4) [17]. Трехгранная кость представляет собой усеченную пирамиду с основанием, направленным латерально, то есть в сторону полу лунной кости. Она имеет четыре суставные поверхности. Дистальная артикулирует с крюч ко видной костью посредством винтообразной суставной фасетки, у которой лучевые 2/3 более или менее горизонтальны сне значительной дво- яковогнутостью, а остальная 1/3 выпуклая и наклонена тыльно [19]. Расположенная под 90º к дистальной латеральная суставная поверхность плоская, имеет полулунную форму и контактирует с полулунной костью. Про кси- Рис. 3. Виды на поверхность полулунной кости Рис. 4. Сагиттальный распил через лучевую часть полу лунной кости. Толщина кости в ладонной её части превышает таковую в тыльной половине Рис. 5. Виды на поверхность трехгранной кости [10] маль ная фасетка сочленяется с суставным диском, имеет небольшой размер, треугольную форму и выпуклую поверхность [20]. По передней поверхности трехгранной кости имеет место ещё одна небольшая плоская овальная суставная поверхность трехгранной кости, которая сочленяется с гороховидной костью (рис. При нагрузке по продольной оси кисти трехгранная кость разгибается за счет того, что она, как и полулунная, в сагиттальной плоскости шире кпереди иже кзади. Клинически это можно проследить в случаях разрыва полу лунно трехгранной связки. При этом оставшаяся без связи с другими костями проксимального ряда трехгранная кость разгибается, в то время как лишившиеся её разгибающего воздействия ладьевидная и полу лунная кости сгибают ся. Гороховидная кость имеет одну овальную суставную поверхность, сочленяющуюся с трехгранной костью. Гороховидно-крюч ко вид 7 Карпальная нестабильность ная и гороховидно-пястная связки фиксируют её к крючковидной и пятой пястной костям. Вся остальная поверхность гороховидной кости представляет собой место прикрепления сухожилия локтевого сгибателя кисти (рис. 6) Трапециевидная кость – самая подвижная кость внутри ригидного дистального ряда костей запястья [20]. Из её четырех суставных поверхностей седловидная дистальная сочленяется с основанием первой пястной кости, небольшая треугольная ульно-латеральная – с основанием второй пястной кости, четырехугольная ульнарная – с костью-трапецией и круглая слегка вогнутая проксимальная – с дистальным полюсом ладьевидной кости рис) [21]. ного названия для этого сочленения, а ван г ло- язычной литературе его принято называть STT или трис ка фо ид-суставом (рис. 8) Головчатая кость – это самая крупная кость запястья. Проксимальная треть кости, имеющая неправильную сферическую форму, полностью покрытая хрящом, носит название головки головчатой кости. В своей лучевой части головка сочленяется с ладьевидной, в дистальной части с полулунной ив локтевой – с крючковидной костью [18, 19]. По лучевой поверхности центральной части головчатая кость имеет плоскую фасетку для контакта скос тью-трапецией. Эта суставная поверхность является непрерывным продолжением фасетки, сочленяющейся с ладьевидной костью. В дистальной части головчатая кость имеет две постоянные суставные поверхности, соединяющие её со второй и третьей пястными костями, и одну непостоянную (имеющуюся у 85% людей, контактирующую с четвертой пястной костью (рис. 9) [25]. Крючковидная кость названа так из-за имеющегося у нехарактерного ладонного выступа, формирующего внутреннюю стенку карпального канала. Дистально она артикулирует седловидной формы сочленением счет вер той и пятой пястными костями [25,26]. По своей проксимально-локтевой поверхности крюч ко видная кость образует винтообразное сочленение с трехгранной костью. В 65% наблюдений дистально крючковидная кость артикулирует с полулунной костью, образуя на Рис. 6. Виды на поверхность гороховидной кости Рис. 7. Виды на поверхность трапециевидной кости  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |