Клиническая патофизиология 2010. Алматы 2010 Кіріспе
 Скачать 22.3 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Гемостаздың бұзылу түрлері Гемостаз жүйесіндегі бұзылыстар оның барлық (қан тамырлық, тромбоциттік және қан ұюлық) сатыларында байқалады. Олар қанауға бейімділікпен, тромбоздық синдромдармен және тамыр ішіндегі шашыранды қан ұю синдромымен (ТШҚҰ-синдромымен) көрінуі мүмкін ( - сызбанұсқа). - сызбанұсқа  Қанағыштыққа бейімділік Қанағыштыққа бейімділікті геморрагиялық диатездер дейді. Олар: ● қан тамырларының қабырғаларының бүліністерінен; ● тромбоциттердің өзгерістерінен; ● плазмалық қан ұю факторларының бұзылыстарынан; ● тромбоциттердің өзгерістері мен қан ұюдың біріккен бұзылыстарынан - дамуы ықтимал. Тамыр қабырғаларының бүліністерінен дамитын геморрагиялық диатездер Тамырдың бүліністерін вазопатиялар деп атайды. Олар тұқым қуатын және жүре пайда болған (жұқпалардың, уыттардың әсерлерінен, иммундық және зат алмасу бұзылыстарынан) – деп ажыратылады. Вазопатиялар негізінен, шағын мөлшердегі қан кетулерге әкеледі. Тұқым қуатын телеангиэктазиялар (Рандю-Ослер-Вебер ауруы). Бұл ауру ұрпақтан ұрпаққа аутосомды-үстем түрде тарайды және гендік ақаудың нәтижесінде қан тамырлары қабырғаларының кейбір жерлерінде еттік қабат және серпімді қабық болмай, тек тамырдың ішкі қабығынан тұрады. Осындай жерлері кеңейіп, керіліп кетеді. Бұндай өзгерген қан тамырларының қабырғаларына тромбоциттер жабыса алмайды. Содан осындай жұқарған жерлерінің жыртылып кетуінен тері мен шырышты қабықтарға қан құйылулар байқалады (-сурет). Жүре пайда болған вазопатиялар. Жүре пайда болған тамыр бүліністеріне, қанағыш васкулиттер, жұқпалы аурулар кездеріндегі бөртпелер, С-витамині жеткіліксіздігінде дамитын құрқүлақ дерті т.с.с. жатады.  - сурет. Тұқым қуатын телеангэктазия. Геморрагиялық васкулит (Шенлейн-Генох ауруы). Бұл ауру иммундық кешендік дерттерге жатады. Бұл дерт кезінде майда тамырлардың бүлінуі антиген-антидене (АГ-АД) иммундық кешені мен комплементтің әсерлерінен дамиды. Ол жұқпалы, вирустық аурулардан, екпелерден, дәрілер қабылдағаннан кейін дамиды. Сонымен қатар дененің мұздауы, күнге күю, жарақат, жәндіктерді жоятын химиялық заттар, құрттар геморрагиялық васкулиттің дамуына әкелуі мүмкін (-сурет).  - сурет. Шенлейн-Генох ауруы. Геморрагиялық бөртпелер көптеген жүқпалы аурулар кездерінде (бактериялық эндокардит, бөртпе сүзек, қызамық, қызылша, шешек, індетті гепатит т.с.с.) байқалады және олар антиген-антидене кешендерінің әсерлерінен, қан ұю факторларының артық пайдаланылуларынан және қан қатпаларының тамырлардың эндотелий жасушаларын тікелей бүліндірулерінен дамиды. Құрқұлақ (скорбут) кезінде қызыл иектен т. б. ағзалардан қан кетулері С-витамині жетіспеуінен болады. Бұл витамин қылтамырлардың қабырғаларының тірегін құратын гликозамин-гликандардың түзілуі үшін қажет. Сол себептен С- витаминінің аздығынан гликозамингликандардың түзілуі болмайды да, қылтамырлардың өткізгіштігі қатты көтеріліп кетеді. Тромбоциттердің өзгерістерінен дамитын қанағыштыққа бейімділіктер Тромбоциттердің өзгерістері олардың жалпы санының азаюымен немесе атқаратын қызметтерінің бұзылыстарынан сапасының өзгерістерімен сипатталады. Шеткері қанда тромбоциттердің азаюын тромбоцитопения, олардың атқаратын міндеттемелерінің бұзылыстарын тромбоцитопатия деп атайды. Олар өз алдына туа біткен және жүре пайда болған болып ажыратылады. Тромбоцитопениялар. Шеткері қанда тромбоциттердің азаюынан дамитын қанағыштыққа бейімділікті тромбоцитопениялық пурпура (лат. purpura - қызыл күрең түс) дейді. Ол мына жағдайларда байқалады: ● сүйек кемігінде тромбоциттердің аз өндірілуінен; ● тромбоциттердің шеткері қанда тым артық ыдырап кетуінен; ● тромбоциттердің ұлғайған көкбауырда немесе тамыр өспелерінің ішінде шоғырланып жиналып қалуынан; ● қан ұюы артуы кездерінде тромбоциттердің тым артық пайдаланылып кетуінен. Соңғы жағдайда оны тұтынулық тромбоцитопения дейді. Тромбоциттердің аз өндірілуі туа біткен және жүре пайда болған себептерден байқалады. Туа біткен тромбоцитопоездің аздығы сүйек кемігінде мегакариоциттік тіннің гипоплазиясы кезінде және Фанкони анемиясы кезінде байқалады. Жүре пайда болған тромбоциттердің аз өндірілуі: √ иондағыш сәулелердің, химиялық заттардың, дәрілердің (цитостатиктер, тиазидтер), вирустардың (С-гепатитінің вирусы, адамның иммундық тапшылықтық вирусы) әсерлерінен; √ В12 – витамин, фолий қышқылы тапшылықты анемия кезінде; √ жіті лейкоздар, сүйек кемігінде қатерлі өспелердің метастазалары болғанда; √ сепсис, вирусемия кездерінде т.б. себептерден сүйек кемігінің қызметі тежелуінен болады. Тромбоциттердің артық ыдырап кетуі иммундық серпілістерден дамиды. Ересек адамдардың идиопатиялық тромбоцитопениялық пурпурасы аутоиммундық тромбоцитопенияға жатады. Ол басқа жүйелік аутоиммундық аурулармен (жүйелі қызыл жегі), аутоиммундық гемолиздік анемиямен қабаттасып өтеді. Аутоиммундық тромбоцитопенияның гемолиздік анемиямен қабаттасып өтуін Эванс синдромы деп атайды. Аутоиммундық тромбо-цитопения кезінде тромбоциттердің мембранасының бөлшектеріне қарсы IgG – түрлес аутоантиденелер өндіріледі. Бұлар тромбоциттердің мембранасына байланысуынан, олардың Fc-бөлшегіне көкбауырдың макрофагтары жабысып, тромбоциттерді ыдыратады. Балаларда иммундық тромбоцитопения вирустық жұқпалардан 1-3 аптадан кейін дамиды. Бұл кезде IgG вирустардың нәруыздарына қарсы өндіріледі. Тромбоциттерге вирустың антигені немесе вирус-антидене кешені жабысады. 80% жағдайда артынан балалар өз беттерінше сауығып кетеді. Бірақ балаларда, ересек адамдарға қарағанда, бас сүйек ішіне қан құйылу жиірек кездеседі. Жаңа туған нәрестелерде аутоиммундық тромбоцитопения болатыны белгілі. Бұл кезде анасынан бала жолдасы арқылы іштегі ұрықтың тромбоциттеріне қарсы антиденелер өтіп кетеді. Бұл антиденелер 4 аптадан кейін жоғалады. Тромбоциттердің иммундық ыдырауы дәрілердің әсерлерінен де дамиды. Бұл кезде дәрілерге қарсы өндірілген IgG дәрімен байланысып, «дәрі-антидене» иммундық кешенін құрады. Содан IgG Fc-бөлшегімен тромбоциттің сыртына барып жабысады да, оларды әсерлендіріп, өзара жабысуын арттырады. Өзара жабысқан тромбоциттер макрофагтар жүйесімен ыдыратылып, тромбоцитопения дамиды. Осындай тромбоцитопения гепариннің, хинин мен хинидиннің, дигоксиннің, сульфаниламидтердің, рифампициннің әсерлерінен байқалады. Иммундық тромбоцитопения сәйкес емес қан құйғаннан кейін де байқалады Тромбоциттердің көкбауырда шоғырланып қалуы. Көкбауыр тым ұлғайып кеткенде айналымдағы тромбоциттердің 90%-на дейіні онда шоғырланып қалады. Осындай жағдайды тромбоциттердің секвестрациясы дейді. Ол гемангиомаларда да байқалуы ықтимал. Сонымен бірге көкбауыр сүйек кемігінде тромбоциттердің өндірілуін тежейтін зат шығарады. Содан шеткері қанда олардың жалпы саны қатты азаяды, тромбоцитопения дамиды. Тұтынулық тромбоцитопениялар. Тромбоциттердің қан ұюына артық пайдаланылып кетуінен дамитын тромбоцитопенияны тұтынулық тромбоцитопения дейді. Олар тромбоздық тромбоцитопениялық пурпура (ТТП), гемолиздік уремиялық синдром (ГУС) және тамыр ішінде шашыранды қан ұю синдромы т.б. тромбоздар дамуы кездерінде байқалады. ТТП және ГУС-ың пайда болу себептері әлі анықталмаған. Бұл аурулар кездерінде майда артериолалар мен қылтамырларда тромбоциттерден тұратын қан қатпалары көптеп қалыптасады. Олар қан тамырларын бітеп қалады. ТТП кейде вирустық аурулардан кейін, бактериялық жұқпалардан немесе екпелерден кейін, адамның иммундық тапшылықтық вирусын жұқтырған адамдарда байқалады. ГУС негізінен балаларда кездеседі және бұл кезде тромбоциттерден тұратын қан қатпалары бүйрек тамырларын бітейді. Содан бүйрек қызметінің жеткіліксіздігі өте тез дамиды. Бұл аурудың алдында қан араласқан қатты іш өтулер байқалады. Жорамал бойынша, сатқақ ауруының қоздырғышының (Shigella dysenteriae) уыттарының әсерінен бүйрек тамырларының эндотелий жасушалары бүлініп, көптеп Виллебранд факторы босап шығады. Содан тромбоциттердің адгезиясы мен агрегациясы күшейеді, көптеп қан қатпалары қалыптасып, айналымдағы қанда тромбоциттер қатты азаяды. Тамыр ішінде шашыранды қан ұю синдромы төменде келтіріледі. Тромбоцитопатиялар. Тромбоцитопатиялар - тромбоциттердің сапалық өзгерістеріне жатады және олардың адгезиялық, агрегациялық қызметтерінің бұзылыстарымен көрінеді. Олар тұқым қуатын және жүре пайда болған болып ажыратылады. Тұқым қуатын тромбоцитопатиялар олардың: ● адгезиясының бұзылыстарымен; ● агрегациясының бұзылыстарымен; ● тромбоциттердің түйіршіктері болмауымен немесе олардан белсенді биологиялық заттардың босап шығуының бұзылыстарымен; ● осы қызметтерінің біріккен бұзылыстарымен – көрінеді. Тромбоциттердің адгезиясының бүзылыстары олардың мембранасында Виллебранд факторын байланыстыратын гликопротеид Ib рецепторының болмауынан дамиды. Осындай жағдайды Бернар Сулье ауруы дейді. Тромбоциттердің агрегациясының бұзылыстары олардың сыртқы беттерінде фибриногенді байланыстыратын гликопротеид IIb, IIIa рецепторларының болмауынан байқалады. Оған Гланцманның тромбостениясы деп аталған ауру жатады. Ол ұрпақтан ұрпаққа аутосомды-үстем түрде беріледі. Тромбоциттердің өзара жабысуының бұзылуы оны сергітетін АДФ, тромбоксан А2, фибриноген т.б. заттарға гликопротеидтік рецепторлардың болмауы жатады. Бұл кезде теріге, мұрыннан, қызыл иектен және жатырдан қан кетулер байқалады. Тромбоциттердің түйіршіктері болмауы немесе олардан биологиялық белсенді заттарының босап шығуының бұзылыстары. ● тромбоциттердің іштерінде тығыз түйіршіктерінің болмауынан немесе тым аз болуынан оларда АДФ, Са2+-иондары, серотонин, АТФ жоғалады немесе қатты азаяды; ● α-түйіршіктерінің болмауынан немесе тым аз болуынан қан ұюына қатысатын V, VIII, XIII факторлар, фибриноген және Виллебранд факторы азаяды; α-түйіршіктерінің болмауын «бурыл тромбоциттер синдромы» дейді; ● бұл түйіршіктері болғанмен олардан көресетілген биологиялық белсенді заттардың шығарылуы бұзылуы мүмкін. Осылардың нәтижесінде тромбоциттердің бастапқы адгезиясы онша бұзылмай, олардың өзара жабысуының (агрегациясының) екінші толқыны болмайды. Өйткені агрегация туындататын АДФ т.б. заттардың жеткіліксіздігі болады. Тромбоциттердің барлық қызметтерінің біріккен бұзылыстары кезінде олардың әрі адгезиясы, әрі агрегациясы, әрі түйіршіктерінен белсенді заттардың босап шығуы бұзылады. Осындай дертті Вискотт-Олдрич синдромы дейді. Жүре пайда болған тромбоцитопатиялар Жүре пайда болған тромбоцитопатиялар: ● жіті лейкоздар; ● уремия; ● бауыр циррозы; ● В12-витамин тапшылықты анемия; ● тамыр ішінде шашыранды қан ұю-синдромы т. б. дерттер кездерінде байқалады. Бұл аурулар кездерінде тромбоцитопатиялар, тромбоциттердің қан ұюға қажетті фосфолипидтік 3-факторының тапшылығына әкелетін, тромбоцитопениялармен қабаттасады ● стероидты емес қабынуға қарсы дәрілердің (ацетилсалицил қышқылы, бруфен, индометацин) тромбоциттердің агрегациясын тежейтін қасиеттері белгілі. Олар циклоксигеназа ферментінің белсенділігін тежеп, тромбоксан А2 түзілуін шектейді. Дәрілік препараттарды қабылдау (мәселен, 300-600 мг ацетилсалицил қышқылын) қан ағу уақытын ұзартады, коллагенді әлсіретеді, тромбоциттердің түйіршіктерінен агрегация туындататын заттардың босап шығуын бұзады. Осыдан аспирин қабылдағаннан кейін ауыр қан кетулер болады. Аспириннің бұндай әсері қандағы бар тромбоциттер толығынан ауысқанша (5-тәулік бойы) сақталады. Сонымен, тромбоцитопатиялар олардыің қалыпты қызметтерінің бұзылыстарынан дамитын қанағыштыққа бейімділіктерге әкеледі. Олар, тромбоциттердің саны мардымсыз азаюына немесе қалыпты деңгейінде болуына қарамай, теріде, шырышты қабықтарда, жатырдан қан кетулермен көрінеді. Тромбоциттердің өзгерістерінен дамитын қанағыштыққа бейімділіктің ерекшелігі болып, қанаудың нүктелі тарғыл бөртпелер түрінде болуы есептеледі. Бірақ жарақаттар кездерінде ауыр қан кетулер болады. Тромбоциттердің саны азаю мөлшерімен қансыраудың көріністерінде белгілі бір байланыс болмайды. Бұл кездерде қан ағу уақыты ұзарады, қан ұйындысының тартылып жиырылуы төмендейді. Ал, қан ұюының көрсеткіштері өзгермейді. Коагулопатиялар Қан сұйығындағы қан ұйытатын, қан ұюына қарсы және фибринолиздік ферменттік жүйелердің бұзылыстарынан дамитын қанағыштыққа бейімділіктерді коагулопатиялар дейді. Олардың даму жолдарында: ● қан ұйытқыш факторлардың тапшылығы; ● қан ұюын тежейтін факторлардың артып кетуі; ● фибринолиздің тым әсерленіп кетуі – маңызды орын алады. Қан ұйытқыш факторлардың тапшылығы тұқым қуатын (біріншілік) және жүре пайда болған (салдарлық) болып ажыратылады. Тұқым қуатын коагулопатиялар. Әрбір қан ұю факторларының тұқым қуалайтын тапшылығы болатыны белгілі. Солардың ішінде 97%-ға жуығын гемофилияның әр түрлері құрады. Гемофилия қан ұю факторларының үш түрлі ақауларын: ҮIII фактор жетіспеушілігін (гемофилия А), IX фактор жетіспеуін (гемофилия В) және XI фактор жетіспеуін (гемофилия С) біріктіретін топтық түсінік. Гемофилия А және В жыныстық Х-хромосомамен тіркесіп берілетін ауру. Соңғысы біріншісінен 5-есе сирек кездеседі. Гемофилия С аутосомдық-бәсеңкі жолмен ұрпақтан ұрпаққа тарайды. Бұл аурудың түріне қарамай шамалы жарақаттардан, организм тіршілігіне қауіпті, ауыр қан кетулер болады, буыңдарға қан жиналуынан гематроздар дамиды, қанның ұю уақыты ұзарады. Тін аралық кеңістіктерге қан құйылудан (гематома – қанды ісік) жүйке талшықтары мен қан тамырларының қысылып қалу мүмкіндігі болады, ауыз тіндерінің қанауынан қан тыныс алу жолдарын бітеп, адамның тұншығып қалуына, бастың жарақатынан миға қан құйылуына т.т. әкелуі мүмкін. Гемофилияның ауыр түрінде қанау, ешбір себепсіз, өздігінен пайда болады және ерте балалық шақта байқалады. Бұл кезде қанда VIII немесе IX фактордың қалыпты мөлшерінің бар-жоғы 1%-дан азы ғана анықталады. Дерттің айқын түрінде қанау жеңіл жарақаттардан кейін болады, кейде өздігінен де болуы ықтимал. Қанда VIII немесе IX фактордың қалыпты мөлшерінің 1-5%-ы ғана анықталады. Гемофилияның шамалы түрінде қанда көрсетілген фактордың 5-20%-ы болады және қанау тек жарақаттан немесе хирургиялық әрекеттерден кейін ғана байқалады. Басқа қан ұю факторларының тұқым қуатын тапшылықтары сирек кездеседі. Тұқым қуатын гипофибриногенемия әйгіленбей өтеді, ал афибринеогенемия ауыр қан кетулермен көрінеді. Өте сирек кездесетін XIII-фактордың тұқым қуатын тапшылығы гемофилия кездеріндегідей қатты қанауларға әкеледі. Жүре пайда болған коагулопатиялар. Қан ұйытқыш факторлардың тапшылығы әртүрлі жүре пайда болған себептерден болуы мүмкін. Оларға: ● К- витаминінің жеткіліксіздігі; ● бауыр аурулары; ● қан ұю факторларының иммундық тежелуі; ● қан ұю факторларының гиперкоагуляция кездерінде артық пайдаланылып кетуі (тұтынулық коагулопатия); ● ғепарин т.б. қанды ұйытпайтын дәрілерді емдік мақсатта қабылдау - жатады. К-витамині X, IX, VII, II қан ұю факторлары мен антикоагулянттар протеин С, протеин S түзілуі үшін қажет. Оларды К-витамин тәуелді факторлар дейді. Бұл витаминнің жеткіліксіздігі ұйқыбездің ауруларында, механикалық сарғыштану кезінде, антибиотиктермен емделуден ішек дисбактериозында, энтериттер кездерінде, жаңа туған нәрестелерде, антикоагулянттармен емдегенде байқалады. Содан тін аралық кеңістіктерге қан құйылуы, ішек-қарын жолдарынан қан кетулер, гематурия дамиды. Бауыр аурулары кездерінде онда, жоғарыда келтірілген К-витамин тәуелді қан ұю факторларымен бірге, К-витаминіне тәуелсіз V, XI, XII, XIII, I факторлардың түзілуі бұзылады, қанағыштыққа бейімділік байқалады. Қан ұюын тежейтін факторлардың артып кетуі. Жүре пайда болған қан ұюының тежегіштеріне (айналымдағы антикоагулянттарға) сәйкес ұю факторларына қарсы антиденелер жатады. Олардың көпшілігі қан ұюын тежеп, қанауларға әкеледі, ал антифосфолипидтік антиденелер, керісінше, тромбоз дамытады (тромбоздық синдромдарды қараңыз). 60 жастан кейін адамдарда (еркектер мен әйелдерде бірдей) VIII-фактордың тежегіштері пайда болады. Олардың тең жартысында иммундық бұзылыстар, коллагеноздар, қатерлі өспелер, дәрілік аллергиялар байқалады. V-фактордың тежегіші хирургиялық әрекеттерден кейін, антибиотиктер қабылдаған немесе жұқпалармен (туберкулезбен) ауыратын қарттарда пайда болады. II-фактордың тежегіші жүйелі қызыл жегімен, бауыр циррозымен ауыратын немесе жүрек қақпақшасының протезі қойылған адамдарда кездеседі. Жүре пайда болған гепарин тәріздес антикоагулянттар құықасты безінің обыр өспесімен немесе плазмоциттік қатерлі өспемен сырқаттанатын адамдарда байқалады. Фибринолиздің тым артып кетуі оның артық әсерленуінен немесе дер кезінде тежелуінің жеткіліксіздігінен болуы ықтимал. Фибринолиздің артық әсерленуі: ● плазминогеннің тіндік әсерлендіргіштері эндотелий жасушаларымен, моноциттермен т.б. жасушалармен артық өндірілуінен; ● бауыр аурулары кездерінде плазминогеннің тіндік әсерлендіргіштері ыдыратылмауынан; ● тромбоздарды фибринолизді арттыратын дәрілермен емдеу кездерінде – байқалады. Фибринолиздің дер кезінде тежелуінің жеткіліксіздігі: ● плазмин түзілуі азаюдан; ● α2-антиплазмиинің тұқым қуатын тапшылығынан; ● бауыр аурулары кездерінде плазминогеннің тіндік әсерлендіргіштерінің тежегіштері (α2-антиплазмин, α1-антитрипсин, α2-макроглобулин т.б.) аз түзілуінен – болады. Осылардың нәтижесінде ауыр қан кетулер байқалады.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |