Клиническая патофизиология 2010. Алматы 2010 Кіріспе
 Скачать 22.3 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Тапшылықты анемиялар Эритроциттердің өндірілуіне қажетгі заттардың жеткіліксіздігінен тапшы-лықты анемиялар дамиды. Бұл анемиялардың ішіндегі кең тарағандары: ● теміртапшылықты анемиялар; ● витамин В12- және фолий қышқылы тапшылықты анемиялар; ● нәруыздар тапшылықты анемиялар - организмде (ашығу, ас қорыту ағзаларының аурулары т.б.кездеріндегі) нәруыздардың түзілуі бұзылыстарынан дамиды. Ұзақ мерзім ашығудан немесе нәруыздары аз тағаммен сапасыз қоректенуден кейін анемиялар жиі дамитыны белгілі. Организмде нәруыздардың түзілуі азаюынан және оның артық ыдырауына әкелетін барлық дерттер кездерінде сүйек кемігі жасушаларының өсіп-өнуі, гемоглобиннің түзілуі азаяды. Темір тапшылықты анемиялар Организмде темірдің айналымы – суретте көрсетілген.  -сурет. Организмдегі темірдің айналымы. Темір организмге тағаммен гемнің құрамында немесе оның құрамына кірмеген түрінде түседі. Біріншісі жануарлардың, екіншісі өсімдік өнімдерінде болады. Гемдік темір организмге жақсы сіңіріледі. Ал, гемдік емес темір 5%-дан аз мөлшерде сіңіріледі (-сурет). Ашішекте темірдің сіңірілуін аскорбин қышқылы қамтамасыз етеді. Ол Fe3+ түрін, ішектегі сілтілік ортада жақсы еритін, Fe2+түріне айналдырады. Содан темірдің сіңірілуі артады. Ашішектің шырышты қабығында темірдің ішек жасушаларына және одан қанға өтуін жеңілдететін рецепторлар бар.  - сурет Ашішекте темірдің сіңірілуі Ұлтабардың эпителий жасушалары арқылы сіңірілген темір ондағы апоферритинмен байланысып ферритинге ауысады.. Ферритин – екі валенттік темір иондарын үш валенттік тотыққан түріне ауыстырып, уытсыздандырылған түрінде қорға жинайтын жасуша ішінде болатын нәруыз. Апоферритин темірге толығынан қанып, ферритинге айналғаннан кейін ары қарай темірдің сіңірілуі тоқталады. Ферритиннің әрбір молекуласы темірдің 4500 атомына дейін байланыстыра алады. Темірді қорға жинайтын келесі бір нәруыз болып гемосидерин есептеледі. Ол сүйек кемігінің, бауырдың, көкбауырдың т.б. макрофагтарында болады. Макрофагтарда темірдің жиналу тетіктері өте күрделі және оларда қартайған эритроциттердің ыдыратылуынан босаған темір қайта пайдаланылады. Макрофагтарда темірді қамтуға және тасымалдауға үш түрлі нәруыздар қатысады. Оларға NRAMP 1 және 2 нәруыздары (ағылш. natural resistance associated macrophage protein 1 and 2 – макрофагтардың табиғи төзімділігін біріктіретін протеин 1 және 2)) мен ферропортин жатады. Макрофагтардың осы тасымалдық нәруыздарының қатысуымен темір сүйек кемігінде базофилдік эритробластарға ең көп мөлшерде енеді. Бүгінгі күннің деректеріне қарағанда темірдің ұлтабарда сіңірілуі мен энтероциттерден, гепатоциттерден және макрофагтардан қанға шығарылуы ферропортин және гепсидин нәруыздарымен реттелінеді (төменде келтіріледі). Темір қанда трансферринмен байланысып тасымалданады. Ол жасуша қабықтарындағы арнайыланған рецепторлармен байланысады да, «рецептор-трансферрин-темір» кешенін құрады. Бұл кешенді базофилдік эритробластар жұтып, темірін босатып алады. Ал, «рецептор-трансферрин» кешені оның сыртына шығарылады. Ер адамдардың денесінде әрбір кг дене массасына 50мг, әйелдерде – 40мг темір болады. Оның 28-31 мг/кг- гемоглобиннің, 4-5 мг/кг- миоглобиннің, құрамында, 12 мг/кг-ферритин мен гемосидерин түрлерінде, ал 2 мг/кг-дайы темірі бар ферменттердің құрамына енеді. Темірдің қоры бауырда, сүйек кемігінде, көкбауырда және бұлшықеттерде жиналады. Темірдің денедегі қорын қандағы ферритиннің, трансферриннің темірге қанығу мөлшерін анықтау арқылы жорамалдауға болады. Бауыр ферритинді организмдегі бар темірдің мөлшеріне қарай өндіреді. Сондықтан қандағы ферритиннің мөлшері денедегі темір қорының маңызды көрсеткіші болып есептеледі. Оның мөлшері 12 нг/мл-ден аз болса, ол организмде темірдің тапшылығын көрсетеді. Сонымен бірге, денедегі темірдің қорын трансферриннің темірге қанығу дәрежесімен де анықтауға болады. Бұл көрсеткіш қан плазмасында темірдің мөлшерімен трансферриннің арақатынасы (Fe/трансферрин● 100%). Ол қалыпты жағдайда 20%-дан астам болады. Оның аздығы организмде темірдің тапшылығын көрсетеді. Организмде темірдің тапшылығы бар-жоғын сүйек кемігінде оның мөлшерін анықтау арқылы да білуге болады. Онда темір табылса оның тапшылығы жоқ болғаны, ал табылмаса – темір тапшылықты анемия - деп ешбір күмәнсіз айтуға болады. Темір тапшылықты анемия – темір иондарының организмге түсуі мен пайдаланылуы және организмнен сыртқа шығарылуы арасындағы тепе-теңдіктің бұзылуы нәтижесінде организмде оның жеткіліксіздігінен дамитын анемия. Этиологиясы. Теміртапшылықты анемияның даму себебі болып: ● қайта-қайта және ұзақ уақыт ішкі ағзалардан (жатыр, ас қорыту жолдары, бүйрек, өкпе т.б.) аз-аздан қан жоғалтудың нәтижесінде эритроциттермен бірге организмнен темір иондарының көптеп шығарылуы; ● асқорыту ағзаларының аурулары (аз қышқылды гастрит, сүлде энтерит) кездерінде немесе олардың бөліктерін хирургиялық тәсілмен сылып тастағанда темір иондарының сіңірілуі төмендеуі; ● бала денесінің өсу, жетілу кездерінде, әйелдердің жүкті және бала емізу кездерінде темір иондарына мүқтаждығы артуы; ● темірдің тағаммен бірге (балаларды сыйыр немесе ешкі сүттерімен қоректендіргенде) жеткіліксіз түсуі; ● темір иондарының (тұқым қуатын атрансферринемия, бауыр аурулары кезіндегі гипотрансферринемия) қанмен тасымалдануы бұзылуы; ● темір иондарының қорларынан (жұқпалар, уыттанулар, құрттар болған кездерде) жеткіліксіз пайдаланылуы - есептеледі. Патогенезі. Организмде темірдің тапшылығы оның қорларының азаюына және біртіндеп таусылуына әкеледі. Содан сүйек кемігінде гемопоез және тіндерде заттардың алмасуы бұзылады. Темір тапшылықты анемия теңгерілген және теңгерілмеген екі сатыда өтеді. Теңгерілген сатысында темірдің қоры шамалы азаяды, бауырда трансферрин өндірілуі және қан сұйғының темірді байланыстыру қабілеті артады. Осыдан гем молекуласына темір иондарының енуі және гемоглобин түзілуі қалыпты мөлшерге жуық ұсталынады. Бұл кезде сүйек кемігінде дәрменсіз эритропоездің деңгейі, көкбауырда эритроциттердің жиналуы мен ыдырауы аздап көтеріледі. Темірге тәуелді ферменттердің (каталаза, сукцинат-дегидрогеназа, цитохром-С-оксидаза, цитохромоксидаза, глутатионпероксидаза т.б.) белсенділігі қалыпты деңгейге жуық болғандықтан анемияның клиникалық көріністері онша байқалмайды. Теңгерілмеген сатысында Организмде темірдің азаюы нәтижесінде бауыр және көкбауыр макрофагтарында гемосидерин, сүйек кемігінде сидеробластар мен сидероциттер жоғалады. Қан сарысуында темір азаяды (қалыпты жағдайда 12,5-30,4 мМ/л болса, гипосидеремия кейде 1,8-2,7 мМ/л-ге дейін жетеді) және трансферриннің темірмен байланысу дәрежесі кемиді де, оны сүйек кемігіне тасымалдау төмендейді. Содан сүйек кемігінде гемосидерин азаяды немесе жоғалады (-сурет).  -сурет. Сол жақта қалыпты сүйек кемігіндегі гемосидерин, оң жақта темір-тапшылықтығы нәтижесінде сүйек кемігінде гемосидерин жоғалған. Қан сарысуындағы және макрофагтардағы трансферриннен және ферритиннен темірдің микропиноцитоз жолымен эритрокариоциттерге енуі бұзылады. Эритрокариоциттердің митохондрийларына темір иондары түсуінің азаюы гем молекуласының түзілуі бұзылуына және оның глобин молекуласымен байланысуы нашарлауына әкеледі. Осыдан, эритроциттер гемоглобинге қанықпайды да, гипохромдық және микроциттік эритроциттер байқалады. Сонымен қатар, темірдің тапшылығынан барлық ағзалар мен тіндерде темірі бар және темірге-тәуелді ферменттердің белсенділігі қатты төмендейді, базофилдік және полихроматофилдік эритробастарға пуриндердің енуі азаяды. Содан жасушаларда РНК, нәруыздар, гем, глобин, гемоглобин молекулалары, ферменттер түзілуі бұзылады. Сол себепті бұл эритробластардың бөлініп көбеюі артады, бірақ олардың жетілуі кемиді. Өндірілген эритроциттерде биологиялық белсенді заттардың мөлшері және каталаза, глутатионпероксидаза т.б. ферменттердің белсенділігі төмен болады. Асқын тотықтырғыш заттардың гемолиз туындататын әсерлеріне эритроциттердің сезімталдығы көтеріледі. Осыдан сүйек кемігінде дәрменсіз эритропоез 50%-ға дейін (қалыпты жағдайда ол 20%-дан аспайды) көтеріледі. Гемоглобинге қанықпаған эритроциттердің мембранасының серпімділігі төмендеуі олардың, орташа тіршіліктік мерзімін қысқартып, тамыр ішінде бүліністеріне әкеледі. Сүйек кемігінен шеткері қанға тіршілікке қабілеті төмен эритробластар түседі, ретикулоциттер азаяды. Қанның оттегіге сыйымдылығы үдемелі түрде кемиді, тіндерде тотығу-тотықсыздану үрдістерінің бұзылыстары үдейді, тіндік гипоксия ушығады, гемопоез, иммунитет, эндокриндік бездердің қызметтері әлсірейді.. Теміртапшылықты анемия кезіндегі қандық және тіндік гипоксиялар нәтижелерінде жасушаларда нуклеин қышқылдары мен нәруыздардың түзілуі бұзылыстарынан тіндер мен ағзаларда атрофиялық және дистрофиялық үрдістер дамиды. Мәселен, ас қорыту жолдарында: глоссит, гингивит, тіс кариесі, өңештің қабынуы, атрофиялық гастрит, миокардтың дистрофиясы, шаштың түсуі, тырнақтың жұқаруы мен сынғыштығы, дәм және иіс сезімдерінің, тәбеттің бұрмаланулары байқалады. (- сызбанұсқаны қараңыз). - сызбанұсқа Теміртапшылықты анемияның патогенезі.  Қан көріністері. Темірташпылықты анемия қан түзілуі бойынша - эритробластық, түстік көрсеткіші бойынша - гипохромдық (0,6-дан төмен) анемия (-сурет). Гемоглобиннің мөлшері (30-40 г/л-ге дейін) эритроциттерге қарағанда басымырақ төмендейді. Қан жағындыларында гипохромия, ани-зоцитоз, микроцитоз, пойкилоцитоз байқалады. Сүйек кемігінде эритроциттік өсінділердің қалпына келу қабілетіне байланысты бұл анемия жиі гипорегенерациялық болады.  Темір тапшылықты анемияларды емдеу ұстанымдар: ● ем-дом қолданып немесе хирургиялық операция жасау арқылы қан жоғалтуды тоқтату (мәселен, көтеу ауруы, жатырдың фибромиомасы; асқазан мен ұлтабардың ойық жарасы т.с.с. кездерінде); ● темірдің тапшылығын жоюға бағытталған емдәм пайдалану; ● темір дәрілерін және витаминдер тағайындау. Жеңіл қорытылатын темір иондарына, нәруыздарға және С-витаминіне бай, сапалы қоректенудің маңызы зор. Ет және еттен жасалған тағамдарда және балық өнімдерінде болатын темір жақсы сіңіріледі. Поливитаминдер, В12-витаминін, фолий қышқылын тағайындау қажет. Темірден тұратын дәрілерге актиферрин, гемофер пролангатум, гемофер, ферроградумет, ферронал, хеферол т.б. жатады. Витаминдермен және микроэлементтермен толықтырылған темір дәрілерді (витрум-пренатал форте, сорбифер дурулес, ферретаб, ферро-фольгама) тағайындау нәтижелі болады. Сүлде аурулар кездеріндегі анемиялар Сүлде қабынулық аурулар, уыттанулар, қатерлі жаңа құрылымдар өсуі кездерінде темір-тапшылықты анемиялардың бір түрі дамитыны белгілі. Оны темірі бар дәрілермен емдеу емдік әсер етпейді, керісінше, көптеген ішкі ағзаларда темір жиналып қалуына әкеліп, гемохроматоз дамуынан олардың бүліністерін ушықтырады. Сондықтан бұндай анемияларды темір рефрактерлік (темір дарымайтын) анемия деп атайды. Бұл анемиялардың даму негізіңде эритроциттер өндірілуінде гем молекуласы түзілуіне организмдегі бар темір иондарының қайта пайдаланылуы бұзылуы маңызды орын алады. Оның даму патогенезі қан жоғалтудан немесе организмге тамақпен түсетін темірдің жетіспеуінен дамитын темір-тапшылықты анемиядан ерекше болады. Жұқпалардың, қабынудың, қатерлі өспенің әсерлерінен пайда болатын және 1-2 айдан астам созылатын анемияны сүлде аурулардың анемиясы дейді. Оның өту ерекшелігі болып, темір иондарының бір ядролы макрофагтар жүйесінде қоры жеткілікті болуына қарамай, қан сұйығында темірдің азаюы есептеледі. Бұл кезде эритропоезге эндогендік темір иондарының қайта тұтынылуы бұзылудан эритроциттердің өндірілуі азаяды. Бұл анемиялар темір-тапшылықты анемиядан кейінгі екінші орында тұрады және барлық анықталған анемиялардың 25%-н құрады. Басында бұл анемиялар нормоциттік болса артынан микроциттік анемияға айналады. Этиологиясы: ● жіті және сүлде жұқпалар: √ вирустық, солардың ішінде адамның иммундық тапшылықты вирусы; √ бактериялық; √ паразиттік; √ майда саңырауқұлақтық; ● қатерлі өспелер: √ гемобластоздар; √ тығыз өспелер; ● аутоиммундық аурулар: √ құздама тәрізді артриттер; √ жүйелі қызыл жегі және т.б. дәнекер тін аурулары; √ васкулиттер; √ саркоидоз; √ ішектердің сүлде қабынулық аурулары; ● трансплантатың сүлде тойтарылуы; ● баур қызметінің жеткіліксіздігі; ● бүйректің сүлде аурулары. Патогенезі. Бүгінгі таңдағы ғылымның жетістіктері бойынша организмдегі темірдің қоры оның тамақпен түсетін мөлшерінен шамалы ғана байланысты болатыны белгілі болды. Адам және омыртқалы жануарлар организмінде ол қартайған эритроциттердің және басқа жасушалардың ыдырауынан босап шығатын темірдің эритроциттер өндірілуіне қайта пайдалынылуы нәтижесінде толықтырылатыны анықталды. Қалыпты жағдайда адам денесінен темір сыдырылған эпителий жасушаларымен тәулігіне өте мардымсыз мөлшерде жоғалтылады, ал оның орнын толтыру үшін тағамнан бар-жоғы 1-2 мг темір сіңірілуі жеткілікті. Эритроциттердің ыдырауынан тәулігіне 20 мг-дай темір босап шығады. Бұл босаған темірдің мөлшері оның тамақтан сіңірлген мөлшерінен 10-20 еседей артық болады. Сол себепті тәулігіне қажетті (еркектерге 0,32 мг/кг, әйелдерге 0,24 мг/кг) темір негізінен оның эндогендік қорларынан қамтамасыз етіледі. Эндогендік темірдің эритроциттер өндірілуіне қайта пайдаланылуы ферропортин және гепсидин нәруыздарымен реттелінеді. Энтероциттерден темірдің қанға өтуін олардың тіректік мембрана жағындағы бүйірінде болатын ферропортин қадағалайды. Ол темір иондарының жасуша сыртына (қан сұйығына) шығаратын барлық жасушалардың (энтероциттердің, макрофагтардың, гепатоциттердің және бала жолдасы жасушаларының) мембранасында болады. Ферропортин энтероциттерге, макрофагтарға жиналған үш валентті темір иондарын екі валенттікке ауыстырып, қанға өткізеді (-сурет). Бұл кезде жасушалардан шығарылған Fe2+ церулоплазминнің (гефестиннің, ферриоксидазаның) қатысуымен Fe3+ ауысып трансферринмен темірді пайдаланатын ағзаларға (сүйек кемігіне т.б.) жеткізіледі. Ферропортин генінің мутациясы болғанда гемохроматоз дамитыны анықталды.  - сурет. Энтероциттерде темір сіңірілуі мен қанға тасымалдануы. Қазір денедегі темірдің тұрақтылығын реттейтін гепсидин деген нәруыз болатыны белгілі. Гепсидин бауырда өндірілетін 25 аминқышқылдарынан тұратын және антимикробтық әсер ететін пептид. Гепатома кезінде бұл пептид артық өндірілуінен сүлде рефрактерлік темір-тапшылықты анемия дамитыны анықталды және бұл өспені сылып тастағаннан кейін науқас анемиядан сауығып кететіні белгілі болды. Гендік ақаудың нәтижесінде гепсидин көп өндірілетін таза асыл тұқымды тышқандарда ауыр темір-тапшылықты анемия дамитыны анықталды (Nemeth E., Valore E., Territo M. et al., 2003). Гепсидин артық өндірілгенде ашішектерден темірдің қанға сіңірілуі азаяды, макрофагтар жүйесінен оның босап шығуы және эритроциттер өндірілуіне қайта пайдаланылуы бұзылады (- сурет). Гепсидиннің артықтығы энтероциттер мен макрофагтарда ферропортиннің молекуласымен байланысып, оны мембранадан жасуша ішіне енуін және лизосомалық ферменттермен ыдыратылуын күшейтеді деп есептеледі. Керісінше, бұл пептид аз өндірілгенінде темірдің ішектерде сіңірілуі артып, макрофагтарда тұтылу уақыты қысқарады. Содан ішкі ағзаларда темір жиналып гемохроматоз дамиды.  - сурет. Гепсидиннің артықтығынан темірдің қанға өтуінің бұзылу жолдары. Сонымен қорыта келгенде, гепсидин көп өндірілгенде энтероциттер мен макрофагтардан темірдің қанға өтуі бұзылудан темір иондары гемоглобин түзуге пайдаланылмайды да анемия дамиды.  - сурет. Гепсидиннің әсер ету жолдары. Кезкелген сүлде қабыну, иммундық шиеленістер кездерінде, организмде темір қоры көбейгенде бауырда гепсидиннің гені HFE өршіп кетеді. Кейбір қатерлі өспе жасушалары гепсидин өндіріп шығарады деп есептеледі. Сүлде қабыну, иммундық серпілістер кездерінде және грамм теріс бактериялардың липополиқанттарының әсерлерінен макрофагтардың белсенділігі көтеріліп, олар көптеген цитокиндер, солардың ішінде интерлейкин-6 және өспені жоятын фактор, өндіреді. Олар бауыр жасушаларында гепсидин өндірілуін арттырады. Гепсидин макрофагтардан темірдің босап шығуын және ашішек жасушаларынан оның қанға сіңірілуін азайту арқылы анемия дамуына әкеледі (-сурет).  - сурет. Қабыну кезіндегі анемия даму жолы. Сайып келгенде, гепсидин антимикробтық пептид ретінде кезкелген сүлде қабынулық аурулар кездерінде артық өндіріледі. Сондықтан оны жіті кезеңдік нәруыздарға жатқызуға болады. Қабыну липополиқанттардың әсерінен немесе жұқпалардан дамығанда гепатоциттерде гепсидиннің мРНК-ның түзілуі қатты артып кетеді. Осыған байланысты әртүрлі жұқпалар, өспе өсуі және сүлде қабынулық аурулар кездерінде байқалатын анемиялардың даму жолдарында гепсидиннің маңызы зор деуге болады. Сол себепті бұл анемиялар басында нормоциттік болса, артынан микроциттік анемияларға ауысады. Сондықтан сүлде аурулардың анемиясын темір-тапшылықты анемиядан ажырату қажеттігі жиі пайда болады. Темір-тапшылықты анемия кезінде қанда темірдің мөлшері 10 мкмоль/л-ден, ферритиннің мөлшері 20 нг/мл-ден азайып, трансферриннің мөлшері 4,0 г/л-ден астам көбейсе, сүлде аурулардың анемиясы кезінде темір мен трансферриннің мөлшері азайып, ферритин көбейеді (-кесте). - кесте Темір-тапшылықты анемия мен сүлде аурулар кездеріндегі қандағы биохимиялық көрсеткіштердің айырмашылықтары
 перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
