Клиническая патофизиология 2010. Алматы 2010 Кіріспе
 Скачать 22.3 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Талмадертті аңғару клиникалық көріністеріне, көз түбінің өзгерістеріне және зертханалық зерттеулерге негізделеді. Көз түбін зерттегенде оның ісінуі, торлы қабықтың қабынуы, көз түбіне қан құйылу, ауыр жағдайларда торлы қабықтың сыдырылуы байқалады. Биохимиялық зерттеу арқылы гликолиздік ферменттердің – әлдолазаның, фосфогексоизо-меразаның, лактатдегидрогеназаның және трансаминдеу ферменттерінің – аспарагинаминотрансферазаның, аланин-аминотрансферазаның белсенділігі көтерілуін, қанда нәруыздардың азаюын, гистамин мен серотонин көбеюін айқындайды. Емдеу негіздері. Бүгінгі таңда талмадертті емдеу негізгі патогенездік тетіктерін, оның ауырлық дәрежесін, ушығу мүмкіншіліктерін есептей отыра жүргізілуі қажет. Барлық емшаралар: ● қан тамырларының жайылмалы жиырылуын, гиповолемияны жоюға; ● артериалық гипертензияны төмендетуге; ● организмнің уыттануын азайтуға; ● микроциркуляцияны жақсартуға; ● су мен электролиттер алмасуын және қышқылдық-сілтілік үлесімділікті қалпына келтіруге; ● орталық жүйке жүйесінің жоғары қозымдылығын кемітуге; ● қосанжарласқан дертті емдеуге - бағытталуы қажет. Науқас әйелді қарқынды емдеу бөлімшесіне жайғастырып, барлық сыртқы ықпалдардан оңашалап, әйел мен ұрықтың жағдайын ұдайы бақылау керек. Бұл кезде науқастың несеп шығаруын, тыныс алуын, көзі көруін, жүрек-қантамырлар жүйесі мен ОЖЖ қызметтерін тексеріп отыру маңызды. Науқасқа жасалатын барлық ісшаралар (инемен дәрі енгізу, іншекті зерттеу т.с.с.) наркоз беріп немесе нейролептикалық дәрі енгізіп жасалуы тиіс. Тримекаинмен немесе лидокаинмен перидуралық ұзақ анестезия жасау босану кезінде және кесар тілігімен операция жасағаннан кейін де созылады. Тырыспа-селкілдек ұстамасын промедолдың 2% ерітіндісінен 1 мл және диазепамның 0,5% ерітіндісінен 2 мл немесе дипразиннің 2,5% ерітіндісінен 1 мл шұғыл түрде көктамырға енгізу арқылы тоқтатады. Дроперидолдың 0,25% ерітіндісінен 2-4 мл және диазепамның 0,5% ерітіндісінен 2 мл көктамырға енгізуден науқастың көңіл-күінің қобалжуы басылады. Диазепамның орнына супрастин, седуксен, дипразин немесе димедрол пайдалануға болады. Жоғарыда көрсетілген дәрілер тырыспа-селкілдек ұстамасына дайындықты, бас ауыруын жоғалтады, артериалық қысымды төмендетеді, қоршаған орта қоздырғыштарына жауап қайтаруды азайтады, көз көруін жақсартады. Артериалық қысымды төмендетуді тездету үшін дроперидолмен және диазепаммен бірге эуфиллин, дибазол, папаверин, ганглоблокаторлар (пентамин, бензогексоний т.б.) тағайындайды. Организмнен судың артығын шығару үшін фуросемид немесе лазикс қолданылады. Олардың зәрайдатқы әсері дроперидолдың ықпалынан күшейеді. Қанда ацидозды бейтараптау мақсатында натрий бикарбонатының 4-5% ерітіндісін енгізу қажет. Бас сауыты ішінде қысымды төмендету үшін, зәрайдатқылармен қатар, көктамырға маннит (30-60 г) енгізеді. Оны тек қанда ацидозды жойған соң ғана енгізу қажет. Анурия кезінде де оны енгізуге болмайды! Гипогидратациялық емдеумен бір мезгілде айналымдағы қан сұйығының көлемін толықтыруға бағытталған емшаралар қолданылады. Осы мақсатта қандағы қалдық азоттың деңгейін бақылай отырып, ұстаманы тоқтатқаннан кейін, әлбумин, протеин ерітінділерін, қан плазмасын, калий, натрий, кальций, магний иондарынан тұратын және глюкоза мен инсулин қосылған көп ионды ерітінді құю қажет. Микроциркуляция мен қанның реологиялық қасиетін жақсарту үшін реополиглюкин, полидез, инсулин қосылған глюкоза мен новокаин қоспасы, дибазол, папаверин, эуфиллин, но-шпа қолданылады. Бауырдың қызметін қолдау үшін эссенциале, холин хлориді, сорбит, легалон, метионин және ферменттік дәрілер – панкреатин, фестал, панзинорм т.б. тағайындау керек. Тотығулық үрдестерді қалпына келтіру және организмді уытсыздандыру мақсатында унитиолдың 5% ерітіндісі (10 кг дене массасына 1 мл-ден) және аскорбин қышқылы енгізіледі. Емге көнбейтін тырыспа-селкілдек ұстамасы кезінде кеңірдекті тесіп, науқастың өкпесін жасанды жолмен желдету қажет. Магний сульфаты тырыспа-селкілдек ұстамасын тоқтатын, артериалық қысымды төмендететін, ұйықтатын, өт айдататын әсер ететіні белгілі. Бірақ оны әйел босану кезінде қолдануға болмайды. Өйткені ол жатырдың жиырылу қызметін әлсіретеді. Талмадерт кезінде ұрықтың гипоксиясын болдырмау мақсатында сигетин, глюкоза, аскорбин қышқылы, унитиол, цитохром С т.с.с. және гипербариялық оксигенация қолданылады. Талмадер кезінде байқалатын босанудың ұзаққа созылуы гемодинамикалық және метаболизмдік бұзылыстарды ушықтырады, анасы мен ұрық ағзаларының қызметтерін бұзады, бала туылғаннан кейін және босанудан кейінгі ерте кезеңдерде қан кетулерге қауіпті күшейтеді, бүйрек, бауыр, өкпе қызметтерінің жеткіліксіздігіне әкеледі. Сол себепті қолданылған қарқынды емшаралар нәтижелі болмағанда іштегі баланы кесар тілігімен алу қажет. Шарана сұйығынан дамитын эмболия Жүкті әйелдердің қалыпты немесе дертті босанулары кездерінде пайда болатын және 80% жағдайларда ананың өліміне әкелетін өте қауіпті ушығу болып шарана сұйығынан дамитын эмболия есептеледі. Жүктіліктің аяғына таман шарана сұйығының көлемі бір литр шамасында болады. Бұл сұйықта белсенді тромбопластин, гистамин, серотонин, простагландиндер Е1, Е2, F2α, гиалуронидаза ферменті көп болады. Онда солармен бірге нәруыздар мен майлардың алмасу өнімдері және әртүрлі қоспалар: сыдырылған эпидермис бөлшектері, ұрық сыртына жағылатын май, ұрықтың тоңғағы т.б. заттар кезеседі. Шарана сұйығының қан ағымына түсуіне әкелетін жағдайлар: ● көктамыр ішіндегі қан қысымынан шарана сұйығы қысымының артып кетуі. Қалыпты жағдайда соңғысы толғақ жоқ кезінде су бағанасы бойынша 8 мм, көктамырда 10 мм, толғақ кезінде осыған сәйкес 20 және 40 мм-ге теңеледі. Осыдан әдетте эмболия дамуы болмайды. Ал, шарана сұйығының қысымы көктамыр қысымынан мына себептерден артып кетуі мүмкін: √ толғақ тым қатты болғанда немесе толғақты күшейтетін дәрілер артық тағайындалғанда; √ іштегі бала жатыр ернеуіне жамбасымен келгенде; √ босану мерзімінен кеш және ірі немесе егіз бала болғанда; √ жатыр ернеуінің ашылуы тым баяу болғанда; √ шарана қабығы мерзімінен кеш жарылғанда; √ гиповолемиядан көктамыр ішінде қысым төмен болғанда. ● жатыр тамырларының саңылауы ашық болуы. Ол өз алдына мына жағдайларда байқалады: √ бала жолдасы жатыр ернеуіне біткенде; √ бала жолдасы мерзімінен бұрын сыдырылғанда; √ жатырға кесар тілігін жасағанда; √ жатыр ішін қолмен зерттегенде; √ босанғаннан кейін жатырдың атониясында т.б. Сайып келгенде, жүктілік пен босанудың көптеген дерттері және әртүрлі себептерден пайда болатын гиповолемия шарана сұйығынан дамитын эмболия туындата алады. Шарана сұйығы анасының қанына: ● бүлінген бала жолдасы арқылы; ● жатыр ернеуінің қан тамырлары арқылы; ● бала жолдасының мерзімінен ерте сыдырылуы немесе жатыр ернеуіне бітуі кездерінде оның бүрлері арасындағы кеңістіктер арқылы; ● жатырдың тұтастығы бүліністерінде оның кезкелген тамыры арқылы – түседі. Қан ағымына түскен шарана сұйығы ең алдымен өкпе артериясында эмболия туындатады. Ол босанар алдындағы немесе жаңа босанған әйелдердің, кейде екі қабат әйелдердің кенеттен жан тапсыруына әкеледі. Егер бұл сұйық аз-аздап біртіндеп түссе, онда тамыр ішінде шашыранды қан ұю синдромы дамуына әкеледі. Ал шарана сұйығы қан ағымына бір мезгілде көптеп түскенде кардио-пульмоналдық сілейме дамиды. Кардио-пульмоналдық сілейме Шарана сұйығындағы биологиялық белсенді заттар (гистамин, серотонин, простагландиндер т.б.) кеңірдекшелердің жиырылуын және өкпе артериолаларының жайылған түрде кеңуін туындатады. Өкпе қылтамырлары қабырғаларының өткізгіштігі көтерілуінен ұяшықтардың ішіне, тін аралық кеңістіктерге сұйық сүзілуі артады, ісіну дамиды. Өкпе ұяшықтарында сурфактант бейтарапталып ателектаз дамуы байқалады. Содан тыныс алу қатты тарылады, оңжақ қарыншадан қан өкпе артериясына өте алмайды. Бұл өз алдына оңжақ қарынша қызметін ауырлатып, оның жіті жеткіліксіздігіне әкеледі. Қан үлкен қанайналым шеңберінің ірі көктамырларында іркілуінен олардың ішінде қан қысымы көтеріледі. Солжақ жүрекке келетін қан көлемі азайғандықтан оның шығарымы және артериалық қысым төмендейді, жүректің, мыйдың және басқа ағзалардың қанмен қамтамасыз етілуі азаяды. Науқаста тыныстық және циркуляциялық ауыр гипоксия дамиды, ағзалар мен тіндерде зат алмасулары бұзылып, аралық қышқыл өнімдер жиналуынан метаболизмдік ацидоз дамуы байқалады. Осыдан қан тамырлары қабырғаларының өткізгіштігі көтеріліп, мыйдың, өкпенің т.б. ағзалардың ісінуі болады. ОЖЖ қозуы, тырыспа-селкілдек дамуы мүмкін. Артынан ілезде науқас есінен танады және тез арада жүректің жыпылық аритмиясы пайда болудан ол жан тапсырады. Егер гемодинамиканың бұзылыстары өкпе артериясының тромбэмболиясы кезінде артерияның немесе оның ірі тармақтарының механикалық бітелуінен болса, онда шарана сұйығынан дамыған эмболия кезінде ол өкпе артериолаларының рефлекстік жиырылуынан болады. Егер науқас әйел бұл сілейме кезеңінен аман қалса, онда 30 минуттан соң тамыр ішінде шашыранды қан ұю (ТШҚҰ) синдромының белгілері және жатырдың атониясы дамиды. ТШҚҰ синдромы шарана сұйығында болатын белсенді тромбопластиннің әсерінен қан ұюының сыртқы тетіктері әсерленіп тромбин құрылуынан және плазминогеннің тіндік әсерлендіргіштері көбеюінен фибринолиз артуынан дамиды (толығырақ гемостаз бұзылыстарынан ТШҚҰ синдромын қараңыз). Бұл кезде қан ұюы артуынан пайда болған тромбоциттік және фибриндік ұйындылар мыйдың, бауырдың, бүйректің майда тамырларын бітеп, тіндік гипоксияны ушықтырады. Артынан тұтынулық коагулопатия дамуынан әйелдің босануы кезінде және босанғаннан кейінгі кезеңдерде ауыр қан кетулер болады. Шарана сұйығынан дамитын эмболияның клиникалық көріністері Бұл эмболия өте тез арада дамиды және әйелдің жағдайы күрт нашарлап, тұншығу, жөтел, төс астында ауыру сезімі, әлсіздік, қорқыныш сезімі пайда болады. Аяқ астынан дене қызымы 39° С-дан астам көтеріледі, дененің қатты қалтырауы байқалады, тырыспа-селкілдек, құсу пайда болуы мүмкін. Науқастың беті көгілдірленеді, артериалық қысым тез төмендейді, тамыр соғуы жиі және әлсіз болады, коллапс дамып, әйел есінен танады. Қанға шарана сұйығы баяу түскенде тамыр ішінде шашыранды қан ұю синдромының әйгіленімдері бірінші орынға шығады. Эмболия онша айқындалмаған жағдайда науқаста жөтел, күтпеген жерден жүрек қыспасы сияқты төс астында қатты ауыру болуы, қысқа мерзімге ентігу, артериалық қысым өзгермей тырыспа-селкілдек дамуы, құсу сияқты әйгіленімдер байқалады. Бұндай жағдайларда бұл эмболияны аңғару қиындыққа ұшырайды. Клиникалық көріністерінің әр түрлерде болуы бұл эмболияны талмадерттен, өкпе артериясының тромэмболиясынан, жатырдың жыртылуынан, сепсистік сілеймеден, бронхиалық демікпенің ұстамасынан ажыратып аңғаруды қажет етеді. Дұрыс аңғарым қою үшін қосымша зерттеу әдістері – ЭКГ, кеуде сарайының рентгеноскопиясы, коагулограмманы, қанның газдық құрамын талдау пайдаланылады. Емдеу жолдары. Шұғыл түрде көктамырға промедолдың 2% ерітіндісінен 1 мл, 1% димедролдан 2 мл, реланиумнан 2 мл енгізу қажет. Осымен бір мезгілде оттегімен дем алдыру және емдік сұйықтар енгізу қажет. Глюкокортикостероидтар, жүрек гликозидтерін, зәрайдатқы - фуросемид, кальций хлоридін тағайындау маңызды. ТШҚҰ синдромының сатыларына қарай емшаралар қолданылуы керек. Осындай шұғыл емшаралардан кейін тез арада іштегі баланы алу керек. ТШҚҰ синдромы және жатырдан қан кету болған жағдайларда жатырды отап тастау операциясын жасауға мәжбүрлік болады.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |