Авдеев М.И. СМЭ живых лиц (1968). J в руководстве рассматриваются все основные разделы судебно-медицинской экспертизы живых лиц
 Скачать 5.33 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| 2!5 как угрожающие симптомы и может вызвать у него ипохондрическое состояние. 5. Ипохондрия диететическая в результате назначения без особой надобности строгого диетического режима на длительное время. Это может привести к фиксации больным постоянного внимания к своему здоровью и развитию ипохондрического состояния. 6 . Ипохондрия бал ь не о кл им этическая наблюдается, например, тогда, когда обычные хвойные ванны не помогают там, где живет больной, но такие же хвойные ванны оказывают действие в другом месте на Кавказе, в Крыму. Такие неправильные рассуждения больных нередко поддерживает и медицинский персонал, что и приводит к ипохондрии. 7. Ипохондрия рентгенографическая возникает в связи с направлением больного от одного рентгенолога к другому, получения на руки заключения, в котором говорится о нишах, турецком седле, поперечно расположенном сердце и других наблюдениях. У больного нередко возникает глубокое ипохондрическое состояние. 8. Ипохондрия сексуальная. Может возникнуть у больного в тех случаях, когда врач придает излишне большое значение каждой полюции, мастурбации или временной импотенции. Направление без всякой надобности таких больных к урологам, венерологами на различные исследования может приводить к тяжелой ипохондрии. В приведенной классификации речь идет, собственно говоря, не об особых формах ипохондрии, а о перечислении тех неосторожных и неправильных врачебных мероприятий, которые могут приводить к ипохондрическому состоянию у людей с известным предрасположением. Больные, обращающиеся к врачу с многочисленными и разнообразными жалобами, должны привлекать особое внимание и при надобности подвергаться детальному стационарному обследованию. Нужно иметь ввиду, что больные ипохондрики всегда могут встретиться на приеме у врача. Небрежность и неправильные отношения врача к таким больным или, что еще хуже, подозрение их в симуляции могут привести к трагическим последствиями этого не следует забывать. Ипохондрические состояния могут иметь в основе различную этиологию. С. 3. Пащенков предлагает выделять следующие клинические разновидности ипохондрических состояний. 1. Психогенные ипохондрические реакции. 2. Навязчивые состояния ипохондрического характера при неврозах типа канцерофобии). 3. Ипохондрические состояния при внутренних заболеваниях. 4. Ипохондрические состояния при токсикоинфекциях, травмах и возникающих после них астениях. 5. Ипохондрический синдром при хронических психозах (шизофрении и др. Первая группа психогенные ипохондрические реакции. Заболевание начинается внезапно, остро. У больных наблюдаются тревога, боязнь тяжелого, неизлечимого заболевания они обращаются к врачу с заявлениями о своей тяжелой страшной болезни. Такие больные мрачны, угрюмы, раздражительны, малообщительны, напряжены, иногда высказывают суицидальные мысли никто не верит, что болен, чем так мучиться, лучше умереть — заявляют такие больные. Ипохондрическое состояние обусловлено каким-либо психогенным фактором. Они определяет клиническую картину ипохондрического состояния. С. 3. Пащенков приводит следующие наблюдения. 216 Больной И, 21 года, студент. Находился в стационаре с июля по сентябрь. Заболевание началось с того, что у больного на кончике носа появился небольшой фурункул. Больной его выдавили у него осталось еле заметное красное пятнышко. Оно и послужило поводом для беспокойства, резко усилившееся после того, как товарищ спросил у больного Не сифилис ли это у тебя. С этого все и началось. Больной пытался ликвидировать пятнышко, надрезая его бритвой, укалывая иглами, а когда пятно продолжало оставаться, у него резко изменилось настроение. Развилась апатия, пропал интерес к жизни, возникло желание покончить жизнь самоубийством. Решил написать одному видному профессору письмо следующего содержания Мне сейчас очень трудно и горько до отчаяния. Я отравлен сознанием того, что ко мне никогда не вернется прежнее счастье жизни •— красота, молодость, радость. После какой-то кожной болезни у меня на лице остались следы в виде красных пятен, причем одно на самом кончике носа. Эти пятна изуродовали мое лицо. Ко мне изменилось отношение товарищей, знакомых. А это заставило понять меня, что я стал не тот. Я рос совершенно другим, а теперь потерял всея стал лишним из-за этих пятен. Каждый смотрит на меня как на обиженного богом. Я стал избегать общества, друзей, чтобы не испытывать унижения этих сочувствующих, вежливых обращений, взглядов. У меня пропало все — интерес к жизни, стремление к лучшему. Мое несчастье гнетет меня изо дня вдень. Отчаяние доводит меня до того, что днями думаю, как найти выход. Я согласен на любую операцию, как бы она опасна ни была, чтобы вернуть молодость, красоту, счастье Такие больные могут иногда кончать жизнь самоубийством. Ипохондрические переживания могут быть направлены на любой орган, но особенно часто такие переживания касаются заболеваний желудка, половой сферы (импотенции. Иногда они бывают связаны с недержанием мочи. Вторая группа навязчивое состояние ипохондрического характера при неврозах (типа канцерофо бии). В эту группу входят больные с навязчивыми страхами типа канце рофобии, сифилофобий, невропатофобий и др. Такое состояние может возникать на почве даже незначительных расстройств функции какого- либо органа, например появления сыпи, и каких-либо психогений. При нарушении функции кишечника появляется страх заболеть раком, дизентерией и т. п. Ипохондрические фобии наблюдаются обычно у психасте ников с ипохондрическими чертами характера. Это мстительные, робкие, нерешительные, впечатлительные, скрупулезные, почти во всем сомневающиеся люди. Третья группа ипохондрические состояния при внутренних заболеваниях. Это группа больных также довольно часто встречается, и у них наблюдаются ипохондрические явления самого разнообразного характера от простых ипохондрических жалоб до тяжелых переживаний. У таких больных имеются многочисленные жалобы они требуют всяких обследований и стремятся как можно дольше пробыть в лечебном учреждении и строго выполняют все назначения, имеют запасы лекарств. Они могут не доверять лечащим врачами нередко теряют критическое отношение к своим ипохондрическим переживаниям. Нередко требуется помещение таких больных в психиатрический стационар. Четвертая группа ипохондрические состояния приток си кои н ф е к ц и яхт р а в махи возникающих после них астения х . Ипохондрические бредовые идеи нередко возникают у больных с токсикоинфекционными, травматическими психозами и послеинфекционными астеническими состояниями. Такие больные могут утверждать, что у них имеется тяжелое заболевание — туберкулез, сифилис и др. К своим высказываниям относятся они критически, не поддаются убеждениям. Для их состояния характерен страх умереть от тяжелого заболевания. Больные недоверчивы, подозрительны, капризны, требуют различных лечебных мероприятий вплоть до операций. После лечения ипохондрические переживания могут исчезнуть. 217 Пятая группа ипохондрический синдром при хронических психозах (шизофрения и др. Эту группу составляют больные с хроническими психозами, у которых имеются либо жалобы ипохондрического характера, либо бредовые ипохондрические идеи. Здесь специально приведены подробно сведения об ипохондрических состояниях для того, чтобы обратить внимание врачей на таких больных. Само заболевание, ипохондрический синдром, может выявиться лишь после детального обследования такого больного невропатологом и психиатром. При первых же обращениях больных у врача может и не возникнуть мысли об ипохондрическом состоянии. Так как такие больные бывают иногда навязчивыми, их жалобы и поведение неадекватны их состоянию и объективным данным, то врачи очень легко могут ошибиться, приняв такого больного за симулянта. Характерологические особенности таких больных, их грубость, раздражительность, а иногда и злобность могут вызывать раздражение у врача, медицинского персонала и соответственно неправильное отношение к такому больному. Поэтому необходимо предостеречь от такого неправильного отношения и неправильного подхода к пациентам, обращающимся с многочисленными жалобами на состояние своего здоровья при отсутствии объективных симптомов. Заключение врач должен давать только после детального обследования и обязательно с участием психиатра и невропатолога. Еще раз необходимо подчеркнуть, что больные с ипохондрическим синдромом склонны к суицидальным попыткам. Иногда заболевание такого лица и ипохондрический синдром устанавливаются из оставленных записей ипохондриков. Часть 4. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПО ВОПРОСАМ, СВЯЗАННЫМ С ОТПРАВЛЕНИЕМ ПОЛА Раздел СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА УСТАНОВЛЕНИЯ ПОЛА И ПО ДЕЛАМ, СВЯЗАННЫМ С НОРМАЛЬНЫМ ОТПРАВЛЕНИЕМ ПОЛОВЫХ ФУНКЦИЙ В судебно-медицинской практике приходится рассматривать широкий круг вопросов, связанных с отправлениями пола. Одни относятся к установлению полового состояния и к отправлению нормальных половых функций, другие же к нарушению нормального полового уклада и связанными с этим преступлениями. Поэтому каждая из этих групп вопросов рассматривается в руководстве отдельно. В уголовных и гражданских делах судебно-медицинская экспертиза определения полового состояния может быть связана с необходимостью 1) установления истинного пола 2) установления достижения или не достижения половой зрелости 3) установления способности к половому сношению, оплодотворению, зачатию 4) установления половой неприкосновенности 5) установления наличия беременности, ее отсутствия, бывших родов, аборта. Глава XV СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА УСТАНОВЛЕНИЯ ИСТИННОГО ПОЛА Необходимость установления истинного пола возникает в случаях сомнения в принадлежности субъекта к тому или другому полу. Это может быть связано с различными поводами и иметь место как у детей, таки в отношении взрослых людей. Пол может быть ошибочно установлен у ребенка при его рождении вследствие неправильного врожденного нарушения развития половых органов. В дальнейшем, с развитием ребенка, возникает сомнение в правильности определения пола и необходимость установления истинного пола с последующим исправлением в документах. Иногда такой повод встречается в бракоразводных делах в связи с исками о расторжении брака в делах, связанных с алиментными исками, когда ответчик заявляет о невозможности быть отцом ребенка при призывах на действительную военную службу ив других случаях. Иногда поводом к такой экспертизе является возбуждение дел в порядке частного обвинения — в связи, например, с оскорблениями. В последних случаях обычно сомнений в истинной принадлежности к тому или другому полу не возникает, так как речь идет о словесном оскорблении. У некоторых лиц строение наружных и внутренних половых органов может быть неправильным, порочным. Может не быть достаточных признаков определенного пола, когда при общем складе, например, мужского пола могут быть обнаружены наружные половые органы, по внешнему виду сходные с женскими, и наоборот. Неопределенное половое состояние, когда имеются внешние признаки итого и другого или противоположного пола, было принято обозначать как гермафродитизм. Новейшие исследования в области эмбриологии, биохимии, генетики, эндокринологии позволили выявить новые данные в отношении причин нарушений развития половой дифференцировки. Это позволило кардинально пересмотреть клиническую характеристику нарушений развития пола, их диагностику и предложить эффективные методы лечения. •, Оказалось, что большинство лиц с нарушениями половой дифференцировки отличаются и от мужчин и от женщин. Наличие определенных половых желез, мужских или женских, само по себе не характеризует еще их функцию и, следовательно, не может служить критерием пола. Поэтому нельзя у таких лиц, по существу больных, установить и истинный пол. Некоторые из этих нарушений оказались хромосомными болезнями. Например, дисгенезия гонад (половых желез) — синдром Шере- шевского — Тернера, дисгенезия семенных канальцев — синдром Кляйн- фельтера. Появились большие возможности эффективного лечения лиц, страдающих нарушениями половой дифференцировки. Последнее имеет исключительно важное значение для установления паспортного пола лиц, имеющих неопределенное строение наружных половых органов. Врожденные нарушения полового развития включают не только гермафродитизм, но и другие болезненные формы. Л. Л. Либерман (1966) приводит классификацию врожденных нарушений развития половых органов Уилкинса (1960). 1. Дисгенезия гонад, типичная и атипичная форма. Эта группа характеризуется хромосомной аномалией как причиной нарушения, отсутствием одной, но обычно обеих гонад, полным отсутствием выработки гонадами еще в эмбриональный период гормонов, регулирующих развитие пола. 2. Дисгенезия семенных канальцев. Заболевание, характеризующееся наличием в кариотипе фенотипических мужчин лишних Х-хромосом и связанных с этим типичными нарушениями со стороны яичек. 3. Истинный гермафродитизм (или амбисексуальность), для которого характерно наличие в гонадах ткани и яичка и яичника и нарушение эмбриональной функции ткани яичка еще в эмбриональном периоде. Эти три группы характеризуются и объединяются общим признаком дисгенезии гонад. Разделение их натри группы вызвано различием в клиническом проявлении этих заболеваний. 4. Мужской псевдогермафродитизм характеризуется почти всегда мужским генотипом, наличием двух яичек, но различной степенью нарушений образования этими яичками в эмбриональном и постнатальном периодах морфогенетических инкретов и андрогенов. 5. Женский псевдогермафродитизм характеризуется нормальным женским генотипом, нормальным строением внутренних женских половых органов и резко выраженным, похожим на мужские, строением наружных половых органов обычно под влиянием избытка андрогенов. В каждой из этих групп известны многие особенности клинического проявления. Это имеет значение для диагностики и выбора методов лечения. 220 Различают, следовательно истинный гермафродитизм когда у одного субъекта имеется и тестикулярная и овариальная ткань, и ложный гермафродитизм когда имеется несоответствие между половыми железами и строением половых органов, вторичными половыми признаками. Как истинный гермафродитизм, таки ложный в судебно-медицинской практике встречается очень редко, и устанавливать характер нарушений практике встречается очень редко, развития пола бывает крайне трудно. В настоящее время это невозможно без подробного клинического обследования такого больного в специализированном лечебном учреждении (например, в отделе эндокринологии Института акушерства и гинекологии АМН СССР. Общее развитие, внешний виду истинных гермафродитов может быть либо по женскому типу, либо по мужскому типу, либо быть неправильным — смешанным. Поведение такого больного, его наклонности, образ жизни и склонности могут зависеть не столько от наличия у него тех или иных желез, сколько от воспитания его как девочки или мальчика. Психосексуальные наклонности у них могут быть также различными. Установление истинного пола при истинном гермафродитизме возможно только при микроскопическом исследовании гонад (половых желез, ложный гермафродитизм встречается также редко. В практике лечебных учреждений такие случаи исчисляются единицами. Так, поданным МГ. Сердюкова, в Московском областном научно-исследовательском институте на 35 355 амбулаторных больных ложный гермафродитизм встретился в 8 случаях, что составляет 0,023%. Подложным гермафродитизмом понимается неправильное, порочное L развитие наружных половых органов, их неопределенный внешний вид. При ложном мужском гермафродитизме (рис. 49), при наличии двух мужских половых желез (яичек, наружные половые органы бывают частично развиты по женскому типу. Половой член недоразвит, мошонка расщеплена и напоминает большие половые губы, имеются недоразвитые малые губы, влагалище. В той или иной степени могут иметься зачатки внутренних половых органов •— матки, труб. При ложном женском гермафродитизме (рис. 50), при наличии внутренних женских половых органов, наружные половые органы развиты по мужскому типу. Увеличенный клитор напоминает мужской половой член, большие половые губы мошонку, в которой имеется отверстие, ведущее в недоразвитое влагалище, куда может открываться и мочеиспускательный канал. Врожденное нарушение развития наружных половых органов приводит