Клиническая патофизиология 2010. Алматы 2010 Кіріспе
 Скачать 22.3 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Жүкті әйелдердің нефропатиясы Жүкті әйелдердің нефропатиясы кеш дамитын уттанудың бір түрі. Бұл кезде негізінен қан тамырлары мен бүйрек бүліністері болады да, тіндердің ісінуі, гипертензия, протеинурия дамиды. Этиологиясы мен патогенезі өте күрделі және оның даму тізбектері толығынан зерттелмеген. Оны әйел денесінің жүктілікке қалыпты бейімделуінің бұрмалануы ретінде қарастырады. Содан мый тамырларының жиырылуы нәтижесінде ОЖЖ-сі мен дербес жүйке жүйесі қызметтерінің өзгерістері дамиды. Бұл кезде симпато-адреналдық жүйенің қозуынан катехоламиндердің және «ренин-ангиотензин-әлдостерон» жүйесінің әсерлерінен қан тамырларының межеқуаты көтерілуі, артериолалардың жиырылуы, қан ағып өтуне қарсы шеткері тамырлардың жалпы кедергілік қасиеті артуы артериалық қысым көтерілуіне, бүйрек ишемиясына әкеледі. Сол себепті нефрон шумақтарында несеп сүзілуі азаяды, протеинурия дамиды, натрий организмде тұтылады. Ағзалар мен тіндерде микроциркуляция бұзылуынан гипоксия байқалады. Содан оларда зат алмасулары толығынан жүрмей аралық қышқыл өнімдер жиналады, метаболизмдік ацидоз дамиды. Бұл қышқыл өнімдердің әсерінен қан тамырлары қабырғаларының өткізгіштігі көтеріледі де, қанның сұйық бөлігі және электролиттер тіндерге ауысады, ісіну пайда болады. Ангиотензин II әлдостерон өндірілуін арттырады, ол өз алдына натрийдің несептен кері қанға сіңірілуін күшейтіп, гипернатриемияға жауап ретінде вазопрессин өндірілуі көбеюден денеде сұйық тұтылуы айналымдағы қан көлемін ұлғайтып, артериалық гипертензия дамуына әкеледі. Жүкті әйелдерде бауырдың нәруыз құру қызметінің әлсіреуі бүйрек қызметінің бұзылуымен және протеинуриямен бірігіп гипопротеинемия дамуына әкеледі. Бауырдың уытсыздандыру, зәрнәсіл түзу, гликоген құру т.б. қызметтері бұзылады. Организмде гистаминнің деңгейі көтеріледі, гистаминді ыдырататын диминоксидаза ферментінің белсенділігі төмендейді. Бұл келтірілгендер кеш дамитын уыттану кезінде организмнің қорғаныстық тетіктерінің жеткіліксіздігін көрсетеді. Жүкті әйелде неғұрлым гистаминнің деңгейі жоғары болып, диминоксидаза ферментінің белсенділігі төмен болса, соғұрлым нефропатия ауыр өтеді. Жүкті әйелде нефропатияның ауырлығы арта түсуіне байланыты тіндердің гипоксиясы күшейеді, метаболизмдік ацидоз, гиповитаминоз үдейді. Бұл кезде гемостаз жүйесінде де өзгерістер пайда болады. Бауырда фибриногеннің, антиплазминдердің, проконвертиннің т.б. қан ұю фактор-ларының өндірілуі азаяды. Осыдан жүкті әйел босануы кезінде ауыр қан кетулер болады. Жатырда қанайналым бұзылыс-тарынан миометрий мен бала жолдасында зат алмасуларының өзгерістері ұрықтың гипотрофиясын туындатады. Клиникалық көріністері. Жүкті әйелдерде нефропа-тияның асқынбаған, біріншілік және асқынған, салдарлық түрлерін ажыратады. Асқынған түрі артериалық гипертензия, нефрит, диабет, гепатит т.с.с. организмде жүктілікке дейін дамыған аурулар кездерінде байқалады. Жүкті әйелдердің нефропатиясы даму алдында әдетте шемендік болады. Бұл дерт жүктіліктің үшінші триместрінде (кейде екінші триместрінің соңында) дамиды және дененің ісінуімен, артериалық гипертензиямен және протеинуриямен көрінеді. Әдетте айқын немесе жасырын дененің ісінуі байқалады. Әйелдің дене массасы аптасына 400 г астам ұлғаяды. Артериалық гипертензия бақалмауы мүмкін. Оны әйелдің бастапқы қысымымен салыстыра қарау қажет. Егер жүктілікке дейін әйелде гипотензия болса, онда артериалық қысым көпшілікке тән қалыпты деңгейге дейін көтерілуі бұл әйел үшін гипертензия болады. Жүкті әйелдердің нефропатиясы кезінде оң және сол қолдарындағы артериалық қысымның айырмашылығы с.б.б. 10 - 40 мм-ден астам болады. Сонымен бірге, бұл кезде диастолалық қысымның жоғарылауы, тамыр соққылық қысымның төмендеуі нефропатияға тән құбылыс. Қалыпты жағдайда самай артериясында қысым иық артериясындағы қысымның жартысына (0,5) сай келеді. Нефропатия кезінде бұл арақатынас 0,6-0,7-ге дейін көтеріледі. Көздің түбін тексергенде тамыр бұзылыстары ерте аңғарылады. Бұл кезде артериялардың жиырылуы, көктамырлардың кеңеюі анықталады. Нефропатия неғұрлым ауыр өтсе, соғұрлым тамырлардың өзгерістері де айқынырақ болады, көздің торлы қабығы ісінеді, ол сыдырылуы да мүмкін, ұсақ қан құйылулар пайда болады. Протеинурия нефропатияның маңызды әйгіленімдерінің бірі. Несепте, нәруыздармен қатар, басында гиалинді, артынан түйіршікті және балауыз тәрізді цилиндрлер пайда болады. Бұлар нефрон өзекшелерінің дистрофиялық өзгерістерін көрсетеді. Су денеде артық тұтылуынан олигоурия дамиды. Қан сұйығында нәруыздар (әлбуминдер) азаяды, С-реактивті нәруыз пайда болады, трансаминаза, әлдолаза, лактатдегидрогеназа, фосфогексоизомераза ферменттерінің белсенділігі, сау жүкті әйелдерге қарағанда, 4-6 есе көбейеді. Бұл көрсетілгендер бауырда, бүйректе т.б. ағзаларда зат алмасуының бұзылыстарын және дистрофиялық өзгерістер дамуын көрсетеді. Кейбір зерттеушілер жүктіліктен дамыған нефропатияның үш дәрежесін ажыратады: ● бірінші дәрежесінде аздаған ісіну, шамалы гипертензия (артериалық қысым с.б.б. 150/90 мм-ден аспайды), несепте нәруыздың деңгейі 1 г/л дейін болады, тіндерде сұйықтың тұтылуы 15%-дан аспайды. ● екінші дәрежесінде дене ісінуі ауқымдырақ болады. Артериалық қысым с.б.б. 170/100 – 180/110 мм-ге дейін көтеріледі немесе нефропатия дамығанға дейінгі қысымнан 40%-ға жоғарылайды. Несепте нәруыздың мөлшері 2-3 г/л-ге дейін, денеде судың тұтылуы 15-25%-ға дейін жетеді. ● үшінші дәрежесінде дене ісінуі ауқымды (судың тұтылуы 25%-дан асады) болады, артериалық қысым с.б.б. 170-180/110 мм-ден (жүктілікке дейінгі деңгейінен 40%-дан) астам көтеріледі, несепте нәруыздың мөлшері 3 г/л-ден астам көбейеді, цилиндрлер пайда болады. Салдарлық нефропатия тым ауыр түрде өтеді және әйелдің босануына және іштегі балаға қатер төндіреді. Нефропатияның өту қарқыны ауырлаған сайын әйелдің жалпы жағдайы нашарлайды, ұйқысы бұзылады, жиі анемия дамиды, баланың гипотрофиясы анықталады. Нефропатияның ушығуы оның кезкелген түрінде пайда болды. Іштегі балада гипоксия, гипотрофия дамуы мүмкін, құрсақ ішінде оның өліп қалуы ықтимал. Бұндай ушығу жатыр мен бала жолдасы арасында қанайналым бұзылыстарынан, бала жолдасында бүраралық кеңістіктердің фибрин талшықтарымен бітеліп қалуы нәтижесінде инфаркт дамуынан байқалады. Іштегі ұрықтың жағдайы бала жолдасының құрылымдық және функциялық жеткіліксіздігінің дәрежесіне байланысты болады. Анасында көздің торлы қабығының сыдырылуынан көз көрмей қалуы мүмкін. Нефропатия бала жолдасының мерзімі-нен бұрын сыдырылуымен, талмадерт алды және талмадертке ауысуы өте ауыр асқынуларға жатады. Егер нефропатия артериалық гипертензия немесе сүлде нефрит кездерінде дамыса, онда ол тым қатты өтеді. Өйткені бұл кездерде нефропатия бауыр мен бүйрек қызметтерінің жіті жеткіліксіздігімен, мыйда қанайналым бұзылыстарымен және оның ісінуімен, қан ұюының ауытқуларымен қабаттасады. Осындай жағдай науқас әйелдің өліміне жиі әкеледі. Асқынбаған нефропатия кезінде бала жолдасының мерзімінен бұрын сыдырылуы ауыр қан кетулерге әкеледі. Өйткені нефропатияның нәтижесінде тұтынулық коагулопатия дамиды және фибринолиз жүйесі әсерленеді. Босанғаннан кейінгі және хирургиялық операциядан кейінгі кезеңдерде әйелдің қабынулық-сепсистік асқынуларға бейімділігі артады. Емдеу шаралары. Тұзы аз тамақ беру, артық су қабылдауды шектеу шаралары қарастырылуы керек. Тамақта жеміс-жидектер, көкөністер, витаминдер жеткілікті болуы қажет. Дене ісінуін азайту үшін зәрайдатқылар, калий препараттары тағайындалады. Артериалық қысымды төмендететін дәрілер қолданылады. Көктамырға инсулин қосылған глюкоза ерітіндісі, гексозофосфат, плазма, әлбумин, протеин, аминқышқылдарының жиынтығы енгізіледі. Организмнің уыттануын басу үшін реоплиглюкин, полидез т.б. ерітінділер қолданылады. Әйел мен ұрықта зат алмасуларын қалпына келтіру мақсатында 5%-дық аскорбин қышқылының ерітіндісін енгізу пайдалы, сонымен бірге оттегімен емдеу қажет. Егер үш-төрт аптада кешенді емшара нәтиже бермесе, онда жүктілікті мерзімінен бұрын тоқтату туралы шешім қабылдауға мәжбүрлік пайда болады. Әйел босануы кезінде жоғары артериалық қысымды төмен деңгейде ұстап тұру үшін 0,1% арфонад ерітіндісін, 5% пентамин ерітіндісін немесе басқа ганглиолитик дәріні тамызғымен тамызу қажет. Виадрил мен дроперидолды енгізуде нефропатияның талмадертке ауысу қауіпін азайтады. Талмадерт (эклампсия) Біздің дәуірімізге дейін IV ғасырда Гиппократ жүкті әйелдерде қояншық ауруының ұстамаларына ұқсас дерт болатынын жариялаған. Ол тұңғыш босанатан жас әйелдерде жиірек кздеседі. Этиологиясы мен патогенезі. Талмадерт жүктілікпен байланысты пайда болады. Оның дамуында психогендік ықпалдың маңызы үлкен. Өйткені жүктіліктің екінші жартысында әйелдің көңіл-күйінің толқулары, босану мерзімінің жақындай бастауына байланысты көңілінде ұдайы үрей болуы эмоциялық ауыртпалықтар туындатады. Осыдан симпатикалық жүйке жүйесінің қозуынан гиперкатехол-аминемия дамиды. Катехоламиндер қан тамырларының α-адренорецепторларына әсер етіп, олардың қатты жиырылуын туындатады. Сол себепті талмадерт даму жолдарында мый мен «жатыр-бала жолдасы» жүйесінде қанайналымның бұзылыстары өте маңызды орын алады. Бұл кезде тіршілікке маңызды ағзалардың артериолалары жайылмалы түрде жиырылады. Осыдан тіндерде микроциркуляцияның бұзылуынан гипоксия, метаболизмдік ацидоз дамиды. Тіндерде жиналған қышқыл өнімдер қан тамырлары қабырғаларының өткізгіштігін көтеріп, қанның сұйық бөлігі тамыр сыртына шығуына әкеледі. Содан қанның қоюлануы болып, оның тамыр ішінде ағу жылдамдығы баяулайды; эритроциттердің агрегациясы күшейеді, қанда антитромбин III т.б. антикоагулянттардың мөлшері азаяды. Ол өз алдына тамыр ішінде шашыранды қан ұю синдромы дамуына әкеледі. Осылардың нәтижесінде бауырдың уытсыздандыру, нәруыз және гликоген түзу, зәрнәсіл өндіру қызметтері бұзылады, бүйректе несеп сүзілуі азаяды, натрий мен су организмде тұтылады, несеппен нәруыздар шығарыла бастайды. Бүйрек ишемясынан ренин өндірілуі артады, ол өз алдына ангиотензин-I-ді ангиотензин-II-ге айналдырады. Ангиотензин-II, қан тамырларын жиырып, артериалық қысымды одан сайын көтереді. Сонымен бірге ол әлдостерон өндірілуін көбейтіп, денеде натрий мен су тұтылуын арттырады. Мыйда, миокардта және бала жолдасында функциялық, құрылымдық өзгерістер пайда болады. Мыйда циркуляциялық гипоксия дамуынан тырыспа-селкілдек ұстамалары және психикалық бұзылыстар байқалады. Бұл кезде гипоксияның нәтижесінде пайда болған мыйдың ісінуі ұстама аяқталғаннан кейін науқастың есінен тануына (кома дамуына) әкеледі. Бүгінгі таңда көптеген зерттеушілер талмадерт пайда болуында иммундық жүйенің өзгерістеріне үлкен мән береді. Жорамал бойынша: қалыпты жүктілік кезінде бала жолдасы, қорғаныстық қызмет атқаратын, сиаломуцин қабатымен қапталады. Жатыр мен бала жолдасында қанайналым бұзылыстарынан осы сиаломуцин қабаты бұзылып, бала жолдасы мен ұрықтан антигендер анасының қанына өтіп кетеді. Содан жүкті әйелдің денесінде бұл антигендерге антиденелер өндірілуі, антиген-антидене иммундық кешені құрылуы болады. Бұл антиденелер ұрық пен бала жолдасының тіндеріне ғана қарсы болмай, анасының өзінің меншік (бүйрек, бауыр) тіндеріне де қарсы әсер етеді. Осыдан антиген-антидене кешені құрылуынан пайда болған медиатор - гистамин талмадерт дамуында маңызды орын алады. Бұл кезде гистаминді ыдырататын диаминоксидаза ферментінің белсенділігі төмендейді. Сайып келгенде, талмадертке тән бастапқы бүлініс болып қан тамырлары жүйесінің бүліністері, тамыр ішінде қан ұюы есептеледі. Бұл кезде тамыр қабырғаларының өткізгіштігі көтеріледі, майда тамырларда фибриндік тромб құрылады. Тромбоздың тамыр ішінде тарауы талмадерттің өту ауырлығына байланысты болады. Талмадерт кезінде байқалатын бала жолдасының сыдырылуы кезінде тамыр ішінде қан ұюы ең айқын болады және ол ауыр қан кетулермен қабаттасады. Осыдан жүкті әйел ажалын табуы мүмкін. Талмадерт кезінде: ● бауыр қапшығының астында ірі ошақты қан құйылулар байқалады. Кейде олар бірігіп кетіп қанды ісікке айналады, ол жарылып кетуінен қан араласқан перитонитпен ушығуы ықтимал. Бауыр тінінде гепатоциттердің нәруыздық және майлық дистрофиялары дамиды. Ауыр жағдайларда бауырдың үдемелі аумақты некрозы дамуы мүмкін. Бұл бұзылыстардың нәтижесінде артынан бауыр циррозы пайда болады. Кейде бауырдың өзгерістері мардымсыз болуы немесе тіпті болмауы да ықтимал; ● бүйректің бүліністері тамыр ішінде қан ұюынан және иммундық бұзылыстарынан байқалады. Кейде бүйрек артериялары тармақтарының тромбпен бітелуінен екі бүйректің сыртқы қабаттарының некрозы дамуы байқалады; бүйрек шумақтарында несеп сүзілуі азаяды, олигоурия, протеинурия дамиды; ● мыйда ісіну, гиперемия және ошақты ишемия байқалады; мый қыртысында, варолий көпіршігінде нүктелі және майда ошақты қан құйылулар, нейрондардың дистрофиялық өзгерістері, мый тінінің ұсақ ошақты некрозы көрінеді. Ауыр жағдайларда көз көруі бұзылады; ● миокардта жүрек жасушаларының дистрофиясы, эндокард астына және қарынша аралық қалқанға қан құйылулар байқалады; ● өкпеде қанайналым бұзылыстары және асқазаннан тағамдық заттардың өкпеге түсуі болады. Өйткені жүктілік кезінде өңештің төменгі қыспағының қызметі бұзылады. Осындай аспирациялық құбылысты Менделсон синдромы дейді. Бұл кезде тыныс алу жолдарына қышқыл тағам бөлшектері түсуінен кеңірдекшелердің барлық бөліктері некроздық өзгерістерге ұшырайды; ● бүйрек үсті бездерінің сыртқы қабатында липидтер жоғалады, қызыл инфаркт дамиды және гипофиздің некрозы болады; ● бала жолдасында қызыл және ақ инфаркт, бүраралық кеңістіктерде тромбоз жиі байқалады. Бұл кезде бала жолдасының мерзімінен бұрын сыдырылуы нәтижесінде оның артына қан құйылады. Клиникалық көріністері. Талмадерт даму алдында әдетте талмадерталдын (преэклампсияны) ажыратады. Талмадерт алды жүкті әйелдің нефропатиясы кезінде мыйда қанайналым бұзылыстарынан және оның ісінуі нәтижесінде пайда болады. Бұл кезде нефропатияның (ісіну, гипертензия, протеинурия) әйгіленімдеріне мый қызметі бұзылыстарының әйгіленімдері қосылады. Оларға: қатты бас ауыруы, бас айналуы, көз алдында елес, көңіл-күйінің тұнжырауы, үрей, болбырлық, әлсіздік, көз көруінің бұзылыстары, қимылдық қобалжу, жадының әлсіреуі, ұйқы басу т.с.с. жатады. Науқас қарын үстінде ауыру сезіміне, жүрек айнуына, құсуға, іш өтуіне шағымданады. Беттің домбығуы, тері мен шырышты қабықтардың көгілдірленуі байқалады. Талмадерт алдының ұзақтығы бірнеше минуттан бірнеше сағатқа дейін созылады. Талмадерт ұстамасында үш кезеңді ажыратады. Ұстама бет пен қол бұлшықеттерінің майда тартылуларымен басталады. Ол 30 секундқа созылады. Артынан (ұзақтығы 20-25 сек.) тырыспа кезеңі басталады. Бұл кезде барлық дене бұлшықеттері жиырылып тырысып қалады. Содан тыныс алу да тоқтайды, цианоз күшейеді, көз қарашығы кеңейеді, науқас есінен танады. Ұстаманың соңғы кезеңінде (ұзақтығы 40 сек.-2 минутқа дейін) дененің және қол-аяқ бұлшықеттерінің селкілдегі пайда болады. Бұл кезде басында ретсіз, сырылдаған тыныс алу болып артынан ол қалпына келеді, науқастың аузынан көбік шығады. Селкілдек біртіндеп әлсіреп тоқтайды. Ұстаманың жалпы ұзақтығы 1,5 минуттан 2,5, кейде 3 минутқа дейін созылады, ұстама кезінде дене қызымы көтерілуі және брадикардия байқалады. Ұстама тоқтағаннан кейін науқас есінен танады (эклампсиялық кома), оның ұзақтығы бірнеше секунд және минуттан бірнеше сағатқа, кейде тіпті бірнеше тәулікке созылады. Бұл кезде диурез азайып анурия байқалады, артериалық гипертензия сақталады. Кейде науқастың ессіз күйінде талмадертің ұстамасы қайталануы мүмкін. Кей жағдайларда науқаста, тырыспа-селкілдек дамымай-ақ, бірден ессіз күй пайда болуы ықтимал. Кейде тармадерт ұстамасы жеңіл түрде, тек бұлшықеттердің тартылуларымен ғана шектеледі. Ессіз күйдің ұзақтығына, артериалық қысымның деңгейіне, бауыр, бүйрек, жүрек-қантамырлар жүйесінің функциялық жағдайларына қарай талмадерттің жеңіл, орташа дәрежелі және ауыр түрлерін ажыратады. Жеңіл түрінде тырыспа-селкілдек ұстамасынан кейін науқас тез арада есіне келеді, көтерілген артериалық қысым төмендейді, несеп шығарылуы ұлғаяды, қанның биохимиялық көрсеткіштері (қалдық азоттың, зәрнәсілдің, креатининнің деңгейі) қалыпты жағдайға оралады. Орташа дәрежедегі талмадерт кезінде ұстамадан кейінгі ессіз күй 2-3 сағаттан аспайды. Артынан жекелеген тырыспа-селкілдек ұстамалары қайталануы мүмкін. Олардың алдында артериалық қысым көтеріледі, несеп шығарылуы азаяды. Бұл кезде протеинурия күшеймейді, бауырдың, бүйректің, жүректің қызметтері аздап бұзылады және біртіндеп қалпына келеді. Дұрыс емдеудің нәтижесінде науқастың жағдайы жақсарады, қанның биохимиялық көрсеткіштері қалпына келеді. Егер бір-ақ рет болған тырыспа-селкілдек ұстамасынан кейін бас ауыруы, артериалық гипертензия, диурездің азаюы, мезгіл-мезгіл көз көруінің нашарлауы сақталса, онда талмадерттің бұл түрі де орташа дәрежедегі түріне жатқызылады. Ауыр түрінде тырыспа селкілек ұстамасынан кейінгі ессіз күйдің ұзақтығы бірнеше сағатқа немесе тәулікке созылады. Бұл кезде ұстама қайталана береді, несеп шығарылу азаяды, протеинурия күшейеді, артериалық қысым көтеріледі. Ессіз күй жағдайында артериалық қысымның тез төмендеуі де талмадерттің ауыр түрін көрсетеді. Өйткені бұл кезде қысымның төмендеуі мыйға қан құйылуын айғақтайды. Дерттің ауыр түріне бірнеше рет қайталанатын тырыспа-селкілдек ұстамасында жатқызуға болады. Бұл кезде науқастың жағдайы оңалмайды, диурез көбеймейді, артериялық гипертензия жоғары деңгейде сақталады. Кейде талмадерттің ауыр түрі, тырыспа-селкілдек ұстамасынсыз-ақ, науқастың бірден ұзақ ессіз күйіне әкелуі мүмкін. Талмадерт артериалық гипертензиямен, сүлде гломерулонефритпен, пиелонефритпен, қантты диабетпен сырқаттанатын әйелдерде және энцефалитпен, менингитпен, гепатитпен, ревмакардитпен ауырып тұрған әйелдерде тым ауыр өтеді. Талмадерттің өту қарқыны үдей түсуіне қарай тіршілікке маңызды ағзалар қызметтерінің де бұзылыстары күшейеді. Осыдан өмірге қауіп төндіретін ушығулар: мыйға қан құйылу, көздің торлы қабығының сыдырылуы және көз көрмей қалуы, бала жолдасының мерзімінен бұрын сыдырылуы, бүйрек, бауыр, тыныс алу ағзалары қызметтерінің жеткіліксіздігі байқалады. Талмадертпен ауырған әйелдерде босану және босанудан кейінгі кездерде ауыр қан кетулер, өкпе қабынуы және сепсистік асқынулар болуы мүмкін. Кейде бұндай әйелдерде психоздар дамуы, сирек те болса, кездеседі. Олардың пайда болуы организмнің уыттануымен, қанайналым және ликвор айналымы бұзылыстарымен, мыйдың гипоксиясымен түсіндіріледі. Психиканың бұзылыстары тұңғыш босанатын әйелдерде байқалады және әдетте бірнеше талмадерт ұстамаларынан кейін пайда болады. Кейде бұндай бұзылыстар ұстамалар болмай-ақ пайда болуы мүмкін. Бұл кезде сана-сезімнің қарауытуы жиі кездеседі. Қояншық ауруы кезіндегі психоздан бұл психоз ашушаңдықтың, озбырлықтың, елірмеліктің болмауымен ерекшеленеді. Психоздың басында көз алдында көп елестер пайда болуы мүмкін. Сана-сезімнің қарауытуы есеңгіреуге ауысады. Психоз 2-12 күнге (кейде бірнеше аптаға) созылады, артынан әлсіздік пайда болып, өтіп жатқан уақиғалардың есте сақталуы бұзылады, біртіндеп науқас әйел айығып кетеді. Психоз кезіндегі уақиғалар, босану, оның алдындағы жағдайлар есте сақталмайды.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |