Клиническая патофизиология 2010. Алматы 2010 Кіріспе
 Скачать 22.3 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Дерттік ауырудың патогенездік нұсқасы Тіндердің немесе жүйкелердің бүлінуі, тіндік және сұйықтық алгогендердің босап шығуы, шеткері сенситизация дамуы  Бүлінген жерде нейрогендік қабыну дамуы, қоздырғыш нейропептидтер (Р заты, кальцитонин тектес пептид т.с.с.) өндірілуі, ноцицепциялық афференттік ағымның күшеюі  Жұлынның артқы мүйіздерінде NMDA-рецепторларының деполяризациясы, орталық сенситизация дамуы, нейрондардың қалжырауы және тіршілігін жоғалтуы, миелин қабығынан айрылуы Антиноцицепциялық жүйе әлсіреуі   ОЖЖ-де эктопиялық қозу ошақтары қалыптасуы Сүлде (дерттік) ауыру бейнет шегу  Ауыру сезімінің организмге әсері. Ауыру сезімі организмнің көптеген ағзалары мен жүйелерінің өзгерістеріне әкеледі. Соматогендік ауыру сезімі жалпы организмнің қозуына, тыныс алудың жиілеп, артериялық қысымның көтерілуіне, тахикардияға, гипергликемия дамуына әкеледі. Бұл көрсетілгендер қанға адреналиннің артық түсуінен, ауыртпалық (стрестік) жағдай дамуынан болады. Ауырулық серпіндер аралық мыйға түсіп гипоталамустың симпатикалық орталықтарын қоздырады. Содан бұл жүйке түйіндерінде норадреналин және бүйрек үсті бездерінде адреналин өндірілуі артады. Адреналин гипоталамуста кортиколиберин өндірілуін ширатады. Ол өз алдына гипофизде кортикотропин түзілуін күшейтеді. Кортикотропин бүйрек үсті бездерінің сыртқы қабатында глюкокортикоидтардың түзілуін арттырады. Ұзаққа созылған стрестен тіндерде микроциркуляция бұзылуы, липидтердің асқын тотығуы артуынан ағзалар мен жүйелерде дистрофия дамиды. Осыдан иммунитеттің тежелуі, миокардтың коронарлық емес бүліністері, жіті тыныстық дистресс синдромы, ішек-қарын жолдарында ойық жаралар, ұйқыбездің некрозы, қан құйылулық энцефалопатия дамуына қауіп төнеді. Тым қатты ауыру сезімталдығы ауыр сілейме дамуына әкеледі. Ішкі ағзалардың ауыруы, керісінше, парасимпатикалық жүйке жүйесінің межеқуаты көтерілуімен, артериялық қысымның төмендеуімен, гипогликемиямен т.с.с. құбылыстармен сипатталады. Дерттік (сүлде) ауыру сезімін емдеу негіздері Сүлде ауыру синдромы бар науқастарда негізгі ауруды туындатқан себепкер ықпалдың негізінде ауырулық синдромның даму тетіктерін анықтау өте қиын. Бірақ патогенездік тетіктерін анықтап алмай ауыруды дұрыс емдеу мүмкін емес. Сүлде ауырулық синдром жүйке жүйесінің әртүрлі ауруларында байқалады және жалпы бір патогенездік заңдылықтармен дамиды. Сол себепті жоғарыда келтірілген сүлде ауырулық синдромның патогенезіне байланысты емдеу тәсілдері оның даму сатыларына қарай орындалуы қажет. Соматогендік (ноцицепциялық) ауыру кезіндегі емшаралар: ● тіндердің бүліністерін (қабыну, ісіну т.б.), ауыру туындататын медиаторлар түзілуін шектеу маңызды. Простагландиндердің түзілуін азайтатын бейстероидтық қабынуға қарсы дәрілерді қабылдаудан және жүйке аяқшаларында Р(пи)-затын азайтатын, ұнтақталған бұрыштан жасалған дәрілерді (капсаицин, капсин т.б.) ауырған жерге басудан ауыру сезімі басылады. NO-синтаза ферментінің бәсеңсіткіштерін қабынған буынға енгізгенде ауыру сезімі мен қабыну қайтады. Бейстероидтық қабынуға қарсы дәрілер циклооксигеназа ферментін бөгеп простагландиндер Е түзілуін азайтады. Сол себепті бұл дәрілер әртүрлі ауырулық синдромдар кездерінде жиі пайдаланылады. Солардың ішінде ибупрофен дәрілері (нурофен, нурофен форте) тірек-қимыл мүшелерінің ауыруын емдеуде өте нәтижелі әсер етеді. Нурофеннің бір таблеткасында 400 мг ибупрофен болады. Бұл дәрі ауыруды басады, дене қызымын төмендетеді және қабынуға қарсы әсер етеді. Бірақ, бейстероидтық қабынуға қарсы дәрілерді ұзақ қабылдаудан асқазанда ойық жара, қан кетулер болуы, бүйректе несеп сүзілуі бұзылуы және бүйрек қызметінің жіті жеткіліксіздігі дамуы сияқты асқынулар даму мүмкіндігін естен шығармау қажет. ● ауырулық серпіндердің ОЖЖ-не өтуін бөгеу мақсатында жергілікті анестетиктер, спирт немесе фенолмен химиялық денервация жасау, шеткері жүйкені қию, ганглиэктомия жасау қолданылады; Анестетиктер (лидокаин), ноцицепциялық нейрондардың сезімталдығы көтерілуінен сақтандырып қана қоймай, бүлінген тіндерде майда қанайналымды жақсартып, тіндердің қалпына келуін оңалтады; жергілікті анестетиктер (лидокаиннің 5%-дық кремі) ұшықтан кейінгі невралгияны емдеу үшін қолданылады. Соматогендік ауырулық синдромды бейстероидтық қабынуға қарсы дәрілермен және анестетиктермен, олардың ішінде опиаттармен (трамадолмен), емдеу жиі жақсы нәтижелі болса, олар нейрогендік ауырулық синдромдарды емдеуде ондай нәтижелі болмайды. Нейропатиялық ауыруды емдеу шаралары шеткері және орталық сенситизацияны кемітуге, антиноцицепциялық жүйенің белсенділігін арттыруға бағытталуы қажет. Осы мақсатта: √ тырыспа-селкілдекке қарсы дәрілер, ОЖЖ-де тежелу үрдісін күшейтетін антидепрессанттар, ГАМҚ, кальций өзекшелерінің тежегіштері, қоздырғыш амин қышқылдарының антагонистері, натрий каналдарының бөгегіштері қолданылғаны орынды болады. Тырыспа-селкілдек дамуына қарсы (карбамазепин, дифенин, габапентин, ламотриджин, прегабалин) дәрілер сезімтал жүйкелер арқылы серпіндердің өткізілуін тежейді және жұлынның артқы мүйіздерінің нейрондары мен үш тармақ жүйкенің жұлын-мый жолындағы ядро жасушаларындағы ГАМҚ-ергиялық рецепторларды сергітеді. Сол себептен бұл дәрілер невралгиялар кездерінде өте нәтижелі қолданылады; ГАМҚ-ергиялық құрылымдарға әсер ететін дәрілер (баклофен, тизанидин) артқы мүйіз нейрондарының қозымдылығын төмендетеді; Тырыспа-селкілдекке қарсы дәрілердің ауыр уытты жағымсыз жақтары анемия, гепатит, эндокринопатия т.с.с. дамыту қауіпі есте болғаны жөн! 90-шы жылдары ашылған дәрі габапентин (нейронтин) әртүрлі нейропатиялық ауырулар кездерінде жақсы емдік әсер етеді және оның қауіпті әсері басқа осындай дәрілерге қарағанда азырақ болады. Соңғы жылдары нейропатиялық ауыруды емдеу үшін АҚШ пен еуропада өте нәтижелі жаңа дәрі прегабалин (лирика) тіркелді. Ол белсенділігі қатты көтерілген нейрондардан глутамат, норадреналин, Р(пи)-заты бөлініп шығуын шектейді деп есептеледі. Ол габапентинге қарағанда аз мөлшерлерде әсер етеді. Сондықтан оның жағымсыз әсерлері де одан біршама аз болады. √ антиноцицепциялық жүйенің белсенділігін арттыру үшін көптеген дәрі-дәрмектер (наркоздық және наркоздық емес аналгетиктер, бензодиазепиндер, α-2-адренорецепторлардың ширатқылары т.б.) және дәрі-дәрмексіз (тері арқылы нейрондарды электрмен ширату, физиотерапия, инемен емдеу, нүктелі ысқымақ жасау т.с.с.) емшаралар ауыру сезімталдығын төмендетеді, жағымсыз көңіл-күйдің қобалжуын басады. Сүлде ауыру синдромында көңіл-күйдің тұнжырауы маңызды орын алады. Сол себепті бұл ауыруды емдеу үшін антидепрессанттар қолданылады. Олар: тұнжырауды басады, серотонин- және норадренергиялық антиноцицепциялық жүйені әсерлендіреді, амитриптилин және басқа үшоралымды антидепрессанттар NMDA-рецепторларды тежейді, эндогендік аденозин жүйесімен әрекеттеседі. Күйдіріп ауырғанда және аллодиния байқалғанда антидепрессанттар жағымды әсер етеді. Бірақ үшоралымды антидепрессанттар, антихолинергиялық әсер ететін болғандықтан, жүрек ырғағы бұзылыстарына және ортостатикалық гипотензия дамуына әкелетін мүмкіндігі болатынын естен шығармау қажет! NMDA рецепторларын тежеу үшін кетамин, декстраметорфан пайдаланылады; √ мембраналық потенциалды тұрақтандырып, жұлынның артқы мүйіздері нейрондарының сезімталдығы көтерілуін (сенситизациясын) азайту үшін флупиртин, катадолон, SNEPCO (ағылш. selective neuronal potassium channel opener-калий каналдарының сұрыпталған нейрондық ашқыштары) деп аталатын дәрілер қолданылады. Олар қан тамырларының қатты жиырылуынан пайда болатын ауырулық синдромдар кездерінде өте жақсы әсер етеді; √ флуоксетин, серталин, пароксетин серотониннің кері қамтылуын сұрыптап бөгеп, мыйдың торлы құрылым ядроларында оның мөлшерін арттырады. Содан жұлынның артқы мүйіздерінің аралық нейрондарына тежеуші ықпал күшейеді; √ симпатикалық жүйке жүйесінің белсенділігін симпатолитиктермен, симпатэктомия жасау арқылы төмендету; √ нейропатиялық ауырулар кездерінде жүйке талшықтары арқылы ОЖЖ-не бағытталған серпіндер ағымын қалыпты деңгейге келтіру үшін В-тобындағы витаминдер, карнитин, антиоксиданттар, антиагреганттар, қан тамырларына белсенді әсер ететін дәрілер т.б. қолданалылады. Қорыта келгенде, көптеген зерттеушілердің пікірі бойынша: сүлде ауырулық синдромдарды емдеу үшін қолданылатын дәрілердің ішінде үшоралымды антидепрессанттар (амитриптилин, имизин), прегабалин, габапентин т.б. тырыспа-селкілдекке қарсы қолданылатын дәрілер бірінші орында тұрады. Трамадолдың және серотонин мен норадреналиннің кері қамтылуын сұрыптап тежейтін дәрілердің (венлафаксин, дулоксетин) және капсаициннің ауыруды басатын әсері азырақ болады. Ал, NMDA-рецепторлардың бөгегіші декстрометорфан мен серотониннің кері қамтылуын сұрыптап тежейтін (флуоксетин, серталин, пароксетин) соңғы орында тұрады. Қимыл-қозғалыстың жүйкелік бұзылыстары Қимыл-қозғалыстың жүйкелік бұзылыстары қимылдың саны, қарқыны және үйлесімі дерттік өзгерістерге ұшырауымен көрінеді. Қимыл-қозғалыстың жүйкелік бұзылыстары: ● гипокинезиямен немесе ерікті қозғалыстардың мөлшері мен жылдамдығы шектелуімен; ● гиперкинезиямен немесе еріксіз қозғалыстардың артықтығымен; ● гиподинмиямен қозғалу кезінде бұлшықеттердің жиырылу күші және қимылдық әрекеттердің аздығымен; ● атаксиямен немесе қимылдық әрекеттердің үйлесімділігі бұзылыстарымен – көрінеді. Қимыл-қозғалыстың реттелу жүйесіне пирамидалық және пирамида сыртылық, солармен қатар қимылдық әрекеттердің үйлесімділігін реттеуге жауапты жүйке құрылымдары жатады. Шеткері бағытталған жүйкелердің аксондары жұлынның мотонейрондарына аяқталады. ● пирамидалық жүйе: √ қыртыс-жұлын аралық алдыңғы жол (алдыңғы пирамидалық жол, tractus corticospinalis) мый қыртысының қимылдық аймағы (gyrus precentralis) нейрондарының аксондарынан құрылады. Бұл аксондар ішкі қапшық және алдыңғы бау арқылы өтіп, әрбір сегмент сайын қиылысып, жұлынның алдыңғы мүйіздерінде аяқталады. √ қыртыс-жұлын аралық бүйірлік жол (бүйірлік пирамидалық жол, tractus corticospinalis lateralis) мый қыртысының орталық алды қатпарында басталып ішкі қапшық арқылы өтеді және сопақша мыйда қиылысқаннан кейін бүйірлік бау өтіп, жұлынның алдыңғы мүйіздерінде аяқталады. Бұлшықеттердің қызметтерін және ерікті қозғалыстарды реттейтін пирамидалық жүйе құрылымдарында: √ мый қыртысының орталық алды қтпарында орналасқан қимылдық талдағыштың пирамидалық нейрондарының денесінде; √ қыртыс-ядролық және қыртыс-жұлындық жолдарда; √ пирамидалық нейрондар жұлынның алдыңғы мүйіздерінің мотонейрондарына және бассүйек жүйкелеріне әсер етуіне қатысатын жұлынның аралық жасушаларында; √ жұлынның алдыңғы мүйіздерінің мотонейрондарының денесінде және бассүйек жүйкелерінің қимылдық ядроларында, мотонейрондардың аксондарында, жүйкелік-бұлшықеттік түйіспелерде - бүліністер ең жиі орналасады. ● пирамида сыртылық жол: √ қызыл ядро-жұлын аралық жол (tractus rubrospinalis) ортаңғы мыйдың қызыл ядросынан басталып мый бағанасы және бүйірлік бау арқылы өтеді де жұлынның алдыңғы мүйіздерінде аяқталады; √ ретикулоспиналық жол (tractus reticulospinalis) сопақша мыйдың торлы құрылымдарынан басталып жұлынның алдыңғы мүйіздерінде аяқталады. Бұл жолмен бұлшықеттердің межеқуаты және ішкі (мәселен, тыныстық) ағзалардың қимылдық әрекеттері реттелінеді. Еріксіз қимыл-қозғалыстарды қамтамасыз ететін экстрапирамидалық жүйкелік құрылымдардың бүліністері: √ мый қыртысының, қыртыс асты құрылымдардың, мыйшықтың, жұлынның нейрондарында; √ қызыл ядро-жұлын аралық және ретикулоспиналық жолдардың өткізштігі бұзылыстарында – байқалады. ● қимыл-қозғалыстың үйлесімділігінің бұзылыстары: √ мый қыртысының маңдай және самай аумақтары нейрондарының денесі және мыйшық ядролары бүліністерінде; √ мый қыртысы мен мыйшық нейрондарынан серпіндердің гипоталамустың, отраңғы мыйдың қызыл ядросы нейрондарына, вестибулалық ядроларға, мый бағанасының торлы құрылымына өткізілуі бұзылғанда; √ синапстық құрылымдардың қызметтері бұзылғанда – көрінеді. Қимыл-қозғалыс бұзылыстарының түрлері Қимыл-қозғалыстың жүйкелік бұзылыстарының жиі кездесетін түрлеріне: ● гипокинезия; ● гиперкинезия; ● атаксия – жатады. Гипокинезия – деп қимыл-қозғалыстың жалпы саны, жылдамдығы мен көлемінің азаюын айтады. Ол әдетте гиподинамиямен қабаттасады. Гиподинамия - қимылдық әрекеттердің және бұлшықеттердің жиырылу күшінің азаюы. Көріну айқындығына байланысты гипокинезияны шаласалдану (парез) және салдану (паралич) - деп екіге ажыратады. Шаласалдану кезінде науқастың өз еркімен атқарылатын қозғалыстарының ауытқу аумағы, күші және саны азаяды. Салдану кезінде науқас өз еркімен ешқандай қозғалыс жасай алмайды. Қимыл-қозғалыс бұзылыстарының жайылып тарау аумағына қарай: √ моноплегияны (бір қол немесе аяқтың толық немесе шала салдануын); √ параплегияны (екі қолдың немесе екі аяқтың толық немесе шала салдануын); √ гемиплегияны (дененің солжақ немесе оңжақ жартысының толық немесе шала салдануын); √ триплегияны (екі аяқ, бір қолдың немесе екі қол, бір аяқтың толық немесе шала салдануын); √ тетраплегияны (екі аяқ, екі қолдың толық немесе шала салдануын) – ажыратады. Бұлшықеттердің межеқуаты өзгерістеріне байланысты гипокинезияны спазмдық, сіреспелік, солғын – деп үш түрге бөледі. Спазмдық гипокинезия кезінде әдетте бір топ бұлшықеттердің (мәселен, қолдарды бүгетін немесе аяқтарды жазатын) межеқуаты артып кетеді. Бұндай жағдай мый қыртысы-жұлын аралық пирамидалық жолдың кезкелген бөлігінде орталық мотонейрондардың бүліністерінде байқалады. Сіреспелік (ригидтік) гипокинезия бір немесе бірнеше антагонистік (мәселен, денеден алшақтатын және оған жақындататын, бүгетін және жазатын) бұлшықеттер топтарының межеқуаты ұзақ артуымен сипатталады. Аяқ-қолдарды немесе денені бүгетін және жазатын бұлшықеттердің межеқуаты бір мезгілде көтерілуінен дене кейпі бір жағдайда ұзақ ұсталынады. Бұндай жағдай пирамида сыртылық жолдың бүліністерінде байқалады. Солғын гипокинезия бүлінген жүйкенің немесе орталықтың (мәселен, жұлынның мотонейрондары немесе алдыңғы түбіршегі бүлінгенде) жүйкелейтін аумағында бұлшықеттердің межеқуаты төмендеп кетуімен көрінеді. Жүйкелік құрылымдардың басым бүліністеріне байланысты гипокинезияның орталықтық, шеткерілік, экстрапирамидалық және миастениялық (жүйкелік-бұлшықеттік) түрлерін ажыратады. Орталықтық толық және шала салдану қимылдық талдағыштың орталық пирамидалық нейрондары, пирамидалық жүйенің кортико-спиналдық өткізгіш жолдарының бүліністерінен пайда болады. Бұл кезде: √ сіңірлік және сүйек сыртылық рефлекстер күшейеді (гиперрефлексия), рефлекс туындататын аумақ кеңиді және ықпалға жауап қайтару ұлғаяды; √ спазмдық түрде бұлшықеттердің межеқуаты артады. Әдетте ол біркелкі болмайды. Мәселен, иықты денеге жақындататын, білекті бүгетін, сан мен сирақты жазатын, аяқ басын бүгетін, сандарды біріне-бірін жақындататын бұлшықеттердің межеқуаты көтеріледі. Уақыт өте келе буындардың қозғалысы тұрақты шектеледі және аяқ-қолдың кейпі әдеттен тыс жағдайда сақталып, сіресіп қалу қауіпі төнеді; √ дерттік рефлекстер пайда болады. Бұл рефлекстер жазатын және бүгетін болып ажыратылады. Жазатын дерттік рефлекстің болуы пирамидалық жол бүлінуінің ең ерте және тұрақты белгісі болып есептеледі. Бұл келтірілген әйгіленімдер мыйдың тежеуші әсерлерінен жұлынның шығып кетуінен дамиды. Клонус – сіңір-бұлшықеттік рефлекстердің белсенділігі қатты артып кетуінен байқалады. Ол бұлшықеттің немес сіңірдің тітіркенуіне жауап ретінде немесе өзбеттерінше жекелеген бұлшықеттердің мезгіл-мезгіл тез арада жиырылу топтамаларымен көрінетін сіңір тартылулары. Оған мысал ретінде аяқ басының, қол ұштарының, тізенің, иектің тартылуларын келтіруге болады. Синкинезиялар – сау аяқ–қолды немесе басқа дене мүшесін қозғалтқанда салданған аяқ–қолда пайда болатын бұлшықеттердің біріккен түрде еріксіз жиырылулары мен қозғалыстары. Олар пирамидалық жүйенің, мыйшықтың, жұлынның қатысуымен жүзеге асады. Шеткері толық және шала (солғын, атрофиялық) салданулар шеткері мотонейрондардың (жұлынның алдыңғы мүйіздері, бассүйек жүйкелері ядролары жасушаларының) туа біткен және жүре пайда болған бүліністерінен дамиды. Олардың жүре пайда болған бүліністері: √ қабыну (мәселен, полиомиелит, энцефалит) кезінде; √ жүйкеге әсер ететін улармен (мәселен, ботулин, күл ауруының уыттарымен) уыттанудан; √ механикалық жарақаттан; √ жүйкелік-бұлшықеттік түйіспелер арқылы серпіндердің тарауы бұзылыстарынан (мәселен, ботулизм, миастения, улар мен уыттардың, аминогликозидтік антбиотиктердің т.б. әсерлерінен) – байқалады. Шеткері толық және шала салданулардың клиникалық көріністеріне: √ бұлшықеттердің межеқуаты төмендеуі (гипотония), бұлшықеттер қолмен ұстағанда болбыр, солғын болады; √ салданған аяқ–қолдың енжар артық қозғалыстары болуы; √ сегменттік (сіңірлік, сүйек қабылық, терілік т.б.) рефлекстердің азаюы немесе жоғалуы (гипо- немесе арефлексия); √ бұлшықеттердің ұзақ қызмет атқармауынан және жүйкелік трофикалық ықпалдардың болмауынан олардың гипо- немесе атрофиясы дамуы; √ бұлшықет талшықтары май және дәнекер тіндерге ауысуынан бүліністері; √ бұлшықеттердің қозымдылығы төмендеуі – жатады.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |