Клиническая патофизиология 2010. Алматы 2010 Кіріспе
 Скачать 22.3 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Тұқым қуатын гемоглобинопатиялар. Қалыпты гемоглобин молекуласы (НвА) гем молекуласымен байланысқан глобиннің 2α және 2β тізбектерінен тұрады (-сурет). Гемоглобиннің ақаулары екі түрлі топ гендердің ауытқуларынан дамуы мүмкін: ● глобиннің α – немесе β-тізбектерінің түзілуіне жауапты реттеуші гендер-дің мутациясынан; ● глобин тізбегінің түзілуін қадағалайтын құрылымдық геннің ауытқуынан.  -сурет. Гемоглобин молекуласының құрылымы Бірінші жағдайда глобиннің α-тізбегі түзілуін қадағалайтын геннің ауытқуынан, оның түзілуі қатты азаюы болып, α-талассемия (грек. thalassa - теңіз, haima-қан) дамиды. Глобиннің β-тізбегінің түзілуі бұзылудан β-талассемия дамиды. Талассемия глобин молекуласы түзілуі бұзылуынан дамитын анемияның түрі. Бұл кезде гем молекуласының түзілуі қалыпты болуынан қанда бос порфириндердің жиналып қалуы болмайды. Талассемияның әр түрінде глобиннің бір жұп тізбегі түзілуінің азаюы басқа жұп тізбектердің түзілуін арттырады. α-талассемия кезінде 16 хромосоманың ақауына байланысты глобиннің α-тізбегі аз түзіледі. Оның толық түзілмеуі өте сирек болады. Өйткені α-тізбегінің түзілуі екі жұп гендермен қадағаланады Бұл талассемия ұрпақтан ұрпаққа аутосомды–бәсеңкі түрде беріледі. Гетерозиготты тұлғаларда ол жеңіл өтеді. Өйткені глобиннің β-тізбегі тұнбаға ауыспай, еріген күйінде сақталады. Бұл анемия кезінде шеткері қанда гипохромды эритроциттер байқалады және олардың осмостық төзімділігі төмендейді. Глобиннің α-тізбегінің түзілуін қадағалайтын үш геннің өзгерістерінде қанда төрт β-тізбегінен тұратын гемоглобин (НвН) пайда болады. Оны Барт гемоглобині дейді. Ол оттегіні тым қатты байланыстырып, оны тіндерге бере алмайды. Осыдан іштегі ұрықта осындай гемоглобин болса, онда іштегі балада тіндік асфиксия, ісіну, жүрек қызметінің іркілулік жеткіліксіздігі байқалып, бала өлі туады немесе туғаннан кейін ілезде шетінеп кетеді. β-талассемия кезінде 6-хромосоманың ақауынан глобиннің β-тізбегі түзілуі азайып, α-тізбегі көптеп түзіледі. Бұл тізбек эритроциттердің ішінде тұнбаға тұнып қалады. Оларды эритроциттерден аластау үшін сүйек кемігінде макрофагтардың белсенділігі артып, бұндай эритроциттер фагоциттелінеді. Содан сүйек кемігінде гемолиз артып, дәрменсіз эритропоез дамиды. Гемолиздің нәтижесінде сүйек кемігінде эритроциттердің өндірілу қарқыны артады. Эритропоездік тіннің аумағы ұлғаяды. Сол себепті қаңқа сүйектерінің қалыптыдан ауытқулары болады. Бұл кезде сүйек кемігінде дәрменсіз эритропоездің нәтижесінде ішектер арқылы темір иондарының сіңірілуі артады. Осыдан организмде темірдің деңгейі тым көбейіп кетеді (-сурет). Бірақ эритроциттерде темірдің деңгейі жеткіліксіз болады, зат алмасу бұзылыстарына олардың сезімталдығы көтеріледі, бета-тізбектерімен жұпталмаған альфа-тізбектерінің тұнбаға ауысуына қабілеті артып кетеді. Қанның оттегіге сыйымдылығы азаюынан гемдік гипоксия дамиды. Соған жауап ретінде сүйек кемігінде эритроидтық өскіндердің артық өсіп-өніп кетуі артады. Гемоглобин түзуге темір иондары аз пайдаланылады, бүлінген өзгерістерге ұшыраған эритроциттердің түрлері (микроциттер, нысына-тәрізді эритроциттер) пайда болады. Олардың орташа тіршілік ұзақтығы қысқарады, эритроциттер көкбауырдың макрофагтарымен фагоциттелінеді. Бұл кезде организмде (қанда, бауырда, жүректе, көкбауырда т.б.) темір көптеп жиналып қалады. Науқастардың бауыры, көкбауыры ұлғаяды, сарғыштану және анемия дамиды.  -сурет. Бета-талассемияның патогенезі Айқын β-талассемия Кули ауруы деп аталады. Бұл кезде гомозиготтық адамдарда β-тізбегі мүлде түзілмейді. Сонымен бірге бұл анемияның аралық жеңіл түрлері де кездеседі. Жеңіл түрлерінде шеткері қанда гипохромдық эритроциттер және микроциттер байқалады, глобиннің α-тізбектері тұнбаға ауысқандықтан эритроциттер нысана тәріздес болып өзгереді. Бұл анемия қан көрінісі бойынша темір тапшылықты анемияға ұқсайды. Бірақ одан эритроциттердің көптігімен және организмде темір иондарының қалыпты мөлшерде болуымен ерекшеленеді. Глобин β-тізбегінің түзілуін қадағалайтын құрылымдық геннің нүктелі мутациясынан осы тізбекте глутамин қышқылы валин аминқышқылымен ауысып кетеді де S-гемоглобин (HbS) түзіледі. Содан орақ тәріздес жасушалы анемия дамиды. Бұл кезде қанның реологиялық қабілеті өзгереді, эритро-циттердің тар саңылаулар арқылы өтуінде деформациялық қасиеті жоғалады. Сүйек кемігінде эритроидтық өскіндердің эритропоетинге сезімталығы сақталып қалады, бірақ оның әсерінен НвS түзілуі артады. НвS көп болуынан эритро-циттер цитоплазмасының тұтқырлығы артады, гипоксияның, ацидоздың, уытты заттардың әсерлерінен бұл гемоглобиннің еруі төмендейді де, ол түйіршіктеніп тұнбаға ауысады. Эритроциттер орақтәріздес болып өзгереді. Осының нәтижесінде жасуша ішінде, әсіресе гипоксия кезінде, гемолизге ұшырайды. Эритроциттердің деформациялық қасиеті жоғалғандықтан ұсақ тамырлар арқылы өтуі бұзылып, тіндерде микроциркуляция бүлінеді. Содан аяқтарда ойық жара, сүйек некрозы, өкпе инфаркты, нефропатия т.с.с. тіндердің ишемиялық бүліністері пайда болады (-сурет). Көптеген ағзалардың (көкбауырда, бауырда, сүйек кемігінде) макрофагтар жүйесі орақ тәріздес эритроциттерді фагоциттейді. Содан дамыған гемолизден гиперсидеремия, дененің сарғыштануы, микроциттік және нормобластық анемия дамиды, бауыр мен көкбауыр ұлғаяды. Анемияның бұл түрі тропикалық Африка және Үндістанның кейбір аймақтары тұрғындарының арасында жиі кездеседі. Ол ұрпақтан ұрпаққа аутосомдық-бәсеңкі түрде беріледі. НвS бойынша гомозиготты тұлғаларда анемия тым ауыр өтеді. Науқас адам жүрек-қантамырлар жүйесі жеткіліксіз-дігінен, миокардта т.с.с. ағзаларда гемосидероз дамуынан бала кезінде жан тапсырады. Қан өзгерістері. Тұқым қуатын гемолиздік анемиялар кездерінде эритроциттердің өндірілуі жиі дәрменсіз эритропоезбен қабаттасады. Өйткені сүйек кемігінде ядросы бар эритроциттер тым қатты еріп кетеді. Гемолиз жиі болғанда гипорегенерациялық анемия пайда болуы мүмкін. Қан жағымында эритроциттердің ретикулоциттер және ядросы бар эритроциттер сияқты жас түрлерімен қатар, бүліністік өзгерістерге ұшыраған жасушалар (микросфероциттер, орақ тәріздес, нысана тәріздес эритроциттер) пайда болады.  - сурет. Орақ тәрізді жасушалы анемияның патогенезі. Жүре пайда болған гемолиздік анемиялар. Бұл анемиялар эритроциттердің мембранасы әртүрлі әсерлерден бүлінуінен, көбінесе тамыр ішіндегі гемолизбен байланысты, дамиды. Тез дамитын гемолизге гемоглобиннің несепте пайда болуы (гемоглобинурия) тән. Этиологиясы. Эритроциттердің гемолизін химиялық, физикалық, механикалық, биологиялық ықпаллар туындатуы мүмкін. ● химиялық ықпалдарға: мышьяк, қорғасын, мыс қосындылары, нитробензол, фенилгидразин, хлорамин т.с.с. жатады. Бұл заттардың көпшілігінің әсер ету жолдарының негіздерінде эритроциттердін мембранасында липидтердің асқын тотығуын туындатуы жатады; ● физикалық және механикалық ықпалдарға: ыстық және суық температуралардын, жасанды жүрек қақпақшалары мен қан тамырларының әсерлері, ұзақ алыс жолдарда жаяу жүргенде эритроциттердің механикалық бүлінуі т.б. жатады; ● биологиялық ықпалдарға: жылан немесе ара улары, саңырауқүлақ уы, вирустар, кейбір жұқпалы және құрттық аурулар (безгек, сепсис, мерез, туберкулез т.б.) кездеріндегі эритроциттердің гемолизі және олардың иммундык гемолиздері жатады. Клиникалық жағдайларда гемолиздік анемиялардың негізгі себебі болып эритроциттердің, орташа тіршілік ұзақтығын қысқартатын, иммундық бүліністері есептеледі. Ол тіндердің қызғанында немесе мұздағанында, қан сарысуы нәруыздарының денатурациясынан «жылылық» немесе «суықтық» антигендер құрылуы нәтижесінде дамиды. Антиген құрылуы IgG класына жататын антидене-гемолизин өндірілуіне жиі әкеледі. IgМ класына жататын суықтық аутоантиденелердің әсерінен гемолиздік анемиялар сирегірек кездеседі. Қанда айналып жүрген аутоантиденелер эритроциттердің сыртқы беттеріне жабысып, олардың Fc және комплементтің С3 құрамбөлшектеріне арнайы рецепторлары бар, макрофагтармен әрекеттесуін туындатады. Мембранасы бүлінген эритроциттер бір ядролы макрофагтар жүйесінде фагоцитозға ұшырап қанайналымнан аластанады. Жүре пайда болған гемолиздік анемиялардың дамуында теңгерілген және теңгерілмеген сатыларын ажыратады. Теңгерілген сатысында фагоцитоздың нәтижесінде эритроциттердің гемолизі қанда тура емес билирубиннің деңгейі көбеюіне әкелмейді, фагоциттелінген эритроциттердің орны эритропоез артуы есебінен толықтырылады. Сондықтан дененің сарғыштануы болмайды. Теңгерілмеген сатысы дерттік үрдістің сүлде түрге ауысуына байланысты болады. Ол бір ядролы макрофагтар жүйесінде бүлінген эритроциттердің қатты гемолизімен, қанда тура емес билирубиннің көбеюімен, дененің сарғыш-тануымен, бауыр мен көкбауыр ұлғаюымен, лимфалық түйіндердің шошуымен, дене қызымы көтерілуімен, бас айналуымен, жалпы әлсіздікпен сипатталады. Қанды зерттегенде әртүрлі дережеде дамыған анемияның көріністері, сүйек кемігі қызметінің әлсіреуі байқалады. Қанды зертханалық зерттеу кездерінде, сүйек кемігінде эритропоездің әлсіреу дәрежесіне қарай, әртүрлі дәрежедегі анемия көріністері байқалады. Патогенезі. Жүре пайда болған гемолиздік анемиялар эритроциттердің мембранасының құрылымы бүлінуінен дамиды. Кейбір гемолиз тудындататын ықпалдар (мәселен, механикалық) төте бүліндіргіш әсер етеді, Басқалары (нитриттер) күшті тотықтырғыштар ретінде эритроциттердің мембранасында алдымен майлардың асқын тотығуын арттырып, содан функциялық және құрылымдық өзгерістерге әкеледі. Көптеген биологиялық гемолиздік уларда (жылан уы, ара уы) мембрананың фосфолипидтерін ыдырататын фермент фосфолипаза болады. Осыдан эритроциттердің мембранасында фосфолипидтер ыдыратылып олардың тұтастығы бұзылуынан саңылаулар пайда болады. Бұл тесіктер арқылы калий, фосфат иондары жасуша сыртына шығады, ал натрий ионы, керісінше, оның ішіне енеді. Осының нәтижесінде су эритроциттердің ішіне кіруінен олар ісінеді, шарға айналады, сыртқы беті азайып, олардың қозғалыста пішінін өзгерту қабілеті жоғалады. Мүндай сфероциттер көкбауырдың, бауырдың, сүйек кемігінің тар саңылауларында тесіктерден өте алмайды да, макрофагоциттер олардың мембраналарын бөлшектеп қауып алады. Эритроциттердің көлемі 46%-ға көбейгенде олардың мембраналарының тесіктері 6 нм-ден асады, гемоглобиндері қан плазмасына шығады, гемолиз дамиды. Жүре пайда болатын көпшілік анемияларда эритроциттердің гемолизі тамыр ішінде болады. Ал резус сәйкессіздікте (жаңа туған балалардың гемолиздік ауруы) антирезустық антиденелер (агглютининдер) нәрестенің резус-оң эритроциттерінің гемолизін негізінен бауырда және көкбауырда туындатады. Мұндай гемолизді тамыр сыртындағы немесе жасуша ішіндегі гемолиз дейді. Бұл кезде тамыр ішіндегі гемолиз аз мөлшерде болады. Эритроциттердің тым артық ыдырауынан қанның тыныстық қызметі бұзылады, гипоксия дамиды. Тамыр ішінде эритроциттердің ыдырауынан босаған гемоглобин қан плазмасына түседі (гемоглобинемия) және гаптоглобинмен қосылып, бүйрек сүзгісінен өтпейтін, кесек молекулалы кешен құрады. Егер плазмада бос гемоглобиннің деңгейі тым көп болса (20,9 мМ/л-ден астам) немесе гаптоглобиннің мөлшері аз болса, онда гаптоглобинмен байланыспаған гемоглобин несеппен шығарыла бастайды (гемоглобинурия), гемоглобиннің біразы макрофагоциттермен жұтылады және гемосидеринге дейін ыдырайды. Осыдан көкбауырдың, бүйректің, бауырдың, сүйек кемігінің гемосидерозы дамиды, соған жауап ретінде дәнекер тіннің артық өсуі бұл ағзалардың қызметтерінің бұзылуына әкеледі. Гемоглобиннен өт нілдерінің (пигменттерінің) артық құрылуы гемолиздік сарғыштануга әкеледі. Бұдан басқа эритроциттердің тамыр ішіндегі гемолизі қан қатпаларының (тромбылардың) пайда болуына және ағзалар мен мүшелердің қанмен қамтамасыз етілуінің бұзылыстарына, содан аяқ-қолдардың трофикалық жаралары, көкбауырда, бүйректе, бауырда дистрофиялық өзгерістердің дамуына әкеледі. Қан өзгерістері. Жүре пайда болған гемолиздік анемиялар: ● қан өндірілу түрлеріне қарай нормобластық; ● сүйек кемігі қызметінің қалпына келу мүмкіншілігі бойынша – регенерациялық немесе гипорегенерациялық; ● түстік көрсеткіші бойынша - нормо- немесе гипохромдық, кейде, гемоглобиннің эритроциттердің сыртқы беттеріне сорылуынан, гиперхромдық болуы ықтимал. Эритроциттер мен гемоглобиннің азаю мөлшері гемолиздің қарқынына байланысты болады. Қан жағындысында физиологиялық регенерациялық жасушалар (нормобластар, ретикулоцитоз) және бүліністік өзгерістерге ұшыраған эритроциттердің түрлері (пойкилоцитоз, анизоцитоз, сфероцитоз, бөлшектелген, жыртылған эритроциттер) кездеседі. Жіті қансырау Жіті қансырау – тез арада қан жоғалтудан болатын айналымдағы қан көлемінің азаюына және қанның тасымалдық қызметінің төмендеуіне байланысты дамитын, гипоксияға бейімделу серпілістерімен көрінетін, күрделі дерттік үрдіс. Бұл кезде, қанның оттегін тасымалдауы бұзылуымен қатар, қоректік заттарды ағзаларға, зат алмасу өнімдерін ағзалардан сыртқа тасымалдауы бұзылған. Айналымдағы қан көлемінің жоғалу дәрежесіне қарай жіті қансыраудың шамалы, ауыр және жантәсілімдік үш дәрежесін ажыратады. Шамалы дәрежесі денедегі жалпы қан көлемінің бір мезгілде 20%-ға дейіні жоғалудан байқалады және ол шамалы гиповолемиямен, гипоксиямен көрінеді. Қан тамырларындағы хеморецепторлар арқылы мыйдың торлы құрылымының қозымдылығы артуынан тіршілікке маңызды орталықтардың белсенділігі күшейеді. Мәселен, тыныстық орталықтың қозуы нәтижесінде тыныс алу тереңдеп жиілейді, өкпенің сыйымдылықтары артып, өкпеде қанның оттегіге қанығуы жақсарады. Симпато-адреналдық жүйенің әсерленуінен жүрек соғу күші мен жиілігі артады, қанның минуттық көлемі ұлғаяды. Содан ағзалар мен тіндердің оттегімен қамтамасыз етілуі және зат алмасуларының қалдық өнімдерінің сыртқа шығарылуы күшейеді. Сыйымдылық және кедергілік қантамырларының межеқуаты көтерілуінен көктамырлардан қанның жүрекке келуі жақсарады. Организмде қордаланған қан қантамырларына шығарылады, бар қан тіршілікке маңызды ағзаларға (мыйға, жүрекке) бағытталады, жасушаларда оттегінің пайдаланылуы артады. Қантамырлары мен жүректе көлемдік рецепторлар қозуынан әлдостерон-вазопрессин-ангиотензин жүйесі әсерленіп организмнен су мен тұздардың сыртқа шығарылуы шектеледі. Содан қан сұйығының көлемі толықтырылады. Бүйректе, бауырда және сілекей бездерінде гипоксия дамуынан эритропоетин өндірілуі артып, сүйек кемігінде колония құратын жасушалардың өсіп-өнуі күшейеді, эритроидтық жасушаларда гемоглобин түзілуі артады. Ауыр дәрежесі денедегі жалпы қан көлемінің 40%-ға жуығы жоғалудан байқалады және айқын гиповолемиямен, гемдік гипоксиямен сипатталады. Бұл факторлардың хеморецепторлар арқылы тіршілікке маңызды орталықтарға тікелей немесе салдарлық әсерлерінен мый бағанасы орталықтары мен симпатикалық-адреналдық жүйенің қатты қозуы болады. Содан қанға катехоламиндер мен глюкокортикоидтық т.б. адаптациялық гормондардың тым көптеп шығарылуы байқалады. Осыдан кедергілік тамырлардың жалпылама жиырылуы болып, қан өтуіне олардың шеткері кедергілік қасиеті көтеріледі, гипергликемия, гиперлипидемия дамиды. Көптеген ішкі (жүйке жүйесінен басқа) ағзаларда энергия түзілуі, көмірсуларының орнына, липидтердің есебінен болады. Майлардың тотығуына оттегі артық пайдаланылатын болғандықтан тіндердің оттегіге мұқтаждығы одан сайын көтеріледі. Содан пайда болған гипоксия жасуша ішілік және сыртылық ацидоз дамуын үдетеді. Жантәсілімдік дәрежесі денедегі жалпы қан көлемінің 50%-дан астамы жоғалудан байқалады. Ол тым қатты гиповолемиямен, ірі тамырларда артериалық қысым төмендеуімен, жүрек қағуымен, соққылық және минуттық қан көлемдері төмендеуімен, коронарлық артериялардың қатты жиырылуымен жүрек-қантамырлар жүйесінің жіті жеткіліксіздігімен, коллапс дамуымен көрінеді. Қансыраудан болатын (постгеморрагиялық) анемиялар Бұл анемиялар тез және созылмалы қансыраулардан дамиды. Соған байланысты жіті және сүлде постгеморрагиялық анемиялар болып бөлінеді. Жіті постгеморрагиялық анемия ірі тамыр жарақатынан көп мөлшерде тез қансыраудан дамиды. Ол үш сатыда өтеді: ● бастапқы жасырын сатысы қансыраудан кейінгі бірінші тәулікте байқалады. Бұл кезде шеткері қанда эритроциттер мен гемоглобиннің шамамен бірдей азаюы болады, қарапайым гиповолемия дамиды. Содан қанның белгілі көлемінде гемоглобин мен эритроциттердің мөлшері және түстік көрсеткіш пен гематокриттік көрсеткіш қалыпты деңгейде сақталады. Сол себепті бұл сатысында анемия нормохромдық болады; ● қансыраудан кейін 2-3 тәуліктен соң тін аралық сұйықтың тамыр ішіне ауысуына байланысты қан сұйығының мөлшері біршама артады, гематокриттік көрсеткіш төмендейді. Содан қан сұйылады. Бұл сатыны гидремиялық сатысы деп атайды. Бұл кезде қанның белгілі көлемінде гемоглобин мен эритроциттердің мөлшері азаяды, олигоцитемиялық гиповолемия немесе нормоволемия дамиды. Түстік көрсеткіш қалыпты мөлшерде сақталып, нормохромдық анемия байқалады; ● қансыраудан кейін 4-5 тәуліктен соң эритроциттердің өндірілуі арта бастайды. Бұл сатыны сүйек кемігілік сатысы дейді. Шеткері қанда бірен-саран нормобластар пайда болады, ретикулоциттердің саны көбейеді. Бұл сүйек кемігінің регенерациясын көрсетеді. Осыдан қызыл қан түйіршіктерінің өндірілуі тездегендіктен олардың жетілуі кеміс қалады. Сондықтан жетілмеген (ядросы, түйіршіктері бар) және гемоглобинмен қанықпаған эритроциттер қанға түсе бастайды. Бұл кезде жоғалған қанмен бірге темір иондары да көптеп жоғалады. Осыдан жіті қансыраудың нәтижесінде организмде темірдің тапшылығына байланысты гемоглобиннің түзілуі азаяды. Содан эритроциттердің гемоглобинмен қанықпауынан түстік көрсеткіш төмендейді, гипохромдық анемия дамиды. Қорыта келгенде, жіті постгеморрагиялық анемия: ● сүйек кемігі қызметінің қалпына келу мүмкіншілігіне қарай – регенерациялық анемияға; ● қан өндірілу түріне қарай – нормобластық анемияға; ● түстік көрсеткіші бойынша – нормохромдық немесе гипохромдық анемияға; ● эритроциттердің көлемі бойынша – нормоциттік анемияға жатады.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |