ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ по психиатрии 2019. 1. Иллюзии. Общая характеристика, клинические варианты, нозологическая принадлежность

Стресс
Эустресс (от греч. эу — «хороший» или «настоящий») — благоприятный стресс, в результате которого повышается функциональный резерв организма, происходит его адаптация к стрессовому фактору и ликвидация самого стресса.
Однако стресс, становящийся хроническим и/или чрезмерно интенсивным, опасен, и с ним надо бороться. Такой стресс в медицине именуется дистрессом.
Дистресс (от англ, distress — «горе», «страдание», «сильное недомогание»,
«истощение») — неблагоприятный стресс, в результате которого истощаются защитные силы организма, что приводит к срыву механизмов адаптации и развитию различных заболеваний, вплоть до смертельного исхода. Другими словами, дистресс
— это состояние человека, потерявшего способность приспосабливаться к миру, в котором он живет.
‣ Острый дистресс — дезорганизация поведения человека при неожиданном,
«катастрофическом» (обычно представляющем угрозу жизни или ее основным ценностям) событии (например, при землетрясении, неожиданном нападении, утрате близких). Характерно неадекватное ситуации поведение (например, бесцельное метание или замирание в одной позе) и/или возникновение острых соматических нарушений (гипертонический криз,
стрессорная язва и т. д.).
‣ Хронический дистресс — длительное воздействие на человека неблагоприятных стресс-факторов (особенно психологических, социальных или экологических).
Это, к примеру, может быть конфликтная, безвыходная ситуация в семье, приносящая эмоционально негативные переживания, особенно на фоне различных неврологических и соматических нарушений (
гипертонической болезни, гинекологических нарушений и т. п.).
Клинические варианты.
Все многообразие психогенных психических расстройств разделяют на две большие группы — реактивные психозы и неврозы.
1. Реактивные (психогенные) психозы (связанные со стрессом расстройства).
Это группа болезненных расстройств психики, возникающих под влиянием психической травмы и проявляющихся в виде реакций и (или) состояний, достигающих психотического уровня:
•
аффективно-измененное сознание
•
утрата способности адекватно оценивать ситуацию и свое состояние
•
нарушение поведения
•
наличие продуктивной психопатологической симптоматики (галлюцинации, бред, психомоторные нарушения и пр.)
Как правило, все они заканчиваются полным выздоровлением. Чаще это происходит через этап т.н. постреактивной астении. Однако, в отдельных случаях, они могут стать затяжными и перейти в т.н. аномальное постреактивное развитие личности
(психопатизация).
Критерии диагностики.
В общем виде для отграничения этой группы психических расстройств психогенной природы от других психических нарушений пользуются критериями, предложенными
Ясперсом для диагностики реактивных психозов.
Триада Ясперса:
1) состояние вызывается (следует по времени за ситуацией)- психической травмой,
2) психогенно-травмирующая ситуация прямо или косвенно отражается в клинической картине заболевания, в содержании его симптомов.
3) состояние прекращается с исчезновением вызвавшей его причины.

Однако, следует учитывать относительность этих критериев, поскольку: а) реактивные состояние могут возникнуть отставлено, б) психотравмирующая ситуация может отражаться в содержании и при заболеваниях другой природы
(например при шизофрении) и, на конец, в) не всегда прекращение воздействия психотравмы приводит к окончательному выздоровлению.
Клинические варианты.
Все многообразие реактивных (психогенных) психических расстройств, связанных с психотравмой (стрессом), в зависимости от характера психотравмы и клинических проявлений, условно разделяют на:
(в скобках здесь и далее приводится квалификация состояния согласно МКБ-10)
1.
Аффективно-шоковые психогенные реакции (Острая реакция на стресс).
2.
Примитивно-истерические психозы (Диссоциативные расстройства)
3.
Затяжные реактивные психозы
А) Реактивные депрессии (Расстройство адаптации. Депрессивный эпизод).
Б) Реактивные бредовые психозы (Острые преимущественно бредовые
расстройства, ассоциированные со стрессом)
4.
Посттравматическое стрессовое расстройство (данный вид расстройства впервые выделен в МКБ-10)

1. Аффективно-шоковые психогенные реакции (Острая реакция на стресс).
Это, как правило, кратковременные (транзиторные) реакции психотического уровня, возникающие у лиц, до того не имевших видимого психического расстройства, в ситуациях острой, внезапной, массивной, психотравматизации.
По содержанию психотравмирующие ситуации чаще всего предстают в виде: а) угрозы безопасности или физической целостности самому индивидуума или близкому (при природных катастрофах, несчастном случае, войне, изнасиловании и т.п.) или б) необычно резкого и угрожающего изменение в социальном положении и (или) окружении больного (потеря многих близких или пожар в доме и т.п.)
Однако далеко не у всех в таких ситуациях развиваются вышеуказанные расстройства.
Риск развития расстройства увеличивается у людей: а) ослабленных соматическим заболеванием, б) длительным недосыпанием, в) утомлением, г) эмоциональным напряжением, д) наличием органически неполноценной почвы (пожилые).
Личностные особенности индивидуума, при такого рода расстройствах, имеют меньшее значение, особенно при угрозе жизни (т.н. внеличностное реагирование).
Хотя, следует сказать, что уязвимость и адаптивные способности у разных людей различаются. Кроме того, их можно повысить путем целенаправленной тренировки и подготовки к таким ситуациям (профессиональные военные, пожарники).
Клинические проявления обнаруживают типичную смешанную и меняющуюся картину (что часто приводит к необходимости квалифицировать статус в рамках нескольких смежных диагнозов).
Возникает состояние острого ужаса, отчаяния, с обильными вегетативными проявлениями («волосы дыбом», «позеленел от страха» «сердце чуть не вырвалось из груди»), на фоне чего происходит аффективное (афектогенное) сужение поля
сознания. Из-за этого утрачивается адекватный контакт с окружающим
(неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы), возникает дезориентировка.
В дальнейшем своем развитии данное состояние может сопровождаться двумя противоположными вариантами проявлений, что дало основание выделять гипо- и гиперкинетический варианты аффективно-шоковых реакций.
‣ Гипокинетическией вариант (диссоциативный ступор в рамках острой реакции
на стресс по МКБ-10) — проявляется внезапно возникшей двигательной заторможенностью («оцепенел от ужаса»), достигающих в отдельных случаях полной обездвиженности (ступор) и невозможностью говорить (мутизм).
В состоянии ступора больные не воспринимают окружающее, не реагируют на стимулы, на лице выражение ужаса, глаза широко открыты. Наблюдается, чаще, бледность кожных покровов, обильное холодное потоотделение, могут произойти непроизвольные мочеиспускание и дефекация (вегетативный комнпонент). Такое реагирование (поскольку оно в целом надличностное) является результатом оживления эволюционно наиболее ранних форм защитных действий у живых организмов в ситуации угрозы, смысл которых заключается в стратегии «если замереть, то может, не заметят» (т.н. «мнимая смерть»).
‣ Гиперкинетический вариант (реакция бегства в рамках острой реакции
на стресс по МКБ-10) — проявляется выраженной ажитацией, психомоторным возбуждением. Довольно часто у большого количества людей одновременно — т.н. «паника толпы». Больные бесцельно мечутся, куда-то бегут, движения абсолютно нецеленаправленны, хаотичны, часто что-то кричат, рыдают с выражением ужаса на лице. Состояние, так же как при первом варианте, сопровождается обильными вегетативными проявлениями (тахикардия, бледность, потливость и пр.). Ранне-эволюционный стратегический смысл такого реагирования в виде «двигательной бури» — «авось какое-то движение спасет».

Длительность таких реакций в среднем до 48 часов при сохранении стрессорного воздействия. При его прекращении симптомы начинают уменьшаться в среднем через 8-12 часов. После перенесенного состояния развивается полная или частичная амнезия. Если данное расстройство затягивается на более длительный срок, то диагноз пересматривается.
2. Примитивно-истерические психозы (Диссоциативные расстройства)
Эта группа расстройств возникает, чаще всего, в ситуациях, угрожающих свободе личности. Их еще образно называют «тюремные психозы». С ними чаще имеют дело судебные психиатры. Хотя принципиально такое состояние может развиться и при других условиях.
Чаще всего такие расстройства возникают у лиц с истероидными чертами характера, основными из которых являются выраженная склонность к внушаемости и самовнушаемости.
Болезнь возникает по истерическим механизмам защиты (диссоциация) от непереносимой для личности ситуации: «бегство в болезнь», «фантазирование»,
«регресс» и отражает представление данной личности о сумасшествии («стал как ребенок», «поглупел» «превратился в животное» и пр.). На сегодняшний день такие примитивные формы реагирования встречаются редко.
Под влиянием психотравмирующего воздействия возникает сложное, негативное аффективное состояние, которое, включая истерические механизмы защиты, приводит к состоянию истерически сумеречного сужения поля сознания, на фоне которого и развертываются разные варианты истерических психозов. Они в свою очередь могут предстать как самостоятельными формами, так и стадиями (этапами).
По окончании психоза выявляется амнезия.
Клинические проявления в этой группе психозов весьма многообразны (как, впрочем, и при всей истерии). К ним относят следующие состояния.
๏ Псевдодеменция — мнимое слабоумие. Это относительно более легкое и неглубокое расстройство. Человек в этом состоянии производит впечатление слабоумного. Поведение становиться неправильным, таращит глаза, оглядывается по сторонам, изображая как бы слабоумного (не может зажечь спичку, отпереть дверь и т.п.). В беседе перестает правильно отвечать на вопросы, на простые вопросы выдает нелепые ответы, но в плоскости вопроса. Однако бросается в глаза типичный для данного состояния контраст между проявлениями слабоумия в простых ситуациях при одновременной сохранности правильных действий в гораздо более сложных ситуациях. Развитие постепенное.
Длительность до нескольких недель с полной редукцией симптоматики и развитием амнезии на период психоза.
๏ Пуэрилизм — состояние, в котором больной изображает как бы ребенка: речь становится детской, коверкает слова, шепелявит, называет всех «дяденька» и «тетенка». Поведение так же приобретает детские черты: просится «на ручки»,
«в кроватку», ковыряется в носу, хнычет, сосет пальцы, играются предметами и т.п.
๏ Синдром Ганзера — остро возникающий, более тяжелый вариант псевдодеменции, который характеризуется явлениями мимоговорения,
«приблизительными ответами». Может включать в себя явления пуэрилизма.
๏ Синдром регреса психики (синдром «одичания») — состояние, при котором человек своим поведением напоминает животное. Ходит на четвереньках, рычит, кусается, скалиться, обнюхивает предметы, лакает из миски и т.п.
๏ Синдром бредоподобных фантазий — возникновение бредоподобных идей на основе чрезмерного фантазирования, как способа психологической защиты.
При этом нет убежденности. Однако рассказывают довольно убедительно, красочно, демонстративно о своих изобретениях, успехах, бегствах, произошедших с ними невероятных приключениях. В содержании как правило так

или иначе отражается травмирующая ситуация с измененным сюжетом и своей роли в ней.
По современным представлениям (МКБ-10) к диссоциативным расстройствам психотического уровня также относят:
- Диссоциативная (истерическая) амнезия — потеря памяти на недавние важные
(обычно травматические события типа потери близких или несчастных случаев), не связанная с органическим поражением головного мозга и имеющей такую выраженность, что не может быть объяснена обычной забывчивостью или усталостью. Обычно она является парциальной и селективной с частым варьированием в течении нескольких дней но, с постоянной не возможностью вспомнить в состоянии бодрствования.
- Диссоциативная (истерическая) фуга — имеет все признаки диссоциативной амнезии в сочетании с внешне целенаправленными путешествиями вне пределов обычной повседневности, во время которых больной поддерживает уход за собой и несложное социальное взаимодействие с незнакомыми людьми (типа покупки билетов, заказа еды и т.п.). Со стороны такое поведение может представляться совершенно нормальным. Данное состояние не обусловлено органическим поражением головного мозга.
- Диссоциативный (истерический) ступор — поведение больного отвечает критериям ступора, отсутствуют физические или другие психические расстройства, которое могло бы объяснить ступор и есть сведения о недавних стрессах или текущих проблемах (психотравматизации).
3. Затяжные реактивные психозы
А) Реактивные депрессии. (Расстройство адаптации. Депрессивный эпизод).
Это группа реактивных (психогенных) депрессивных состояний, вызванных субъективно значимыми психотравмами.
Наиболее частыми вариантами психотравмы при таких расстройствах являются многообразные психосоциальные стрессоры в виде ситуации эмоционального лишения (смерть близкого, его отъезд, уход, положение беженца, просто переезд, особенно вынужденный и пр.).
Хотя ведущей причиной развития реактивных депрессий является наличие психосоциального стресса (без которого она бы не развилась), в то же время не менее значима роль и личностных особенностей. Чаще такие расстройства возникают у лиц с такими чертами как прямолинейность, ригидность, бескомпромиссность.
Депрессия развивается обычно спустя некоторое время (до нескольких дней) вслед за психотравматизацией после внутренней переработки случившегося с оценкой значимости потери, что является попыткой психологически справиться с лишением
(утратой).
Клинические проявления и выраженность психогенных депрессивных переживаний может быть различной.
Это может быть психологически вполне адекватное переживание утраты в виде подавленности и грусти (реакция горя, не выходящая за этно-культуральные особенности). Может доходить до уровня психотической депрессии с витальной тоской, с переживанием безысходности, нежеланием жить и идеями самообвинения.
Длительность от нескольких дней до нескольких лет с возможными периодическими обострениями.
Б) Реактивные бредовые психозы. (Острые преимущественно бредовые
расстройства ассоциированные со стрессом)
Это группа психозов, при которых вследствие психической травматизации развивается бредовое состояние различной фабулы и структуры.

Чаще такие состояния возникают у лиц с инертностью мышления, подозрительных, ригидных, со склонностью к сверхценному реагированию по жизни.
Реактивное паранояльное бредообразование (сверхценное образование) — возникновение бреда (сверхценной идеи), не выходящего за рамки травмирующей ситуации, психологически понятного и сопровождающегося живой эмоциональной реакцией. Эти идеи доминируют в сознании, но на первых этапах больные еще могут поддаваться некоторому разубеждению. Во всем остальном поведение больного, не связанной со сверхценной идеей, заметных отклонений не обнаруживает.
Реактвиные параноиды — возникновение идей преследования, отношения, иногда и физического воздействия на фоне выраженного страха и растерянности, вызванной психотравмой. Содержание идей отражает психотравмирующую ситуацию. В некоторых случаях могут возникнуть обильные слуховые и зрительные галлюцинации и псевдогаллюцинации на фоне измененного сознания.
Вариантами таких параноидов могут быть: параноид в условиях изоляции (например в тюрьме), «железнодорожный» параноид, сенситивный бред Кречмера — параноид
внешней обстановки (ситуационный), бред преследования тугоухих (у лиц со слабым слухом вследствие затрудненного речевого контакта с окружающими) и бред преследования в иноязычной среде (аналогичное состояние из-за незнания языка).
Как реактивная паранойяльная реакция может возникнуть ипохондрическая реакция
(часто как ятрогения) у лиц с повышенным вниманием к своему здоровью.
4. Посттравматическое стрессовое расстройство.
Посттравматическое стрессовое расстройство возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые в принципе могут вызвать общий дистресс почти у любого человека
(например, природные или искусственные катастрофы, сражения, серьезные несчастные случаи, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления).
Начало данного расстройства возникает вслед за травмой после латентного периода, который может варьировать от нескольких недель до месяцев (но редко более 6 месяцев). Течение волнообразно, но в большинстве случаев можно ожидать выздоровление. В небольшой части случаев состояние может обнаруживать хроническое течение на протяжении многих лет и переход в хроническое изменение личности.
Предрасполагающие факторы, такие как личностные черты (например, компульсивные, астенические) или предшествующие невротическое заболевание могут понизить порог для развития этого синдрома или утяжелить его течение, но они не обязательны и недостаточны для объяснения его возникновения.

2. Неврозы (Невротические расстройства).
Невроз (греч. Неурон — нерв, озис — суффикс, обозначающий болезнь) — психогенное, (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое пограничное расстройство, в основе которого лежит нарушение высшей нервной деятельности, возникающее в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляющееся в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических (галлюцинации, бред, кататония, мания) явлений.
К невротическим синдромам относятся:
а) синдром невротической астении (см. Неврастения)
б)обсессивно-компульсивный синдром (см. Обсессивно-компульсивное расстройство)
в) фобический синдром (см. Тревожно-фобическое расстройство),
г) истеро-конверсионный (диссоциативный) синдром (см. Истерия)
д) синдром невротической ипохондрии — чрезмерная забота и беспокойство
(а не убежденность, как при бредовой ипохондрии) о своем здоровье с переживанием неприятных ощущений в организме на фоне тревожной мнительности с эмоциональными нарушениями,
е) синдром невротической депрессии — представлен астено-депресивным состоянием, проявляющимся в основном при затрагивании в беседе психотравмирующей темы
ж) невротическое нарушение сна в виде нарушения засыпания, неглубокого ночного сна и частыми пробуждениями.
ж) синдром невротической тревоги (вегетативная тревога), который может проявляться:

перейти в каталог файлов