ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. Справочник Под общ. Ред. Л. А. Суслопарова. М. Изд-во Эксмо спб Изд-во Сова, 2003. 688 с
 Скачать 158.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬОпубликовано - Гинекология: Новейший справочник / Под общ. Ред. Л.А. Суслопарова. – М.: Изд-во Эксмо; СПб: Изд-во Сова, 2003. – 688 с. Гинекология: диагностика и лечение. Новейший справочник / Под общ. Ред. Л.А. Суслопарова. – М.: Изд-во Эксмо, 2005. – 480 с. ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬОстровская Е.А. Определение понятия, терминологияПод внематочной (эктопической, несвоеместной) беременностью понимают беременность, при которой оплодотворенное яйцо имплантируется и развивается вне полости матки. Наиболее часто внематочная беременность встречается у женщин 20—35 лет. Частота этого заболевания среди всех гинекологических больных, поступающих в стационар, колеблется от 1 до 6 %. В последние годы отмечается увеличение частоты случаев внематочной беременности, что объясняется ростом воспалительных процессов женских половых органов, увеличением количества оперативных вмешательств на маточных трубах, увеличение количества женщин, использующих ВМС, ростом числа беременностей, полученных путём экстракорпорального оплодотворения. Число внематочных беременностей увеличивается ещё и за счёт большого числа абортов и, соответственно, большого числа их осложнений. С другой стороны, улучшились методы диагностики, и это привело к возможности диагностирования ненарушенной и даже регрессирующей внематочной беременности. ЭтиопатогенезВ обычных условиях оплодотворение яйцеклетки происходит в ампулярной части маточной трубы, затем оплодотворенная яйцеклетка продвигается по трубе к матке. Продвижение обусловлено транспортной функцией трубы — ее перистальтикой и движениями ресничек цилиндрического эпителия слизистой оболочки. Транспортная функция маточных труб зависит от многих факторов: гормональной функции яичника, введенных экзогенно гормонов, полноценности всех слоев стенки трубы, состояния кровоснабжения и иннервации внутренних половых органов. Все факторы, препятствующие нормальному механизму транспортировки оплодотворенной яйцеклетки, могут явиться причиной возникновения внематочной беременности. Причины возникновения внематочной беременности. I. Инфекция органов малого таза. Часто внематочная беременность возникает у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза, например, после абортов. 1. Воспалительные изменения маточных труб. Этиология воспалительных заболеваний может быть специфической (гонорея) или чаще — неспецифической. Инфекционный процесс в слизистой оболочке маточной трубы ведёт к срастанию складок, фиброзу и рубцовым изменениям, в результате чего ее просвет значительно суживается. Нарушается функция клеток мерцательного эпителия. Вследствие воспалительного процесса изменяется иннервация маточных труб. Изменения в нервных волокнах наблюдаются при воспалении во всех слоях маточных труб. Нарушается двигательная активность маточных труб, снижается способность нервных рецепторов воспринимать воздействие эстрогенов и прогестерона. Все эти особенности задерживают продвижение оплодотворённой яйцеклетки, способствуя её имплантации в трубе. В противоположность гонорее при развитии септической микробной флоры проходимость маточных труб часто нарушается неполностью, в результате чего возникают препятствия не для сперматозоидов, а для более крупной оплодотворенной яйцеклетки. 2. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза обычно поражают обе маточные трубы. Частота повторной эктопической беременности во второй трубе составляет 10-15 %. II. Сужение маточной трубы 1.Врожденные дефекты маточной трубы (например, дивертикулы и карманы). 2.Частичная облитерация просвета в интерстициальной части трубы (после чрезмерного выскабливания углов матки). 3. Доброкачественные опухоли или кисты трубы (изменение анатомии органов малого таза, сдавление просвета трубы). 4. Фибромиомы матки в области трубного угла. 5. Эндометриоз труб. Эндометриоз маточных труб не только создает механическое препятствие в трубах, нарушает ее перистальтику, но и вызывает значительный спаечный процесс, в результате чего может развиться внематочная беременность. 6. Перитубарные спайки, возникающие вторично при оперативных вмешательствах на органах малого таза и/или брюшной полости, особенно осложнившихся пельвиоперитонитом. Образование спаек приводит к сращению трубы со смежными органами, фиксации ее, смещениям и перегибам. Нарушаются нормальное анатомическое расположение трубы и ее двигательная активность. Ввиду анатомической близости червеобразного отростка к правой трубе обнаруживается более частая локализация плодного яйца в правой трубе. 7. Хирургические вмешательства на маточных трубах. Частота эктопической беременности выше после пластических операций на маточных трубах по поводу воспалительных заболеваний или восстановления их проходимости после перевязки. III. Нарушение транспортной функции труб. 1. Нарушения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, приводящие к недостатку или избытку выработки половых гормонов в яичнике или нарушению нормальной цикличности секреции гормонов, извращают моторную функцию труб. Перистальтика труб и состояние сфинктера, находящегося в интерстициальном отделе трубы, зависят от фазы менструального цикла. В фолликулярной фазе цикла наблюдается спастическое сокращение мускулатуры маточных труб, интенсивность сокращений увеличивается ко времени овуляции, что способствует попаданию яйцеклетки в ампулу трубы. В лютеиновую фазу тонус и возбудимость маточных труб уменьшается, возникают направленные к матке перистальтические сокращения, способствующие продвижению яйцеклетки в полость матки. Слизистая оболочка трубы также претерпевает циклические изменения. В фолликулярной фазе цикла возрастает число мерцательных и секреторных клеток, в лютеиновой фазе секреторные клетки вырабатывают секрет, обволакивающий яйцеклетку, благодаря чему создается питательная среда и облегчается продвижение яйцеклетки по трубе. 2. Инфантилизм, при котором почти всегда наблюдаются гипофункция яичников и анатомо-физиологические изменения маточных труб (длинные, извитые маточные трубы, перистальтические движения которых совершаются относительно медленно), что облегчает имплантацию яйцеклетки вне матки. 3. Стрессовые ситуации, ведущие к спазму труб. IV. Миграция оплодотворённой яйцеклетки. У большинства женщин жёлтое тело обнаруживают в яичнике на стороне, противоположной локализации эктопической беременности. 1. При внешней миграции (например, из правого яичника в левую маточную трубу через брюшную полость или наоборот) бластоциста успевает настолько увеличиться, что не проходит через узкий перешеек трубы. 2. Оплодотворённая яйцеклетка может также пройти через матки (внутренняя миграция) и попасть в противоположную трубу. V. ВМС. Часто эктопическая беременность возникает при использовании ВМС. VI. Беременности, полученные путем экстракорпорального оплодотворения. При маточной беременности оплодотворенная яйцеклетка с помощью трофобласта расплавляет децидуальную оболочку и погружается в нее. В маточной трубе, брюшной полости и зачаточном роге матки нет мощной специфической слизистой, которая свойственна для обычного места имплантации - полости матки. Слизистая оболочка трубы почти не претерпевает децидуальных превращений, поэтому ворсины трофобласта, разрушая слизистую оболочку, внедряются в тонкую мышечную стенку трубы, нарушая ее целостность. Этот процесс сопровождается более или менее выраженным кровотечением. Незначительно выраженные децидуальные изменения в слизистой оболочке маточной трубы обусловливают низкую выработку антипротеолитического фермента, препятствующего погружению трофобласта. Все это предопределяет исход трубной беременности, которая редко достигает больших сроков и чаще прерывается в 5—6 нед. По известному выражению «яйцо роет в стенке трубы не только гнездо, но и могилу». Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, то имеет место базотропный рост ворсин хориона, которые быстро разрушают все слои трубы. И уже к 4-6 неделе это приводит к разрыву трубы и массивному внутреннему кровотечению, угрожающему жизни женщины. Аналогично протекает беременность, локализованная в интерстициальном отделе трубы, однако в связи с большей толщиной мышечного слоя длительность существования беременности достигает 10-12 недель. При ампулярной локализации плодного яйца возможна его имплантация в складки эндосальпингса. В этом случае рост ворсин хориона происходит в сторону просвета трубы. Вследствие антиперистальтики трубы возможно изгнание отслоившегося плодного яйца в брюшную полость (трубный аборт). При частичном заращении фимбриального отдела трубы или закрытии его сгустками крови изливающаяся в просвет трубы кровь скапливается в ней, что приводит к образованию гематосальпингса. В таких случаях внематочная беременность обычно не вызывает острых явлений. При открытом просвете ампулы кровь вытекает из трубы и сворачивается в области её воронки. К гематоме припаиваются близлежащие органы брюшной полости, и вокруг нее образуется капсула, состоящая из фибрина. В результате рядом с маткой появляется продолговатое опухолевидное образование, состоящее из растянутой, пропитанной кровью трубы и окружающих ее сгустков крови с фибринозными наложениями (перитубарная гематома). При значительных повторных кровотечениях, обусловленных трубным абортом, кровь в силу своей тяжести стекает в позадиматочное углубление, вытесняя петли кишечника. Раздражение брюшины излившейся кровью вызывает появление фибринозного выпота, кишечные петли и сальник слипаются между собой и вокруг образовавшейся гематомы, которая смещает задний свод влагалища книзу. Матка перемещается вверх и кпереди и отклоняется в ту или иную сторону. Обычно гематома интимно спаяна с маткой, кишечными петлями и сальником и может достигать значительных размеров, выходя далеко за пределы малого таза. Кроме сгустков крови, в этой «опухоли» находится погибшее плодное яйцо, которое бывает настолько изменено, что его во время операции невозможно обнаружить. В состав гематомы обязательно входит и патологически измененная расширенная маточная труба. В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а имплантируется в брюшной полости и продолжает развиваться. В определённых условиях возможно развитие яичниковой беременности, которая довольно быстро приводит к разрыву плодовместилища, сопровождающемуся значительным кровотечением. Таким образом, нарушение беременности может происходить по типу наружного разрыва плодовместилища (разрыв яичника, рудиментарного рога матки, маточной трубы) и внутреннего разрыва плодовместилища, или трубный аборт (по такому типу чаще всего происходит нарушение беременности, расположенной в ампулярном отделе трубы. Гибель плодного яйца сопровождается быстрым наступлением обратного развития желтого тела беременности, вследствие чего децидуальная оболочка матки начинает отторгаться, что сопровождается темнокровянистыми выделениями из половых путей. Описаны редкие случаи донашивания внематочной беременности и извлечения оперативным путем живого ребенка (чаще это относится к брюшной беременности). КлассификацияСогласно Международной классификации болезней (МКБ Х) различаются: А. Абдоминальная (брюшная) беременность Б. Трубная беременность 1. Беременность в маточной трубе 2. Разрыв маточной трубы вследствие беременности 3. Трубный аборт. В. Яичниковая беременность Г. Другие формы внематочной беременности 1. Шеечная 2. Комбинированная 3. В роге матки 4. Внутрисвязочная 5. В брыжейке матки 6. Неуточнённая. В отечественной литературе в зависимости от места прикрепления плодного яйца различают внематочную беременность:
Трубную беременность разделяют по локализации на:
Яичниковую подразделяют на:
Брюшная беременность подразделяется по этиопатогенезу на:
По частоте можно выделить редкие формы - интерстициальная, яичниковая, брюшная и часто встречающиеся формы - ампулярная и истмическая. По характеру клинического течения внематочная беременность разделяется на:
Самой частой формой патологии является трубная беременность (98—99 %). В свою очередь в зависимости от места внедрения оплодотворенной яйцеклетки трубную беременность подразделяют на беременность в ампулярном, истмическом и интерстициальном отделах трубы. Яичниковая беременность является одной из редких форм внематочной беременности. Различают две формы указанной беременности — интрафолликулярную (оплодотворение и имплантация происходят в фолликуле) и эпиофоральную (на поверхности яичника). К редким формам данной патологии также относится брюшная беременность (0,3—0,4 %). Локализация брюшной беременности различна — сальник, печень, крестцово-маточные связки, прямокишечно-маточное углубление и др. Она может быть первичной (имплантация осуществляется в органах брюшной полости) и вторичной (первоначально имплантация происходит в трубе, а затем вследствие трубного аборта оплодотворенная яйцеклетка изгоняется из трубы и вторично импланируется в брюшной полости). Беременность в рудиментарном роге матки встречается в 0,1 —0,9 %. случаев. Анатомически эта беременность может быть отнесена к маточной, однако в связи с тем, что в большинстве случаев рудиментарный рог не имеет сообщения с влагалищем, клинически такая беременность протекает как внематочная. Условия для развития плодного яйца в рудиментарном роге матки лучше, чем в трубе, поэтому беременность может продолжаться до 4-5 месяцев, ее прерывание сопровождается интенсивным кровотечением.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |