ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ по психиатрии 2019. 1. Иллюзии. Общая характеристика, клинические варианты, нозологическая принадлежность

Выделяют три основных типа невротических конфликтов:
1) истерический — завышенный уровень притязаний при недооценке реальных условий и неспособности тормозить при этом желания («хочу и не дают»);
2) обсессивно-психастенический — противоречие между желанием и долгом
(«не хочу, но должен»);
3) неврастенический — несоответствие между возможностями, стремлениями личности и завышенными требованиями к себе («хочу и не могу»)
Динамика невроза.
В общем виде динамика невроза, как заболевания развившегося после и в результате психотравматизации личности, включает в себя ряд этапов развития
(они же уровни тяжести):
•
этап (уровень) психологический, на котором происходит напряжение адаптационных психических механизмов и попытка справиться с психотравмой при помощи копинг-механизмов или психологических защитных механизмов
•
этап (уровень) вегетативных проявлений (тахикардии, ощущения замирания сердца, гиперемии или бледность кожных покровов и мн.др.)
•
этап (уровень) сенсомоторных проявлений (суетливость, повышенная чувствительность к внешним раздражителям)
•
этап (уровень) эмоционально-аффективных проявлений (тревога, эмоциональное напряжение).
Если состояние достигло последнего этапа, то оно обозначается, как невротическая
реакция. В дальнейшей динамике присоединяется:
•
этап (уровень) идеаторного (интеллектуального) оформления (обработки, оценки) случившегося
В этом случае состояние обозначают, как невротическое состояние или собственно
невроз.
При долгом сохранении психотравмирующих воздействий и при отсутствии лечения невроз может стать затянувшимся, хроническим состоянием, для которого характерна самостоятельная дальнейшая динамика.
Так, при длительном (многолетнем) течении невроза может развиться т.н.
«невротическое развитие личности». В этом случае происходит усложнение клинической картины невроза (клиника становиться полисиндромной) и повышается реактивность психики (личность становиться более чувствительной к разнообразным стрессовым воздействиям на организм и психику).
При хроническом течении более 5 лет может сформироваться т.н. «нажитая
психопатизация» личности, т.е. личность становится психопатической.
Однако следует указать, что при благоприятных изменениях ситуаций, возможна редукция болезненных проявлений (выздоровление) на любом этапе динамики.
Клинические варианты невроза.
1. Неврастения
2. Истерия (диссоциативное (конверсионное) расстройство по МКБ-10)
3. Невроз навязчивых состояний. а) тревожно-фобические навязчивости, б) тревожные
- паническое расстройство
- генерализованное тревожное расстройство. в) обсессивно-компульсивные невротические расстройства.

Механизмы психологической защиты и копинга.
Жизненные ситуации в процессе переживания их конкретной личностью могут привести к состоянию стресса, с возможностью развития заболеваний (психогений).
Однако стресс может быть преодолен (и психогения предотвращена), если реакция личности на такую жизненную ситуацию гибко изменяется в соответствии с условиями. Это становится возможным благодаря механизмам совладания
(копинг) и психологической защиты.
При возникновении психотравмирующих условий включаются, в первую очередь, механизмы совладания или копинг-механизмы. Это разнообразные осознаваемые или частично осознаваемые стратегии, направленные на решение возникшей проблемы.
Реакции на стресс:
1.Непроизвольные (определяются преобладанием выделившегося при стрессе гормона)
• Бег (Адреналин. Заяц)
• Конфронтация (Норадреналин. Лев)
• Замирание (Кортизол. Апосум)
2.Произвольные
• Проблемно-ориентированный тип копинг-стратегии (всего 11 шт)
‣ Планирование
‣ Конфронтация
‣ Ответственность
‣ Самоконтроль
‣ Поддержка
‣ Дистанцирование
‣ Бегство-избегание
‣ Положительная переоценка ситуации
• Эмоционально-ориентированный тип копинг-стратегии (всего 62 шт)
‣ избегание проблемной ситуации,
‣ отрицание ситуации,
‣ мысленное или поведенческое дистанцирование,
‣ юмор,
‣ использование транквилизаторов
‣ Алкоголь
«Копинг» (сознательно; изменение реальной ситуации)) — рассматривается как деятельность личности по поддержанию или сохранению баланса между требованиями среды и ресурсами, удовлетворяющими этим требованиям.
При недостаточном развитии конструктивных форм совладающего поведения увеличивается патогенность жизненных событий, и эти события могут становиться
«пусковыми механизмами» в процессе возникновения психических расстройств.
При неэффективности копинг-механизмов включаются механизмы психологичесой
защиты.
Психологическая защита (бессознательно; искажение реальности) — это автоматическая реакции психики на различные угрозы для личности, бессознательные или частично осознаваемые способы редукции эмоционального напряжения, в связи с отказом от деятельности.
С помощью психологической защиты уменьшается психологический дискомфорт.
При этом, однако, может произойти искажение отражения самого себя или окружающего, сужение диапазона поведенческих реакций. Механизмы психологической защиты направлены на поддержание психологического гомеостаза.
Так же они могут участвовать в образовании патологических симптомов.
Чаще всего выделяют следующие механизмы психологической защиты:
1.Регрессия (пуэрилизм, псевдодеменция)
2.Проекция
3. Замещение
4.Аннуляция
5.Сублимация (+)
6.Гиперкомпенсация (-)
Наличие (сочетание) тех или иных механизмов «копинга» и психологической защиты зависит от врожденных свойств личности и условий его формирования (воспитание).

Состояние раздражительной слабости, сочетание повышенной раздражительности и возбудимости с повышенной утомляемостью и истощаемостью.
По генезу выделяют 3 группы неврастенического невроза:
1) Реактивную неврастению — обязанную своим возникновением массивной (или серийной) психотравматизации
2) Невроз истощения, переутомления — следствие непосильного труда и (или) пролонгированного переутомления, при стойком трудовом перенапряжении
(в первую очередь психическом, интеллектуальном, эмоциональном)
3) Информационный невроз — развивается в случае попытки усвоения большого объема высокозначимой информации на фоне дефицита времени при высоком уровне мотивации (значимости успеха) поведения (NB студенты!).
Клиника.
Раздражительная слабость проявляется в чрезмерной силе и быстром истощении эмоциональных реакций. Больной начинает замечать у себя несдержанность, раннее ему не свойственную. По случайному или малозначительному поводу у него возникает бурная реакция раздражения или возбуждения(вспышки возбуждения обычно не продолжительны, но могут часто повторяться). Повышенная возбудимость выражается в слезливости, нетерпеливости, суетливости (больной не может ждать, старается сделать скорее, невзирая на утомление, утрачивает способность контролировать свои эмоции).
Резко расстраивается активное внимание, затруднено длительное сосредоточение, что приводит к рассеянности, жалобам на плохое запоминание.
Настроение не устойчивое, с оттенком тоскливости (при выраженной неврастении больные вялы, жалуются на лень, ипохондричны, сосредоточены на своих болезненных ощущениях, теряют интерес к работе и к развлечениям).
Расстраивается засыпание, сон не освежающий, поверхностный, с тревожными сноведениями, жалуются на сонливость днем и бессонницу ночью. Иногда снижается или пропадает аппетит, появляются отрыжка, изжога, метиоризм и др. диспепсические расстройства.
Часто жалуются на головные боли (каска неврастеника).
Мужчины - на расстройство половой функции(снижение полового влечения, преждевременная эякуляция).
Вегетативные расстройства - сердцебиение, чувство замирания сердца, перебои, боли; могут произвести впечатление соматического заболевания. Вегетативные нарушения проявляются вазомоторной лабильностью, потливостью, подергивания в отдельных мышечных группах, наклонностью к артериальной гипотонии или гипертонии. Возможны “потеря нити мысли; временное замирание мозговой деятельности”- развиваются на фоне нервного перенапряжения, кратковременны и бесследно исчезают.
Выделены 3 стадии (формы):
1 - начальная, характеризуется нарушением активного торможения, проявляется раздражительностью и возбудимостью - гиперстеническая (ирриативная) неврастения - характерны: чрезмерная раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, слезливость, нарушение внимания, повышенная чувствительность к незначительным раздражителям.
2 - промежуточная, преобладает раздражительная слабость - характерно сочетание возбудимости и слабости, переходы от гиперстении к гипостении, от активности к апатии.;
3 - гипостеническая неврастения, - более выражены компоненты собственно астении
(слабости), снижение работоспособности, интереса к окружающему, усталость, вялость, истощаемость.
43. Неврастения. Клиника. Критерии диагностики. Диф. диагноз. Лечение.

Диагностика
Для диагностики неврастении состояние должно соответствовать следующим критериям:
1. Наличие одного из следующих признаков:
• стойкое и мучительное чувство снижения умственной продуктивности после незначительных умственных усилий (например, попытки справиться с простыми повседневными заданиями);
• стойкая, мучительная усталость и слабость после незначительной физической нагрузки.
2. Наличие как минимум одного из следующих симптомов:
• острые или хронические мышечные боли;
• чувство оцепенения, онемения;
• головная боль, вызванная мышечным напряжением;
• нарушение сна;
• неспособность расслабиться;
• раздражительность.
3. Проявления одного из вариантов критерия 1 не проходят в течение нормального периода покоя, расслабления или отвлечения.
4. Длительность нарушения превышает 3 мес.
5. Расстройство не соответствует критериям органического, аффективного или тревожного синдрома.
Лечение
Устранение имеющихся конфликтных ситуаций (возможно привлечение или
Смена обстановки: например, отпуск, переезд. Нередко в других условиях жизни проявления неврастении (слабость, раздражительность, головные боли) становятся намного меньше.
Препараты, улучшающие питание и работу головного мозга (ноотропы).
Препараты, улучшающие приспособляемость организма к меняющимся условиям
(адаптогены).
Полноценное питание: употребление мяса, свежих овощей и фруктов.
Умеренные физические нагрузки: прогулки на свежем воздухе, плавание.

Истерический невроз (син.: диссоциативные расстройства, конверсионные
расстройства)
– это псхогенное функциональное заболевание, основными проявлениями которого являются крайне разнообразные соматические, неврологические и психические расстройства, возникающие по механизму вытеснения и самовнушения.
У женщин истерический невроз встречается в 2-5 раз чаще, чем у мужчин.
Формируется у лиц с истерической акцентуацией характера. Психологическая трактовка – «условная выгодность болезни». По Мясищеву – конфликт между человеком и претензиями, которые он предъявляет к среде.
Этиология
• серьёзные травмы, пережитые в детстве: сексуальное насилие, физическое насилие, специфические методы воспитания в семье;
• тяжёлые травмы, пережитые во взрослом возрасте;
• серьёзные эмоциональные потери (утраты);
• острый или ситуационный стресс;
• семейные разногласия;
• недостаточное развитие.
Патогенез
Хроническая психотравма -> Истерическая акцентуация характера
Внутриличностный конфликт (Хочу, но не дают)
Психические расстройства со стороны преимущественно эмоционально-волевой сферы
Функциональные (конверсионные) расстройства
Вторичная выгода
Клиника
1. Симптомы конверсионного расстройства, которые оказывают влияние на функцию движения, могут включать в себя: слабость или паралич; ненормальные движения, такие как, тремор или трудности при ходьбе; потерю равновесия; затруднения при глотании; судороги или конвульсии.
2. Симптомы, которые оказывают влияние на чувства, могут включать в себя: онемение или потерю чувствительности при прикосновении; речевые расстройства, такие, как неспособность говорить или невнятная речь; зрительные расстройства, такие, как двойное зрение или слепота; проблемы со слухом или глухота.
Разновидности конверсионных диссоциативных расстройств:
- Диссоциативная амнезия — пропажа памяти вследствие травмы или жесткой стрессовой ситуации.
- Диссоциативная фуга — неожиданная поездка; при этом человек действует целенаправленно, но этот период «удаляет» амнезия.
- Диссоциативный ступор — снижение или отсутствие произвольных движений, речи и нормальной реакции на свет, шум и прикосновения, в то время, как дыхание и мышечный тонус, обычно, сохраняются.
- Транс и состояние одержимости — временное состояние качественного нарушения сознания, потери идентичности и полноценного восприятия окружения; речь идёт о нежелательном и обременительным условии.
- Диссоциативные нарушения моторики и чувствительности — полная или частичная неспособность выполнять произвольные движения, нарушение способности говорить, атаксия, частичная или полная потеря зрения, слуха, обоняния, восприятие тепла и холода, прикосновения, вибрации, укусов.
46. Конверсионное расстройство: этио-патогенез, критерии д., дифф. д., лечение.

- Диссоциативные конвульсии — судороги, в некоторой мере, напоминают эпилепсию, однако не доходит к укусам языка, непроизвольному мочеиспусканию, потере сознания и травмам.
- Расстройство личности — присутствие 2-х или более личностей в одном человеке, которые чередуются, причём присутствует всегда только одна; каждый личность имеет свои особенные предпочтения и характеристики, не знает о существовании другой личности.
Основные группы истерических расстройств (МКБ):
1. Двигательные расстройства – параличи, парезы, астазия – абазия, гиперкинезы, блефароспазм, афония, дизартрия); истерические судорожные припадки
2. Сенсорные нарушения – анестезии, гиперстезии, парастезии, слепота (амавроз), глухота, потеря вкуса, обоняния и т. д.
3. Вегетовисцеральные расстройства – тошнота, рвота, анорексия, нарушения со стороны внутренних органов.
4. Психические расстройства.
Дифференциальная диагностика и диагностические критерии
Дифференциальная диагностика призвана отличить диссоциативные конверсионные расстройства от других заболеваний. Главным образом, речь идёт о физических заболеваниях, для которых характерен приступообразный ход, возможно, в сочетании с качественным нарушением сознания.
В ходе диагностики необходимо исключить:
- сердечно-сосудистые причины, главным образом, широкий спектр синкопе
(вазовагальные, ортостатические, кардиогенные, дыхательные, ситуационно связанные…);
- цереброваскулярные расстройства различаются соответственно симптоматике, в зависимости от происхождения;
- приступообразное течение имеют транзиторные ишемические приступы;
- классическая мигрень, как правило, не вызывает диагностических проблем, трудности могут возникнуть при отсутствии головной боли, в случае локальных симптомов (мигрень с аурой, гемиплегическая форма);
- органический синдром амнезии происходит после черепно-мозговой травмы, вследствие эпилептического приступа или инфаркта мозга и требует неврологических методов исследования;
- ненормальные движения включают в себя, например, тики, неэпилептический миоклонус, дистония ночного сна;
- нарушения сна (ночные кошмары, сомнамбулизм, энурез, расстройство REMфазы, синдром беспокойных ног, нарколепсия) могут имитировать эпилептические и психогенные судороги.

Лечение
Конверсионное и диссоциативное расстройство имеют комплексную этиологию и симптоматику, а потому и лечение должно быть комплексным и включать следующие методы:
Медикаментозное лечение. Учитывая высокую коморбидность диссоциативных расстройств с другими психическими расстройствами, рекомендуется лечение депрессивных, беспокойных и психотических симптомов с помощью соответствующих лекарственных средств. Препаратами первого выбора в случае депрессивных и тревожных расстройств являются антидепрессанты (первая линия –
SSRI). Использование транквилизаторов должно быть ограничено из-за риска толерантности и привыкания. В случае психотических симптомов рекомендуется лечение атипичными нейролептиками. Приём стабилизаторов настроения может привести к снижению эмоциональной неустойчивости и смягчению импульсивности и агрессии.

перейти в каталог файлов