ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ по психиатрии 2019. 1. Иллюзии. Общая характеристика, клинические варианты, нозологическая принадлежность

Центральное место в ряду тревожно-фобических расстройств занимает паническое
расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога).
Паническое расстройство чаще всего определяет дебют заболевания. При этом может быть выделено три варианта динамики психопатологических расстройств тревожного ряда, манифестирующих паническими атаками.
1. Первый вариант (6,7% от числа всех больных)
Клиническая картина представлена только приступами паники. Панические атаки проявляются в виде изолированного симптомокомплекса с гармоническим сочетанием признаков когнитивной и соматической тревоги (гипертипические панические атаки) при минимуме коморбидных связей и не сопровождаются формированием стойких психических расстройств.
Клиническая картина расширяется лишь за счет преходящих ипохондрических фобий и явлений агорафобии, носящих вторичный характер.
По миновании острого периода и редукции панических приступов происходит и обратное развитие сопутствующих психопатологических расстройств.
2. Второй вариант (33,3% от числа всех больных)
Тревожные расстройства включают панические атаки и стойкую агорафобию.
Панические атаки в этих случаях развиваются по типу экзистенциального криза; преобладание когнитивной тревоги с ощущением внезапной, развивающейся среди полного здоровья, угрожающей жизни телесной катастрофы (при минимальной выраженности вегетативных расстройств); быстрое присоединение агорафобии.
Панические атаки возникают внезапно, без каких-либо предвестников, характеризуются витальным страхом, генерализованной тревогой и быстрым (иногда уже после первого приступа) формированием фобофобий и избегающего поведения.
По мере обратного развития приступов паники полной редукции психопатологических расстройств не происходит.
На первый план в клинической картине выступают явления агорафобии, которая не только не редуцируется, но приобретает стойкий и независимый от панических атак характер.
Коморбидность: доминируют ипохондрические феномены - особый вариант сверхценной ипохондрии.
Доминирующая идея, которой подчинен весь образ жизни -ликвидация условий возникновения панических атак.
Меры предотвращения панических атак постепенно усложняясь, трансформируются в сложную ипохондрическую систему.
Разрабатывается комплекс охранительных и приспособительных мер, включающий смену работы (вплоть до увольнения), переезд в «экологически чистый» район и пр.
Сформировавшиеся ипохондрические установки (щадящий образ жизни, ограничение контактов, избегание определенных форм активности, в том числе профессиональной) поддерживают и усугубляют такие проявления фобического ряда, как страх передвижения на транспорте, страх толпы, пребывания в общественных местах.
Агорафобия не только не редуцируется, но приобретает персистирующий характер.
3. Третий вариант (60% от общего числа больных)
Расстройства с паническими атаками, развивающимися по типу вегетативного криза (синдром Da Costa) и завершающимися ипохондрическими фобиями.
Отличительные особенности: продолжительный продромальный этап — субклинические проявления тревоги, сочетающиеся с алгиями и конверсионной симптоматикой; психогенная провокация приступов (в 50% случаев
45. Паническое расстройство: клиника, критерии диагностики, дифф. диагностика,
лечение.

провоцированные атаки); преобладание соматической тревоги с доминированием симптоматики со стороны кардиоваскулярной и дыхательной систем без витального страха; расширение картины за счет ипохондрических фобий при минимальной выраженности фобического избегания и агорафобии.
По миновании развернутых приступов паники (острый период) полной редукции психопатологических расстройств тревожного ряда, не происходит.
На первый план выдвигаются ипохондрические фобии (кардио-, инсульто-, танатофобия), определяющие клиническую картину на протяжении месяцев и даже лет.
Формирование таких персистирующих страхов тесно связано с нарастающими с момента манифестации панических атак явлениями ипохондрии — обостренной интроспекцией и постоянной ипохондрической озабоченностью своим здоровьем
(невротическая ипохондрия).
Актуализация ипохондрических фобий происходит как в связи с психогенными
(ятрогения) и соматогенными провокациями, так и спонтанно и сопровождается частыми посещениями врачей и возобновлением приема лекарств.
Диагностика:
Паническое расстройство должно быть диагностировано как основной диагноз только при отсутствии любой из фобий, а паническая атака, возникающая в установленной фобической ситуации, считается выражением тяжести фобии, которая в диагностике должна быть учтена в первую очередь.
Для достоверного диагноза необходимо, чтобы несколько тяжелых атак вегетативной тревоги возникали на протяжении периода около 1 месяца:
▪ при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой;
▪ атаки не должны быть ограничены известными или предсказуемыми ситуациями;
▪ между атаками состояние должно быть сравнительно свободным от тревожных симптомов (хотя тревога предвосхищения является обычной).
Дифференциальный диагноз:
Паническое расстройство необходимо отличать от панических атак, возникающих как часть установленных фобических расстройств. Панические атаки могут быть вторичными по отношению к депрессивным расстройствам, особенно у мужчин, и если также выявляются критерии депрессивного расстройства, паническое расстройство не должно устанавливаться как основной диагноз.
Лечение:
Антидепрессанты, транквилизаторы, поведенческая терапия, семейная терапия, психоанализ.
Пациенту предлагают подышать в бумажный пакет для профилактики гипервентиляции, сопровождающейся алкалозом.

Клиника
Ведущим симптомом этого расстройства является генерализованная, не связанная с определенной ситуацией, свободно плавающая тревога, которая в отличие от панических атак возникает не внезапно и приступообразно, а существует как продолжительное фоновое состояние и сопровождается разнообразными соматическими жалобами (мышечное напряжение, потливость, дрожание, постоянная нервозность, сердцебиения, ощущение головокружения, боль в эпигастрии). Высказываются опасения по поводу будущего (возможности заболеть или вероятности несчастного случая для себя и/или родственников).
Болезненность в течение всей жизни ГТР составляет 5,1%, чаще у женщин, возникновение приходится на взрослый возраст (после 18 лет).
Критерии по МКБ-10:
•
озабоченность по поводу возможного несчастья в будущем, ощущение себя на грани конца, трудности концентрации внимания;
•
двигательные расстройства в форме физического беспокойства, головных болей, напряжения, тремора, неспособности расслабиться;
•
вегетативная гиперреактивность, проявляющаяся потливостью, тахикардией, тахопноэ, сухостью во рту, а также легкой оглушенностью.
Т.е. тревога + чувство приближающегося (неотвратимого) несчастья. Тревожная озабоченность касается повседневных ситуаций и проблем и осознается как чрезмерная и неадекватная, но неконтролируемая.
Чаще всего возникает по непонятным для пациента причинам и не связано с какимито конкретными ситуациями.
Без лечения развивается избегающее поведение, что ограничивает образ жизни.
Типичные сопутствующие явления o
деморализация и развитие вторичной депрессии, o
злоупотребление седативными средствами и зависимость от них
(алкоголь, снотворные, транквилизаторы)
Диагностика:
У больного должны быть первичные симптомы тревоги большинство дней за период по крайней мере несколько недель подряд, а обычно несколько месяцев. Эти симптомы обычно включают:
•
опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и др.);
•
моторное напряжение (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться);
•
вегетативную гиперактивность (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и пр.)
У детей могут быть выраженными потребность быть успокаиваемыми и рецидивирующие соматические жалобы.
Транзиторное появление (на несколько дней) других симптомов, особенно депрессии, не исключает генерализованного тревожного расстройства как основного диагноза, но больной не должен соответствовать полным критериям депрессивного эпизода, фобического тревожного расстройства, панического расстройства, обсессивно-компульсивного расстройства.
Лечение:
Антидепрессанты, транквилизаторы, поведенческая терапия, семейная терапия, психоанализ.
48. Генерализованное тревожное расстройство. Клиника. Критерии. Диф. д. Лечение.

Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется развитием навязчивых мыслей, воспоминаний, движений и действий, а также разнообразными патологическими страхами (фобиями).
Обсессия
Больные ОКР переживают навязчивые мысли (обсессии), как правило, неприятные.
Спровоцировать обсессии способны любые незначительные события — такие, как посторонний кашель, соприкосновение с предметом, который воспринимается больным как нестерильный и неиндивидуальный (поручни, дверные ручки и т. п.), а также личные опасения, не связанные с чистотой. Обсессии могут носить страшный или непристойный характер, чаще чуждый личности больного. Обострения могут произойти в местах большого скопления людей, например, в общественном транспорте.
Компульсия
Для борьбы с обсессиями больные применяют защитные действия (компульсии).
Действия представляют собой ритуалы, призванные предотвращать или минимизировать опасения. Такие действия, как постоянное мытьё рук и умывание, сплёвывание слюны, многократное предотвращение потенциальной опасности
(бесконечная проверка электроприборов, закрытия двери, закрытия молнии на ширинке), повторение слов, счёт. Например, с целью убедиться, что дверь закрыта, больному необходимо дёргать ручку определённое количество раз (при этом считать разы). Проведя ритуал, больной испытывает временное облегчение, переходя в
«идеальное» постритуальное состояние. Однако спустя какое-то время всё повторяется заново.
Диагностические критерии
• Наличие навязчивых мыслей либо навязчивых действий (либо тех и других) в течение большинства дней в течение минимум 2 нед.
• Навязчивые мысли (идеи и представления) и навязчивые действия имеют следующие общие признаки:
- они воспринимаются больным как его собственные мысли/действия, а не в качестве навязанных другими людьми и внешними обстоятельствами
- они повторяются в течение длительного времени и воспринимаются как неприятные, по меньшей мере, одна навязчивая мысль или навязчивое действие воспринимается как бессмысленное и преувеличенное
- больные пытаются оказать сопротивление (если навязчивые мысли и действия сохраняются в течение длительного времени, то такое сопротивление может быть минимальным). Обычно оказывается сопротивление, по меньшей мере, одной навязчивой мысли/действию
- реализация навязчивой мысли/действия сама по себе является неприятным процессом (который следует отличать от преходящего освобождения от напряжения и страха)
• Больные страдают от навязчивых мыслей и действий, либо подобные мысли и действия ограничивают их социальную и индивидуальную продуктивность, часто посредством особых затрат времени
• Наиболее частый решающий критерий: появление данного расстройства не вызвано иным психическим расстройством, таким как шизофрения или родственные заболевания (F2) или аффективное расстройство (F3)
Диагноз ОКР может быть поставлен в случае, если навязчивые феномены являются основными, а указания на иные психические или соматические заболевания отсутствуют.
44. Обсессивно-компульсивные расстройства. Критерии д. Диф. диагн. Лечение

Дифференциальный диагноз
Необходимо отличать ОКР от других заболеваний, при которых возникают навязчивости и ритуалы. В ряде случаев обсессивно-компульсивное расстройство необходимо дифференцировать с шизофренией, особенно когда обсессивные мысли необычны по содержанию (например, смешанные сексуальные и богохульные темы) или же ритуалы исключительно эксцентричны. Развитие вялотекущего шизофренического процесса нельзя исключить и при нарастании ритуальных образований, их стойкости, возникновении антагонистических тенденций в психической деятельности (непоследовательности мышления и поступков), однообразии эмоциональных проявлений. Затяжные обсессивные состояния сложной структуры необходимо отграничивать от проявлений приступообразной шизофрении. В отличие от невротических навязчивых состояний они обычно сопровождаются резко нарастающей тревогой, значительным расширением и систематизацией круга навязчивых ассоциаций, приобретающих характер навязчивостей «особого значения»: ранее индифферентные предметы, события, случайные замечания окружающих напоминают больным о содержании фобий, оскорбительных мыслях и приобретают тем самым в их представлении особое, угрожающее значение. В таких случаях необходимо обратиться к врачу-психиатру с целью исключения шизофрении.
Определенные трудности может также представлять дифференциация ОКР и состояний с преобладанием генерализованных расстройств, известных под названием синдрома Жиля де ля Туретта. Тики в таких случаях локализуются в области лица, шеи, верхних и нижних конечностей и сопровождаются гримасами, открыванием рта, высовыванием языка, интенсивной жестикуляцией. Исключить в этих случаях данный синдром помогают характерные для нее грубость двигательных расстройств и более сложные по структуре и более тяжелые психические нарушения.
Лечение.
Цель лечения обсессивно-компульсивного расстройства(ОКР): развитие нового,
«более здорового», адекватного масштаба для жизненной системы.
Сочетание психотерапевтических и фармакологических мероприятий:
• Анализ поведения:
- история учения (модели, усилители)
- модель условия (уравнение поведения)
- функциональность (функция образца поведения, например, применение власти, переработка вины);
• Лечение:
- симптоматическое: конфронтация раздражителя и предотвращения реакции.
Важно, чтобы пациент усвоил, что состояние напряжения может спонтанно исчезнуть (например, без необходимости чистить и убирать)
- тренинг социальных компетенций: тренинг уверенности в самом себе.
Внутренняя психическая переработка конфликта. Цель: создание альтернативного поведения или усвоение модели нормального поведения в конкретных жизненных ситуациях. Позволить пациенту определить стандарт нормы (сохраняющаяся неуверенность в норме) Метод конкретных, маленьких терапевтических шагов!
- вовлечение семьи в терапевтический процесс/семейная терапия. Важно: экспозиция in vivo и экспозиция in sensu являются наиболее действенными мерами при навязчивых мыслях и действиях.
- мотивирование пациента: ежедневно в течение 1-4 ч противопоставлять себя вызывающим давление раздражителям: Научиться сознательно регистрировать возникающие телесные, эмоциональные и когнитивные реакции Сравнивать эти реакции с ожидаемыми реакциями. Научиться обращаться с данными реакциями

(тренинг управления реакциями). Экспозиционные встречи происходят много раз в течение нескольких часов в естественном окружении, в котором находятся раздражители. Стимуляция раннего интереса пациента к литературе и самопомощи и экспозиции
• Часто лечение начинается с применения психофармакотерапии - лекарственные препараты: серотониновые антидепрессанты (кломипрамин, пароксетин, флувоксамин) - латентность действия 6-8 нед.! - лекарственные препараты первого выбора - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и кломипрамин (уровень достоверности А). Дозировки выше, чем при лечении депрессий (например, пароксетин 40-60 мг/ сут., сертралин 50-200 мг/сут., кломипрамин 75-300 мг/сут.) Оптимальные результаты достигаются при комбинированном лечении с применением поведенческой терапии и СИОЗС/ кломипрамина
• Показания для стационарного лечения:
- например, тяжелое повреждение или суицидальность при вторичной депрессии
- преимущество имеет краткосрочная разгрузка пациента посредством дестабилизации обусловливающих факторов и стимуляция изменения поведения, а также возможность интенсивной симптоматической экспозиции.

Явления дереализации и деперсонализации весьма близки к психосенсорным расстройствам и иногда объединяются с ними. В отличие от психосенсорных расстройств нарушение восприятия не затрагивает физических свойств окружающих предметов, а касается их внутренней сути.
Дереализацией называют ощущение измененности окружающего мира, производящее впечатление «нереального», «чуждого», «искусственного»,
«подстроенного». Больные с дереализацией подчеркивают, что, подобно собеседнику, видят того же цвета и размера предметы, но воспринимают окружающее как-то неестественно: «люди похожи на роботов», «дома и деревья — как театральные декорации», «окружающее доходит до сознания не сразу, как бы через стеклянную стену».
Деперсонализация — это болезненное переживание собственной измененности пациента, утраты собственной идентичности, потери собственного Я. Больные с деперсонализацией характеризуют себя как «потерявших собственное лицо»,
«утративших полноту чувств», «поглупевших» несмотря на то, что прекрасно справляются со сложными логическими задачами.
А.О.Бухановский, Ю.А.Кутявин, М.Е.Литвак (2000) определяют деперсонализацию как нарушение самосознания, проявляющееся «искажением восприятия собственной личности в целом с ощущением утраты ее единства или искажения и отчуждения отдельных ее физиологических и психических проявлений».
Выделяют варианты:
•
перейти в каталог файлов