к тому, что при рождении половая принадлежность ребенка определяется неправильно, ион воспитывается в соответствии с неправильно определенным полом. В дальнейшем же возникают сложные ситуации, 22! в частности необычные влечения у такого субъекта. Например, воспитываемый как девочка проявляет влечение к лицам женского пола, а воспитываемый как мальчик — к лицам мужского пола. Такие субъекты могут даже вступить в брак, вести какое-то время подобие половой жизни. Неправильно определенная половая принадлежность может затем раскрыться, в связи с чем и возникают различного рода конфликты. Их приходится иногда разрешать в судебном порядке. Л. Л. Либерман рекомендует следующую схему обследования больных с неопределенным состоянием наружных половых органов. Определение выделения с мочой 17-кетостероидов / \ нормальное повышенное I I определение полового хроматина половой хроматин положительный / \ I положительный отрицательный врожденная гиперплазия коры над- истинный гермафродитизм, истинный почечников женский псевдогермафроди- гермафродитизм, мужской псев- тизм на почве вирилизи- догермафродитизм (маскулинизи рующей опухоли матери рующая форма, смешанная дис- или приема ею гормонов генезия гонад Г вовремя беременности Кроме того, для уточнения диагноза истинного, ложного мужского, ложного женского гермафродитизма и смешанной дисгенезии гонад требуется уретроскопия, а также лапаротомия и биопсия гонад. Учитывая исключительные сложности диагностики и клиническое разнообразие форм, самое детальное обследование таких лиц должно производиться только в специализированном клиническом лечебном учреждении. Нельзя давать какое-либо заключение на основании одного вида и состояния наружных половых органов. Особенно серьезно и ответственно следует подходить к заключению об установлении паспортного пола и не только у взрослых, но и у детей. Этот вопрос должны решать клиницисты эндокринологии психиатры. 222 Все сказанное выше определяет организацию, возможности и направление судебно-медицинской экспертизы. И. А. Муханов (1965) приводит определение пола по предложению ЗАГСу двух сестер. Обе они воспитывались как девочки. Рва В. К. родилась в 1939 г. В детстве предпочитала общество мальчиков. Менструаций не было. За последние два года появилось влечение к девушкам. Считает себя мужчиной, встречается с женщиной, с которой вступила в половую связь как мужчина. Желает подвергнуться операции, чтобы стать нормальным мужчиной. Объективные данные. Внешний вид и телосложение мужчины. На лице пушок. Молочные железы небольшие, конической формы, упругие. Соски несколько обособленные, выступают. Волосы на лобке по женскому типу. Наружные половые органы мошонка хорошо развита. В ней прощупываются два яичка с придатками и семенными канатиками. Срединный шов глубокий и мошонка как бы разделена на две части. У верхнего края мошонки половой член длиной 1,5 см. В центре головки слепое углубление. К нижнезаднему краю мошонки примыкают передние концы двух продольных складок, напоминающие большие половые губы. Между ними имеется воронкообразное углубление, в которое открывается отверстие, через него выделяется по словам Р. моча и при половом сношении-—беловатая жидкость. Эрекция полового члена бывает. Матка и придатки отсутствуют. Рва Г. К, 22 лет, в детстве также предпочитала общество мальчиков. Училась в женской школе. Менструации отсутствуют. В последние годы появился интерес к женщинам. Угнетает неясное представление о своем поле. Объективные данные. Лицо и телосложение женские. Растительность на лице отсутствует. Молочные железы хорошо развиты, средней величины. Волосы на лобке по женскому типу. Мошонка хорошо развита и раздвоена. В ней прощупываются яички с придатками и семенными канатиками. В верхней части мошонки недоразвитый половой член с головкой в диаметре около 1 см и крайней плотью. В средней части промежности углубление, в центре которого открывается уретра. Влагалища, матки не обнаружено. Таким образом, оба обследованных субъекта оказались мужчинами с неправильно развитыми мочеполовыми органами. Глава XVI  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |