ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ по психиатрии 2019. 1. Иллюзии. Общая характеристика, клинические варианты, нозологическая принадлежность
 Скачать 2.1 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Характерные симптомы: два или более из перечисленных ниже, каждый из которых отчётливо проявляется на протяжении большей части периода времени продолжительностью один месяц (или менее в случае успешного лечения): 1) бредовые идеи; 2) галлюцинации; 3) дезорганизационная речь, н а п р и м е р ч а с т ы е с о с к а л ь з ы в а н и я и л и инкогерентность; 4) грубо дезорганизованное или кататоническое поведение; 5) негативные симптомы, т. е . с г л а ж е н н о с т ь ( у п л о щ ё н н о с т ь ) и л и неадекватность реакции, апатия. Примечание. Достаточно одного симптома из относящихся к критерию А, если бредовые идеи вычурны или галлюцинации представлены голосом, комментирующим текущее поведение пациента или его мысли, либо двумя или более голосами, беседующими между собой. Б. Нарушение функционирования в социальной сфере, в работе, учёбе или в какой-либо другой из основных сфер деятельности. На протяжении значительной части периода времени, прошедшего с м о м е н та н ач а л а р а с с т р о й с т ва , от м еч а етс я в ы р а ж е н н о е у х у д ш е н и е ( п о с р а в н е н и ю с м а к с и м а л ь н ы м у р о в н е м , д о с т и г н у т ы м д о заболевания) функционирования в одной (или более) из основных сфер, таких как работа, межличностные отношения или уход за собой (если заболевание начинается в детском или подростковом периоде, это может проявляться в неспособности достичь ожидаемого — соответствующего возрасту — уровня в сфере межличностных отношений, в учёбе или в овладении профессиональными навыками). В. Продолжительность. Признаки расстройства непрерывно проявляются в течение как минимум шести месяцев. Этот шестимесячный период должен включать в себя, по крайней мере, один месяц (при успешном лечении — меньше) наличия симптомов, относящихся к критерию А (т. е. симптомов активной фазы) и может включать периоды продромальной или резидуальной симптоматики. В продромальном или резидуальном периоде признаки расстройства могут проявляться только негативными симптомами либо двумя или более симптомами из перечисленных в критерии А, представленными в смягчённой форме (например, странные убеждения, необычные ощущения). Г. Исключение шизоаффективного расстройства и расстройства настроения. Шизоаффективное расстройство и расстройство настроения исключают в случаях, когда (1) одновременно с симптомами активной фазы не отмечался большой депрессивный, маниакальный или смешанный эпизод, либо (2) если во время активной фазы (в период наличия симптомов группы А) наблюдались эпизоды р а с с т р о й с т в а н а с т р о е н и я , т о и х о б щ а я продолжительность была меньше длительности активного и резидуального периодов шизофрении. Д. Исключение состояний, обусловленных п р и ё м о м п с и х о а к т и в н ы х в е щ е с т в и л и с ома т и ч ес к и м за б оле ва н и ем . И м е ю ще е с я расстройство не связано с прямым физиологическим действием психоактивных веществ (например, при з л о у п от р е бл е н и и н а р к от и к а м и и л и п р и ё м е определённых лекарственных средств) либо с соматическим заболеванием. Е. Отношение к общему расстройству развития. Если в анамнезе имеются указания на аутистическое расстройство или на другое общее расстройство психологического развития, дополнительный диагноз шизофрении может быть поставлен только при наличии выраженных галлюцинаций или бреда, присутствующих, по крайней мере, в течение месяца (или менее в случаях успешного лечения). ๏25-40 лет ๏ Бредовая форма (+галлюцинации) ๏ Клиника: Сцерхценные идеи -> паранойяльный с-др -> параноидный с-др -> парафренный сдр Преморбидный фон часто без особенностей. Инициальный период короткий - от нескольких дней до нескольких месяцев. В клинике этого периода - симптомы тревоги, растерянности, отдельные галлюцинаторные включения (оклики), нарушения концентрации внимания. Начало может быть также по типу реактивного параноида или острого чувственного бреда, который первоначально рассматривается как острое транзиторное психотическое расстройство с симптомами шизофрении или шизофреноподобное. Манифестный период в возрасте от 16 до 45 лет. Вариантами параноидной шизофрении являются: - парафренный с симптоматикой преимущественно систематизированной парафрении; - ипохондрический вариант, в котором бред заражения отчетливо связан с содержанием слуховых, обонятельных, соматических галлюцинаций; - галлюцинаторно-параноидный вариант, протекающий с синдромом Кандинского - Клерамбо. - Особые аффективно-бредовые варианты, характерные для ремиттирующего течения: ‣депрессивно-параноидный (начинается обычно как ипохондрический бред, который нарастает до степени громадности, депрессивный аффект является вторичным) ‣экспансивно-параноидный (протекает с клиникой экспансивной парафрении, однако экспансия продолжается меньше, чем идеи величия) Классическая параноидная шизофрения сопровождается политематическим бредом, в котором трудно разделить идеи преследования, отношения, значения. При параноидной шизофрении возможны все варианты течения (непрерывное, эпизодическое и ремиттирующее), а негативные нарушения в период ремиссии включают в себя заострение характерологических черт, фиксацию апатикоабулической симптоматики, «инкапсуляцию», при которой отдельные симптомы галлюцинаций и бреда обнаруживаются в клинике ремиссии. Диагностика В манифестом периоде и дальнейшем течении болезни характерны: 1. Бред преследования, отношения, значения, высокого происхождения, особого предназначения или нелепый бред ревности, бред воздействия. 2. Слуховые истинные и псевдогаллюцинации комментирующего, противоречивого, осуждающего и императивного характера 3. Обонятельные, вкусовые и соматические, в том числе сексуальные, галлюцинации. Классическая логика развития бреда, описанная V. Magnan, соответствует последовательности: паранойяльный (монотематический бред без галлюцинаций) - параноидный (политематический бред с присоединением слуховых галлюцинаций) - парафренный. Однако эта логика не всегда отмечается, возможно развитие острой парафрении и отсутствие паранойяльного этапа. 56. Параноидная форма шизофрении. Клиника. Диф. диагностика. Лечение. Дифференциальная диагностика На первых этапах приходится дифференцировать с острыми транзиторными психотическими расстройствами, а далее - с хроническими бредовыми и шизоаффективными расстройствами, а также органическими бредовыми расстройствами. Острые транзиторные психотические расстройства могут протекать с продуктивными и негативными симптомами шизофрении, однако эти состояния кратковременны и ограничены сроком около двух недель с высокой вероятностью спонтанного выхода и хорошей чувствительностью к нейролептикам. Эта рубрика между тем может рассматриваться как «косметическая» на этапе манифестного психоза при параноидной шизофрении. Хронические бредовые расстройства включают монотематический бред, если слуховые галлюцинации встречаются, то они чаще истинные. К этой группе относятся те варианты бреда, которые принято было называть паранойяльными (любовный бред, бред реформаторства, изобретательства, преследования). При шизоаффективных расстройствах бредовые нарушения являются вторичными от аффекта, и аффект (маниакальный, экспансивный, депрессивный) продолжается больше, чем бред. При органических бредовых расстройствах часто присутствуют экзогенные симптомы, а также неврологически, нейропсихологически и с помощью объективных методов исследования удается выявить основное органическое заболевание головного мозга. Кроме того, изменения личности при таких расстройствах имеют специфическую органическую окраску. Терапия. До настоящего времени считается, что лечение острого манифестного психоза при параноидной шизофрении лучше начинать с дезинтоксикационной терапии, а также нейролептиков. Наличие в структуре психоза депрессивного аффекта заставляет применять антидепрессанты, но экспансивный аффект может купироваться не только тизерцином, но и как карбамазепином, так и бета-блокаторами (пропранолол, индерал). Начало параноидной шизофрении в юношеском возрасте обычно сопровождается неблагоприятным течением, поэтому нарастание негативных расстройств можно предотвратить инсулинокоматозной терапией, малыми дозами рисполепта (до 2 мг) и других нейролептических препаратов. При остром психозе дозы рисполепта наращивают до 8 мг. В качестве поддерживающей терапии применяют нейролептики - пролонги, а при наличии в структуре психоза аффекта - карбонат лития. Терапия строится либо по принципу влияния на ведущий синдром, который избирается как «мишень» терапии, либо по принципу комплексного воздействия на сумму симптомов. Начало терапии должно быть осторожным, для избежания дискинетических осложнений. При резистентности к терапии нейролептиками применяют монолатеральную ЭСТ, при этом наложение электродов зависит от структуры ведущего синдрома. Поддерживающая терапия осуществляется в зависимости от особенностей клиники приступа либо нейролептиками пролонгами (галоперидол-депо, лиорадин-депо), либо нейролептиками в сочетании с карбонатом лития. Преморбидный фон характеризуется шизоидным расстройством личности, хотя возможно развитие и на преморбидно не измененном фоне. В инициальном периоде депрессивные эпизоды, симплекс-синдром с отгороженностью, утратой инициативы и интересов. Манифестация вероятна по типу острого реактивного ступора, после черепномозговых травм, гриппа, хотя чаще психоз развивается без видимых причин. Классическая кататоническая шизофрения протекает в виде: 1. люцидной кататонии (отмечается чисто двигательный психоз, и за фасадом двигательных расстройств не отмечается каких-либо продуктивных нарушений); 2. кататоно-параноидных состояний (вариант предполагает, что за кататонией кроется бред. Часто такие продуктивные нарушения можно косвенно выявить в результате наблюдения за мимикой пациента: он переводит взгляд, меняется мимическое выражение вне зависимости от контекста вопросов врача) 3. онейроидной кататонии (за фасадом кататонии отмечается наплыв фантастических зрительных образов космического, апокалиптического характера. Пациент посещает иные миры, рай и ад. Амнезия после выхода из данного состояния отсутствует) 4. фебрильной кататонии (Фебрильная кататония как вариант кататонической шизофрении признается лишь некоторыми психиатрами, большинство считает, что присоединение температуры к ступору обусловлено либо дополнительной соматической патологией, либо нераспознанным стволовым энцефалитом, либо злокачественным нейролептическим синдромом. В клинике существуют расхождения в частоте пульса и величине температуры, появляется петехиальная сыпь на нижних конечностях, на слизистой губ - серовая пленка, мышечный тонус постепенно повышается) Двигательный компонент при кататонии выражается в форме ступора и возбуждения. В настоящее время классическая кататония сменилась микрокататоническими состояниями. Кататонический ступор включает мутизм, негативизм, каталепсию, ригидность, застывание, автоматическую подчиняемость. Обычно в ступоре отмечается симптом Павлова (пациент отвечает на шепотную речь, но не реагирует на обычную речь), симптом зубчатого колеса (при сгибании и разгибании руки наблюдаются толчкообразное сопротивление), симптом воздушной подушки (голова остается поднятой после убирания подушки),симптом капюшона (пациент стремится укрываться с головой или накрывает голову одеждой). Кататоническое возбуждение протекает с явлениями хаотичности, нецеленаправленности, персеверациями и разорванностью мышления. Вся клиника может быть выражена либо в смене возбуждения и ступора, либо в форме повторных ступоров (возбуждений). К признакам микрокататонии относятся повышенный тонус мышц плечевого пояса, повышение активности оральной зоны, стереотипизация мимики, позы, жеста, походки, речевые стереотипии, мутизм, стереотипная игра пальцами рук, гипокинезия позы, сниженная подвижность кисти рук при повышении активности пальцев, отсутствие мигания. Иногда кататонический ступор проявляется только в форме мутизма. 57. Кататоническая форма шизофрении. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение. Диагностика Диагноз основан на выявлении: 1) ступора; 2) хаотического, нецеленаправленного возбуждения; 3) каталепсии и негативизма; 4) ригидности; 5) подчиняемости и стереотипии (персеверации). Дифференциальная диагностика. Следует отличать кататоническую шизофрению от органических кататонических расстройств в результате эпилепсии, системных заболеваний, опухолей, энцефалитов, от депрессивного ступора. При органической кататонии заметна атипичность двигательных расстройств. Например, на фоне каталепсии - тремор пальцев рук, хореоатетоидные движения, разница симптомов ригидности и каталепсии на верхних и нижних конечностях, мышечная гипотония. Данные КТ, ЭЭГ и неврологического осмотра помогают уточнить диагноз. Депрессивный ступор сопровождается характерной мимикой депрессии со складкой Верагута. Депрессия выявляется в анамнезе. Симптомы микрокататонии напоминают как признаки нейролептической интоксикации, так и поведенческие признаки дефекта при шизофрении, например апатико-абулического. В последнем случае говорят о вторичной кататонии. Для дифференциального диагноза полезно назначить дезинтоксикационную терапию, тремблекс, паркопан, циклодол или акинетон. Применение этого курса обычно уменьшает признаки нейролептической интоксикации. Кататонический мутизм следует отличать от избирательного (селективного) мутизма у детей и взрослых с шизоидными расстройствами личности. Терапия. Средние и большие дозы нейролептических препаратов при кататонии могут привести к фиксации симптомов и их переводу в хроническое течение. Поэтому при ступоре терапию следует назначать с внутривенного введения транквилизаторов в возрастающих дозах, оксибутирата натрия, дроперидола, ноотропов, при тщательном наблюдении за соматическим состоянием пациента. Хороший эффект дают 5-6 сеансов ЭСТ при билатеральном наложении электродов. Возникновение фебрильного состояния при отсутствии противопоказаний вынуждает к проведению ЭСТ или переводу в реанимационное отделение. Кататоническое возбуждение купируется аминазином, галоперидолом, тизерцином. В преморбиде нередки расстройства поведения: антидисциплинарное, асоциальное и криминальное поведение. Часты диссоциативные черты личности, раннее половое созревание и гомосексуальные эксцессы. Это часто воспринимается как искажение пубертатного криза. Начало чаще всего охватывает возраст 14-18 лет, хотя возможна манифестация и более поздней гебефрении. В дальнейшем, в манифестом периоде, характерна триада, включающая феномен бездействия мыслей, непродуктивную эйфорию и гримасничанье, напоминающее неконтролируемые тики. Стилистика поведения характеризуется регрессией в речи (нецензурная речь), сексуальности (случайные и аномальные половые связи) и в других инстинктивных формах поведения (поедание несъедобного, бесцельная дромомания, неряшливость). Диагностика В структуре гебефренного синдрома выявляются: 1. Двигательно-волевые изменения в виде гримасничанья, дурашливости, регресса инстинктов, немотивированной эйфории, бесцельности и нецеленаправленности. 2. Эмоциональная неадекватность. 3. Формальные паралогические расстройства мышления - резонерство и разорванность. 4. Неразвернутые бред и галлюцинации, которые не выступают на первый план и носят характер включений. Течение чаще непрерывное или эпизодическое с нарастающим дефектом. В структуре дефекта формирование дисоциальных и шизоидных черт личности. Дифференциальная диагностика Гебефреническую шизофрению следует дифференцировать с опухолями лобных долей и деменциями при болезни Пика и Гентингтона. При опухолях можно выявить общемозговую симптоматику, изменения на глазном дне, ЭЭГ и КТ. Болезнь Пика отмечается в значительно более позднем возрасте, а при болезни Гентингтона специфичным является гиперкинез мышления, мимики, жеста, позы. На КТ у больных шизофренией, которые продолжительное время принимали нейролептики, могут быть изменения, аналогичные болезни Гентингтона. Терапия Лечение включает применение инсулинотерапии, гипервитаминной терапии, транквилизаторов и больших нейролептиков (аминазин, мажептил, триседил, галоперидол, зепрекса, рисполепта в дозах около 4 мг в сутки). Поддерживающая терапия осуществляется комбинациями нейролептиков- пролонгов и карбоната лития, которые позволяют контролировать импульсы, в частности агрессии. 58. Гебефреническая форма шизофрении. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение. Плохой прогноз Начало заболевания до 20 лет Случаи шизофрении в семье (наследственная отягощен ность шизофренией) Отчетливые признаки конституциональной предрасположенности (замкнутость, аутистичность и т.п.) Астенический или диспластический тип телосложения Медленное посте  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |