ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ по психиатрии 2019. 1. Иллюзии. Общая характеристика, клинические варианты, нозологическая принадлежность

Астенический синдром является наиболее простым расстройством в ряду психопатологических синдромов, поэтому признаки астении могут входить в какойлибо более сложный синдром (депрессивный, психоорганический). Всегда следует сделать попытку определить, нет ли какого-то более грубого расстройства, чтобы не ошибиться в диагнозе.
В частности, при депрессии хорошо заметны витальные признаки тоски (похудание, стеснение в груди, суточные колебания настроения, резкое подавление влечений, сухость кожных покровов, отсутствие слез, идеи самообвинения), при психоорганическом синдроме заметны интеллектуально-амнестическое снижение и изменения личности (обстоятельность, слабодушие, дисфории, гипомнезия и др.). В отличие от истерических соматоформных расстройств больные с астенией не нуждаются в обществе и сочувствии, они стремятся уединиться, раздражаются и плачут, когда их лишний раз беспокоят. Астенический синдром наименее специфичен из всех психических расстройств. Он может встретиться почти при любом психическом заболевании, часто появляется у соматических больных. Однако наиболее ярко данный синдром прослеживается у больных неврастенией и различными экзогенными заболеваниями — инфекционным, травматическим, интоксикационным или сосудистым поражением мозга. При эндогенных заболеваниях (шизофрения, МДП) отчетливые признаки астении определяются редко. Пассивность больных шизофренией обычно объясняется не отсутствием сил, а отсутствием воли. Депрессию у больных МДП обычно рассматривают как сильную
(стеничную) эмоцию— этому соответствуют сверхценные и бредовые идеи самообвинения и самоуничижения.

Психосоматические расстройства (от греч. psyche — душа и soma — тело) — нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых в наибольшей степени связано с нервно-психическими факторами, переживанием острой или хронической психологической травмы, специфическими особенностями эмоционального реагирования личности.
К психосоматическим явлениям относятся психосоматические реакции и психосоматические расстройства.
Психосоматические реакции – это кратковременные приходящие состояния, проявляющиеся в напряженных жизненных ситуациях (сердцебиение, потеря аппетита).
Психосоматические расстройства:
1. Конверсионный симптом – это символическое выражение невротического конфликта. Пример: истерические параличи, психогенная слепота или глухота, рвота, болевые ощущения. Все они – первичные психические феномены без тканевого участия организма, т.е. нет патологических нарушений в тканях и функциях органов.
2. Функциональный психосоматический синдром (неврозы органов или вегетативные неврозы) – это комплекс симптомов, который является неспецифическим следствием физиологического сопровождения эмоций. Чаще всего сопровождают неврозы. Есть нарушения в функциях органов. Пример: мигрень, вегето-сосудистая дистония.
3. Органические психосоматические заболевания (психосоматозы) – это первичная телесная реакция на конфликтные переживания. Само заболевание.
Нарушения функций и патология тканей. “Чикагская семерка”.
4. Психосоматические расстройства, связанные с особенностями эмоциональноличностного реагирования и поведения. Склонность к травмам и др. виды саморазрушающего поведения: алкоголизм, табакокурение, наркомания и переедание с ожирением и др.
Личностные акцентуации и особенности психофизиологической конституции рассматриваются не только как факторы риска возникновения психических расстройств, но и предрасполагают к соматической патологии.
Э. Кречмер, описывая конституцию пикников - циклоидов, замечал высокую вероятность возникновения у них гипертонической болезни, атеросклероза, подагры, сахарного диабета, холецистита.
Астеники-шизоиды чаще заболевают язвенной болезнью. Особенный интерес к психологическим механизмам соматических расстройств возник в кругу исследователей психоаналитического направления.
Ф. Александер (1932) считал, что каждому из психосоматических расстройств присущ свой тип внутриличностного конфликта, рассматривал психосоматическое расстройство как один из механизмов психологической защиты.
Ф. Данбар (1902— 1959) заметила, что у больных с одинаковой соматической патологией обнаруживаются сходные личностные преморбидные черты. Она описала язвенный, сердечный, артритный тип личности.
Позже были сделаны попытки определить типы личности, предрасполагающие и к другим психосоматическим заболеваниям, однако клинические типы, описанные различными авторами, не всегда совпадают. Обнаруженные особенности характера не являются строгой закономерностью и прослеживаются лишь при статистическом анализе.
36. Разновидности психосоматических отношений.

7 Классических психосоматозов (Чикагская семёрка по Александеру)
1.
язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
2.
неспецифический язвенный колит;
3.
бронхиальная астма;
4.
гипертония;
5.
тиреотоксикоз;
6.
ревматоидный артрит;
7.
нейродермит.
Базисные конфликты, характерные для больных с психосоматикой:
- конфликт близости-дистанцирования;
- конфликт зависимости-независимости.
Для многих больных с психосоматикой характерны прямолинейность, независимость, высокое чувство долга, добросовестность, ригидность, обидчивость.
Однако для различных психосоматических заболеваний выделяют специфические особенности мотивационной сферы личности и типичные для неё противоречия.
‣Гипертония – интерперсональное напряжение между агрессивными импульсами и чувством зависимости (большой социальный контроль, нереализованная потребность во власти). У такой личности часто присутствуют противоречивые стремления: направленность на прямоту, откровенность и вежливость, учтивость, стремление избегать конфликтов.
‣Язва – потребность человека в защите, поддержке и опеке. Одновременно - сила, самостоятельность и независимость, к которым он стремится.
‣Бронхиальная астма – противоречие между желанием нежности и страхом перед ней. Конфликт «владеть – отдать». Часто истерический характер и неспособность выпустить гнев наружу, что приводит к приступам удушья.
‣Сахарный диабет – чувство хронической неудовлетворенности.
‣Нейродермит, псориаз – пассивность, проблемы с самоутверждением.
‣Язвенный колит – часто возникает после потери объекта и катастроф переживания. Заниженная самооценка, большая чувствительность к собственным неудачам, сильное стремление к зависимости и опеке.
‣Ревматоидный артрит – застывшая и преувеличенная позиция, демонстрация высокого уровня самоконтроля. Тенденция к самопожертвованию и преувеличенная потребность помочь окружающим, но эта помощь носит агрессивную окраску.
‣Коронарная болезнь (болезнь менеджеров) – характерна для активных и предприимчивых людей. Коронарный тип личности, предрасположенный к инфаркту миокарда – высокий уровень притязаний, выраженное влечение к достижению цели, стремление к конкурентной борьбе. Стремится сделать все быстрее и лучше всех, одержим этим стремлением. Постоянно напряжен, систематически преодолевает чувство усталости. В случае появления неконтролируемой ситуации, утрате контроля и самообладания может возникнуть ишемия.
‣ Язвенный колит
‣Опрятность, стремление к порядку, пунктуальность, застенчивость, склонность к навязчивостям и интеллектуальной деятельности.
‣Мигрень
‣Педантичность, высокий контроль над эмоциями, склонность к навязчивостям.
‣Рак легких и некоторые другие формы рака
‣Склонность сдерживать в себе неприятные эмоции, неспособность или нежелание быстро эмоционально отреагировать на неприятные события, защитные механизмы отрицания и вытеснения.

К психическим расстройствам церебрально-сосудистого генеза относят нарушения, обусловленные атеросклерозом сосудов мозга, гипертонической и гипотонической болезнями.
Клиника
Цереброваскулярные психические расстройства непсихотического уровня
Эти расстройства возникают преимущественно после 50-60 лет, хотя возможно и более раннее начало. Они включают неврозоподобные, психопатоподобные нарушения, психоорганический синдром и энцефалопатию.
На ранних этапах непсихотические нарушения чаще представлены церебрастеническим (неврастеноподобным) симптомокомплексом.
При прогрессировании церебрально-сосудистого процесса появляются и постепенно выступают на первый план психопатоподобные расстройства. Они обычно начинаются с усиления преморбидных особенностей личности, которые патологизируются и со временем могут становиться шаржированными: заботливое отношение к здоровью превращается в ипохондрическую мнительность, которая достигает уровня инсульто- и кардиофобии, бережливость трансформируется в скупость, осторожность - в пугливость и подозрительность. Формируется оппоционное отношение к новшествам, ворчливость, приставучесть, сренная склонность к поучениям и советам, излишняя обстоятельность, психическая ригидность. Больные частично замечают собственное ослабление памяти и мышления, пытаются их скрыть, компенсировать использованием записных книжек, тренировками памяти, разгадыванием кроссвордов.
Еще один тип психопатоподобных изменений церебрально-сосудистого генеза - апатический. При нем доминируют безразличие, пассивность, вялость. Возможны истерические и другие нарушения личности. По мере прогрессирования церебрально-сосудистого процесса усиливается неврологическая симптоматика с признаками очаговости. В итоге формируется симптомокомплекс, сочетающий церебрастению. неврологические нарушения, мнестико-интеллектуальную недостаточность и психопатоподобные проявления, складывающиеся в сосудистую энцефалопатию. Необходимо подчеркнуть тесную и постоянную связь психических вазоцеребральных расстройств с хроническими или преходящими нарушениями мозгового кровообращения разной степени тяжести (инсульты, динамические нарушения, хроническая церебрально-сосудистая недостаточность, гипертонические или гипотонические кризы).
Сосудистые деменции
При дальнейшем прогрессировании цереброваскулярного процесса со временем у части больных развивается сосудистое слабоумие. Характерно лакунарное
(дисмнестическое) слабоумие. Помимо выраженных расстройств памяти и интеллектуальной недостаточности, отмечается выраженное слабодушие, вплоть до насильственного плача или смеха. При этом сохраняется частичное понимание своей несостоятельности, а в результате - активное обращение за помощью к врачам, депрессивная окраска эмоционального фона, отчасти объяснимая реакцией больного на собственную беспомощность, необходимость прекращения трудовой деятельности при определенной сохранности личности (ее интересов, привязанностей, мировоззрения, психологической узнаваемости).
При особенно злокачественном течении сосудистого процесса возможен переход из лакунарного слабоумия в тотальную деменцию, которая приводит к распаду структуры личности, особенно грубым расстройствам памяти и мышления, отсутствию понимания собственной несостоятельности, чаще не к депрессивному, а
60. Психические нарушения при гипертонической болезни и атеросклерозе сосудов
головного мозга. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.

эйфорически-беспечному фону настроения, в отличие от более ранних этапов сосудистого процесса.
Возможны еще более тяжелые варианты сосудистого слабоумия. К ним относятся амнестическая деменция в виде почти полной неспособности к запоминанию с выпадением из памяти последнего периода жизни, глубокой амнестической дезориентировки, «сдвига ситуации в прошлое», ложных воспоминаний
(конфабуляций, замещающих пробелы в памяти).
Обычно сосудистое слабоумие формируется постепенно, но бывает и его быстрое развитие, особенно после повторных или тяжелых инсультов (постапоплектическая деменция).
Церебрально-сосудистые психозы
Их принято разделять на острые и затяжные. К острым сосудистым психозом относят оглушенность, сумеречное помрачение сознания, делирий и эпизоды спутанности.
Оглушенность обычно возникает при острых нарушениях мозгового кровообращения, тяжелых гипертонических и гипотонических кризах.
Сумеречные эпизоды, иногда повторные, стереотипные, могут быть связаны с локальными спазмами церебральных сосудов.
Транзиторные сосудистые психозы чаще усиливаются в ночное время и возможно их повторение. Церебрально-сосудистые состояния спутанности длятся от нескольких часов до нескольких недель. Проявляются дезориентировкой или ложной ориентировкой, растерянностью, тревогой, резкой отвлекаемостью, галлюцинаторными эпизодами, элементами бессвязности, речевым и двигательным беспокойством. Встречаются оживление в памяти событий, пережитых в прошлом, отдельные конфабуляций и псевдореминисценции, «сборы в дорогу», стремление куда-то уйти.
Из других преходящих сосудистых расстройств, которые по тяжести, последствиям для личности могут быть приравнены к психозам, следует назвать корсаковский и эпилептиформный синдромы.
Затяжные сосудистые психозы. Длятся месяцами и годами. Выделяют бредовые, депрессивно- бредовые психозы и галлюцинозы.
Бредовые психозы проявляются паранойяльным бредом ущерба, ревности, ипохондрическим, сутяжным.
Церебрально-сосудистые галлюцинозы подразделяют на вербальные, оптические, тактильные и обонятельные. Они могут быть как истинными, так и псевдогаллюцинозами. Встречается и акоазматический галлюциноз в виде ложных шорохов, скрипов, звонков, стуков в дверь в сочетании с отрывочными идеями преследования, ущерба.
Психозы возникают как на ранних, так и на отдаленных этапах сосудистого процесса, в том числе на фоне деменции. По завершении психоза, особенно острого, у части больных выявляются более грубые, чем прежде, психопатоподобные и мнестико-интеллектуальные расстройства, признаки углубления деменции.
Таким образом, при обычной склонности сосудистого процесса к прогрессированию, начальный церебрастенический синдром последовательно сменяется энцефалопатией с психопатоподобными и мнестико-интеллектуальными нарушениями и далее, при неблагоприятном течении, - лакунарной деменцией, а иногда и острым и/или затяжным психозом. Эти состояния можно рассматривать как этапы динамики прогрессирующих психических расстройств вазоцеребральной природы. Однако такая неблагоприятная динамика вовсе не обязательна. Развитие церебрально-сосудистых психических нарушений может остановиться на одном из более ранних этапов, и в таком случае они исчерпываются церебрастенией с ослаблением интеллектуально-мнестических функций или психопатоподобными нарушениями.

Диагностика
Основные признаки психических нарушений атеросклеротической природы следующие:
•
наличие комплекса характерных церебрально-сосудистых жалоб;
•
наличие гипертонической, реже - гипотонической болезни, сердечно-сосудистой патологии, сахарного диабета;
•
преходящие или стойкие повторные нарушения мозгового и кардиального кровообращения с последующим углублением психических нарушений цереброваскулярного генеза;
•
типичная динамика атеросклеротического процесса с формированием церебрастенического синдрома, чаще постепенным нарастанием мнестико-интеллектуальных, психопатоподобных нарушений, развитием энцефалопатии;
•
подтверждение церебрально-сосудистых изменений результатами инструментальных и биохимических исследований (КТ мозга, допплерография, реоэнцефалография, исследование глазного дна, дислипидемия, высокий коэффициент атерогенного риска, патопсихологические изменения по психоорганическому типу);
•
выявление слабодушия, истощаемости, «мерцания» симптомов, метеопатии и других характерных проявлений церебрально-сосудистого процесса.
Лечение
Терапия психических расстройств при гипертонической болезни и церебральном атеросклерозе включает применение гипотензивных средств, препаратов улучшающих мозговое кровообращение (винпоце-тин, сермион и др.), антикоагулянтов, особенно малых доз аспирина, витаминных комплексов, церебролизина. Принято рекомендовать длительные курсы ноотропов (пирацетам, аминалон, стугерон, пантогам). Следует учитывать возможность появления страхов, тревоги, двигательного беспокойства, бессонницы при назначении ноотропов со стимулирующим эффектом (пирацетам, пиридитол), особенно в значительных дозах при назначении их вечером.

Симптоматика травматического поражения мозга зависит от локализации, формы
(сотрясение, ушиб, сдавление) и выраженности дефекта мозга. При сотрясении мозга (commotio cerebri) преимущественно поражаются основание мозга и стволовая часть с последующим нарушением общей гемодинамики и ликвородинамики мозга.
При ушибе мозга (contusio cerebri) происходит локальное повреждение сосудов и вещества мозга на поверхности полушарий. Этому соответствуют массивные выпадения корковых функций. Следует учитывать, что в большинстве случаев наблюдается сочетание ушиба и сотрясения. Некоторыми особенностями отличаются органические расстройства у больных, спасенных от самоповешения.
Общими закономерностями течения любой травмы являются стадийность и склонность к регрессу психопатологической симптоматики. Непосредственно после нанесения травмы наблюдается нарушение сознания (вплоть до комы).
Продолжительность коматозного состояния может быть различной (от нескольких минут и дней до нескольких недель). Часть больных погибают, не приходя в сознание. В более легких случаях нарушение сознания выражается оглушением.
Описаны случаи отставленного (возникшего через некоторое время после травмы) нарушения сознания. Обычно в этих случаях следует исключить нарастающую гематому.
После восстановления сознания можно наблюдать различные расстройства, относящиеся к экзогенному типу реакций, — выраженная астеническая симптоматика, вестибулярные нарушения, тошнота, нарушения внимания, памяти. В остром периоде травматической болезни возможно возникновение психозов с помрачением сознания (сумеречное расстройство, делирий, значительно реже онейроид), галлюциноза, корса-ковского синдрома, депрессий с раздражительностью или эй- фории с конфабуляциями, приступов несистематизированного бреда.
Острые травматические психозы склонны к волнообразному течению (симптоматика усиливается в вечернее время), отличаются непродолжительностью, склонностью к самопроизвольному разрешению. После длительной комы и при неадекватных реанимационных мероприятиях возможно возникновение апаллического синдрома
(результат декортикации) с полным отсутствием контакта с больным при сохранности некоторых рефлексов, наличии способности самостоятельно глотать.
В период реконвалесценции происходит постепенное улучшение состояния, хотя в некоторых случаях полного восстановления утраченных функций не происходит. В течение нескольких месяцев после перенесенной травмы сохраняются выраженные соматовегетативные расстройства (голово- кружение, тошнота, потливость, головные боли, тахикардия, утомляемость, чувство жара) и общемозговая неврологическая симптоматика (нистагм, нарушение координации движений, тремор, неустойчивость в позе Ромберга). Вероятнее всего, данные явления объясняются временным нарушением гемо- и ликвородинамики. У большей части пациентов завершение периода реконвалесценции приводит к полному восстановлению здоровья, однако перенесенная травма может накладывать отпечаток на особенности психологического реагирования пациента на стресс (повышенная ранимость, раздражительность) и вызывать изменения толерантности к некоторым лекарственным средствам и алкоголю.
У части больных травматическая болезнь приобретает хроническое течение. В зависимости от тяжести органического дефекта в периоде отдаленных последствий травмы описывают состояния церебрастении и энцефалопатии. Признаками посттравматической церебрастении являются мягкие невротического уровня психические расстройства — повышенная утомляемость, частые головные боли, нарушения сна, расстройства внимания, раздражительность, ипохондрические мысли. Характерно улучшение состояния после отдыха, однако любая новая нагрузка вновь вызывает резкую декомпенсацию. Посттравматическая энцефалопатия проявляется отчетливыми признаками стойкого органического дефекта — стойким расстройством памяти (корсаковский синдром), снижением

перейти в каталог файлов