Клиническая патофизиология 2010. Алматы 2010 Кіріспе
 Скачать 22.3 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Гемостаздың плазмалық қан ұю факторлары мен тромбоциттік бұзылыстардың біріккен әсерлерінен дамитын геморагиялық диатездер. Бұларға Виллебранд ауруы жатады. Ол тұқым қуатын және жүре пайда болған себептерден дамуы мүмкін. Виллебранд факторы эндотелий жасушаларында және мегакариоциттерде өндіріледі де, тромбоциттердің α-түйіршіктерінде, эндотелий жасушаларында жинақталады. Оның түзілуін қадағалайтын ген 12-хромосомада орналасқан. Бұл фактор VIII – факторды тұрақтандырып, тасымалдауға және тромбоциттердің адгезиясы мен агрегациясына қатысады. Сондықтан Виллебранд факторының аз түзілуінен немесе оның сапалық өзгерістерінен дамитын қанағыштыққа бейімділік кезінде әрі тромбоциттердің қызметтерінің, әрі қан ұюының бұзылыстары бірігіп байқалады. Бұл ауруға мұрыннан қан кету, тері астына және тері ішіне қанталаулар тән. Гемофилия кезіндегідей бұл ауру кезінде де ауыр (гематомдық) қан кетулер болады. Тромбоз, тромбэмболия Тромбоз – деп тіршілік кезінде тамыр ішінде, оның қабырғасына бекіп көктамырларда орналасқанда ағза мен тіннен жүрекке қарай қанның ағып кетуін, артерияларда болғанда тінге оның келуін бөгейтін, қан жасушаларынан тұратын қатпалардың пайда болуын айтады. Тромбоз дамуы тамыр қабырғасындағы эндотелий жасушаларының және эндотелий асты қабаттағы кесек молекулалардың, тромбоциттердің және қан ұю факторларының өзара әрекеттесулерінің өзгерістерінен байқалады. Тромбоз даму патогенезінде: ● қан тамырлары қабырғаларының тұтастығы бүлінуі; ● тромбоциттердің адгезиялық-агрегациялық белсенділігі артуы; ● ұюға қарсы факторлардың тапшылығы немесе белсенділігі төмендеуі; ● қан үю факторларының белсенділігі артып кетуі; ● фибринолизді сергітетін ықпалдардың азаюы; ● қанның ағу жылдамдығының баяулауы - маңызды орын алады. Тромбоз дамуында қан тамырлық-тромбоциттік гемостаз бұзылыстарының маңызы Қан тамырларының қабырғалары, қанның тамыр ішінде сұйық күйінде ұстап тұруымен қатар, тромбоз даму жылдамдығын және оның тамыр ішінде тарауын реттеуге қатысады. Сонымен қатар, олар қанның ұйығыштық, фибринолиздік жүйелерінің және қан табақшаларының белсенділік деңгейін айқындайды. Тромбоз дамуынан сақтандыратын: ● тромбоциттердің агрегациясын тежейтін простациклин; ● қан ұюына қарсы әсер ететін антитромбин III – гепарин-сульфатын; ● фибринолизді күшейтетін плазминогеннің тіндік әсерлендіргіштерін; ● қан тамырларының босаңсуын туындататын және тромбоциттердің агрегациясын тежейтін нитроксид (NO); ● тромбинді байланыстыратын тромбомодулин - өндіреді; Қан ұюын арттыратын: ● қан ұюын арттыратын тіндік тромбопластинді; ● Виллебранд факторын; ● V қан ұю факторын; ● қан тамырын жиыратын эндотелин; ● тромбоциттерді әсерлендіретін фактор; ● плазминоген әсерлендіргіштерінің тежегіштерін - өндіреді. Қ        ан тамырлары қабырғалары тұтастығының бүлінуіне әкелетін себепкер ықпалдарға:● механикалық жарақаттар; ● иммундық үрдістер; ● микробтар мен олардың уыттары; ● химиялық заттар, зат алмасуларының аралық қышқыл өнімдері; ● тамыр қабырғалары нәрленуінің бұзылыстары; ● қабыну, атеросклероз, аневризма, көктамырлардың керіліп кеңеюі т.б. құбылыстар жатады. Осы көрсетілгендердің нәтижесінде қан тамырларының ішкі қабатындағы эндотелий жасушаларының әдеттегі атқаратын қызметтері бұзылады. Сондықтан бұл жасушалар: √ қан ұюына қарсы (антитромбин Ш, простациклин, гепаринге ұқсас заттар т.с.с.) және фибринолизді арттыратын (плазминогеннің тіндік әсерлен-діргіштерін т.т.) заттарды өндіру қабілетін жоғалтады; √ белсенділігі көтерілген қан ұю (V, ҮIII, IX, X) факторларын дер кезінде әсерсіздендіре алмайды. Ол үшін қан плазмасында, антитромбин III пен гепариннен басқа, С және S протеиндері болулары қажет. Бұл протеиндер К-витаминінің қатысуымен бауырда өндірілетін табиғи антикоагулянттарға жатады. Олар қан плазмасында әсерсіз түрлерінде (С протеині 3-5 мг/л, S протеині 35 мг/л шамасында) айналып жүреді. С протеині, бүлінбеген эндотелий жасушаларының сыртқы бетінде болатын, тромбинді байланыстыратын рецептор тромбомодулиннің қатысуымен әсерленеді. Бұл кезде тромбин тромбомодулинмен байланысып, қан плазмасындағы протеин С-ді әсерлендіреді. Тромбомодулин, мый тамырларынан басқа, барлық қан тамырларының эндотелий жасушаларында болатын және тромбинді байланыстыратын рецепторлық нәруыз. «Тромбомодулин-С-протеин-S-протеин» жүйесі қылтамырлар деңгейінде қанның тұтқырлығын азайтып тромбоз дамуынан сақтандырады. Әсерленген протеин С протеин S-пен байланысып кешен құрады. Бұл С-S протеиндерінің кешені протеолиздік әсер етеді және белсенділігі көтерілген қан ұю факторларын (V, ҮIII) ыдыратады. Эндотелий жасушаларының тұтастығы бүлінгенде немесе олардың физиологиялық қасиеттері өзгергенде белсенділігі көтерілген қан ұю факторларының ыдыратылуы болмайды. √ бүлінген қан тамырлары қан ұю жүйесіне әсер ететін биологиялық белсенді заттарды (гормондарды, простагландиндерді, кининдерді) әдеттегідей ыдырата алмайды. Осы келтірілгендердің нәтижесінде тамыр ішінде тромб түзілуіне өте қолайлы жағдай пайда болады. Эндотелий қабаты бүлінуінен тамыр қабырғасындағы теріс электр дәрмені қатты азаяды немесе жоғалады. Содан 3-10 секундтың ішінде эндотелий асты қабатқа тромбоциттердің адгезиясы (жабысуы) болады (-сурет). Тромбоциттердің белсенділігі артуы кезінде олардың сыртқы қабығында коллаген молекуласында орналасқан арнайы рецептормен өзара әрекеттесетін гликозилтрансфераза ферментінің әсерленуі болады. Сол арқылы бүлінген эндотелий жасушасының астына, Виллебранд факторының қатысуымен, тромбоциттің жабысуы қамтамасыз етіледі. Сонымен қатар тромбоциттердің белсенділігі артуы олардың мембранасында фосфолипаза А2 және фосфолипаза С ферменттері белсенділігінің көтерілуінен болады. Фосфолипаза А2 фосфатидилхолинді ыдыратып арахидон қышқылын босатып шығарады. Соңғысы циклоксигенеза ферментінің әсерінен тотығудан, тромбоциттердің агрегациясын туындататын және қан тамырларын жиыратын, тромбоксан А2 түзіледі. Фосфолипаза С ферменті тромбоциттердің мембранасындағы фосфатидилинозитолды диацилглицеринге және инозитолүшфосфатқа ыдыратады. Диацилглицерин протеинкиназа С және тотықсызданған никотинамиддинуклеотидфосфат оксидаза (NADРН2-оксидаза) фермёнттерінің қатысуымен оттегі молекуласынан супероксиданион-радикалы (О–) мен сутегінің асқын тотығын түзеді. Ары қарай гидроксил радикалдарының (ОН●) және олармен байланысқан галогендердің (хлордың) және май қышқылдарының бос радикалдарының пайда болуынан тромбоциттердің белсенділігі артады. Тромбоциттердің адгезиясы қан сұйығы мен эндотелий асты қабаттың нәруызы фибронектиннің әсерінен одан сайын күшейеді. Тромбоциттердің адгезиясынан кейін ілезде олардың өзара жабысуы (агрегациясы) артады. Оның дамуына гликопротеиндер мен тромбоциттердің сыртқы беттеріндегі рецепторлар қатысады. Тромбиннің және коллагеннің әсерінен белсенділігін арттырған тромбоциттердің рецепторларында конформациялық өзгерістер пайда болудан олардың фибриноген мен Виллебранд факторын байланыстыратын қабілеті артып кетеді. Осыдан тромбоциттердің агрегациясы болады. Әсерленген тромбо-циттердің ішінде Са2+ иондары микротүтікшелер мен микрофиламенттерге ауысуынан эндотелий астына жиналған тромбоциттер тромбоспондин, АДФ, серотонин, тромбоксан А2, простагландин Е2, тромбоциттік 3 және 4 факторларын т.б. бөліп шығарады. Эндотелий қабатының бүлінген жерлерінде бұл биологиялық белсенді заттардың пайда болуы тромбоциттердің агрегациясын одан сайын арттырады. Тромбоспондиннің әсерленген тромбоциттермен өзара әрекеттесуі олардың агрегациясын тездетеді. Агрегацияның күшеюі басқа факторлардың әсерлерінен де болуы мүмкін. Мәселен, адреналин мен норадреналин тромбоциттердің мембранасындағы α-адренорецепторларға әсер етуінен немесе лейкоциттерде (әсіресе базофилдерде), және лаброциттерде өндірілетін қан табақшаларын әсерлендіретін фактордың әсерінен олардың агрегациясын туындатады. Гиперлипидемия кезінде агрегация туындататын ықпалдарға (АДФ, коллаген, тромбоксан А2 т.б.) тромбоциттердің мембранасының сезімталдығы көтеріліп кетеді. Сонымен, біршама тромбоциттер түйіршіктерінің өнімдері қанға босап шығуынан басқа тромбоциттердің белсенділігі артып, олар өзара бірімен-бірі және бүлінген эндотелий астына жабысқан жасушалардың сыртына жабысады да, тромбоциттік қан қатпасының негізін қалайды. Осылармен бір мезгілде тромбоксан А2 мен қан тамырларына белсенді әсер ететін басқа заттардың жергілікті бөлінуінен қан тамырларының жиырылуы болады. Тромбоциттердің агрегациясы кезінде мембраналық потенциал төмендейді, заттардың алмасуы күшейеді. Бұл кезде гликогеннің ыдырауы, глюкозаның пайдалынылуы және глюкоза-6-фофатдегидрогеназа ферментінің белсенділігі артады, пентоздық-фосфаттық тотығу қарқыны күшейіп, НАДФ-Н2 мен тотықсызданған глутатион түзілуі көбейеді. Содан антиоксиданттық қорғаныс жақсарады. Қан плазмасында Са2+ иондары мен фибриноген аз болса тромбоциттердің агрегациясы болмайды. Ал, простациклиннің, нитроксидтің (NO) әсерлерінен тромбоциттердің агрегациясы тежеледі. Тромб құрылуы, әсіресе майда тамырларда, тіндер мен эндотелий жасушаларының бүліністерінсіз-ақ дамуы мүмкін. Бұл кездерде майда тамырларда жайылған тромбоз дамуы жүйелік қабынулық серпілістермен бірге пайда болады. Жүйелік қабыну (сепсис, септицемиялық сілейме) кездерінде жіті қанайналымдық гипоксияға жауап ретінде макрофагтарда өндірілетін өспелерді жоятын фактордың (ӨЖФ) деңгейі қанда көбейеді. Содан ӨЖФ эндотелий жасушаларынан тіндік тромбопластин мен тромбоциттерді әсерлендіретін фактордың өндірілуін арттырады. Сонымен қатар, ол эндотелий жасушаларының беттерінде тромбомодулин құрылуын азайтады. Тромбиннің тромбомодулинмен байланысуы кемуінен табиғи антикоагулянт протеин С-дің әсерленуі және қандағы әсерленген V және VIII факторлардың ыдыратылуы болмайды. Осыдан эндотелиоциттердің тромб құратын белсенділігі артып кетеді. Сонымен қатар назар аударатын бір жәйт - ол бүлінбеген эндотелиоциттердің беттерінде болатын тромбомодулин тромбинмен байланысып, протеин С және S әсерленуінен тромб дамуы тамыр қабырғасының бүлінген жерінде ғана шектеледі. Жоғарыда келтірілген дерттер кездерінде жалпы қанайналымның жеткіліксіздігінен, тіндерде стаз дамуына дейін әкелетін, микроциркуляцияның бұзылыстары болады. Ол өз алдына ішкі ағзаларда микротромбоздар дамуына әкеліп қабыну туындатады. Тромбоз дамуында коагуляциялық гемостаздың маңызы. Тромбоз дамуында, тромбоциттердің әсерленуімен қатар, X- қан ұю факторының белсенділігі көтерілуі маңызды. Оның әсерленуі сыртқы (тіндік тромбопластин, VII фактордың және Са2+иондарының қатысуымен дамитын) және ішкі (XII, XI, IX, VIII факторлардың және Са2+иондарының қатысуымен дамитын) жолдармен болады. Әсерленген X-фактор V фактордың және Са2+-иондарының қатысуымен протромбинді тромбинге айналдырады. Осыдан фибрин талшықтарынан тұратын майда торларға эритроциттер қонып қызыл тромб құрылады. Бұл кезде қанның фибринолиздік қасиеті қатты төмендейді. Сонымен бірге, тромбин XIII қан ұю факторын әсерлендіріп фибрин ұйындысын тұрақтандырады. Коагуляциялық гемостаздың әсерленіп кетуі антикоагулянттардың тапшылығынан, фибринолиздің (плазминогеннің әсерлендіргіштерінің жетіспеуінен немесе антиплазминдердің көбейіп кетуінен) әлсіреуі нәтижесінде байқалады. Антитромбин III тапшылығы. Қуатты антикоагулянт антитромбин III бауырда өндірілетін гликопротеин. Ол тромбинді, X, IX, XI, XII факторларды тежейді Антитромбин III тапшылығы аутосомдық-үстем жолмен ұрпақтан ұрпаққа тарайтын тұқым қуатын және жүре пайда болған түрлерде кездеседі. Оның тұқым қуатын түрі ел арасында 0,2-0,4% жиілікпен кездеседі. Антитромбин-III-тің туа біткен тапшылығы көптеген көктамырлардың бітелуіне әкелетін, веналық (кейде артериялық) тромбоз дамуына әкеледі. Бұл антикоагулянттың жүре пайда болған тапшылығы бауыр, бүйрек аурулары, қан тамырларының атеросклерозы, қантты диабет т.с.с. дерттер кездерінде байқалады. Антитромбин-III-тің тромбинді тежейтін әсерін гепарин күшей-теді. Протеин С және протеин S тапшылығы. Бұл антикоагулянттар бауырда К-витаминінің қатысуымен түзіледі. Тромбин-тромбомодулин байланысы протеин С-ді әсерлендіреді. Ол протеин S-тің қатысуымен белсенділігі көтерілген V және VIII қан ұю факторларын ыдыратады. Протеин С гені 2-хромосомада, протеин S-тің гендері 3-хромосомада орналасқан. Бұл гендердің ауытқулары аутосомдық-үстем түрде беріледі. Бұл антикоагулянттардың тапшылығы ел арасында 0,3-0,5% жиілікпен кездеседі. Бұндай гендік ақауы бар жаңа туған нәрестелерде ауыр тамыр ішінде шашыранды қан ұю (ТШҚҰ) синдромы дамып, артериолалардың тромбозы мен терінің геморрагиялық инфаркты байқалады. С-протеинінің жүре пайда болған тапшылығы: ● тамыр ішінде шашыранды қан ұю синдромы кезінде оның артық тұтынылып кетуінен; ● бауыр қызметі жеткіліксіздігі кезінде; ● ересек адамдарда тыныстық дистресс-синдромы кезінде; ● босанғаннан әйелдерде дамыған коагулопатия кезінде; ● кейбір жіті лейкоздар кездерінде; ● миеломдық ауру кезінде; ● біріншілік иммундық тапшылықтық синдромы кезінде; ● дәрілердің (кейбір антибиотиктердің, циклофосфамидтің, метатрек-саттың, кумарин қатарындағы антикоагулянттардың) жанама әсерлерінен; ● нефроздық синдром және гемодиализ кездерінде антикоагулянттардың көптеп жоғалтылуынан - кездеседі. Оның жүре пайда болған тапшылығы денеге жайылған тромбоздар мен тромбэмболия дамуына әкеледі. Кейде протеин С-дің әсерінен V-қан ұю факторы ыдыратылмайтын тұқым қуатын ақау болатыны белгілі. Осындай жағдайды V-фактордың төзімділігі дейді. Ол осы фактордың генінде нүктелі мутацияның нәтижесінде оның моле-куласында аргинин глицинмен ауысып кетуінен болады. Содан V-фактор протеин С-дің әсерінен ыдыратылмайды да тромбоз дамуына бейімділік байқалады. Тромбоз дамуында фибринолиз жүйесі жеткіліксіздігінің маңызы. Фибринолиз үрдісінің жеткіліксіздігі тромбоз дамуын арттырады. Ол мына жағдайларда болуы мүмкін: ● эндотелий жасушаларының тұтасқан бүліністерінде қанда плазминоген-нің әсерліндіргіштері азаюынан; ● жүйелік қабынулық серпілістер кездерінде антиплазминдік нәруыздар-дың көбейіп кетуінен; ● плазминогеннің туа біткен аз өндірілуінен; ● гиперлипопротеидемия кезінде липопротеидтерде болатын апоВ нәруызы құрылымы бойынша плазминогенге ұқсайды. Содан олар плазминогенді байланыстыратын рецепторлармен байланысып, эндотелий жасушаларының фибринолизді арттыру қабілетінен айырады. Сол себепті гиперлипопротеидемия қан ұйығыштығын көтеріп, қан ағу жылдамдығы баяу тамырларда, әсіресе көктамырларда тромбоз дамуына әкеледі. Сайып келгенде көптеген дерттік жағдайлар мен үрдістер тромбоздар дамуына әкелуі мүмкін: ● хирургиялық әрекеттерден немесе жарақаттардан кейін қан ұю факторларының артық әсерленуінен; ● бауырдың сүлде аурулары кездерінде тіндік тромбопластин бөлінуінен, антикоагулянттар аз өндірілуінен және плазминоген әсерлендіргіштерінің тежегіштері ыдыратылмауынан; ● тамыр қабырғаларының бүліністерінде (атеросклероз, васкулит, флебит т.б.) ұю факторларының артық әсерленуінен, антикоагулянттардың азаюынан және фибринолиз төмендеуінен; ● гиподинамияның нәтижесінде т.б. себептерден қан ағуының көлемдік жылдамдығы баяулауынан; ● жүректің митралдық қақпақшасының кемістігі және тарылуы кездерінде кеңіген солжақ жүрекшеде тромб құрылады. Бұл жағдайда қанның жүрекшеден солжақ қарыншаға шығарылуын бұзатын жыпылық аритмия дамуы тромб құрылу қауіпін одан сайын күшейтеді. Жүрек-қантамырлар жүйесінің аурулары (мәселен, миокард инфаркты т.б.) кездерінде артериалық тромбоз дамуына қауіп күшейеді. Бұл кезде қанда тіндік фактор және плазминогеннің тіндік әсерлендіргіштері артады. Бірақ плазминогеннің әсерледіргіштеріне қарсы антиденелер өндірілуінен олардың белсенділігі төмен болады. Осыдан фибринолиз үрдісі кеміп, науқастарда тромб құрылуына бейімділік қалыптасады. ● таулы жерлердің тұрғындарында экзогендік гипоксияға жауап ретінде дамыған эритроцитоздан пайда болған полицитемияның нәтижесінде қанның тұтқырлығы артып, аққыштық қасиеті бұзылады. Осыдан, қанның оттегіге сыйымдылығы артқанымен, майда тамырларда оның көлемдік ағу жылдамдығы баяулайды, жасушаларға оттегінің тасымалдануы бұзылып, эндотелий жасушаларының бүліністерінен майда тамырларда жайылған тромбоздар дамиды. Осындай тромбоздардың дамуын экзогендік гипоксияға ұзақ бейімделулік ауру ретінде қарастыру қажет. ● дене күюі, бұлшықеттердің жаншылуы кездерінде гемолиз, миолиз дамуынан; ● қатерлі өспелер өсуі кездерінде тіндік фактор, Х-факторды әсерлендіретін ферменттер босап, қан ұюын арттырады және кейбір өспелер кездерінде фибринолиз төмендеп кетеді; ● қан аурулары (миелопролиферациялық бұзылыстар, миелодисплазиялық синдромдар, гемолиздік анемиялар, ұстамалы түнгі гемоглобинуриялар) кездерінде тромбэмболиялар жиі кездеседі; Миелопролиферациялық бұзылыстар қанның тұтқырлығын арттырып, тромбоциттерді әсерлендіреді, эндотелий жасушаларын бүліндіріп, қан ұюын күшейтеді, тромбоз дамытады; ұстамалы түнгі гемоглобинурия кезінде бауыр мен төменгі қуыс веналарда, қақпа және шажырқай көктамырларында тромбоз жиі дамиды; Эритроциттердің гемолизі кезінде босаған АДФ тромбоциттердің агрегациясын күшейтеді. Осыдан көктамырлар мен артерияларда тромбоздар дамуына қолайлы жағдай пайда болады; ● нефроздық синдром кезінде несеппен антитромбин III көптеп шығарылады, қан тамырларының қабырғалары бүлінеді, тромбоциттердің белсенділігі артады; ● ішектердің қабынуы кездерінде эндотелий жасушаларының бүліністері қан ұюын арттырып, тромбоциттердің белсенділігін күшейтеді, антикоагулян-ттардың мөлшерін азайтады; ● дәрі-дәрмектердің әсерлерінен, мәселен, ішке бала бітірмейтін дәрілерді (контрацепциялық антибиотиктерді) ұзақ қабылдағанда тромбоциттердің агрегациясы ұлғаяды, қанда антикоагулянт антитромбин III азаяды. Тромбозды емдеу үшін қолданылатын гепарин мен фибринолиздік дәрілерді ұзақ пайдаланғаннан кейін бірден тоқтатса гиперкоагуляция дамуы мүмкін. Өйткені сырттан енгізілген гепарин қан плазмасында антитромбин III-тің азаюына әкеледі, фибринолиздік дәрілер - плазминогеннің деңгейін төмендетеді; эстрогендермен ұзақ емдеу кездерінде II, VII, VIII, IX, X I қан ұю факторларының түзілуі артады, фибринолиз төмендейді, антитромбин III –тің белсенділігі азаяды, эндотелий жасушалары бүлінеді; содан тромбоздар дамиды; ● гипергомоцистеинемия кезінде; ● қанда антифосфолипидтік антидене немесе жегілік антикоагулянт болғанда; ● тромбоздық тромбоцитопениялық пурпура (ТТП) және гемолиздік уремиялық синдром (ГУС) кездерінде - байқалады. Қан тамырлық-тромбоциттік гемостаздың бұзылыстарынан көктамырларда тромбоздық синдром дамуына гипергомоцистеинемия да әкелетіні белгілі болды.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |