Для модуль 1 Терапія 3 курс Методички. Метод-кардио-5. Методичні рекомендації для викладачів навчальна дисципліна Пропедевтика внутрішньої медицини
 Скачать 133.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива Для модуль 1 Терапія 3 курс Методички.rar: Міністерство охорони здоров'я України Національний медичний університет імені О.О.Богомольця “Затверджено”на методичній нараді кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 1 Завідувач кафедриПрофесор В.З.Нетяженко ____________ (підпис) “26” серпня 2009 р. МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇДЛЯ ВИКЛАДАЧІВ
Тривалість заняття – 3 академічні години Київ-20091.Конкретні цілі: 1. Аналізувати кількість серцевих тонів, співвідношення їх між собою в різних точках аускультації, їх амплітуду та звучність. 2. Пояснювати характер шуму, час його виникнення відносно до фаз серцевої діяльності (систола, діастола). 3. Запропонувати діагностичні прийоми для деталізації шуму (в положенні стоячи, лежачи, на лівому боці, після фізичного навантаження). 4. Класифікувати приналежність шуму до функціонального чи органічного походження. 5. Визначати точку найкращого звучання шуму, його епіцентр. 6. Аналізувати отримані аускультативні дані згідно алгоритму аускультації. 7. Скласти план функціональних та інструментальних досліджень у хворого з виявленими при аускультації шумами. 2.Базовий рівень підготовки
3. Організація змісту навчального матеріалу. 1. Визначення місця аускультації серця серед інших діагностичних методів дослідження серцево-судинної системи. 2. Послідовність викладення матеріалу: 1) Серцеві шум – звукові явища, які виникають у серці, крім тонів. 2) У фізичному розумінні тони і шуми близькі один з одним. І все ж таки дані звукові явища мають відмінності: тони сприймаються як короткі звуки, а шуми як триваліші. 3) Класифікація серцевих шумів: Серцеві шуми Інтракардіальні Екстракардіальні     Функціональні  – систолічні – діастолічні – шум тертя перикарда – плевроперикадіальний – кардіопульмональний   Органічні  4) Інтракардіальні шуми: функціональні (порушення функції незмінених клапанів) та органічні (наявні анатомічні зміни в будові клапана): – Функціональні шуми виникають в інтактному серці внаслідок прискорення течії крові, зниження її густини, стрімкому рості в період дитинства і юності, анеміях. – Органічні шуми виникають при наявності анатомічних змін у серці (зміна структури клапанів або отворів у вигляді стенозу чи недостатності, чи їх поєднання) або в судинах, що відходять від серця (в аорті чи легеневій артерії). 5) За часом появи шуму в період систоли чи діастоли розрізняють систолічні і діастолічні шуми: – Систолічний шум: А) під час систоли кров, переміщуючись з одного відділу серця в інший або із серця у великі судини, зустрічає на своєму шляху перешкоду. Систолічний шум вислуховується при стенозі гирла аорти чи легеневого стовбура, оскільки при цих вадах під час вигнання крові із шлуночків на шляху течії крові виникає звуження судини (систолічний шум вигнання). Б) Систолічний шум вислуховується також при недостатності мітрального і тристулкового клапана. Його виникнення пояснюється тим, що під час систоли шлуночків кров надходить не лише в аорту і легеневий стовбур, але і назад у передсердя через не щільно закритий атріовентрикулярний отвір, тобто через вузьку щілину (систолічний шум регургітації – повернення проти фізіологічного току (напрямку)). – Діастолічний шум з'являється в тих випадках, коли звужений лівий чи правий атріовентрикулярний отвір, оскільки при цих вадах під час діастоли є звуження на шляху течії крові із передсердь в шлуночки. Виникає діастолічний шум і при недостатності клапанів аорти і легеневого стовбура – за рахунок зворотної течії (шум регургітації) крові із судини у шлуночки через щілину, яка утворюється при неповному замиканні стулок зміненого клапана. 6) Органічні шуми, в залежності від причин, якими вони викликані, поділяються на набуті (систолічні та діастолічні) та вроджені. Функціональні – на систолічні та діастолічні (шум Флінта, шум Грехема-Стіла, шум Кумбса). 7) Алгоритм вислуховування та характеристики шуму:
А) Відношення шуму до фаз серцевої діяльності розрізняють за тими ж ознаками, що і відмінності 1 та 2 тонів. Систолічний шум з'являється разом з 1 тоном, або відразу після нього, під час короткої паузи серця, він збігається з верхівковим поштовхом і пульсом на сонній артерії. Діастолічний шум виникає після 2 тону під час довгої паузи серця. Розрізняють 3 види діастолічного шуму:
Б) Властивості шумів. За тембром шуми поділяються на дмухаючи, шкрябаючи, пилячі, грубі, м'які. Шум можна порівнювати з «посвистом молодого півника» (В.Ф.Зеленін), «потягом», тертям наждачного паперу по дереву і т.д. Але оцінка тембру шуму має певне діагностичне значення. Наприклад, діастолічний шум при мітральному стенозі часто відрізняється за тембром від діастолічного шуму при недостатності клапанів аорти. Перший більш низького тембру, часто нагадує рокотіння, а другий частіше – ніжний, дуючий. За формою розрізняють шуми, що мають наростаючий характер – крещендо, та згасаючі – декрещендо. При графічному зображенні (фонокардіограма) вони можуть бути ромбо-, стрічко-, веретеноподібні. В) Місця найкращого вислуховування шумів – епіцентр – це точки аускультації тих клапанів, у якості яких вони утворились. Шуми, які утворюються на двостулковому клапані, голосніші в ділянці верхівкового поштовху. Шуми з гирла легеневої артерії голосніші в 2 міжребер'ї зліва. Шуми з гирла аорти краще вислуховувати в 2 міжребер'ї справа. Г) Іррадіація (проведення) шуму залежить від напрямку течії крові. Шум проводиться за течією крові, завдяки чому його можна вислухати не лише в точці аускультації даного клапана, а й на певній відстані від нього. Шуми, зумовлені патологічними змінами на двостулковому клапані, проводяться в пахвову ділянку, до середньої і навіть задньої пахвової лінії зліва, іноді під лопатку і зрідка до хребта. Систолічний шум при недостатності мітрального клапана може проводитись і вгору, і в точку Боткіна-Ерба (5 точка), і Науніна (6 точка). Шуми, зумовлені патологією тристулкового клапана, можуть проводитися у праву підключичну ділянку, іноді в яремну ямку, часто на судини шиї. Аналогічний шум при стенозі легеневої артерії проводиться у ліву підключичну западину. Діастолічний шум при недостатності аортального клапана проводиться за течією крові в точку Боткіна-Ерба. При віддаленні шуму від місця його виникнення гучність шуму поступово зменшується. Наприклад при недостатності двостулкового клапана шум слабшає при наближенні до задньої пахвової лінії. Але в підлопатковій ділянці він може знову посилюватись. Систолічний шум при стенозі гирла аорти слабшає в напрямку до нижнього краю грудини, але в надчеревній ділянці над черевною аортою він іноді знову стає виразним. 8) Клінічні прийоми для діагностики шумів серця Органічні шуми краще чути в кінці видиху і слабше – під час вдиху, коли легені наповнюються повітрям і покривають серце. Функціональні шуми чути в кінці вдиху. При вдиху об'єм крові в лівих відділах серця зменшується, а в правих – збільшується завдяки присмоктувальній дії грудної клітки. Отже, всі звукові явища підсилюються над клапанами правої половини серця, над лівою ж половиною вони слабшають. Усі шуми найкраще вислуховуються, коли обстежуваний лежить на спині. Систолічні шуми часто посилюються в положенні хворого лежачи. На діастолічні шуми положення хворого впливає відносно мало. Шум при недостатності аортального клапана іноді краще вислухати в стоячому положенні, а мі тральні шуми – лежачи на лівому боці. Систолічний шум при аортальному стенозі, аортиті, склерозі аорти стає більш гучним при обстеженні хворого із застосуванням прийому Куковерова-Сиротиніна (стоячи хворий відводить голову дещо назад, руки закидає за шию), або при прийомі Удінцева – нахил тулуба вперед. Тоді акцент і систолічний шум посилюється. Нахил тулуба також іноді допомагає краще вислухати діастолічний шум при недостатності клапанів аорти. 9) Функціональні шумиФункціональні шуми – це такі шуми, які утворюються в серці при непошкодженому клапанному апараті. Умови виникнення функціональних шумів:
Характерними ознаками функціонального шуму є його мінливість, м'якість тембру, непостійність. На відміну від органічних шумів, функціональні нікуди не проводяться, переважно вислуховуються на верхівці серця та легеневій артерії. Функціональні шуми у більшості випадків систолічні. Але в клінічній практиці зустрічають три види діастолічних шумів: шум Флінта, Грехема-Стіла, Кумбса. Шум Грехема-Стіла виникає при різко вираженому мітральному стенозі, при деяких хронічних ураженнях легень, що супроводжуються гіпертензією малого кола, деяких вроджених вадах серця. Генез цього шуму пояснюється відносною недостатністю клапана легеневої артерії з розтягненням її клапанного кільця. Найкраще вислуховувати шум Грехема-Стіла в 2-3 міжребер'ях зліва від грудини. Шум Флінта виникає при вираженій аортальній недостатності й значному розширенні лівого шлуночка. Над верхівкою серця вислуховується пресистолічний шум внаслідок вібрації мітрального клапана, викликаної зворотною течією крові (з аорти в лівий шлуночок) в період діастоли. Шум Кумбса – це ранній діастолічний функціональний шум, який найкраще вислуховується в зоні абсолютної тупості серця, недалеко від верхівки. Шум короткий, м'який, з'являється відразу ж після 2 тону і як правило, вислуховується тільки за наявності 3 тону, який свідчить про підвищення наповнення лівого шлуночка. Цей шум виникає при вираженому розширенні лівого шлуночка і незміненому у розмірах мітральному отворі. Утворюється відносна недостатність мітрального клапана, яка призводить до повернення частини крові із шлуночка в ліве передсердя. Таким чином, ліве передсердя переповнюється кров'ю, для якої незмінений у розмірах мітральний отвір стає відносно вузьким. Другий фактор, що призводить до виникнення цього шуму – підвищення швидкості течії крові з передсердя в лівий шлуночок, тонус якого знижений, тому він не чинить ніякого опору для крові, що в нього потрапляє. Пролапс мітрального клапана – це прогинання в порожнину передсердя однієї чи двох стулок мітрального клапана, зустрічається частіше в осіб астенічної тілобудови із плоскою грудною кліткою. Він виникає при ІХС, ревматизмі, кардіоміопатіях, міокардитах, може розвинутись при пошкодженні папілярних м'язів із їх дисфункцією, при міксоматоз них змінах стулок клапана або дегенеративних змінах колагену хорд. Найбільш характерними аускультативними ознаками синдрому є додатковий тон у середині систоли і систолічний шум, який виникає після нього, наростає і спадає до аортального компонента 2 тону. Ці аускультативні прояви краще визначати біля лівого краю нижньої третини грудини. Діагностують пролапс мітрального клапана при Ехо-КГ-дослідженні.
5. Засоби контролю 5.1. Тестові завдання для перевірки вхідного рівня знань: 1.Для того, щоб виник шум, необхідно: 1.певний ступінь звуження клапанного отвору 2.певний ступіни зниження скоротливої здатності відділа серця, розміщеного вище місця звуження 3.при порушенні атріовентрикулярної провідності 4.певні градієнтні відношення між порожнинами серця по обидва боки від звуження 5.певний ступінь відповідності між ступенем звуження отвору і швидкістю кровотоку. 2.При стенозах отворів шум виникає при тоці крові в: 1.нормальному напрямку 2.в обратному напрямку 3.в передсердях 4.в шлуночках 5.судинах основи серця 3.Чому систолічні органічні шуми завжди голосніші діастолічних органічних шумів? 1.оскільки пов'язані з градієнтним відношенням між двома відділами серця по обидва боки від звуженого отвору 2.в зв'язку з більшою швидкістю кровоточу і кращим проведенням звука через скорочений міокард 3.так як в систолі м'яз серця стає більш напруженим і ураще проводить звук 4.так як при систолі мітральний клапан наближається до передньої грудної стінки 5.так як в діастолу спостерігається розслаблення міокарда. 4.При якій з вказаних вад серця зустрічається органічний систолічний шум? 1.стеноз мітрального отвору 2.стеноз устя аорти 3.недостатність клапанів аорти 4.недостатність клапанів легеневої артерії (при гіпертензії малого кола кровообігу) 5.відносній недостатності трикуспідального клапана 5.При якій ваді серця буває органічний діастолічний шум? 1.стенозі мітрального отвору 2.стенозі устя аорти 3.стенозі устя легеневої артерії 4.недостатності мітрального клапана 5.недостатності трикуспідального клапана 6.Місцем найкращого вислуховування систолічного органічного шуму при стенозі устя аорти є: 1.верхівка серця 2.зона Боткіна-Ерба 3. 2 міжребер'я справа біля краю грудини 4. 2 міжребер'я зліва біля краю грудини 5.посередині грудини на рівні прикріплення до неї реберних хрящів третіх ребер 7.Місцем найкращого вислуховування органічного діастолічного шуму недостатності клапанів аорти є: 1. верхівка серця 2.зона Боткіна-Ерба 3. 2 міжребер'я справа біля краю грудини 4. 2 міжребер'я зліва біля краю грудини 5.посередині грудини на рівні прикріплення до неї реберних хрящів третіх ребер 8.Анемічні (гідремічні) функціональні шуми частіше бувають: 1.систолічні 2.діастолічні 3.протодіастолічні 4.пресистолічні 5.систоло-діастолічні 9.Анемічні (гідремічні) шуми найкраще вислуховуються: 1.над легеневою артерією 2.в точці Боткіна 3.над всіма клапанними отворами 4.на верхівці серця 5.над аортою 10.Гемодинамічні функціональні шуми можуть вислуховуватись при: 1.Базедовій хворобі 2.стенозщі мітрального отвору 3.міокардиті 4.міокардіосклерозі 5.гіпертонічній хворобі 11.Функціональний систолічний шум відрізняється від органічного: 1.на нього не впливають фази дихання 2.грубий, гучний, позитивний 3.не змінюється при фізичному напруженні 4.не має зон проведення 5.часто супроводжується відчуттям систолічного «котячого муркотіння» 12.Шум тертя перикарда зазвичай вислуховується: 1.на верхівці серця 2.в точці Боткіна 3.над зоною абсолютної серцевої тупості 4.на основі серця 5.у основи мечоподібного відростка 13.Шум тертя перикарда краще виникає при: 1.уремії 2.гідроперикарді 3.бичачому серці 4.стенокардії 5.при зрощенні листків перикарда з плевральними листками 14.Шум тертя перикарда відрізняється від систоло-діастолічного органічного шуму тим, що він: 1.більш ніжний, ніж органічні шуми 2.чути його наче здалека 3.чути ближче до вуха 4.завжди співпадає з систолою 5.добре проводиться на інші аускультативні точки 15.Шум тертя перикарда відрізняється від систоло-діастолічного органічного шуму тим, що він: 1.посилюється при натисканні на грудну клітку стетоскопом 2.слабшає при наклоні тулуба вперед 3.вислуховується тільки над зонами проекції і місцями найкращого вислуховування серцевих клапанів 4.повністю співпадає зпевними фазами серцевого циклу 5.ніколи не дає пальпаторних відчуттів 16.Шум тертя перикарда відрізняється від органічних систоло-діастолічних шумів тим, що він: 1.ніколи не дає пальпаторних відчуттів 2.посилюється при наклоні тулуба вперед 3.обов'язково співпадає з систолою і діастолою 4.добре проводиться на різні аускультативні точки, сонні артерії 5.тихий, чутно здалека 17. Який органічний шум дає відчуття «котячого муркотіння»? 1.систолічний шум недостатності мітрального клапана 2.діастол. шум стеноза мітрального клапана 3.систол. шум стеноза гирла аорти 4.діастол. шум недостатності клапанів аорти 5.систол шум недостатності 3-стулкового клапана 18.Який органічний шум дає відчуття «котячого муркотіння» в 2 міжребер'ї справа біля краю грудини? 1.систолічний шум недостатності мітрального клапана 2.діастол. шум стеноза мітрального клапана 3.систол. шум стеноза гирла аорти 4.діастол. шум недостатності клапанів аорти 5.систол шум недостатності 3-стулкового клапана 19.Який серцевий шум дає пальпаторне відчуття над зоною абсолютної серцевої тупості, що посилюється при нахилі тулуба вперед? 1.систолічний шум недостатності мітрального клапана 2.діастол. шум стеноза мітрального клапана 3.систол. шум стеноза гирла аорти 4.діастол. шум недостатності клапанів аорти 5.систоло-діастолічний шум тертя міокарда. 20. В яких випадках відбувається посилення шуму при вадах серця? 1.при подальшому (до певної міри) звуженні клапанного отвору 2.при послабленні скоротливої здатності певного відділу серця 3.при склерозуванні клапана 4.при порушенні АВ-провідності 5.при порушенні внутрішньошлуночкової провідності 21. В яких випадках при вадах серця відбувається послаблення або зникнення серцевого шуму? 1.при підвищенні скоротливої здатності певного відділу серця 2.при певному різкому ступеню звуження клапанного отвору 3.при порушенні АВ провідності 4.при підвищенні тиску в малому колі кровообігу 5.при появі миготливої аритмії 5.2. Ситуаційні завдання 1. При аускультації серця хворого було знайдено наступні ознаки: І тон на верхівці посилений, хлопаючий, в цій точці вислуховується також 3-членна мелодія; ІІ тон акцентований на легеневій артерії; у 1-й точці аускультації, а також над всією ділянкою серця вислуховується діастолічний шум, додатковий діастолічний шум (але набагато слабший) вислуховується на легеневій артерії.
2. У хворого на інфаркт міокарда на верхівці серця І тон значно послаблений, приглушений, вислуховується 3-членна мелодія, там же вислуховується м’який систолічний шум, який не має зон проведення.
3. При пальпації прекардіальної ділянки хворого виявлено: верхівковий поштовх – на 2 см назовні від лівої серединно-ключичиної лінії, площа його – до 4 см, посилений, резистентний. Пальпаторно визначається тремтіння грудної клітки по правому краю грудини, яке за часом виникнення співпадає із верхівковим поштовхом. При перкусії ліва межа відносної серцевої тупості на 2,5 см назовні від лівої серединно-ключичиної лінії Аускультативно: тони серця в усіх точках значно послаблені; над всією поверхнею серця вислуховується грубий систолічний шум, епіцентр якого – в 3-й точці аускультації.
5.3. Контрольні питання:
5.4. Практичні роботи, які виконуються на занятті: 1. Провести аускультацію серця хворого в основних та додаткових точках аускультації, зробити висновок щодо звучання та характристик тонів серця. 2. Провести аускультацію серця хворого в основних та додаткових точках аускультації, визначити епіцентр та зони проведення шуму. 3. Провести аускультацію серця хворого в основних та додаткових точках аускультації, визначити амплітуду, тембр и характер шуму. 3. Застосувати діагностичні прийоми для деталізації и характеру шуму. 4. У письмовому вигляді оформити описання аускультативної картини серця згідно алгоритму. Рекомендована література:
 перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||