Клиническая патофизиология 2010. Алматы 2010 Кіріспе
 Скачать 22.3 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Жіті лимфобластық лейкоз (ЖЛЛ) адам дамуының ерте кезеңдерінде Т- немесе В-лимфоциттерінің дамуы мен өсіп-өнуінің қадағалануы бұзылыстары нәтижесінде пайда болады. Осыдан лимфобластар қатерлі өспелік қасиет қабылдап, олардың жетілу және нақтылану тетіктері тежеледі. Жетілмеген лимфобластар кемелденген лимфоциттерге дейін нақтыланбайды. Бұл лейкоздың 70%-нда В-лимфоциттерінің аналық жасушасы түрлес лимфобластар болады. Бұл бластық жасушаларда жас В-жасушаларының CD19 антигені мен иммундық глобулиндердің гендері дерттік өзгерістерге ұшырайды. Қалған жағдайларда жіті лимфобластық лейкоздың дамуы Т-лимфобластармен байланысты болады. Оны лимфобластық лейкоздың Т-жасушалы түрі дейді. Т-лимфобластарында олардың антигендері мен рецептор-ларының гендері мутацияға ұшырайды. Жіті лимфобластық лейкоз кезінде шеткері қанда атипиялық лимфобластар басым болады. Оларда пероксидаза және хлорацетатэстераза ферменттері болмайды ( -сурет). Қатерлі өспе қасиеттерін қабылдаған лимфобластар және дерттік өзгерістерге ұшыраған лимфоциттер шеткері қанға түседі және теріде және басқа ағзаларда лимфоциттік сіңбелер қалыптасады. Осыдан лимфалық түйіндер мен бауырдың көлемі қатты ұлғаяды. Бұндай сіңбелер ОЖЖ-де де қалыптасуы ықтимал. ЖЛЛ жіті және жітілеу түрлерде өтуі мүмкін. Сүйек кемігінде қатерлі қасиет қабылдаған Т-лимфоциттерінің құрылуына байланысты дамыған ЖЛЛ кезінде лейкоздық жасушаның өсіп-өнуі өте тез қарқынды болады. Содан сепсиске дейінгі кезеңнің ұзақтығы қысқарып, сепсистік кезең тез арада дамиды және адамның өліміне әкеледі. Оған қарағанда В-лимфоциттерінің қатерлі қасиет қабылдауынан дамыған ЖЛЛ кезінде сепсиске дейінгі және сепсистік кезеңдері ұзағырақ болады. В-лимфобластық лейкоз дұрыс емшараларын қолданғанда жеңілірек өтеді.  Сүлде лейкоздар Сүлде миелолейкоз (СМЛ) гемопоездік бағаналық жасушалардың өсіп-өнуімен сипатталатын сүлде миелопролиферациялық синдромдар тобына жатады. Бұл кезде сүйек кемігінің барлық бөліну сатысындағы жасушаларының 95%-да филаделфиялық хромосома байқалады. Дерттік өзгерістерге ұшыраған жасушаларда 9-хромосоманың c-abl-онкогені 22- хромосома геніне ауысып қонады. Ол тирозинкиназа ферментінің белсенділігі өзгерістерімен байланысты болуы мүмкін. Сүйек кемігінде мегакариоциттердің өзгеру түріне қарай СМЛ-дың екі түрін ажыратады. Бірінші түрінде сүйек кемігінде мегакариоциттер, екінші түріне қарағанда, аз болады. Бірақ екі жағдайда да шеткері қанда тромбоциттердің саны көбейеді. Осыған байланысты сүйек кемігінде мегакариоциттердің санын анықтау арқылы СМЛ-дың миелосклерозға ауысу мүмкіндігін болжауға болады. Сүйек кемігінде мегакариоциттердің саны көп болғанда онда талшықты тіндердің өсіп-өну қарқыны және миелосклероз даму қауіпі артып кетеді. СМЛ өтуінің үш кезеңін ажыратады: ● жетілген нейтрофилдерге дейін нақтылана алатын гранулопоездік жасу-шалардың бақылаудан тыс өсіп-өну кезеңі; ● нейтрофилдерге дейін жетілуі үдемелі баяулаған гранулопоездік жасуша-лардың өсіп-өну кезеңі; ● гранулопоездік жасушалардың өсіп-өнуі кезінде тек бластық жасушалар өндірілу кезеңі. СМЛ-дың бұл даму кезеңдері цитогенетикалық бұзылыстармен (филаделфиялық хромосомамен) тығыз байланысты. Бұл лейкоздың клиникалық көріністері сүйек кемігіндегі дерттік өзгерістерден байланысты болады. Сондықтан аурудың барысында ушығу және ремиссия сатыларын ажыратады. Ушығу сатысы функциялық көріністері бойынша жіті миелолейкозға ұқсайды. Бұл сатыда сүйек кемігінде бағаналық және унипотентті (коммитациялаған) жасушалардың нақтылануын бәсеңсітетін факторлар көптеп өндіріледі. Қанайналымға түскен бластық жасушалар көптеген ағзаларға сіңбеленеді. Қалыпты қан өскіндерінің өсуі толығына жуық тежелуінен сүйек кемігінде әсіресе бүлінген миелоидтық өскін жасушаларының пролиферациясы қатты азаяды. Содан қимылдық, фагоцитоздық және бактерицидтік белсенділігі төмендеген, лизоцим, сілтілік фосфатаза, миелопероксидаза ферменттері, катиондық нәруыздары аз бүлінген гранулоциттер өндіріледі. Бұл жасушаларда гликоген болмайды. Қанның қалыпты қызмет атқаратын жетілген жасушалары тез азайып кетуінен организмнің иммундық қорғанысы әлсірейді, жұқпаларға төзімділігі төмендейді. Бластық ушығу панцитопениямен, миелофиброзбен, көкбауырдың, сүйек кемігінің қызметтері бұзылыстарымен және тромбэмболия дамуымен аяқталады. Ремиссия сатысы әдетте сүйек кемігіндегі пролиферациялық үрдістерді дұрыс емдегенде байқалады. Ол бағаналық және унипотентті жасушалардың реттеуші ықпалдарға сезімталдығы және миелопоез жақсаруымен, организмнің иммундық қорғанысы дұрысталуымен сипатталады. Мегакариоциттік-гранулоциттік сүлде миелоз сүйек кемігінде мегакариоциттердің көп пішінді және атипиялық түрлерінің саны дерттік көбейіп кетуі нәтижесінде пайда болады. Солармен бір мезгілде сүйек кемігінде гиперплазия дамып, нейтрофилдік гранулоцитопоез күшейеді. Сүйек кемігінде талшықты тіннің өсуі жиі байқалады. Шеткері қанда дерттің бастапқы сатысында шамалы лейкоцитоз және тромбоцитоз болады, тромбоциттердің көлемі мардымды өзгермейді. Эритромиелоз бағаналық жасушалардың нақтыланбаған түріне ауысуы жиілеуімен және олардың өсіп-өнуі күшеюімен көрінетін дерт. Осыдан сүйек кемігінде эритроидтық, миелоидтық және мегакариоциттік өскіндердің гиперплазиясы дамиды. Содан сүйек кемігінде эритроциттердің өндірілуі қалыптыдан 5 есе артып кетеді. Бұл дерт миелопролиферациялық ауруларға жатады. Сондықтан қанда эритроциттер мен гемоглобиннің деңгейі көтеріледі, гематокриттік көрсеткіш 85%-ға жетеді, қанның тұтқырлығы артады, тіндерде микроциркуляция бұзылады. Осылармен бірге нейтрофилдік лейкоциттердің, тромбоциттердің саны көбейеді. Қанның жалпы көлемі ұлғаюдан гипертензия дамиды. Сүйек кемігінде жетілмеген эритроциттер өндіріледі және олар бауыр мен көкбауыр макрофагтарымен фагоциттелінеді. Содан бұл ағзалардың көлемі ұлғаяды, гепато- және спленомегалия дамиды. Гипоксияның нәтижесінде ағзалар мен тіндерде дистрофиялық өзгерістер дамуынан иммунитет және басқа қорғаныстық тетіктер әлсірейді, науқастарда жұқпалы асқынулар пайда болады. Сүлде лимфолейкоз – иммундық жүйенің аналық жасушалары өспеге ұқсап өсіп-өніп кетуіне байланысты дамитын лимфалық-пролиферациялық аурулар тобына жатады. Сүлде лимфолейкоз 45-65 жастағы адамдарда кездеседі. Ол ұзақ сылбыр өтуімен, шеткері лимфалық түйіндердің, көкбауырдың және бауырдың көлемі ұлғаюымен сипатталады. Дерттік өзгеріске ұшыраған лимфоидтық тінде, сыртқы беттерінде CD5, CD6, CD10, CD22 т.б. корецепторлары бар, лимфоциттер өскіні (клоны) құрылады. Қалыпты жағдайда апоптоз дамуына әкелетін Са2+- және Mg2+-тәуелді эндонуклеаза ферментінің белсенділігі төмен болуынан моноклондық лимфоциттердің (жиі В-жасушаларының) орташа тіршілік ұзақтығы 85 тәулікке дейін ұзарып кетеді. Сүйек кемігіне ұсақ және ірі лимфоциттер сіңбеленеді, шеткері қанда лейкоциттер, негізінен лимфоциттердің есебінен, 100 х 109/л-ге дейін көбейеді. Бұл лимфалық-пролиферациялық ауру кезінде лимфоидтық тінде және сүйек кемігінде дерттік өзгеріске ұшыраған лимфоциттердің жиналуы болады. Апоптоз тежелуінен өспеге айналған жасушалардың орташа тіршілік ұзақтығы ұзарады және олар табиғи киллер, Т-киллер жасушаларының әсерлеріне төзімдірек келеді. Сүлде лимфолейкоз кезінде қанда Т-лимфоциттері азаяды. Қанда негізінен мембранасында кезкелген иммуноглобулинге рецепторлары бар В-лимфоциттері болады. Бақылаудан шығып кеткен В-жасушаларының өскінінде аденозиндезаминаза, пуриннуклеотидфосфорилаза ферменттерінің белсенділігі қатты азаяды. Биохимиялық сипттамасы бойынша қанда қартайған В-лимфоциттері тәріздес жасушалар болады. Оларда холестерин көбейген және мембраналарында фосфолипидтер, рецепторлар және антигендік анықтағыштар азайған. Өспеге айналған лимфоциттерде аминқышқылдарының сіңірілуі және нәруыздар түзілуі төмендейді, аденозин мен пиримидиндік нуклеотидтердің қайта пайдаланылуы артып, соңғыларының түзілуі көбейеді. Бұндай лимфоциттерде анаэробтық жағдайда гликолиз артқанымен АТФ, АДФ түзілулері шамамен 50%-ға кемиді. Осындай зат алмасуларының бұзылыстары нәтижесінде лейкоздық жасушалалардың көпшілігінің өсіп-өнуі азаяды. Бұндай жасушаларда пероксидаза, қышқыл фосфатаза, нуклеаза, РНКаза т.б. көптеген ферменттердің белсенділігі төмен болады. Тек аздаған лейкоздық жасушалар ғана өсіп-өну қабілетін сақтап қалады. Сүлде лимфолейкоздың патогенезінде анемия және тромбоцитопения дамуына әкелетін аутоиммундық үрдістердің маңызы артады. Аутоиммундық ушығуларды аластағанда (мәселен, көкбауырды отап тастау арқылы) сүлде лимфолейкоз қатерсіз өспе тәрізді өтеді. Осымен бұл лейкоз басқа лейкоздардың барлық түрлерінен ерекшеленеді. Аутоиммундық ушығулар аластанбағанда сүйек кемігінде лейкоздық жасушалардың ошақтары пайда болуы миело- және эритропоездік тіндердің өсіп-өнуін тежеп қалады. Орташа тіршілік ұзақтығы 2-3 есе қысқарған гранулоциттер өндіріледі. Жасушаларда гликогеннің қоры, ферменттердің белсенділігі 2 есеге жуық азаяды, олардың қимылдық, фагоцитоздық және бактерицидтік әсерлері төмендейді. Дерттің ұзақ өтуі кезінде иммундық қорғаныстың әлсіреуі нәтижесінде лейкоздық В-лимфоциттерінің аз нақтыланатын жасушаларға ауысып кетуі ықтимал. Осыдан пролимфоциттерге немесе лимфобластарға ұқсаған қатерлі қасиет қабылдаған В-лимфоциттерінің өзбыр өскіндері қалыптасады. Бұндай жағдайларда лимфоидтық ағзаларда лейкоздық тіннің массасы ұлғаяды, шеткері қанда лейкоздық жасушалар азаяды. Бұл дегеніміз дерттің қатты ушыққанын көрсетеді. Сүлде лимфолейкоздың иммундық тежелу даму сатысының келесі бір ерекшелігі болып басқа лейкоциттердің (мәселен, гранулоциттік жасушалардың) қатерлі қасиет қабылдаған жаңа өскіндері пайда болуы есептеледі. Бұндай жағдайда сүлде лимфолейкоздың өтуі сүлде немесе жіті миелолейкоздың дамуымен ушығады. Сүлде лимфолейкозбен сырқаттанған науқастарда екіншілік қатерлі өспелердің (карцинома) дамуы да мүмкін. Сүлде лейкоздар әдетте сепсис даму сатысымен аяқталады. Науқас иммунитеттің спецификалық және бейспецификалық тетіктерінің бұзылыстарынан, жұқпалардың өршіп кетуінен жан тапсырады. Гемостаздың бұзылыстары Гемостаз (грек. haimatas - қан, stasis - тоқтау) алғашында қанның тамыр сыртына шығуы тоқтауын көрсететін түсінік болып қалыптасса, қазіргі күні одан әлдеқайда кең мағынада қолданылады. Гемостаз - деп қан тамырлары қабырғаларының бүтіндігін сақтауға, тамыр сыртына қан кетуді тоқтатуға, сол арқылы қансыраудан сақтандыруға және айналымдағы қанды тамыр ішінде сұйық күйінде ұстап тұруға бағытталған организмнің гомеостаздық тетіктерін айтады. Бұл тетіктер қан тамырларының қабырғаларының, қан жасушаларының (әсіресе тромбоциттердің) және қан сұйығындағы (қан ұйытқыш, ұюға қарсы, фибринолиздік, калликреин-кинин жүйелері ферменттерінің) ферменттердің қатысуымен қамтамасыз етіледі. Қан тамырлары қабырғаларының бүліністеріне ең алдымен олар жиырылып, бүлінген жердің жоғары жағында жаңа тамыр аралық қосылымдары ашылып, тромбоциттердің белсенділігі көтеріліп, жауап қайтарады. Сол себептен қан тамырлары мен тромбоциттердің қатысуымен дамитын гемостазды біріншілік гемостаз дейді. Ары қарай қанның плазмалық қан ұю факторларының әсерленуінен дамитын қанның ұюын коагуляциялық, екіншілік гемостаз деп атайды. Қан тамырлары мен тромбоциттердің қатысуымен дамитын біріншілік гемостаз. Қалыпты жағдайда қан тамырларының ішкі қабығындағы эндотелий жасушалары тамыр қабырғаларының тұтастығын және қанның тамыр ішінде сұйық күйінде сақталуын қамтамасыз ететін көптеген қызметтер атқарады (-сурет). Олардың ішінен гемостазға қатысты мыналарды атауға болады: ● тромбоциттердің өзара жабысуын тежейтін простациклин өндіреді; ● қан ұюына қарсы әсер ететін антитромбин III – гепарин-сульфатын өндіреді; ● фибринолизді күшейтетін плазминогеннің тіндік әсерлендіргіштерін өндіреді; ● қан тамырларының босаңсуын туындататын нитроксид (NO) өндіреді; ● протеин С өндіріп, ол тромбомодулинмен байланысқаннан кейін, протеин S-пен қосылып құрған кешен белсенділігі көтерілген қан ұю (V, VIII) факторларын ыдыратып, оларды айналымнан аластайды.         - сурет. Эндотелий жасушаларының атқаратын қызметтері. Осы аталған қызметтерімен қан тамырларының эндотелий жасушалары қанды тамыр ішінде сұйық күйінде ұстап тұрады. Тромбоциттердің өндірілуі сүйек кемігінде, бауырда, көкбауырда (аз мөлшерде бүйректе) өндірілетін тромбопоетиннің қатысуымен реттелінеді. Сонымен бірге оны реттеуге интерлейкин-6, интерлейкин-11, интерлейкин-3 қатысады. Интерлейкин-6 жүйелі қабынулық аурулар (құздама тәріздес артриттер) кездерінде тромбоцитоз дамуын сергітеді. Тромбоциттердің іштерінде төрт түрлі түйіршіктері болады: ● тығыз (σ-) түйіршіктерінде серотонин, адреналин, норадреналин, Са2+, АДФ және АТФ жинақталады. Бұлардың ішінде бірінші үшеуі тромбоциттердің агрегациясын сергітетін болса, АТФ оны, керісінше, тежейді; ● альфа-түйіршіктерінде қан ұюына қатысатын (V, VIII, XIII факторлар, Виллебранд факторы, фибриноген) факторлар, тромбоциттердің өсу факторы болады. Соңғысы қабыну, жараның бітуі, иммунитет дамуы кездерінде фибробластардың және тегіс салалы ет жасушаларының өсіп-өнуіне қуатты сергіткіш әсер етеді; ● лизосомалық түйіршіктерінде гидролиздік ферменттер (β-лизиндер, лизоцим) жинақталған; Бұлардың көмегімен қан тамырларының жарақаттары кездерінде денеге сырттан енген ауру туындататын микробтардан қорғайды; ● пероксисомаларында – каталаза ферменті болады. Бұл түйіршіктерінің өнімдері тромбоциттер әсерленгенде сыртқы ортаға бөлініп шығарылады. Олардың әсерленуі эндотелий жасушаларының астындағы коллагеннің және осы жасушалардың сыртқы беттерінде пайда болған тромбиннің қатысуымен болады. Коллаген мен тромбин тромбоциттердің қабығындағы фосфолипаза ферментін әсерлендіріп, арахидон қышқылын босатып шығарады. Осыдан тромбоксансинтетаза ферментінің қатысуымен тромбоксан А2 (ТхА2) және басқа гидроксимай қышқылдары түзіледі. ТхА2 АДФ молекуласымен бірге тромбоциттердің бірімен-бірі өзара жабысуын (агрегациясын) күшейтеді. Сонымен қатар тромбоциттердің бүлінген эндотелий жасушаларының орнына барып жабысуында (адгезиясында) және агрегациясында Виллебранд факторының маңызы зор (- сурет).  - сурет. Тромбоциттердің адгезиясы мен агрегациясындағы Виллебранд факторының (ВБФ) маңызы. Тромбоциттер гемостазға мына жолдармен қатысады: ● олар майда тамырлардың эндотелий жасушаларымен тығыз байланыста болып, оларды қоректендіреді. Бұны тромбоциттердің ангиотрофикалық» қызметі дейді. Егер тромбоциттер қанда азайып кетсе, онда эндотелий жасушаларының қоректенуі бұзылады да, олардың дистрофиясы дамиды. Осыдан бұл өзгерген жасушалар өздерінің денесі арқылы эритроциттерді тамыр сыртына шығарып жібереді, денеде тарғыл бөртпелер пайда болады; ● олардың түйіршіктерінен босаған адреналин, норадреналин, серотонин қан тамырларына белсенді әсер етіп, бүлінген тамырлардың қатты жиырылуына әкеледі; ● тромбоциттер тамыр қабырғаларындағы эндотелий жасушаларының бүлінген жерлеріне барып жабысады. Мұны тромбоциттердің адгезиясы дейді. Ары қарай олар өзара жабысып (агрегациясы), тамырдың бүлінген жерінде тромбоциттік тығын құрады. Бұл кезде тромбоциттер ісінеді, іштеріндегі түйіршіктерін шығарады. Тромбоциттердің агрегациясы АДФ, тромбин, коллаген, адреналин, тромбоксан А2, ішек уыттары, вирустар, антиген-антидене кешендерінің әсерлерінен болады. Сонымен бірге тромбоциттердің адгезиясы мен агрегациясы болу үшін кальций, магний иондары, фосфолипидтік фактор 3, фибриноген, Виллебранд факторы қажет ● тромбоциттер қан ұюында және фибринолизде қатысады. Қан ұюына қатысатын тромбоциттік факторларды Р (пи) - әрпімен (ағылш. platelet – табақша) және араб цифрларымен белгілейді. Олардың ең маңыздыларына мыналар жатады: ♣ Р3-шала тромбопластин, фосфолипидтік фактор, тромбоцит мембранасының бөлшегі, плазмалық қан ұю факторларын әсерлендіруге қатысады; ♣ Р4- антигепариндік фактор; ♣ Р5- тромбоциттік фибриноген. Солармен бірге тромбоциттер фибринолиздік фактор немесе фибриногеннің плазминге сезімталдығын көтеретін фактор; фибрин-мономерлерін фибрин-полимерлерге ауыстыратын фактор; қан ұйындысын жиырылтатын - тромбостенин бөліп шығарады. Қан ұю жүйесі. Қан ұюының плазмалық факторларының Халықаралық аталымдары Рим цифрларымен төмендегідей белгіленеді: І-фактор - фибриноген, II-фактор - протромбин, III - фактор - тіндік тромбопластин, апопротеин Ш, ІҮ-фактор – Ca2+-иондары, Ү-фактор - Ас-глобулин, проакцелерин, құбылмалы фактор, ҮII-фактор - проконвертин, тұрақты фактор, ҮIII-фактор - антигемофилдік глобулин (АГГ), IX-фактор - Кристмас факторы, антигемофилдік фактор В, тромбопластиннің плазмалық бөлшегі, Х-фактор - плазмалық протромбиназа, Стюарт-Прауэр факторы, ХІ-фактор - тромбопластиннің плазмалық құрушысы, Розенталь факторы, ХII-фактор - Хагеман факторы, ХIII-фактор - фибринді тұрақтандыратын фактор, фибриназа, плазмалық трансглутаминаза. Сонымен қатар, қанның ұюында калликреин-кинин жүйесінің бөлшектері (плазмалық прекалликреин - Флетчер факторы), кесек молекулалық кининоген (Фитцжеральд немесе Фложак факторы), тромбоциттік фактор 3 қатысады.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |