ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ по психиатрии 2019. 1. Иллюзии. Общая характеристика, клинические варианты, нозологическая принадлежность

Термин «гебефрения» (от греч. Геба – богиня молодости) Е. Геккер (1871)
Гебефрения – это сочетание двигательного и речевого возбуждения с дурашливостью и лабильным аффектом.
Клиника
Одной из основных характеристик гебефрении является раннее начало. В большинстве случаев дебют приходится на подростничество. При реактивном, органическом, интоксикационном психозе, эпилепсии гебефренический синдром может развиться в любом возрасте.
- Пациенты отличаются повышенным фоном настроения, дурашливостью поведения. Непродуктивная эйфория характеризуется необоснованным весельем, необычайной яркостью и неадекватностью аффективных реакций, утратой ньюансированности, обеднением эмоций.
- Больные неспособны к состраданию, безразличны к проблемам и трагическим событиям в семье, школе, на производстве.
- Действия пациентов не связаны с импульсивностью или бредовыми идеями.
Поведение не имеет мотивов, целенаправленности, определяется ситуацией и сиюминутными влечениями.
- Больные оживляются при внимании со стороны окружающих, демонстрируют манерность, кривляются, дразнятся, гримасничают, хохочут, кувыркаются.
- Гиперсексуальность неконтролируема, отмечается демонстративная мастурбация.
- Аппетит повышенный, с частыми приступами обжорства.
- Регресс поведения сопровождается возвратом к детским поступкам и навыкам.
Больные отказываются садиться за стол во время обеда, кричат, берут еду руками, раскидывают ее. При замечаниях и наказаниях кричат, визжат, рычат, кидаются на пол, становятся агрессивными и злобными.
- Речь громкая, непоследовательная, разорванная. Пациенты «соскальзывают» с одной темы на другую, не могут целенаправленно вести беседу, часто отвечают невпопад, задают неуместные и бестактные вопросы.
В структуре гебефренического синдрома могут отмечаться депрессивные, бредовые, галлюцинаторные и кататонические расстройства. На фоне шизофрении течение прогрессивное, непрерывное, злокачественное. Продолжительная ремиссия и приступы для данного нарушения несвойственны. При других психозах и эпилепсии симптомы проявляются и угасают согласно течению основного заболевания.
Нозологическая принадлежность
Гебефренический синдром чаще возникает при шизофрении. Данная форма заболевания характеризуется началом в подростковом возрасте, прогрессивным развитием когнитивных и личностных нарушений. Реже синдром определяется у больных с органическим поражением мозга психозами.
20. Гебефренический синдром. Клиника. Нозологическая принадлежность.

Е. Блейлер считал, что важнейшим признаком заболевания являются не своеобразное слабоумие, а особая дискордантность, расщепление психических процессов («схизис») и специфическое видоизменение личности в результате развития болезненного процесса.
Им были выделены первичные и вторичные признаки заболевания.
К первичным относятся утрата больным социальных контактов и нарастающая замкнутость (аутизм), обеднение эмоциональности (апатия), особые расстройства мышления (резонерство, разорванность, паралогия, символизм) и расщепление психики — схизис (диссоциация между различными психическими проявлениями, амбивалентность).
«Четыре А» Блейлера:
1. Аутизм,
2. снижение Аффекта (эмоциональное обеднение),
3. нарушение стройности Ассоциаций,
4. Амбивалентность.
По своей сути описанные симптомы являются негативными расстройствами. Им отводится решающее значение в диагностике шизофрении.
Шизофренический дефект личности проявляется в первую очередь нарастанием замкнутости, пассивности, равнодушия, снижением энергетического потенциала, отсутствием эмоциональной синтонности в общении с окружающими. При том что у больных довольно долго сохраняются имеющиеся способности, может наблюдаться значительное снижение продуктивности, поскольку пациенты становятся ленивыми, не испытывают чувства ответственности.
В большинстве случаев резко меняются интересы и склонности, больных все меньше привлекают шумные людные мероприятия, они разрывают отношения с прежними друзьями.
Среди увлечений начинают преобладать высокоабстрактные, духовные, уединенные занятия: чтение религиозной и философской литературы, коллекционирование, бессмысленное фантазирование, уединенная работа в саду.
Сложный противоречивый эмоциональный склад данных пациентов мешает им найти взаимопонимание с окружающими, в первую очередь нарушаются отношения с близкими родственниками (матерью, супругом, детьми).
Резко выраженный шизофренический дефект личности проявляется полным безразличием, отсутствием потребности к какому-либо общению, бездельем, иждивенческим существованием, отказом от выполнения простейших домашних обязанностей (вплоть до несоблюдения гигиенических норм). Такой грубый дефект обозначается как апатико-абулический синдром (эмоциональная тупость).
Темп нарастания описанных изменений личности при шизофрении зависит от степени злокачественности процесса. При более благоприятном течении шизофрении грубого дефекта (эмоциональной тупости) никогда не развивается, хотя и в этом случае можно наблюдать характерное для данного заболевания противоречие между сохранившимися способностями и резким изменением всего стиля поведения человека.
К вариантам мягкого личностного дефекта относят «чудачество» («фершробен»), дефект по типу «новой жизни» и гебоидный синдром.
Определения «странный», «взбалмошный», «чудаковатый» довольно точно отражают характер некоторых больных шизофренией. Важно отметить, что при шизофрении «чудачество» является приобретенным качеством в отличие от свойственного пациентам с шизоидной психопатией. Вместе с тем высказывается точка зрения о генетическом родстве этих явлений. Так, среди родственников больных шизофренией значительно чаще, чем в среднем в популяции, встречаются люди с вычурным интровертированным характером и даже с шизоидной
35. Негативные расстройства при шизофрении. Клиника. Нозологическая принад-ть.

психопатией. Формирование данного типа дефекта можно продемонстрировать следующим клиническим примером.
В некоторых случаях при шизофрении столь резко меняется взгляд на мир, что больные решительно отказываются от всего того, что привлекало их в прошлом, — от профессии, карьеры, семьи. Такое изменение личности называют «новой жизнью».
Гебоидный синдром нередко служит ранним проявлением шизофренического процесса у лиц юношеского возраста. Суть синдрома состоит в грубом расстройстве влечений со склонностью к самым различным асоциальным поступкам — бродяжничеству, алкоголизму, приему наркотиков, беспорядочным половым связям, бессмысленному воровству. Характерна полная утрата взаимопонимания с родителями: больные высказываются о родных крайне пренебрежительно, сквернословят, иногда бьют мать, бесстыдно требуют денег, угрожают. Они отказываются от трудоустройства или часто меняют место работы из-за бесконечных нарушений дисциплины. Такая симптоматика напоминает поведение подростков, попавших под влияние плохой компании, однако в случае болезни не удается проследить связи с недостатками воспитания. Вызывает удивление резкая перемена в характере пациента от привязанности и послушания к грубости и аморальности.
При шизофрении такой стиль поведения со временем претерпевает изменения: нарастают пассивность, замкнутость, больные теряют связь с прежней асоциальной компанией, становятся более послушны, но и более ленивы, равнодушны, пассивны.

Шизофрения – одно из наиболее распространенных психических расстройств, характеризующееся сочетанием продуктивной и негативной симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений и приводящее к неблагоприятным социальным и экономическим последствиям.
* Классификация шизофрении
С учетом клинической симптоматики в DSM-4 различают пять типов шизофрении:
1. Параноидная шизофрения – имеются бред и галлюцинации при отсутствии эмоционального уплощения, дезорганизованного поведения и расстройств мышления
2. Дезорганизованная шизофрения (гебефреническая шизофрения) – выявляются расстройства мышления и эмоциональное уплощение
3. Кататоническая шизофрения – преобладают психомоторные нарушения
4. Недифференцированная шизофрения – выявляется психотическая симптоматика, не укладывающаяся в картину кататонической, гебефренической или параноидной шизофрении
5. Остаточная шизофрения – наблюдается слабо выраженная позитивная симптоматика.
Наряду с перечисленными, в МКБ-10 выделяют еще два типа шизофрении:
•
Простая шизофрения – выявляется постепенное прогрессирование негативной симптоматики при отсутствии острых психозов
•
Постшизофреническая депрессия – возникает после обострения, характеризуется устойчивым снижением настроения на фоне неярко выраженных остаточных симптомов шизофрении.
В зависимости от типа течения различают: o приступообразно-прогредиентную (шубообразную), o рекуррентную (периодическую), o вялотекущую o непрерывно текущую.
С учетом стадии болезни выделяют следующие этапы развития шизофрении:
1. преморбидный,
2. продромальный,
3. первый психотический эпизод,
4. ремиссия,
5. обострение.
6. дефект – конечное состояние, стойкие глубокие нарушения мышления, снижение потребностей, апатия и равнодушие.
Клиника
Манифестация шизофрении
Как правило, шизофрения манифестирует в подростковом возрасте или в начале взрослой жизни.
Первому приступу обычно предшествует преморбидный период продолжительностью 2 или более года. В течение этого периода у больных возникает ряд неспецифических симптомов, в том числе – раздражительность, нарушения настроения со склонностью к дисфории, причудливость поведения, заострение или извращение некоторых черт характера и уменьшение потребности в контактах с другими людьми.
Незадолго до дебюта шизофрении наступает период продрома. Пациенты все больше изолируются от общества, становятся рассеянными. К неспецифическим симптомам присоединяются кратковременные расстройства психотического уровня
(транзиторные сверхценные или бредовые идеи, отрывочные галлюцинации), переходящие в развернутый психоз. Симптомы шизофрении разделяют на две большие группы: позитивные (появляется что-то, чего не должно быть в норме) и негативные (исчезает что-то, что должно быть в норме).
55. Простая форма шизофрении. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Позитивные симптомы шизофрении
Галлюцинации. Обычно при шизофрении возникают слуховые галлюцинации, при этом пациенту может казаться, что голоса звучат у него в голове или исходят из различных внешних объектов. Голоса могут угрожать, приказывать или комментировать поведение больного. Иногда пациент слышит сразу два голоса, которые спорят между собой. Наряду со слуховыми, возможны тактильные галлюцинации, обычно вычурного характера (например, лягушки в желудке).
Зрительные галлюцинации при шизофрении появляются крайне редко.
Бредовые расстройства. При бреде воздействия пациент считает, что некто
(вражеская разведка, инопланетяне, злые силы) воздействует на него с помощью технических средств, телепатии, гипноза или колдовства. При больной шизофренией думает, что кто-то за ним постоянно следит. Бред ревности характеризуется непоколебимой убежденностью в неверности супруга.
Дисморфофобический бред проявляется уверенностью в собственном уродстве, в наличии грубого дефекта какой-то части тела. При бреде самообвинения пациент считает себя виновным в несчастьях, болезнях или смерти окружающих. При положение и/или обладает необыкновенными способностями. Ипохондрический бред сопровождается убежденностью в наличии неизлечимого заболевания.
Навязчивые идеи, расстройства движений, мышления и речи. Навязчивые идеи – идеи отвлеченного характера, возникающие в сознании больного шизофренией против его воли. Как правило, носят глобальный характер (например: «что случится, если Земля столкнется с метеоритом или сойдет с орбиты?»).
Расстройства движений проявляются в виде кататонического ступора или кататонического возбуждения.
К расстройствам мышления и речи относят навязчивое мудрствование, резонерство и бессмысленные рассуждения. Речь пациентов, страдающих шизофренией, изобилует неологизмами и излишне подробными описаниями. В своих рассуждениях больные беспорядочно перескакивают с одной темы на другую. При грубых дефектах возникает шизофазия – бессвязная речь, лишенная смысла.
Негативные симптомы шизофрении
Эмоциональные расстройства. Социальная изоляция. Эмоции больных шизофренией уплощаются и обедняются. Часто наблюдается гипотимия (устойчивое снижение настроения). Реже возникает гипертимия (устойчивое повышение настроения). Количество контактов с окружающими уменьшается. Пациенты, страдающие шизофренией, не интересуются чувствами и потребностями близких, перестают посещать работу или учебу, предпочитают проводить время в одиночестве, будучи полностью поглощенным своими переживаниями.
Расстройства волевой сферы. Дрейф. Дрейф проявляется пассивностью и неспособностью принимать решения. Больные шизофренией повторяют свое привычное поведение или воспроизводят поведение окружающих, в том числе – асоциальное (например, употребляют алкоголь или принимают участие в противоправных действиях), не чувствуя удовольствия и не формируя собственного отношения к происходящему.
Исчезают или уменьшаются потребности. Резко сужается круг интересов. Снижается сексуальное влечение. Пациенты, страдающие шизофренией, начинают пренебрегать правилами гигиены, отказываются от еды. Реже (обычно – на начальных стадиях болезни) наблюдается гипербулия, сопровождающаяся повышением аппетита и сексуального влечения.

Лечение
Основой фармакотерапии являются препараты с антипсихотическим действием. В настоящее время предпочтение чаще отдают атипичным нейролептикам, которые реже вызывают позднюю дискинезию и, по мнению специалистов, могут уменьшать негативные симптомы шизофрении. Для уменьшения выраженности побочных эффектов нейролептики комбинируют с другими лекарственными препаратами, обычно – нормотимиками и бензодиазепинами. При неэффективности других методов назначают ЭСТ и инсулинокоматозную терапию.
После редукции или исчезновения позитивной симптоматики больного шизофренией направляют на психотерапию. Для тренировки познавательных навыков, улучшения социального функционирования, помощи при осознании особенностей собственного состояния и приспособления к этому состоянию применяют используют больных шизофренией, оказывают
1. Нейролептики схема: II поколение -> I поколение -> Клозапин
I поколение (типичные):
- Аминазин
- Галоперидол
- Тизерцин
- Трифтазин
II поколение (атипичные)
- Клозапин (резерв!)
- Рисперидон
- Оланзапин
- Кветиопин
•
нейролептики с преимущественным инцизивным действием
(антипсихотическим) - галоперидол, рисперидон - устраняют галлюцинации и бред
•
Нейролептики с преимущественным седативным действием - аминазин, тизерцин - снимают аффективное напряжение и психомоторное возбуждение
•
Смешанные - оланзапин, клозапин
2. Антидепресанты
- 3-циклические (амитриптилин, кломипрамин, имипрамин)
- СИОЗС (флуокситин, сертролин, с-циталопрам)
- Мелатониновые (агомелатин)
3. Анксиолитики
Симптоматическое лечение: противотревожное, миорелаксирующее, вегетостабилизирующее д-я. (фенозепам)
4. Психотерапия
5. Социальная терапия
Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагноз устанавливается на основании анамнеза, опроса больного, его друзей и родственников. Для постановки диагноза шизофрения необходимо наличие одного или более критериев первого ранга и двух или более критериев второго ранга, определенных МКБ-10. Для оценки эмоционального состояния, психологического статуса и других параметров применяют различные тест Люшера, тест Лири, шкалу Карпентера, тест MMMI и шкалу PANSS.

ICD-10
DSM-IV
Наличие как минимум одного чёткого симптома,
п р и н а д л е ж а щ е г о к л ю б о й и з г р у п п ,
перечисленных ниже в пунктах а)–г), или, по
крайней мере, двух симптомов, относящихся к
группам д)–з), которые должны ясно отмечаться
на протяжении большей части периода времени
длительностью один месяц или более. а) «эхо мыслей», идеи вкладывания или отнятия мыслей, передачи (открытости) мыслей; б) бред воздействия, влияния или пассивности, отчётливо относящийся к движениям всего тела или конечностей либо к определённым мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие; в) галлюцинаторные голоса, которые ведут текущий комментарий поведения больного или обсуждают его между собой, либо другие виды галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела; г) стойкие бредовые идеи другого рода, не соответствующие данной культурной среде и совершенно невероятные с точки зрения других её представителей, такие как идентификация себя с видными религиозными или политическими фигурами либо заявления об обладании сверхъестественной властью или сверхчеловеческими свойствами
(например, утверждения о способности управлять погодой или о контактах с представителями других миров); д) постоянные галлюцинации любой сферы, если они сопровождаются нестойкими или не полностью сформированными бредовыми идеями без чёткого э м о ц и о н а л ь н о го с од е р ж а н и я и л и с то й к и м и сверхценными идеями, либо если они проявляются ежедневно на протяжении нескольких недель или месяцев подряд; е) прерывание мыслительных процессов или
« в м е ш и в а ю щ и е с я м ы с л и » , ч т о п р и в од и т к разорванности или несообразностям в речи, либо неологизмы; ж) к ататонические расстройства, такие к ак возбуждение, застывание, восковидная гибкость, негативизм, мутизм и ступор; з) «негативные» симптомы, такие как выраженная а п ат и я , б ед н о с т ь р еч и , с гл а ж е н н о с т ь и л и неадекватность эмоциональных реакций, обычно приводящие к социальной отгороженности или к снижению социальной активности; должно быть чётко установлено, что это не обусловлено депрессией или приёмом нейролептических средств; и) значительные и стойкие качественные изменения н е к о т о р ы х а с п е к т о в п о в е д е н и я л и ч н о с т и , п р о я в л я ю щ и е с я у т р а т о й и н т е р е с о в , нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощённостью и социальной отгороженностью.
А.
перейти в каталог файлов